1、Ct引導(dǎo)下的疼痛介入治療交感神經(jīng)阻滯（一）星狀神經(jīng)節(jié)阻滯解剖在頸部有3個(gè)大的椎旁節(jié)：頸上節(jié)、頸中節(jié)和頸下節(jié)。頸下節(jié)和第1胸神經(jīng)節(jié)融合形成星狀神經(jīng)節(jié)，有時(shí)也包含第2胸神經(jīng)節(jié)成分。它的節(jié)前纖維起源于胸1到胸9。細(xì)胞體位于脊椎的前外側(cè)角，一般有2.5厘米長，1厘米寬，0.5厘米厚。內(nèi)側(cè)是頸長肌，外側(cè)是斜角肌，前面是鎖骨下動(dòng)脈，后面與橫突和椎前筋膜相毗鄰，下方是胸膜。適應(yīng)證上肢復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征。創(chuàng)傷后上肢血流灌注受損。三叉神經(jīng)眼支急性帶狀皰疹。鼻子或面部的凍傷。偏頭痛、緊張性頭痛、缺血性心臟病。其他由交感神經(jīng)介導(dǎo)的頸部或頭面部的疼痛。注意事項(xiàng)如果上肢未出現(xiàn)交感神經(jīng)阻斷的體征，表明星狀神經(jīng)節(jié)阻滯不完

2、善；C7水平實(shí)施阻滯要特別注意避免進(jìn)入椎動(dòng)脈；操作時(shí)一定要注意仔細(xì)回抽，注入試驗(yàn)劑量的局部麻醉藥；備好急救復(fù)蘇的設(shè)備；患者不需要使用鎮(zhèn)靜劑。操作在頸動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，經(jīng)過皮膚表面然后局部麻醉穿刺。讓穿刺針頂?shù)筋i6或頸7的橫突，稍稍后撤，回抽無血，就可間斷的把局麻藥注入星狀神經(jīng)節(jié)的周圍。在CT引導(dǎo)下操作時(shí)要根據(jù)需要阻滯的部位預(yù)先從體表設(shè)計(jì)進(jìn)針角度，并測(cè)量該角度和深度。穿刺針到位后，注射造影劑。如果狀態(tài)理想，會(huì)看到造影劑在椎前筋膜截?cái)啾容^完整的彌散。（二）腹腔神經(jīng)叢阻滯解剖腹腔神經(jīng)叢是支配上腹部器官的重要神經(jīng)叢，由內(nèi)臟大神經(jīng)、內(nèi)臟小神經(jīng)和內(nèi)臟最小神經(jīng)匯聚而成。節(jié)前纖維起源于脊髓的前外側(cè)角。腹腔神經(jīng)叢的位置

3、在胸12到腰1間盤之間，有3厘米長，4厘米寬，在橫隔角的前面，一半位于主動(dòng)脈前側(cè)或前外側(cè)。適應(yīng)證絕大多數(shù)用于癌痛的治療。主要是胰腺、胃、肝臟等惡性腫瘤引起的腹部疼痛的治療，腹腔神經(jīng)叢支配從食道下端到結(jié)腸脾曲的大部分消化道，有時(shí)也用于其它腹部腫瘤的疼痛治療。與肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合用于手術(shù)后鎮(zhèn)痛。注意事項(xiàng)腹腔神經(jīng)叢阻滯后最常出現(xiàn)的情況是體位性低血壓，與交感神經(jīng)張力降低、內(nèi)臟血管擴(kuò)張有關(guān)系；局部麻醉藥的毒性反應(yīng)；嚴(yán)重腹瀉；在注入神經(jīng)毀損劑前，給予局部麻醉藥。操作事先根據(jù)要穿刺的腹腔神經(jīng)叢的部位測(cè)量它到體表的距離，設(shè)計(jì)進(jìn)針角度和深度。穿刺成功后注射造影劑，如果造影劑包繞主動(dòng)脈，表明穿刺較成功。此時(shí)將局麻藥

4、或神經(jīng)毀損藥注射到腹腔神經(jīng)叢周圍。毀損藥容量一般一側(cè)20ml。（三）上腹下神經(jīng)叢阻滯解剖是支配盆腔臟器的重要神經(jīng)叢。神經(jīng)纖維來自于主動(dòng)脈叢腰2腰3的內(nèi)臟纖維，位于腰5第1間盤的前面。周圍是髂總動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈。支配膀胱、尿道、陰道、前列腺和直腸等器官和組織。適應(yīng)證盆腔臟器的癌痛。盆腔內(nèi)臟疼痛性疾病的鑒別診斷和治療，例如膀胱、直腸、子宮及其附件良性病變所致的疼痛。注意事項(xiàng)避免局部麻醉藥或神經(jīng)毀損劑進(jìn)入髂總血管或髂內(nèi)血管；此操作為腹膜后阻滯，注射藥物的阻力應(yīng)很小。4.操作根據(jù)要穿刺的部位預(yù)先用CT測(cè)量進(jìn)針的角度和深度，設(shè)計(jì)穿刺路徑，避開神經(jīng)根，避開動(dòng)脈、靜脈。穿刺成功后注射造影劑，觀察造影劑的彌散是

5、否合乎標(biāo)準(zhǔn)。（四）奇神經(jīng)節(jié)阻滯解剖奇神經(jīng)節(jié)是交感神經(jīng)鏈的最末端。交感神經(jīng)鏈在椎體兩側(cè)一直下行到骶尾關(guān)節(jié)或第一、二尾椎關(guān)節(jié)前面時(shí)融合成奇神經(jīng)節(jié)。適應(yīng)證用于治療其它方法無效的會(huì)陰痛和交感神經(jīng)系統(tǒng)介導(dǎo)的生殖器疼痛。疼痛性質(zhì)往往為模糊性、彌漫伴有燒灼感和急迫感。注意事項(xiàng)盆腔內(nèi)存在局部腫瘤浸潤，尤其是直腸癌廣泛播散時(shí)，會(huì)妨礙藥物的擴(kuò)散；注射藥物時(shí)阻力過高，應(yīng)調(diào)整穿刺針的位置；避免損傷直腸、血管；注射藥物前需要采用造影劑觀察擴(kuò)散是否局限于腹膜后間隙。操作左圖是最開始的做奇神經(jīng)節(jié)阻滯的方法。在尾骨的末端和肛門之間競爭，穿刺針彎成一個(gè)600角度,沿著尾骨弧度到達(dá)第一、二尾椎關(guān)節(jié)前面或骶尾關(guān)節(jié)前面。右圖是改進(jìn)的

6、辦法。直接在骶尾關(guān)節(jié)之間穿刺,到達(dá)椎體前面，或在第一、二尾椎關(guān)節(jié)之間穿刺，到達(dá)椎體前面。在CT引導(dǎo)下的操作更安全，因?yàn)榭梢钥吹轿补呛椭蹦c。設(shè)計(jì)好進(jìn)針的角度和深度，通過間斷掃描,把穿刺針放置在骶尾或尾椎關(guān)節(jié)前面。穿刺成功后，合理注射造影劑，注入局麻藥或神經(jīng)毀損藥物達(dá)到奇神經(jīng)節(jié)阻滯或毀損目的。脊柱注射療法（一）腰椎神經(jīng)根阻滯腰部脊神經(jīng)從脊椎出來后有前根和后根。前根和后根在椎間孔匯合成為脊神經(jīng)，叢椎間孔出來后分為1.解剖脊神經(jīng)前支和后支。前支參與腰叢的形成，有一部分還參與骶叢的形成。后支支配腰背部的肌肉和感覺。同時(shí)還有一支小關(guān)節(jié)支配腰椎小關(guān)節(jié)。適應(yīng)證對(duì)有根性疼痛的患者進(jìn)行治療。影像學(xué)上有多節(jié)段異常的

