1、教學目的和要求：掌握人身意外傷害保險的概念、特征、種類、保險責任和給付情況。能夠運用所學處理意外險案例。重點和難點： 保險責任認定和保險金給付。教學方法：講授加案例第五章 人身意外傷害保險第5章 人身意外傷害保險 本章主要內容人身意外傷害保險概述 人身意外傷害保險的保險責任 人身意外傷害保險的給付 人身意外傷害保險的品種第一節(jié) 人身意外傷害保險的概述本節(jié)的主要內容人身意外傷害保險的定義 人身意外傷害保險的含義人身意外傷害保險的可保危險人身意外傷害的特征人身意外傷害保險的分類第一節(jié)人身意外傷害保險概述人身意外傷害保險的歷史起源于15世紀真正形成并獲得開展：19世紀40年代后1848年英國，旅行意

2、外傷害保險1915年，保障范圍經營公司：國外、國內起源于15世紀的歐洲，海上保險的附加險，承保奴隸。真正形成并獲得開展的是在19世紀40年代創(chuàng)造了火車之后 。1848年英國開始辦理旅行意外傷害保險。此后逐步擴展到其他易受傷害的部門，保障范圍也隨業(yè)務的擴大而擴大 ，已包括意外傷害造成的殘疾、死亡、住院治療及看護等費用。 第一節(jié)人身意外傷害保險概述人身意外傷害保險的定義簡稱意外傷害保險或意外險，是人身保險中的一種，指在保險合同有效期內，指被保險人在保險有效期間，因遭遇意外事故，致使其身體蒙受傷害而殘疾或死亡時，保險人依照合同規(guī)定向被保險人或受益人給付死亡保險金、殘疾保險金或醫(yī)療保險金的一種人身保險

3、。 該概念囊括了以下4層內容：意外傷害的含義意外傷害:是指被保險人沒有預見到或意愿相違的情況下,突然發(fā)生的外來侵害對被保險人的身體明顯地、劇烈地造成損傷的客觀事實.意外傷害的構成包括意外和傷害兩個必要的條件,缺一不可.意外：主觀上沒有預計 預計到卻無力躲避 對被保險人而言是外來的 偶然事件或突發(fā)性事件 非被保險人本意一傷 害是指被保險人身體遭受外來事故的侵害發(fā)生了損失、損傷，使人體完整性遭到破壞或器官組織生理機能遭受阻礙的客觀事實。外來事故的侵害 損失、損傷 人體完整性遭到破壞 器官組織生理機能遭受阻礙 or致害物：物質根底侵害對象：被保險人的身體侵害發(fā)生：被保險人身體受到損傷侵害之間的因果關

4、系：存在侵害的客觀過程致害物侵害對象侵害確實發(fā)生侵害之間有因果關系四個要素構成傷害傷 害二傷害的構成1、致害物：是指直接造成被保險人傷害的被保險人身體之外的物質或物體分為：器械傷害、自然傷害、化學傷害、生物傷害等意外傷害保險強調的致害物是外來的,即在發(fā)生傷害之前存在于被保險人身體之外的物質,與在身體內部形成的內生疾病截然不同傷 害2、侵害對象：只有致害物侵害的對象是被保險人的生理或身體，才構成傷害對被保險人精神上或權利上的傷害，諸如姓名權、肖像權、名譽權等，均不能構成保險所指的傷害3、侵害事實；侵害發(fā)生、侵害之間的因果關系 -侵害方式可以有:碰撞、撞擊墜落、跌倒、坍塌、淹溺、灼燙、火災、輻射、

5、爆炸、中毒、觸電、接觸、掩埋、傾覆碰撞固定物體撞人、運動物體撞人、互撞、撞擊落下物體撞機、飛來物體撞擊、墜落高處 平地、平地 井、坑洞、跌倒、坍塌、淹溺、灼燙(火焰燒傷、高溫物體燙傷、化學灼傷、物理灼傷 )、火災、輻射、爆炸、中毒、觸電、接觸接觸上下溫環(huán)境、接觸上下溫物體、掩埋、傾覆等 15種意外事故圖片資料.doc保險實踐中常見的傷害方式：按照傷害發(fā)生的原因分類：職業(yè)上的意外傷害工作中日常生活中的意外傷害日常生活中交通上的意外傷害乘坐各種交通工具時運動中的意外傷害來自于體育活動中軍事上的意外傷害官兵執(zhí)行正常戰(zhàn)備執(zhí)勤任務時按照致害物分類：器械傷害勞開工具、汽車、生產資料等自然傷害氣溫劇變、強光