7、根性疼痛病人進(jìn)行鑒別診斷，手術(shù)后病人出現(xiàn)難以解釋的復(fù)雜疼痛。影像學(xué)檢查不明確或僅有輕微異常。禁忌證凝血功能障礙（INR1.5或血小板計(jì)數(shù)5萬/mm3）;孕婦（放射線致畸）；有全身感染或穿刺點(diǎn)皮膚感染；對(duì)注射液的任一成份有嚴(yán)重過敏反應(yīng)者；已接受一個(gè)時(shí)期內(nèi)最大劑量糖皮質(zhì)激素者。操作用CT確定要阻滯的神經(jīng)根，設(shè)計(jì)進(jìn)針角度、深度，旁開脊突及正中脊突的距離，在間斷掃描下，把穿刺針放置在神經(jīng)根周圍，注藥，進(jìn)行診斷或治療。（二）腰椎小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)支阻滯解剖適應(yīng)證病史及體格檢查符合小關(guān)節(jié)綜合征。雙側(cè)或單側(cè)椎旁的下腰痛，常局限在下腰部、臀部以及髖部，與皮支分布區(qū)不一致的方式放射至大腿或膝部。疼痛常在腰部運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，

8、神經(jīng)檢查正常，直腿抬高陰性，病變小關(guān)節(jié)觸痛明顯。禁忌證凝血功能障礙（INR1.5或血小板計(jì)數(shù)5萬/mm3）；孕婦（放射線致畸）；有全身感染或穿刺點(diǎn)皮膚感染；對(duì)注射液的任一成份有嚴(yán)重過敏反應(yīng)者；已接受一個(gè)時(shí)期內(nèi)最大劑量糖皮質(zhì)激素；廣泛的外側(cè)和后外側(cè)內(nèi)固定或骨性融合；病人存在運(yùn)動(dòng)障礙、反射缺失。4.操作設(shè)置穿刺靶部位，用CT設(shè)計(jì)進(jìn)針的路線，測(cè)量進(jìn)針的角度、深度。穿刺成功后來給造影劑，觀察造影劑是否彌散是否合理。（三）腰椎間盤造影解剖適應(yīng)證椎間盤源性疼痛。沒有神經(jīng)受壓導(dǎo)致的疼痛。評(píng)估CT或MRI成像中沒有異常發(fā)現(xiàn)，但卻有臨床癥狀患者的病變節(jié)段。除外小關(guān)節(jié)源性、腫瘤性、感染性以及外傷性疼痛。評(píng)估可能行

9、脊柱融合術(shù)的節(jié)段。禁忌證凝血功能障礙（INR1.5或血小板計(jì)數(shù)5萬/mm3）；孕婦（放射線致畸）；有全身感染或穿刺點(diǎn)皮膚感染；對(duì)注射液的任一成份有嚴(yán)重過敏反應(yīng)者；易產(chǎn)生假陽性或假陰性的術(shù)后椎間盤；由于骨性融合無法進(jìn)入椎間盤；椎間盤造影節(jié)段在脊髓顯著受壓平面。4.操作椎間盤的造影有安全三角：在下肋椎體上緣，上關(guān)節(jié)突外側(cè)，神經(jīng)根內(nèi)側(cè)。把穿刺針穿刺到這個(gè)間盤的中央水平，髓核位置。在CT引導(dǎo)下操作時(shí)，選擇要穿刺的間盤，掃描到?jīng)]有這個(gè)神經(jīng)根的地方穿刺到這個(gè)間盤，或有神經(jīng)根但可在神經(jīng)根內(nèi)側(cè)穿刺到間盤，髓核。打造影劑以后，觀察造影劑的彌散，判斷患者的疼痛是否和間盤有關(guān)系。（四）骶髂關(guān)節(jié)注射1.解剖2.適應(yīng)證

10、慢性下部腰痛而無神經(jīng)根性疼痛者。一般癥狀為單側(cè)下腰痛，腹股溝疼痛，不能耐受坐位，臀部或下肢的牽涉性麻木、燒灼或刺痛感。禁忌證凝血功能障礙（INR1.5或血小板計(jì)數(shù)5萬/mm3）；孕婦（放射線致畸）；有全身感染或穿刺點(diǎn)皮膚感染；對(duì)注射液的任一成份有嚴(yán)重過敏反應(yīng)者；關(guān)節(jié)感染或腫瘤。操作患者取俯臥位，采用后入路，設(shè)計(jì)進(jìn)針，將穿刺針放置到骶髂關(guān)節(jié)的后下方，然后注射造影劑，觀察造影劑是否有很好的彌散。二圍手術(shù)期的疼痛治療發(fā)展疼痛的認(rèn)知（一）疼痛的定義2002年國際疼痛協(xié)會(huì)指出“疼痛是繼血壓、脈搏、呼吸、體溫之后的第五大生命體征”?！疤弁床粌H是一種癥狀，也是一種疾病”。關(guān)于手術(shù)與疼痛，任何手術(shù)都會(huì)產(chǎn)生疼痛

11、，疼痛貫穿于患者手術(shù)的全程。疼痛的類型、機(jī)制（一）臨床常見疼痛急性疼痛包括創(chuàng)傷、手術(shù)、分娩疼痛；慢性疼痛包括創(chuàng)傷修復(fù)后仍然反復(fù)發(fā)作的疼痛；癌性疼痛包括腫瘤生長刺激、侵犯神經(jīng)引發(fā)的疼痛。（二）術(shù)后疼痛的起因手術(shù)切口處組織傷害性感受器受到激動(dòng)；肌肉損傷導(dǎo)致肌痙攣引起疼痛；腹腔手術(shù)后腸道痙攣、脹氣、興奮腸壁牽張感受器引起疼痛；其他因素如運(yùn)動(dòng)、改變體位時(shí)、牽拉傷口時(shí)肌肉引起的疼痛。三）術(shù)后疼痛機(jī)制1手術(shù)傷口局部反應(yīng)細(xì)胞的改變導(dǎo)致釋放致痛物質(zhì)，進(jìn)而刺激/敏化傷害性感受器，引發(fā)疼痛，觸痛，痛覺過敏。節(jié)段性自主神經(jīng)反應(yīng)節(jié)段性自主神經(jīng)反應(yīng)包括兩個(gè)部分軀體和內(nèi)臟。由皮膚、軀體和內(nèi)臟來的傷害性刺激，通過軀體的反應(yīng)

12、造成骨骼肌張力增加和胸壁順應(yīng)性的下降；由皮膚、軀體和內(nèi)臟來的刺激通過內(nèi)臟的反應(yīng)，引起支氣管收縮胃腸道功能的下降，造成惡心、腸道膨脹、梗阻且進(jìn)一步誘發(fā)嘔吐。使生殖和泌尿系統(tǒng)肌張力變化，排尿不暢誘發(fā)尿潴留。3中樞性自主神經(jīng)反應(yīng)中樞性自主神經(jīng)反應(yīng)主要是通過神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)交感張力以及延髓中樞這三個(gè)階段對(duì)全身的功能臟器產(chǎn)生不同影響。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)在創(chuàng)傷的傷害性刺激下，體內(nèi)分解代謝激素水平增加，合成代謝激素水平下降，氮平衡下降。神經(jīng)交感張力增強(qiáng)，使心輸出量和血壓增加，分解代謝增加和耗氧量增加。對(duì)消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的張力有抑制作用。延髓中樞在疼痛創(chuàng)傷性刺激下，過度通氣，心輸出量增加，血壓增高，造成循環(huán)系統(tǒng)