6、暴曬等自然環(huán)境或自然災害化學傷害化工產品、化學藥品、化學武器等生物傷害野獸侵襲、花粉過敏等按照遭受傷害的載體分類：身體傷害保險中僅指身體傷害 精神傷害二意 外是指被保險人主觀上沒有預計會發(fā)生致傷的事故或是雖然預計到災害的發(fā)生,但由于各種約束限制而有得有接受與自己本來的主觀意愿-回避外來侵害-相反的現(xiàn)實結果. 1相對被保險人而言是外來的； 2傷害的發(fā)生是被保險人事先沒有預見到的；3或者 傷害的發(fā)生違背了被保險人的主觀意愿，被保險人預見到傷害即將發(fā)生，但在技術上已不可能采取措施防止；被保險人已預見到傷害即將發(fā)生，在技術上也可以采取措施防止，但由于法律上或職責上的規(guī)定，不能躲避。意 外相對被保險人而

7、言是外來的:身體外部的原因造成是偶然事件或突發(fā)事件:直接瞬間，來不及預防非被保險人本意:非本意的、無法預料、違背其主觀意愿三身體指被保險人的自然軀體，不包括假肢、假牙、假眼等人工安置的非天然局部 。四傷害的后果死亡或殘疾；后責任擴展到醫(yī)療費、誤工補償?shù)?，人身意外傷害保險的可保危險一意外傷害險的不可保風險二特約保意外傷害三一般可保意外傷害。人身意外傷害保險的可保危險一般承保的意外傷害：一般情況下都可以承保的意外傷害特點：必須是被保險人身體上的傷害 必須是由外界原因、意外事故所致的傷害非成心誘發(fā)的傷害注：意外與成心：相互排斥但不完全對立1.非本意的。即不是被保險人愿意發(fā)生的。但是正當防衛(wèi)、緊急避險

8、、救死扶傷等可預見、可在技術上防止的傷害屬于意外傷害。道德、公共利益、工作需要等。民警與歹徒、路過滅火救人即非本意的、外來的、突然的、非疾病的原因造成被保險人的身體遭到嚴重創(chuàng)傷的事故。 保險實踐中，意外事故應該具備四個要素： 2.外來的。被保險人身體外部原因造成的事故。食物中毒、失足落水。 3.突然的。即意外傷害在極短時間內發(fā)生，來不及預防。 鉛中毒、矽xi肺等職業(yè)病不屬于意外事故。 4、非疾病的，是指損害的造成不是由被保人身體本身的因素或疾病引起的。 如骨質疏松導致的病理性骨折 、游泳時在水里突發(fā)心臟病導致死亡等，就不屬于意外傷害 特約保意外傷害理論是可以承保但出于各種原因一般不予承保的意外

9、傷害，一般需特別約定并需另加保費才予承保。與一般承保的意外傷害之間無絕對界限1、被保險人在從事劇烈的體育活動或比賽中遭受的意外傷害登山、跳傘、滑雪、江河漂流、賽車、拳擊、 摔跤等 ； 2、醫(yī)療事故造成的意外傷害；3、戰(zhàn)爭和核輻射使被保險人遭受的意外傷害。保險實務中，特約保意外傷害一般在保險條款中列為除外責任，只有經投保人與保險人特別約定承保后，由保險人在保險單上簽注特別約定或出具批單，對該項除外責任予以剔除。 注意外傷害險的不可保風險違反法律規(guī)定或違反社會公共利益的行為引發(fā)的被保險人在過失或成心犯罪活動中受到的傷害被保險人在尋釁斗毆中受到的意外傷害。正當防衛(wèi)除外被保險人在醉酒、吸食或注射毒品后

10、發(fā)生的意外傷害如海洛因、鴉片、大麻、 嗎啡等麻醉劑、興奮劑、致幻劑。 以除外責任的形式在保險條款中加以明確列示意外傷害的判別程序一是否存在外來致害物；二侵害的對象是否是人的身體；三是否發(fā)生了侵害的事實；意外傷害的判別程序四是不是被保險人事先無法預見的； -1、事先沒有或者不能夠預見； -2、事先能夠預見，但因疏忽大意沒有預見； -3、已經預見，但無法抗拒； -4、因道德、公共利益、法律、職責而不能逃避；實例判斷：被氣死、氣瘋；自己跌倒；自己切到手指；青霉素中毒；爬墻跌倒；見義勇為；意外傷害保險的特征 人身意外傷害保險 vs 人壽保險相同處：同屬人的保險，二者都是以人的生命和身體為保險標的的，都

11、劃歸人身保險的范疇，一些原那么問題上有別于財產保險保險金額都不是根據(jù)保險標的的價值確定的，都是給付保險；無超額、缺乏額投保，雙方約定保額，不適用損失補償原那么和代位追償原那么通過與人壽保險、財產保險、人身傷害責任險的比較理解其特征 意外險與人壽保險的聯(lián)系和區(qū)別不同點意外傷害保險人壽保險給付條件不同；意外傷害致死或者致殘死亡或者生存（與年齡有關）是否是定額給付死亡定額給付殘疾比例給付定額給付保費計算不同；職業(yè)和生活環(huán)境年齡保險期限不同；短期長期儲蓄性不同；無有一與人壽保險的比較相同點：1、保險標的相同人的生命和身體2、定額給付型保險無超額、缺乏額保險問題，不適用損 失補償、代位求償?shù)仍敲?、均

12、須指定受益人不同點：1、可保風險不同2、費率確定不同3、保險期限不同4、未到期責任準備金的提存方式不同投資型險種除外中國人民財產保險股份 金娃投資保障型意外傷害保險條款.doc意外傷害保險的特征 人身意外傷害保險 vs 財產保險類似之處：保險事故有共同特點：偶然、意外、外來原因導致、不可預見保險責任類似：非成心補償性質類似：有給付性質的又有補償性的期限類似：一般是1年，最長不超過5年保費繳納與計算類似：一般一年一繳，據(jù)事故概率與損失額分布計算財務處理類似意外傷害保險的特征 人身意外傷害保險 vs 財產保險不同處：保險標的保額確定投保人與被保險人、受益人等之間的關系補償程度人身意外傷害保險與財產

13、保險的比較相同點不同點意外傷害保險財產保險保險事故的發(fā)生方面保險標的不同生命或身體財產或利益保險責任方面保險金額的確定協(xié)商確定標的價值確定賠款補償性質合同的關系人不同自然人，有受益人自然人或法人，沒有受益人保險費的繳納與確定賠付方式不同；給付方式；補償?shù)姆绞皆谪敭a處理上人身意外傷害保險 vs 人身傷害責任保險概念的重大區(qū)別：前者是對被保險人自身受傷害的保險，后者是投保人對他人造成的傷害的保險具體不同：1、合同主體不同(傷害責任險：投保人、被保險人必須為同一主體，不用指定受益人。2、最終保障對象不同意外險被保險人；意外責受害人3、保險標的生命和身體；民事?lián)p害賠償責任4、保險責任5、保險金額確實定

14、不同傷害責任險可以不規(guī)定保額6、賠償方式定額給付；損失補償意外險與人身傷害責任保險的區(qū)別不同點意外傷害保險人身傷害責任保險險種不同人身保險，責任保險（財產保險）保險標的不同：被保險人的生命和身體；投保人對第三方的法定民事賠償責任；保障對象不同；被保險人；被保險人經濟賠償責任；受害的第三方；賠付方式不同；給付方式；補償性；意外傷害保險的特征對人身意外傷害保險的再認識 意外傷害保險財產保險人身傷害責任保險人壽保險意外傷害保險的分類有的單獨承保，有的作為健康險、人壽險的附加險承保一按承保風險分類1、普通意外傷害保險2、特約意外傷害保險特定原因、特定時間、特定地點比方旅行傷害保險交通工具上的旅客意外傷

15、害保險、旅游者人身傷害保險、住宿旅客人身意外傷害保險、職業(yè)傷害保險等都是特定意外傷害保險 如富邦人壽臺灣團體職業(yè)傷害保險意外傷害保險的分類按保險責任分類意外傷害死亡殘疾保險意外傷害醫(yī)療保險綜合意外傷害保險意外傷害誤工保險注意誤工與殘疾之區(qū)別按投保方式分類個人意外傷害保險團體意外傷害保險保單效力區(qū)別按投保動因分類自愿性意外傷害保險強制性意外傷害保險其他分類：如按期限長短主要品種還有：旅行傷害保險；職業(yè)傷害保險；儲蓄型意外傷害死亡殘疾保險滿期還本；承擔保險責任；作為健康保險、人壽保險附加的意外傷害保險。意外傷害保險的特點季節(jié)性、靈活性、和年齡關系不大1、 職業(yè)是計算意外傷害保險費率的重要因素。2、

16、 意外傷害保險費率的厘定一般不需要考慮被保險人的年齡、性別等因素。3、 承保條件一般較寬，高齡者可以投保，對被保險人也不必進行體檢。4、 不負責因疾病所致的死亡和殘疾。意外傷害保險的主要條款一保險對象；自然人二保險期限與責任期限；構成保險責任：在保險期限內發(fā)生意外事故；合同有效期限；在責任期限內造成死亡或者殘疾的結果；180天只要被保險人遭受意外傷害的事件發(fā)生在保險期內，而且自遭受意外傷害之日起的一定時期，即責任期限內一般為90天或180天造成死亡、殘疾的后果，保險人就要承擔保險責任，給付保險金。即使當被保險人死亡或被確定為殘疾時保險期限已經結束，保險人仍要負責給付保險金。三保險金額； 賠付金