13、功能亢進(jìn)。皮質(zhì)反應(yīng)痛感；精神心理改變，如焦慮、恐懼等；行為改變。細(xì)胞水平的變化外科手術(shù)可導(dǎo)致局部組織產(chǎn)生一系列致痛物質(zhì)的釋放，激活受傷害感受器，通過A-d和C纖維傳導(dǎo)致中樞。致痛物質(zhì)作用于傷害感受器的過程持續(xù)到手術(shù)以后。手術(shù)后傷害性刺激與疼痛形成過程：手術(shù)創(chuàng)傷是切口區(qū)域的損傷組織，激活外周神經(jīng)系統(tǒng)，并將傷害性刺激信息傳入神經(jīng)纖維上傳至脊髓水平，激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)，同時(shí)切口部位的組織細(xì)胞釋放出來的致痛物質(zhì)也可直接激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)。來自脊髓水平的疼痛信號(hào)進(jìn)一步上傳致大腦，到達(dá)能夠分析、感知疼痛的平衡區(qū)域，對(duì)相應(yīng)信息進(jìn)行分析，使機(jī)體對(duì)疼痛的產(chǎn)生區(qū)域進(jìn)行定位、感知。急性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁吹臋C(jī)制神經(jīng)敏化：

14、外周敏化和中樞敏化。夕卜周敏化(peripheralsentilizotion)在手術(shù)創(chuàng)傷的傷害性刺激作用下，受損傷組織細(xì)胞產(chǎn)生的局部炎性反應(yīng)，使損傷組織細(xì)胞炎性反應(yīng)釋放出細(xì)胞內(nèi)致痛物質(zhì)。在另一方面神經(jīng)源性的炎性反應(yīng)，使神經(jīng)末梢釋放化學(xué)介質(zhì)，這些傷害性物質(zhì)及化學(xué)介質(zhì)直接作用于傷害性感受器。一方面是感受器敏化后，對(duì)平時(shí)不產(chǎn)生疼痛的刺激也會(huì)發(fā)生疼痛、痛感，稱為敏化，另外產(chǎn)生局部炎性的反應(yīng)也使周圍神經(jīng)產(chǎn)生敏化，降低痛感的閾值。中樞敏化(centralsentilization)嚴(yán)重的傷害性刺激改變了脊髓后角神經(jīng)元的反應(yīng)特點(diǎn)，激活后角神經(jīng)元。神經(jīng)元活性的逐漸增強(qiáng)，可使神經(jīng)元對(duì)其他刺激的敏感性增加。(四

15、)影響術(shù)后疼痛的主要因素手術(shù)：手術(shù)的種類及切口部位、大小。年齡：老年人和小兒對(duì)疼痛反應(yīng)遲鈍。對(duì)于神志反應(yīng)正常的老年人，若有疼痛主訴必須重視，因?yàn)橐鹛弁吹膿p傷可能較常人重。性別：女性對(duì)疼痛反應(yīng)較男性敏感。其他：患者的心理因素和文化程度對(duì)術(shù)后疼痛的認(rèn)識(shí)及對(duì)術(shù)后疼痛反應(yīng)也會(huì)不同。臨床對(duì)策術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)策目的是減輕疼痛；減輕緊張壓力反應(yīng)；方便病人早期活動(dòng)；減少向慢性疼痛轉(zhuǎn)變。現(xiàn)代疼痛治療發(fā)展趨勢(shì)：用藥個(gè)體化；采用多模式鎮(zhèn)痛方法；平衡鎮(zhèn)痛包括1使用阿片類藥物；2.減少外周刺激(NSAIDs)；3阻斷疼痛傳導(dǎo)通路(如神經(jīng)阻滯)；加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。(一)多模式鎮(zhèn)痛(Multimodalfashion)與

16、超前鎮(zhèn)痛(Preemptiveanalgesia)多模式鎮(zhèn)痛：聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制不同的多種鎮(zhèn)痛藥物，采用不同給藥途徑，獲得最佳鎮(zhèn)痛效果，最大程度降低藥物副作用。超前鎮(zhèn)痛：在傷害刺激作用于機(jī)體之前進(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù)，阻止外周損傷沖動(dòng)向中樞的傳遞及傳導(dǎo)，防止中樞對(duì)痛覺的敏化，減弱或消除傷害引起的疼痛。（二）現(xiàn)代疼痛治療發(fā)展趨勢(shì)的機(jī)制疼痛的產(chǎn)生和傳導(dǎo)：損傷的組織細(xì)胞是疼痛的誘發(fā)部位，傳入神經(jīng)是傷害性信息的傳導(dǎo)通路，大腦皮層是疼痛的感知器官。如果對(duì)這三個(gè)環(huán)節(jié)都加以干預(yù)，就有可能緩解、治療疼痛。術(shù)后鎮(zhèn)痛實(shí)施流程：病人術(shù)前可實(shí)施超前鎮(zhèn)痛來緩解手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的疼痛反應(yīng)。在手術(shù)過程中通過強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物和神經(jīng)阻滯劑來干擾傷

17、害性刺激的上傳。手術(shù)結(jié)束后，在麻醉后監(jiān)護(hù)室及病房還要加強(qiáng)鎮(zhèn)痛治療的監(jiān)護(hù)和鎮(zhèn)痛治療的評(píng)估。（三）鎮(zhèn)痛方法的選擇原則手術(shù)種類及手術(shù)范圍；疼痛程度；病人狀況；經(jīng)濟(jì)情況。（四）疼痛治療的給藥方法口服、直腸栓劑、皮下注射、肌肉注射、靜脈單次或連續(xù)注射、局部浸潤或胸膜腔、關(guān)節(jié)腔給藥、經(jīng)皮或經(jīng)黏膜給藥、蛛網(wǎng)膜下腔給藥、硬膜外腔給藥。PCA（病人自控鎮(zhèn)痛）：可用于靜脈止痛（PCIA），硬膜外止痛（PCEA），皮下止痛和蛛網(wǎng)膜下腔止痛。（五）常用藥物選擇1阿片類：嗎啡，芬太尼，舒芬太尼，布托啡洛，二氫埃托啡等；2非甾體類：可賽風(fēng)，來比林等；3其他：曲馬多，氯胺酮，可樂定；4局麻藥：利多卡因，羅派卡因，布比卡因等

18、；5止吐藥：地塞米松，胃復(fù)安，氟哌利多，歐貝等。（六）靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）優(yōu)點(diǎn)具有靜脈連續(xù)給藥的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)當(dāng)鎮(zhèn)痛水平需要變更時(shí)，能及時(shí)給予小劑量藥物的靈活性，滿足個(gè)體化的需要。病人主動(dòng)參與疼痛控制與治療。PCIA鎮(zhèn)痛藥的要求高效，起效迅速，作用時(shí)間中等。反復(fù)給藥無蓄積及藥物動(dòng)力學(xué)改變。有較大的治療窗。常用藥物：嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、曲馬多。給藥劑量和間隔時(shí)間可參見幻燈。PCA給藥時(shí)機(jī)目前有兩種給藥時(shí)機(jī)：超前鎮(zhèn)痛(pre-emptiveanalgesia)在手術(shù)之前即開始上PCA泵。如全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉病人，先行硬膜外置管鎮(zhèn)痛，然后全麻誘導(dǎo)。術(shù)后鎮(zhèn)痛手術(shù)結(jié)束病人無痛時(shí)(VAS為0-2)

19、連接PCA泵，或手術(shù)結(jié)束后間隔一段時(shí)間病人疼痛明顯時(shí)(VAS大于4)啟動(dòng)PCA泵。病人自控鎮(zhèn)痛評(píng)估PCA的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可分為鎮(zhèn)痛評(píng)分、舒適度評(píng)分和鎮(zhèn)靜程度等幾類。靜態(tài)和動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分：0分為無痛，10分為難以忍受的劇烈疼痛。Ramesay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1為不安靜、煩躁；2為安靜合作；3為嗜睡能聽從指令；4為睡眠狀態(tài)、可喚醒;5為不易喚醒；6為深睡狀態(tài)不可喚醒。下肢肌力測(cè)定：0為完全癱瘓；1為可收縮；2為不能抗重力；3為抗重力不抗阻力；4為可抗弱阻力；5為正常。PCA應(yīng)用時(shí)的注意事項(xiàng)人為失誤造成呼吸抑制，如電腦程序設(shè)置錯(cuò)誤、按鈕被意外啟動(dòng)等致用藥過量。臨床已有呼吸抑制致死亡個(gè)案報(bào)道。PCA治療機(jī)故障，如

20、按鈕失靈、電源中斷，注藥泵意外破裂等。單向活瓣性能不佳或安裝錯(cuò)誤可嚴(yán)重影響PCA的效果和安全性。PCA藥液的配制必須注意無菌操作，嚴(yán)防污染；且須注意藥物的配伍禁忌及藥物的相互作用，防止藥液中出現(xiàn)雜質(zhì)。鼓勵(lì)早期活動(dòng)，注意拍背、腰骶尾部按摩，防止褥瘡發(fā)生。術(shù)后鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)及處理呼吸抑制、皮膚瘙癢、胃腸道反應(yīng)、尿潴留和硬膜外血腫是目前常用鎮(zhèn)痛藥共有的并發(fā)癥。處理1:研發(fā)單純P1受體激動(dòng)劑；使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥；藥液中加納絡(luò)酮；復(fù)合用藥，如嗎啡和氯胺酮，芬太尼和曲嗎多，阿片+可賽風(fēng)。處理2：根據(jù)患者年齡、身體狀況和手術(shù)種類選擇合適鎮(zhèn)痛藥；吸氧，加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)；降低背景或BOLUS劑量，延長LOCK時(shí)

21、間，設(shè)定單位時(shí)間內(nèi)安全上限；呼吸抑制明顯暫停PCA治療；使用納洛酮對(duì)抗。胃腸道反應(yīng)概述麻醉性鎮(zhèn)痛藥可通過影響延髓（迷走神經(jīng)）、脊髓和外周神經(jīng)系統(tǒng)的功能進(jìn)而影響胃腸道的活動(dòng)。整個(gè)胃腸道，特別是胃和十二指腸近端存在著K和p受體，似乎K受體的作用更強(qiáng)，它們通過抑制N型電壓敏感Ca2通道，調(diào)節(jié)乙酰膽堿的釋放，抑制胃腸道的活動(dòng)，使胃排空延遲，食道下段括約肌松弛。同時(shí)，麻醉性鎮(zhèn)痛藥可能通過興奮延髓后部化學(xué)受體觸發(fā)區(qū)（嘔吐中樞）的&受體，觸發(fā)惡心和嘔吐。發(fā)生率曲馬多嗎啡芬太尼舒芬太尼。處理針對(duì)敏感人群選擇合適鎮(zhèn)痛藥物；安裝PCA泵前預(yù)給歐貝或歐必停等止吐藥；泵中加入歐貝或歐必停等止吐藥；飲食清淡，少量多餐；

22、止吐最佳組合是地塞米松+歐貝+氟哌利多；不推薦使用大劑量氟哌利多，有心臟副作用。皮膚瘙癢概述發(fā)病率約為18%。鑒于納洛酮能夠逆轉(zhuǎn)阿片類藥物引起的瘙癢，表明瘙癢可能是通過中樞機(jī)制經(jīng)阿片受體調(diào)節(jié)產(chǎn)生的，瘙癢中樞存在于延髓。麻醉性鎮(zhèn)痛藥作用于脊髓的膠狀質(zhì)可以誘發(fā)面部，特別是鼻部瘙癢。鼻部瘙癢可以刺激呼吸，這可能是一種保護(hù)機(jī)制，以對(duì)抗阿片類藥物產(chǎn)生的呼吸抑制。處理鎮(zhèn)痛藥中加入小劑量納洛酮；使用抗組胺藥物。尿潴留尿潴留是硬膜外使用嗎啡類藥物的主要副作用之一。硬膜外注射嗎啡會(huì)影響膀胱的收縮功能，其原因可能與膀胱逼尿肌的松弛有關(guān)，這種作用在靜脈和肌注時(shí)并未發(fā)現(xiàn)。舒芬太尼尿潴留發(fā)生率明顯少于嗎啡及芬太尼等其他

23、阿片類藥物。處理誘導(dǎo)排尿；物理療法：下腹部熱敷；針刺療法：三陰交等穴位；導(dǎo)尿。硬膜外血腫預(yù)防及處理使用華法林抗凝術(shù)前應(yīng)該停止使用華法林并檢測(cè)INR,確保行椎管內(nèi)阻滯前使凝血功能恢復(fù)正常。皮下注射標(biāo)準(zhǔn)肝素（并非絕對(duì)禁止使用神經(jīng)阻滯技術(shù)，關(guān)鍵是時(shí)機(jī)的選擇）應(yīng)盡可能在肝素效應(yīng)最低時(shí)實(shí)施神經(jīng)阻滯的操作；盡可能在肝素效應(yīng)最低時(shí)實(shí)施拔出硬膜外導(dǎo)管。術(shù)中靜脈給予標(biāo)準(zhǔn)肝素首次肝素應(yīng)在穿刺置管1小時(shí)后使用；使用最低有效濃度的局麻藥以便檢查神經(jīng)功能；監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的程度和變化；當(dāng)穿刺針或?qū)Ч苡谐鲅獣r(shí)應(yīng)延遲或取消手術(shù)。最后一次使用肝素2-4小時(shí)后才可拔出導(dǎo)管。術(shù)中靜脈給予低分子量肝素每12小時(shí)給予一次低分子量肝素

24、能增加脊髓血腫的危險(xiǎn)；最后一次使用低分子肝素10-12小時(shí)后才可實(shí)施穿刺操作；當(dāng)穿刺針或?qū)Ч苡谐鲅獣r(shí)應(yīng)延遲或取消手術(shù)；術(shù)后在導(dǎo)管拔出2小時(shí)后才能使用低分子肝素。（八）影響PCA療效的因素藥物治療窗窄，藥物量效關(guān)系的個(gè)體差異大；患者其他因素包括年齡；酗酒，吸毒史；其他中樞作用藥物如安定，抗抑郁藥等；精神因素；術(shù)前內(nèi)啡肽水平；慢性疼痛史。（九）臨床注意要點(diǎn)PCA是目前術(shù)后鎮(zhèn)痛最理想的給藥方式；PCA用藥方案應(yīng)根據(jù)病人的具體情況和所用的PCA種類而定;臨床比較，PCEA效果優(yōu)于PCIA和PCSA；病人和醫(yī)護(hù)工作者對(duì)PCA的理解程度直接影響其鎮(zhèn)痛效果；使用前向患者及家屬詳細(xì)交代PCA的使用和可能產(chǎn)生的