17、的最高限額意外傷害保險的主要條款四保險責任； 詳見保險責任五除外責任；原因除外：何種原因除外期間除外：從事何種活動期間除外地點除外：哪些地點除外工程除外：哪些保障工程除外六風險的劃分；不可保意外傷害：在任何情況下都不可保特約可保: 經過特別約定以后可保一般可保: 一般情況下均可承保第二節(jié) 人身意外傷害保險的保險責任保險責任的內容 -保險責任的內容 是保險單上載明危險發(fā)生時造成保險標的損失或約定的保險事故發(fā)生后，保險人所應承擔的保險金賠付責任。 -人身意外傷害保險的保險責任工程包括殘疾給付死亡給付醫(yī)療給付停工保險給付理論上 構成人身意外傷害保險保險責任的三個必要條件以及責任的認定。一、構成人身意

18、外傷害保險責任的必要條件1、被保險人在保險期限內遭受了意外傷害。 2、被保險人在責任期限內死亡或殘疾或支付醫(yī)療、誤工費用 3、意外傷害是死亡或殘廢或支付醫(yī)療、誤工費用的近因 。 必須掌握的知識點責任期限是指被保險人從意外傷害發(fā)生之日起的一段時間如90、180天。如果在該期間出現(xiàn)死亡、殘廢等保險事故的，即使已經超過保險期限，保險人仍承擔保險責任。人身意外傷害保險的保險責任保險責任的判定： 1、被保險人遭受意外傷害： 意外傷害強調兩個方面，僅有主觀上的意外而無傷害的客觀事實；或者有傷害的客觀事實發(fā)生而無主觀上的意外支持，只能是必然傷害或是成心傷害，都不能算意外傷害。 意外傷害必須是被保險人遭受的意

19、外傷害必須是客觀事實，而不是臆想或推測的；被保險人遭受意外傷害的客觀事實必須是發(fā)生在保險期限內。人身意外傷害保險的保險責任保險責任的判定 2、被保險人死亡或殘疾或支付醫(yī)療費用 1被保險人死亡或殘疾。在意外傷害保險中，假設被保險人雖然遭受意外傷害，但是通過治療或自身修復在180天內未遺留組織器官缺損或功能障礙，那么不屬于殘疾。 2保險期限內的意外傷害所致死亡或殘疾或支付醫(yī)療費用應發(fā)生在責任期限之內。 在法律上發(fā)生效力的死亡和殘廢。死亡：生理死亡 和宣告死亡，即按照法律程序推定的死亡。 法律上設定的死亡制度，下落不明滿4年；意外事故中失蹤滿2年。人身意外傷害保險中通常規(guī)定更短的時間3、6個月等。殘

20、廢：因意外事故導致的責任期限內仍未恢復的機體缺損或功能障礙 人身意外傷害保險的保險責任保險責任的判定 3、意外傷害必須是死亡、殘疾或醫(yī)療費用支出的直接原因或近因 1意外傷害是直接原因 2意外傷害是近因 3意外傷害是誘因 意外傷害和傷害后果之間存在以下三種因果關系：1直接原因。失足墜樓、摔倒死亡等 2近因。意外事故是引起后來一連串事件的最初原因。3誘因。意外事故引發(fā)被保險人原有疾病的發(fā)作導致死、殘、 費用支出等。比照健康者遭受此意外傷害可能產生的后果承擔保險責任。 人身意外傷害保險的保險責任保險責任的判定 4、保險責任確實認： 1確定被保險人身體有無遭受外來的事實 2確認被保險人所受傷害是否源自

21、意外 是否有傷害事實是否被保險人受傷是否外來原因是否為公共利益集體財產或他人生命而甘冒險是否來不及躲避或按規(guī)定不得躲避是否事先能預測是否故意行為傷害意外是否疏忽未預見否是是是否否是是是是否二、人身意外傷害保險責任確實認1確定被保險人身體有無遭受外來傷害的事實2確認被保險人所受傷害是否源自意外 保險責任：保險合同約定的賠付責任人身意外傷害保險與死亡保險、兩全保險雖然都包括有死亡保險金的給付責任，但各自具體的保險責任是有區(qū)別的 三、人身意外傷害保險特征的再認識意外傷害保險的主要條款七保險費率；1、主要根據(jù)職業(yè)劃分分為三檔：0.2%，0.4%，0.7%2、有三種收取方式： 按照保險金額的一定比率；

22、保險費=保險金額保險費率 有關收費金額的一定比率； 保險費=收費金額比例 條款中規(guī)定的金額；意外傷害保險的主要條款八保險金的給付1、死亡保險金:一個根本保險金額；幾種特殊情況的處理2、殘疾保險金：根本保險金額殘疾比率幾種特殊情況的處理3、醫(yī)療保險金給付第三節(jié) 意外傷害保險的保險金給付死亡保險金的給付殘疾保險金的給付醫(yī)療保險金的給付案例：周先生原是本市某食品廠的一名普通工人，后來由于工廠效益不好進行改制，周先生便離開了原單位。因為早些年在部隊開過車，周先生考了駕駛執(zhí)照，開起了出租車，考慮到開車的風險很大，周先生于1998年5月為自己投保了本市某保險公司的?綜合個人意外傷害保險?，保額50000元