25、副作用，記錄藥物配方，做好隨訪；設(shè)置專人管理，改善鎮(zhèn)痛質(zhì)量，積極防治PCA相關(guān)并發(fā)癥，是術(shù)后鎮(zhèn)痛順利開展的關(guān)鍵。（十）常用配方1靜脈（PCIA）曲馬多：800-1000mg+NS+歐貝8mg=100ml，背景輸入1ml/h,PCA1ml，鎖定時(shí)間15mins。芬太尼：0.8-1mg+NS+歐貝8mg=100ml，背景輸入1ml/h，PCA1ml，鎖定時(shí)間15mins。舒芬太尼：0.1-0.15mg+NS+歐貝8mg=100ml，背景輸入1ml/h，PCA1ml,鎖定時(shí)間10mins。混合配方：曲馬多500mg+芬太尼0.5mg+NS+歐貝8mg=100ml，背景輸入1ml/h，PCA1ml，鎖

26、定時(shí)間10mins。2硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）PCEA：0.125%羅哌卡因+1-2臨/ml芬太尼或1-2mg曲馬多或0.2-0.5臨/ml舒芬太尼，背景速度4ml/h，PCA4ml，鎖定時(shí)間20-30mins。持續(xù)0.125%羅哌卡因+1-2臨/ml芬太尼或1-2mg曲馬多或0.2-0.5Ag/ml舒芬太尼，5ml/h。接鎮(zhèn)痛泵前可硬膜外推注嗎啡1-2mg/5ml。三喉罩及其臨床應(yīng)用喉罩是用于意識(shí)消失病人的微創(chuàng)氣道管理工具。由一個(gè)充氣罩和一根管子組成，插入病人口腔保證肺通氣。喉罩的發(fā)展歷程1981年，皇家倫敦醫(yī)院麻醉醫(yī)生Dr.Archie.Brain開始研究一種新型的呼吸道工具使之能夠解決氣管

27、內(nèi)插管和面罩通氣的不足。1987年12月，第一個(gè)商業(yè)性喉罩誕生；1988年中期英國第一家醫(yī)院開始使用LMA；1997年插管型喉罩誕生；2000年雙管型喉罩誕生；2007年一次性雙管型喉罩誕生；目前，全球有100多個(gè)國家在使用，喉罩使用超過15億人次。喉罩在氣道中的置入位置密封周圍組織，占據(jù)嘲下空間嚴(yán)在聲門上形底喉罩的基本結(jié)構(gòu)及類型樂啦（一）基本結(jié)構(gòu)接充nI(二)類型引流管的五項(xiàng)功能：對(duì)返流的保護(hù)；胃管的通道；防止胃脹氣；放置錯(cuò)位的檢查；插管向?qū)?探條或者胃管。4.可視型(LMACTrach)普通型；插管型(LMAFastrach)；雙管型；可視型(LMACTrach)。1.普通型2.插管型(L

28、MAFastrach)LMAProSealLMASupremeLMAClassicLMAFlexible3.雙管型喉罩的應(yīng)用喉罩無需使用喉鏡暴露聲門，損傷小，術(shù)后較少發(fā)生咽喉痛。目前適用范圍逐漸擴(kuò)展。喉罩是困難呼吸道處理的重要工具之一，是國際CPR和ECC推薦工具。美國國家航空航天局把插管型喉罩作為太空旅行的緊急醫(yī)療工具之一。（一）頭頸部手術(shù)適用于診斷性評(píng)估喉部和氣管（通過喉罩導(dǎo)管插入纖維氣管鏡觀察聲帶功能和咽喉部功能）以及行激光手術(shù)。（二）扁桃體切除術(shù)和腺樣體切除喉罩罩體對(duì)喉部有遮擋作用，血液進(jìn)入氣管少見；喉痙攣、支氣管痙攣、低氧發(fā)生率低。（三）牙科和口腔手術(shù)腭裂修補(bǔ)術(shù)，唇舌粘連，舌腫瘤切除

29、術(shù)，氣管插管失敗后的下頜骨破裂固定術(shù)。（四）眼科手術(shù)全麻誘導(dǎo)和蘇醒時(shí)，可避免咳嗽和嗆咳，對(duì)眼內(nèi)壓和血流動(dòng)力學(xué)影響小，適用于白內(nèi)障手術(shù)、小梁手術(shù)、玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)、兒童斜視矯正、眼瞼修復(fù)、鞏膜手術(shù)和異物取出術(shù)。（五）神經(jīng)外科手術(shù)使用喉罩顱內(nèi)壓改變小，適用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)和顱內(nèi)壓增高的病人，兒童和成人的腦室腹腔分流術(shù)和外傷性顱腦損傷，兒童和成人清醒狀態(tài)下顱骨切開術(shù)和立體定位術(shù)。（六）肺醫(yī)學(xué)和胸科手術(shù)兒童和成人支氣管鏡檢查喉罩導(dǎo)管內(nèi)徑大于相應(yīng)氣管導(dǎo)管，能通過更粗的支氣管鏡；可觀察聲帶運(yùn)動(dòng)和部分氣管；適用于咽部或氣管狹窄的病人。氣管激光手術(shù)放置氣管支氣管支架（七）手術(shù)室外應(yīng)用放射與磁共振使用不含金屬材

30、料的喉罩，以免干擾周圍區(qū)域成像。放射治療適用于在4-6周內(nèi)每天接受放射治療的兒童。喉罩不進(jìn)入氣管，減少氣管插管造成的氣管潰瘍，組織肉芽腫和氣道狹窄，也可在術(shù)中保留自主呼吸。3兒童短時(shí)診斷治療創(chuàng)傷小，可保持氣道通暢而又不必使用全麻或肌松。經(jīng)食道心臟超聲檢查（TEE）（八）心肺復(fù)蘇（CPR）和心血管急救（ECC）比面罩通氣更加安全有效；反流誤吸危險(xiǎn)下降；刺激小，呼吸道機(jī)械梗阻少，病人更易于接受；無需使用肌松劑。喉罩用于困難氣道管理喉罩在“不能通氣，不能插管”的緊急狀態(tài)下表現(xiàn)優(yōu)異。有關(guān)報(bào)道用于：1.頸椎疾?。i椎不穩(wěn)）；2.病態(tài)肥胖；3.小頜畸形和巨頜癥；4.Klippel-Feil綜合癥（短頸畸形

31、）；5.Treacher-Collins綜合癥（下頜面骨發(fā)育障礙）；6.21-三體綜合癥；7.不可預(yù)期的困難插管伴困難面罩通氣。（一）ASA推薦困難氣道工具箱內(nèi)容常規(guī)喉鏡及各種鏡片；各種號(hào)碼的氣管導(dǎo)管；氣管導(dǎo)管引導(dǎo)器；各種號(hào)碼的喉罩；纖支鏡；逆行插管設(shè)備；至少一種緊急無創(chuàng)氣道通氣設(shè)備一聯(lián)合導(dǎo)管；緊急有創(chuàng)氣道通氣設(shè)備一環(huán)甲膜穿刺置管；呼氣末co2監(jiān)測(cè)。（二）ASA推薦的困難氣道技術(shù)困難插管技術(shù)清醒插管；經(jīng)口/鼻盲插；纖支鏡插管；管芯；經(jīng)喉罩插管；光棒；逆行插管；有創(chuàng)氣道。困難通氣技術(shù)聯(lián)合導(dǎo)管；經(jīng)氣管噴氣管芯；LMA；口咽/鼻咽氣道；硬質(zhì)通氣支氣管鏡；有創(chuàng)氣道；經(jīng)氣管噴射通氣；雙人面罩通氣。（三）