23、，保險期限1年，由于所從事的是出租營運的職業(yè)，依據(jù)相關職業(yè)類別劃定為第四類，年交保費280元。自投保后周先生一直續(xù)保并按期足額交費。2003年6月開始，周先生逐漸顯出記憶衰退現(xiàn)象，慢慢地，行為言語也變得怪異，到后來漸漸對自己的行為不能自制。家人于是帶周先生就診，后經醫(yī)院鑒定為精神分裂癥。2003年10月10首次開始住院治療，并于12月至次年1月再次住院治療。2004年3月初，周先生的家人向保險公司提出了索賠申請。保險公司該如何處理？案例案例分析：王某，男，40歲，2005年2月通過某保險公司業(yè)務員在河南平頂山某保險公司投保意外傷害保險卡單，意外死亡保險金額800000元，保險費100元。 20

24、05年5月30日王某的家人向保險公司報案，稱王某在5月28日早上從床上摔下經搶救無效死亡，尸體已經火化，在家人整理遺物時發(fā)現(xiàn)由此保險單。保險公司接到報案后，趕到事故現(xiàn)場，從摔倒的床上看，床面距水泥地面有60mm，從事故現(xiàn)場看沒有任何線索，但是從60mm摔下就造成死亡，對此保險公司理賠調查人員趕到其中必有其他原因，隨對王某的家人進行逐一詢問，從王某的家人講述中確實是從床上摔下，經搶救無效死亡，在詢問王某是否有病史，家人的講述吞吞吐吐，說法不一；調查人員對“120當時急救的大夫詢問中，了解到接到出診 后10分鐘趕到患者家中，趕到時患者脈搏已經停止跳動，進行了常規(guī)搶救，還是無效就放棄了，當時沒有看到

25、患者王某身上有外傷。保險公司調查人員在醫(yī)院對王某是否就診進行了調查，在解放軍某醫(yī)院保險公司調查人員查閱到王某患癌癥，曾常時間住院化療的就診記錄，在死亡前的2天病危醫(yī)院下發(fā)了病危通知書，家人匆忙辦理了出院。你認為該如何處理？第三節(jié) 人身意外傷害保險的保險金給付一、死亡保險金給付一死亡保險責任的構成。 1、醫(yī)學意義上的生理死亡； 2、推定死亡。宣告死亡：2年，超過責任期限實務中，被保險人確因意外傷害事故下落不明超過一定期限3或6個月時，視同被保險人死亡，給付保險金。二死亡保險金的給付保險人就要按照保險單的規(guī)定履行死亡保險金給付的義務 保額的100%或80%等死亡保險責任構成：如果被保險人在保險期限

26、內遭受意外傷害,在責任期限內生理死亡(或因飛機車船失事等原因下落不明,那么從事故發(fā)生之日起滿2年,法院宣告死亡時已經超過了意外險的責任期限)并且保險期限內的意外傷害是導致被保險人死亡的直接原因或近因,顯然已經構成了意外傷害保險的保險責任,保險人即當準備給付保險金.生理死亡 約 認定死亡的處理：失蹤條款 死亡保險金的給付方式：合同約定。在意外傷害中，要規(guī)定死亡保險金的數(shù)額或死亡保險金占保險金額的比重。二、殘疾保險金給付 1、殘疾及殘疾程度的評定標準保險學所說的“殘疾人身意外傷害保險所指的殘疾人體組織的永久性殘缺缺損人體器官正常機能的永久喪失 治療延續(xù)的時間較長時1998年7月14日，中國人民銀行

27、，?人身保險殘疾程度與保險金給付比例表?，缺乏殘疾保險金給付的影響因素包括殘疾程度和保險金額按照保監(jiān)會的?人身保險殘疾程度與保險金給付比例表?該表將人身保險殘疾分為7個等級、34個工程。第一級為8個工程，保險金最高給付比例為100%；第二級有2個工程，保險金最高給付比例為75%；第三級有5個工程，保險金最高給付比例為50%；第四級有7個工程，保險金最高給付比例為30%；第五級有7個工程，保險金最高給付比例為20%；第六級有3個工程，保險金最高給付比例為15%；第七級有2個工程，保險金最高給付比例為10%。 殘疾程度確實定最為關鍵，也最復雜 。二、殘疾保險金給付 人身保險殘疾程度與保險金給付比例

28、表： 1、第一級 :1雙目永久完全失明者;2兩上肢腕關節(jié)以上或兩下肢踝關節(jié)以上缺失者;3一上肢腕關節(jié)以上及一下肢踝關節(jié)以上缺失者;4一目永久完全失明及一上肢腕關節(jié)以上缺失者;5一目永久完全失明及一下肢踝關節(jié)以上缺失者;6四肢關節(jié)機能永久完全喪失者;二、殘疾保險金給付 二、殘疾保險金的給付 7咀嚼、吞咽機能永久完全喪失者; 8中樞神經系統(tǒng)機能或胸、腹部臟器機能極度障礙，終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動，全需他人扶助者。最高給付比例為100%。 2、第二級 1兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢，各有三大關節(jié)中的兩個關節(jié)以上機能永久完全喪失者； 2十手指缺失者。最高給付比例為75%

29、。二、殘疾保險金的給付 3、第三級：1一上肢腕關節(jié)以上缺失或一上肢的三大關節(jié)全部機能永久完全喪失者； 2一下肢踝關節(jié)以上缺失或一下肢的三大關節(jié)全部機能永久完全喪失者； 3十手指機能永久完全喪失者； 4十足趾缺失者； 5雙耳聽覺機能永久完全喪失者。 最高給付比例為50。二、殘疾保險金的給付 4、第四級：1一目永久完全失明者；2語言機能永久完全喪失者；3一上肢三大關節(jié)中，有二關節(jié)之機能永久完全喪失者；4一下肢三大關節(jié)中，有二關節(jié)之機能永久完全喪失者；4一手含拇指及食指有四手指以上缺失者；5一下肢永久縮短5公分以上者；6十足趾機能永久完全喪失者。最高給付比例為30。 二、殘疾保險金的給付 5、第五級

30、1一上肢三大關節(jié)中，有一關節(jié)之機能永久完全喪失者；2一下肢三大關節(jié)中，有一關節(jié)之機能永久完全喪失者;3兩手拇指缺失者;4一足五趾缺失者;5兩眼眼瞼顯著缺損者;6一耳聽覺機能永久完全喪失者;7鼻部缺損且嗅覺機能遺存顯著障礙者。最高給付比例為20。 二、殘疾保險金的給付 6、第六級：1一手拇指及食指缺失，或者拇指或食指有三個以上手指缺失者；2一手拇指或食指有三個或三個以上手指機能永久永久完全喪失者；3一足五趾機能永久完全喪失者。 最高給付比例為15%。二、殘疾保險金的給付 7、第七級：1一手拇指或食指缺失，或中指、無名指和小指中有二個或以上缺失者；2一手拇指及食指機能永久完全喪失。最高給付比例為1

31、0%。二、殘疾保險金的給付 意外傷害事故燒傷保險金給付比例表： 燒傷部位 占體表皮膚面積 給付比例 頭部 足2但少于5 50 足5但少于8 75 不少于8 100軀干及四肢 足10但少于15 50 足15但少于20 75 不少于20 100二、殘疾保險金的給付2、殘疾程度的評定評定時機：臨床病癥穩(wěn)定狀態(tài)評定原那么：分項評定殘疾程度的類推高等級覆蓋低等級殘疾 二確定殘疾程度應注意的問題1、殘疾程度的評定時機。 組織器官缺損等明顯無法復原 ，馬上認定； 180內治療到達臨床醫(yī)學所成認的臨床病癥穩(wěn)定狀態(tài)后認定 ； 180日治療未終結，那么推定當時的殘疾情況 。2、殘疾程度的分項評定原那么。同一器官或

32、系統(tǒng)發(fā)生多處損傷，或者一個以上器官同時受到損傷時，應先對單項殘疾程度進行鑒定；保險人給付各項殘疾保險金之和，但保險金給付總額不得超過約定保險金額的100%。但是假設不同身體殘疾工程屬于同一器官時，那么只給付嚴重工程的殘疾保險金 。 3、殘疾程度的類推。表中未作規(guī)定的殘疾，可以參照最相似的工程評定殘疾等級 4、高等級殘疾覆蓋低等級殘疾。注：永久性殘缺或喪失機能三殘疾保險金給付殘疾保險金=保險金額殘疾程度對應的給付比例。 =保險金額累計給付比例。還應注意：1、一次傷害，屢次致殘2、屢次傷殘3、先殘后死。4、特別約定給付。歌唱家的嗓子、鋼琴家的手、舞蹈家的腳但是，最終給付額不超過保險金額。 殘疾保險

33、金給付的最高限額 人身意外傷害保險中，保險人給付每一被保險人的死亡保險金和殘疾保險金，累計以不超過保險金額為限。 1、多處傷殘。當一次意外傷害造成被保險人身體假設干部位殘疾時，保險人按保險金額與被保險人身體各部位殘疾程度百分率之和的乘積計算殘疾保險金；如果各部位殘疾程度百分率之和超過100%，那么按保險金額給付殘疾保險金。2、屢次受傷。被保險人在保險期限內屢次遭受意外傷害時，保險人對每次意外傷害造成的殘疾或死亡均按保險合同中的規(guī)定給付保險金,但給付的保險金以累計不超過保險金額為限。 (三)殘疾保險金給付的本卷須知1.殘疾保險金的受益人是被保險人本人，應由被保險人或其委托代理人作為保險金的申請人