32、ASA制定的困難氣道的處理流程已預(yù)料的困難氣道：通過麻醉前評(píng)估，判斷患者存在困難氣道時(shí)，分析困難氣道的性質(zhì)，選擇適當(dāng)?shù)募夹g(shù)，防止通氣困難的發(fā)生。麻醉醫(yī)師應(yīng)告知患者這一特殊風(fēng)險(xiǎn)，使病人及其家屬充分理解和配合，并在知情同意書上簽字；確保至少有一個(gè)對(duì)困難氣道有經(jīng)驗(yàn)的高年麻醉醫(yī)師主持氣道管理，并有一名助手參與。麻醉前應(yīng)確定氣管插管的首選方案和至少一個(gè)備選方案，當(dāng)首選方案失敗時(shí)迅速采用備選方案。盡量采用麻醉醫(yī)師本人熟悉的技術(shù)和氣道器具，首選微創(chuàng)方法。在氣道處理開始前充分面罩吸氧；盡量選擇清醒氣管插管，保留自主呼吸，防止可預(yù)料的困難氣道變成急癥氣道。在輕度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和充分的表面麻醉下（包括環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)

33、表面麻醉），面罩給氧，并嘗試喉鏡暴露；能看到聲門的，可以直接插管，或快誘導(dǎo)插管；暴露不佳者，可采用常規(guī)喉鏡（合適的鏡片）結(jié)合插管探條（喉鏡至少能看到會(huì)厭）；或者光棒技術(shù)；纖維氣管鏡輔助（經(jīng)口或經(jīng)鼻）；或傳統(tǒng)的經(jīng)鼻盲探插管等；也可采用視頻喉鏡改善暴露，或試用插管喉罩。在困難氣道處理的整個(gè)過程中要確保通氣和氧合，密切監(jiān)測(cè)病人的氧飽和度變化，當(dāng)其降至90%時(shí)要及時(shí)面罩輔助給氧通氣，以保證病人生命安全為首要目標(biāo)。反復(fù)三次以上未能插管成功時(shí)，為確保病人安全，可推遲或放棄麻醉和手術(shù)，待總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并充分準(zhǔn)備后再行處理。喉罩置入（一）充分準(zhǔn)備常規(guī)麻醉機(jī)、面罩準(zhǔn)備；PetC0,Pa0監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)備；插管及困難插管用具

34、的準(zhǔn)備；插管探條、纖支鏡；22助手；適當(dāng)深的麻醉誘導(dǎo)。（二）排氣塑形上圖是正確的塑形方法，塑形完成后，應(yīng)在喉罩背部前端涂抹少量的潤滑劑。（三）頭頸體位嗅花位額向胸位喉罩進(jìn)入前，要注意病人的體位，常用的體位有嗅花位和頦向胸位。嗅花位：口咽角120度；頦向胸位：口咽角70度。（四）喉罩置入方法-手指法頂住硬腭滑過軟腭如圖所示，導(dǎo)引手指必須持續(xù)向頭蓋骨后部方向用力，一直行進(jìn)到最大的距離，感覺罩體尖端進(jìn)入上食道括約肌。完成這一動(dòng)作需要盡量伸展導(dǎo)引手指的掌指關(guān)節(jié)近端，同時(shí)，腕關(guān)節(jié)屈曲。喉罩置入過程類似于吞咽食物的生理過程。導(dǎo)引手指施力方向始終向頭蓋后方，不能向尾部運(yùn)動(dòng)。（五）雙管喉罩的插入方法和其他的L

35、MA完全一樣，但可以選擇輔助插管器，也可選擇導(dǎo)引器插管。上圖顯示的是輔助器的安裝。引流管自由的靠在邊上，把通氣管放在輔助器的凹槽里。具體雙管喉罩使用輔助器輔助置入的視頻。雙管喉罩置入時(shí)，也可以采用探條來引導(dǎo)。上圖顯示的是探條引導(dǎo)雙管喉罩置入。上圖是喉罩置入以后正確的置入位置的示意圖。（六）雙管喉罩放置錯(cuò)位的診斷雙管喉罩放置錯(cuò)位的診斷，可以通過四個(gè)試驗(yàn)來檢驗(yàn)，漏氣測(cè)試、胸骨上的凹槽輕壓試驗(yàn)、牙墊的位置和胃管的放置。漏氣測(cè)試ABC上圖顯示的是漏氣測(cè)試，如果排氣管的通氣后有氣體漏出，則表示位置錯(cuò)誤。2.胸骨上的凹槽輕壓試驗(yàn)3.牙墊位置上圖是牙墊的位置，門牙在牙墊的中間位置，78%（+/-0.8cm）

36、在女性，92%（+/-1.0cm）在男性，表示喉罩的位置正確。4.胃管放置右圖顯示的是胃管的放置，放置胃管時(shí)要驗(yàn)證引流管通暢度。（七）C-Trach喉罩置入方法可視喉罩的置入方法。CT手法增進(jìn)了盲插的成功率，包括兩個(gè)步驟，第一步最重要的是保證通氣最佳，握住手柄沿矢狀軸輕輕的旋轉(zhuǎn)喉罩，使呼吸能通氣時(shí)阻力最小；第二步是在插管前，輕輕提起喉罩，但不傾斜，使之離開咽后壁，目的是使氣管導(dǎo)管更平滑的進(jìn)入氣管。如圖1所示，將病人頭部位置方正，準(zhǔn)備好可視喉罩，將未連接顯示屏的喉罩，插入病人口中，操作過程同F(xiàn)astrach。圖2顯示的是將喉罩氣囊充氣并保證病人肺部通氣。圖3是將顯示屏與喉罩的磁性鎖扣相連，同時(shí)緊

37、握喉罩手柄，將顯示屏電源打開。如果聲門未顯示在顯示屏上，請(qǐng)調(diào)節(jié)位置（圖4）。將氣管插管插入，在可視情況下使插管穿過聲門。完成插管后，將顯示屏取下（圖5）。將插管氣囊充氣，確認(rèn)插管操作沒有問題后，用LMAFastrach同樣的方法取出可視喉罩（圖6）。圖1圖2圖3（八）不同體位下應(yīng)用喉罩側(cè)臥位俯臥位（九）喉罩的拔除右圖顯示的是喉罩拔除。病人清醒后，取下固定的膠帶，輕輕的從口中拔除喉罩。問題與爭論（一）口-咽-喉并發(fā)癥咽喉疼痛發(fā)生率0-70%。氧化亞氮能通過喉罩，增加套囊壓力。血管受壓和神經(jīng)損傷插入充氣或部分充氣套囊，因比正確方法插入時(shí)位置高，壓迫舌或舌下神經(jīng)。3降低并發(fā)癥正確選擇喉罩型號(hào)；良好的