34、。2、被保險人應提供由保險公司指定或認可的醫(yī)療機構出具的殘疾程度鑒定書。3.被保險人的身體損傷在醫(yī)療終結時間結束后仍不能治愈，留有不同程度后遺癥的，可按180天時的有效鑒定，對照給付標準給付傷殘保險金。三、醫(yī)療保險金的給付不同國家給付做法有很大不同除外責任其中幾個險種給付醫(yī)療保險金將醫(yī)療保險金的給付作為一個常規(guī)的條款例：臺灣地區(qū)的一般做法，表5-1有醫(yī)療費用責任的意外傷害險中，由于意外傷害導致醫(yī)療費用支出時要進行醫(yī)療保險金的給付。完全根據(jù)雙方合同約定進行四、誤工費用給付承擔意外傷害導致被保險人暫時不能正常工作而發(fā)生的損失的意外傷害保險要給付此保險金。通常給付其正常工作收入的一定比例。旅行意外傷

35、害保險 (以旅行中的旅客為保險對象 );住宿旅客人身意外傷害保險 (以工商行政管理部門登記的旅館、飯店、招待所等旅客為保險對象 )人身意外傷害保險的品種普通傷害保險及團體人身意外傷害保險旅行傷害保險職業(yè)傷害保險意外傷害滿期還本保險作為附加險的人身意外傷害保險普通傷害保險及團體人身意外傷害保險普通傷害保險也稱個人傷害保險或一般傷害保險，獨立經營對所保危險規(guī)定各種要求急劇型、外來性、偶然性、直接結果、身體傷害核保時考慮的因素一般不需要進行嚴格的體檢其他，如作為附加傷害條款附于人壽保險合約之后普通傷害保險及團體人身意外傷害保險團體人身意外傷害保險最大優(yōu)勢：分散個別風險、操作簡單、手續(xù)方便某些方面與個

36、人意外傷害險保單的要求類似屢次意外傷害都給付保險金保險除外責任假設干特點與團體壽險類似投保團體要填寫投保單和全體被保險人的名單保單由投保團體持有，被保險人只持有保險證明書制定受益人中途離職特殊之處，如不同行業(yè)或工作性質不同費率等旅行傷害保險交通工具旅客意外傷害保險保險費一般由各種運輸企業(yè)代收后匯繳保險機構旅游者人身意外傷害保險與狹義的旅游傷害保險含義比較接近通常由旅游組織單位統(tǒng)一代辦住宿旅客人身意外傷害保險工商行政管理部門登記的旅館、飯店、招待所等職業(yè)傷害保險定義：是指為從事特定職業(yè)而在執(zhí)行公務時遭受人身意外傷害事故，并因此暫時或永久喪失工作能力的人們提供保障的人身保險，在被保險人遭受意外傷害

37、之后，由保險人按規(guī)定給付保險金，以使得被保險人不因履行職責而承受身體上、精神上和經濟上的多重損害。多采用團體投保的方式英美：職業(yè)災害賠償保險 我國：外出和執(zhí)法人員平安保險意外傷害滿期還本保險多年性儲蓄性保險責任不繳納保險費，只繳納保險本金被保險人總會獲得保險本金，因此在意外險市場上頗受歡送作為附加險的人身意外傷害保險健康險附加個人住院醫(yī)療保險個人住院醫(yī)療補貼保險少兒住院醫(yī)療保險壽險附加實質保費收取和保險金給付上有特殊規(guī)定比方家庭人壽保險意外傷害保險的種類一、按照保險危險的不同；普通、特定二、按照實施方式的不同；自愿、強制三、按照保險期限的不同；短期、一年期、長期四、按照是否有儲蓄性；儲蓄性、非

38、儲蓄性五、按照是否出立保險單；出單、不出單六、按照險種結構的不同；單純單獨主險、附加主險和附加險現(xiàn)行意外傷害保險簡介一、旅游保險旅游救助、旅客意外、旅游人身意外、住宿旅客二、航空意外傷害保險三、學生、幼兒意外傷害保險四、公路旅客意外傷害保險本章說明如下問題 一、殘廢保險金的計算 殘廢保險金 = 保險金額殘廢程度二、死亡保險金的計算 死亡保險金 = 保險金額三、不存在重復投保四、一次事故、多處致殘其殘廢程度應是各部位殘廢程度之和，但總的應以100%為限五、同一保險期間，屢次傷害應分別計算保險金，但保險金總和應以保險金額為限 六、簽定殘程度應以被保險人受殘時或 180天內的情況為準 七、無論哪種給