38、插入技術(shù)；較低的囊內(nèi)壓（V60cmHp。（二）誤吸風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)病人誤吸發(fā)生率2.6/10000,急診手術(shù)病人誤吸發(fā)生率11/10000（未使用喉罩），使用喉罩時(shí)肺部誤吸總發(fā)生率2/10000。易于發(fā)生誤吸的因素：急癥手術(shù)病人沒有禁食、困難氣道、肥胖、垂頭仰臥位時(shí)腹內(nèi)充氣、胃部手術(shù)史。預(yù)防措施：掌握喉罩適應(yīng)證；正確置入；麻醉深度合適；術(shù)中保持警惕。誤吸處理：1不要試圖拔除喉罩，以免去除套囊對(duì)喉部的保護(hù)；病人頭低位并偏向一側(cè)，暫時(shí)斷開呼吸回路便于返流液流出；3吸引喉罩內(nèi)返流物，吸純氧;4.行低流量和小潮氣量人工通氣，使液體由氣管流向小支氣管的風(fēng)險(xiǎn)降到最低;5使用粗光導(dǎo)纖維鏡評(píng)估氣管支氣管樹的情況，

39、清除殘留液體；6如果證實(shí)聲帶下方誤吸，考慮為病人氣管插管，并制定合適的診療方案。三）正壓通氣多項(xiàng)研究表明在控制通氣方面喉罩和氣管插管同樣有效。使用喉罩正壓通氣考慮以下原則：病人選擇：大多數(shù)禁食且肺順應(yīng)性正常的病人；型號(hào)選擇：適合病人的最大號(hào)喉罩；置入方法：按正確方法置入確保處于氣道最佳位置；4固定方法：使用正確方法，防止胃內(nèi)充氣；5聽診：反復(fù)聽診胃部，確保未發(fā)生胃內(nèi)充氣；6通氣參數(shù)：限制潮氣量在8ml/kg以內(nèi)，通過調(diào)呼吸參數(shù)控制PETC02。（四）長時(shí)使用最初有人建議使用時(shí)限為2小時(shí)，有報(bào)道經(jīng)驗(yàn)豐富者可達(dá)8小時(shí)。即使對(duì)病人沒有任何不良影響，也很少用于為癥監(jiān)護(hù)病人提供10-24小時(shí)的呼吸支持。

40、雙管喉罩可能最適合于長期使用。（五）非仰臥位使用使用喉罩是一種高級(jí)的應(yīng)用。必須有替代方案以防使用過程中喉罩從最初的位置中脫出；給俯臥位或側(cè)臥位病人插入喉罩時(shí)，使用拇指插入喉罩，是最有效的方法。全麻誘導(dǎo)之前，病人能夠自行擺放舒適的體位，這是俯臥位病人使用喉罩的優(yōu)點(diǎn)之一，有可能減少背部并發(fā)癥的發(fā)生率。（六）設(shè)備問題在喉罩使用當(dāng)中，還應(yīng)該注意設(shè)備問題，例如套囊與柄分離，喉罩在病人口內(nèi)斷裂，喉罩柄打折，套囊充氣或放氣失敗。喉罩在投入臨床使用之前，要按制造商說明進(jìn)行清潔、消毒；每個(gè)喉罩使用次數(shù)不要超過推薦的40次。四圍手術(shù)期過敏反應(yīng)新知過敏（Confusing），又稱過敏反應(yīng)，類過敏反應(yīng)，高敏反應(yīng)，過敏

41、性休克。這些不同的說法導(dǎo)致文獻(xiàn)數(shù)據(jù)不一致。常用分類：過敏反應(yīng)/過敏性過敏反應(yīng)（IgE介導(dǎo)）或類過敏反應(yīng)/非過敏性過敏反應(yīng)（非IgE介導(dǎo)）。二.過敏反應(yīng)及分型過敏反應(yīng)/變態(tài)反應(yīng)/超敏反應(yīng)：機(jī)體對(duì)某些抗原初次應(yīng)答后，再次接受相同抗原刺激時(shí)，發(fā)生一種以機(jī)體生理功能紊亂或組織細(xì)胞損傷為主的特異性免疫應(yīng)答。（醫(yī)學(xué)免疫學(xué)，陳慰峰主編，人民衛(wèi)生出版社，第三版2000）分型：速發(fā)型超敏反應(yīng)；2細(xì)胞毒型或細(xì)胞溶解型超敏反應(yīng)：輸血反應(yīng)，新生兒溶血癥，自身免疫性溶貧，藥物過敏性血細(xì)胞減少癥，甲亢；3免疫復(fù)合物型或血管炎型超敏反應(yīng)：鏈球菌感染后腎小球腎炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；遲發(fā)型超敏反應(yīng)：接觸性皮炎，傳染性遲發(fā)性超敏反

42、應(yīng)如結(jié)核病人肺空洞形成、干酪樣壞死和麻風(fēng)病人皮膚肉芽腫形成。（一）速發(fā)型超敏反應(yīng)致敏原/變應(yīng)原（allergen）選擇性激活T細(xì)胞（CD4+Th2）及B細(xì)胞，誘導(dǎo)產(chǎn)生特異性IgE抗體應(yīng)答，引起變態(tài)反應(yīng)的抗原性物質(zhì)。特點(diǎn)（1）再次接觸致敏原后反應(yīng)發(fā)生快，消退也快；（2）通常使機(jī)體出現(xiàn)功能紊亂，而不致發(fā)生嚴(yán)重組織細(xì)胞損傷；（3）具有明顯個(gè)體差異和遺傳背景。致敏原分類天然致敏原：多為分子量相對(duì)較?。?0-20kD）的可溶性蛋白質(zhì)抗原.某些藥物或化學(xué)物質(zhì)：本身沒有免疫原性，進(jìn)入機(jī)體后，有可能與組織蛋白結(jié)合而獲得免疫原性，成為致敏原/變應(yīng)原。常見致敏原花粉顆粒、塵螨或其排泄物、真菌或其抱子、昆蟲或其毒液

43、、動(dòng)物皮屑或羽毛；牛奶、雞蛋、魚蝦、蟹貝等食物；青霉素、普魯卡因、磺胺、有機(jī)碘化物等。變應(yīng)素(allergins)即引起速發(fā)型超敏反應(yīng)的特異性IgE類抗體。IgE在正常人血清中含量很低；而在過敏患者體內(nèi)含量異常增高。IgE為親細(xì)胞抗體，易與肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞結(jié)合，而使機(jī)體處于致敏狀態(tài)。肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞肥大細(xì)胞：結(jié)締組織肥大細(xì)胞，位于皮下小血管周圍的結(jié)締組織中；粘膜肥大細(xì)胞，位于粘膜下層。嗜堿性粒細(xì)胞：主要分布在外周血中，數(shù)量較少，可被招募到變態(tài)反應(yīng)部位發(fā)揮作用。生物活性介質(zhì)顆粒內(nèi)事先儲(chǔ)備的介質(zhì)。組胺是引起即刻相反應(yīng)的主要介質(zhì)。使小靜脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張，通透性增強(qiáng)；刺激支氣管、胃腸道、子