39、付情況，在保險期內當 保險金到達保險金額時保單即終止殘廢保險金的給付殘疾及殘疾程度的評定標準：殘疾是從純粹醫(yī)學角度判斷人的身體組織或局部器官喪失正?；顒訖C能,永久性地不可挽回地缺失某種正常的生理活動能力的一種狀態(tài).殘疾程度的評定：殘疾程度的評定時機;殘疾程度的分項的分項評定原那么;殘疾程度的類推;高等級殘疾覆蓋低等低等級殘疾;殘疾保險金的給付:一次傷害;屢次傷害;先殘后死;特別約定殘疾給付.案例1張某和李某原是一個車間的青年工人。19*年10月，其所在廠為全體職工投保了團體人身意外傷害保險，保險期限一年。同年12月10日，李某與張某在公共食堂因排隊問題發(fā)生口角，兩人正值年輕氣盛，遂動手相互廝打

40、。車間領導將二人叫到辦公室進行了嚴厲的批語教育，并責令二人當天寫出檢討書，在下班前的車間大會上當眾檢討。二人出了辦公室后，張某邊走邊嘔氣，覺得自己冤枉，領導處理不公正，到車間大會上去做檢討，面子上太過不去。再看看自己胳膊上的傷，更加氣憤難平，遂抬腿向李某后胯踢去。不料李某只顧低頭走路對此根本沒有防范，便一頭栽向道邊的廢品堆，碰到鐵質的鋒利物上，刺穿胸部，在被送往醫(yī)院的路上斷氣身亡。事后，廠領導將此案報告保險公司，并請求保險公司將保險金給付李某家屬。保險公司那么不同意承擔給付保險金的責任。案例2兩年前，某工廠為單位所有職工 投保了團體意外傷害保險，每人保險金額2萬元，保險期限為1年。3個月后，該

41、廠職工孫某某患急性化膿性梗阻性膽管炎。在醫(yī)院進行手術治療的時候，孫某某突然出現(xiàn)心跳過速、呼吸驟停。經醫(yī)生采取緊急措施使其復蘇后，孫某某一直處于腦缺氧狀態(tài)，一個星期后死亡。 醫(yī)療事故鑒定委員會對這一事故進行了鑒定，結論是屬于醫(yī)療意外死亡。 事后，孫某某的家屬持醫(yī)院證明向保險公司提出索賠，保險公司以孫某某并非遭受意外傷害、屬于疾病死亡為理由拒絕賠付。 那么，保險公司這樣處理究竟合理不合理呢？ 有關人士分析認為，孫某某施行手術是由于疾病，并非是因為意外傷害，而且做手術是經過孫某某本人同意的，也就是說在手術之前孫某某就已經知道手術存在著風險。排除醫(yī)生在手術過程中存在過錯的情況，在手術過程中，孫某某出現(xiàn)

42、心跳過速、呼吸驟停是醫(yī)生和孫某某事先都沒想到的，死亡確實屬于意外。雖然如此，孫某某死亡的原因并不是以意外傷害為近因。也就是說，確實手術過程中有意外，但并不是意外傷害。所以，雖然被保險人死亡了，但并不能構成意外傷害保險所負責的保險責任。案例2-構成意外傷害保險的保險責任必須具備三個必要條件： 被保險人在保險期限內遭受了意外傷害 這包括兩個方面的要求，一是遭受的意外傷害必須是客觀發(fā)生的事實，而不是推測的；二是遭受意外傷害的客觀事實必須發(fā)生在保險期限內，如果意外傷害發(fā)生在保險期限開始之前，而死亡或傷殘發(fā)生在保險期限之內，不構成保險責任。 被保險人死亡或殘疾 這里指的是在法律上發(fā)生效力的死亡和殘廢。死

43、亡有兩種，一是生理死亡，即已被證實的死亡；另一種是宣告死亡，即按照法律程序推定的死亡。 意外傷害是死亡或殘廢的直接原因或近因 該條件要求意外傷害與死亡或殘廢之間必須存在因果關系，否那么不能構成保險責任。這里的因果關系包括意外傷害是死亡或殘廢的直接原因、近因、誘因等三種情況。 構成意外傷害保險的三個條件要同時具備，缺一不可。 案例32003年5月，35歲的王某向泰康人壽保險股份宜昌中心支公司(以下簡稱泰康)申請投保松鶴延年兩全保險、意外傷害保險、意外傷害醫(yī)療保險，3項保險金額共計34000余元。半年后，王某到山東一金礦打工時意外身亡。其妻魯某向保險公司申請索賠，卻被告知保險合同終止。保險公司的理由是，意外傷害保險第八條規(guī)定：職工工種變更使危險程度增加時，投保人或被保險人應書面通知本公司并補交保險費差額，否那么保險公司不負給付保險金的責任。2004年12月，魯某以未得到保險公司的告知向宜昌市西陵區(qū)法院提起訴訟。法院認為，雙方簽定合同時，保險人應當向投保人說明保險合同的條款內容。而保險公司未履行相關義務，故該條款對王不具約束力。故判決，保險公司支付魯某保險金34868元。一審判決后，保險公司不服向宜昌中院提起上訴。日前，宜昌中院審理后，維持原判決案例4煙臺