44、宮、膀胱等平滑肌收縮；促進(jìn)粘膜腺體分泌增強(qiáng)。組胺受體分布及效應(yīng)：里煉類鍛所花駅支汽営，冒腸，子宮等平滑肋收縮禾海拉明皮裁血昔異丙嗪電痛虜室結(jié)收縮瞎強(qiáng)隹易減慢氟苯瞬磚畀盤他劇苗米替丁血苕擴(kuò)1張雷尼替丁等室-竇腭結(jié)收縮加強(qiáng)右率加快:中框坊處蝎負(fù)反境性調(diào)節(jié)姐胺tkioperejni神婭末梢合成與律敘緩激肽刺激平滑肌收縮，使支氣管痙攣；使毛細(xì)血管擴(kuò)張，通透性增強(qiáng)；吸引嗜酸、嗜中性粒細(xì)胞向局部趨化。新合成介質(zhì)白三烯是引起晚期相反應(yīng)的主要介質(zhì)。另有PGD2、PAF、細(xì)胞因子。&速發(fā)型超敏反應(yīng)過程先有致敏過程，后產(chǎn)生激發(fā)，引起病理、生理學(xué)效應(yīng)（接觸致敏原后數(shù)秒內(nèi)發(fā)生，可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天）。過敏反應(yīng)和類過敏反

45、應(yīng)的區(qū)別：過敏反應(yīng)有致敏過程，類過敏反應(yīng)沒有致敏過程。類過敏反應(yīng)是在接觸藥物之后發(fā)生肥大細(xì)胞或?qū)嵺`細(xì)胞反應(yīng)，是直接激活或通過補(bǔ)體激活形式來誘發(fā)。過敏反應(yīng)經(jīng)過激活后，在再次接觸藥物或半抗原藥物的過程中會(huì)導(dǎo)致肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞的脫殼類反應(yīng)，導(dǎo)致了前列腺素和其他生物活性物質(zhì)釋放，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀，如支氣管痙攣、血管擴(kuò)張、水腫、凝血機(jī)制異常等。9臨床表現(xiàn)心血管擴(kuò)張，支氣管痙攣，皮膚表現(xiàn)，如丘疹、蕁麻疹、丘疹等，血管神經(jīng)性水腫，胃腸道反應(yīng)。（二）過敏反應(yīng)分級(jí)2004年的文獻(xiàn)有把過敏反應(yīng)分成三級(jí)：輕、中、重。斯堪迪尼維亞麻醉學(xué)雜志2007年將其分為I、II、III、W、V級(jí)，每一級(jí)都有相應(yīng)臨床表現(xiàn)。三

46、）臨床特點(diǎn)約半數(shù)患者在接受病因致敏原5分鐘內(nèi)發(fā)生癥狀，僅10%患者癥狀起于半小時(shí)以后，極少數(shù)患者在連續(xù)用藥的過程中出現(xiàn)。（四）臨床表現(xiàn)（ABCDE）AandB（AirwayandBreathing）氣道水腫、分泌物增加，喉和/或支氣管痙攣；患者出現(xiàn)喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺、以致因窒息而死亡。是本癥最多見的表現(xiàn)之一，也是最主要的死因。C（Circulation）心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降，脈搏消失，乃至測(cè)不到血壓，最終導(dǎo)致心跳停止。少數(shù)原有冠狀動(dòng)脈硬化的患者可并發(fā)心肌梗塞。D（Disability）往往先出現(xiàn)恐懼感，煩躁不安和頭暈；隨著腦缺

47、氧和腦水腫加劇，可發(fā)生意識(shí)不清或完全喪失；可有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后可出現(xiàn)大小便失禁。E(Exposure)包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的紅疹/蕁麻疹/或血管神經(jīng)性水腫。往往是過敏性休克最早且最常（80%）出現(xiàn)的征兆；可能不明顯，但也可能非常顯著；可能僅有皮膚（紅斑或紅疹或蕁麻疹）或/和粘膜表現(xiàn)。血管性水腫與蕁麻疹類似但是可導(dǎo)致深部組織水腫，可出現(xiàn)于眼瞼、嘴唇有時(shí)出現(xiàn)在口腔與咽喉。大多數(shù)過敏反應(yīng)僅有皮膚表現(xiàn)而并不發(fā)展為過敏性休克。（五）實(shí)驗(yàn)室測(cè)定（MCT）MCT:肥大細(xì)胞類胰蛋白酶。過敏反應(yīng)發(fā)生以后約1小時(shí)，抽血檢查，MCT可達(dá)高峰，隨后逐漸下降。處理流程（一）作出判斷記住過敏反應(yīng)的癥狀

48、ABCDE，一旦懷疑或確診后要馬上呼救。另外把病人放于平臥位、仰臥位，抬高下肢，同要積極準(zhǔn)備靜脈注射腎上腺素。（二）即刻處理叫人并記下時(shí)間；Airway-Breathing-Circulation；脫離所有可能的過敏原，如果必要用吸入麻醉劑維持麻醉；4維持氣道，純氧通氣，必要時(shí)氣管插管，機(jī)械通氣；5靜脈腎上腺素，成人初始劑量：50“g/次，嚴(yán)重低血壓和支氣管痙攣時(shí)可重復(fù)使用或大劑量，并開始靜脈持續(xù)輸注；6補(bǔ)充血容量（晶體或膠體）。（三）后期處理1.抗組胺治療：苯海拉明20mg或氯苯那敏10mgIV。2糖皮質(zhì)激素：氫化可的松1-5mg/kg；或地塞米松10-20mg。3酌情使用血管活性藥物（去甲

49、腎上腺素、間羥胺等）。處理持續(xù)的支氣管痙攣：0.3%沙丁胺醇和0.03%溴化異丙托銨噴霧。轉(zhuǎn)運(yùn)病人至ICU。三個(gè)時(shí)點(diǎn)采血測(cè)定肥大細(xì)胞類胰蛋白酶。要強(qiáng)調(diào)腎上腺素在處理過敏反應(yīng)中的作用。（四）尋找致敏原尋找致敏原并不容易，需要多科合作，要建立與變態(tài)反應(yīng)科、過敏門診的合作?？赏ㄟ^皮試來尋找過敏原。（五）皮試所有麻醉相關(guān)藥物都可以進(jìn)行皮試，用于檢測(cè)IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)。單獨(dú)的皮試結(jié)果價(jià)值有限。2009年Anaesthesia指南明確表明：皮試和對(duì)皮試結(jié)果的解釋需要專業(yè)訓(xùn)練和經(jīng)驗(yàn)。濃度：1/10（文獻(xiàn)報(bào)道不一）；用量：0.02-0.03ml；注射部位：前臂內(nèi)側(cè)皮內(nèi)4mm。注意事項(xiàng)：組胺溶液和生理鹽水分別

50、作為陽性和陰性對(duì)照。15-20min看結(jié)果，8mm為陽性。由于過敏反應(yīng)會(huì)消耗肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞內(nèi)的活性介質(zhì)，皮試應(yīng)在發(fā)生過敏反應(yīng)4-6周后進(jìn)行。皮試前應(yīng)停用抗組胺藥物。準(zhǔn)備急救設(shè)施。（六）致敏原特異性的IgE抗體檢測(cè)方法：放射性免疫分析（RIA）、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）、化學(xué)發(fā)光法。目前臨床上少有麻醉藥相關(guān)的特異性IgE檢測(cè)服務(wù)，已有檢測(cè)項(xiàng)目其敏感性也不高。如琥珀膽堿特異性IgE抗體檢測(cè)敏感性僅為30-60%。（七）病例匯報(bào)一般情況：F，48歲，BW72Kg。因甲狀腺瘤復(fù)發(fā)，擬行部分切除術(shù)。病人一般情況尚可，ASA分級(jí)I-II,有食物過敏史。麻醉誘導(dǎo)：入室后，測(cè)BP120/75、H

51、R68、Sp0297%,常規(guī)誘導(dǎo)，順序給予Scopolamine0.3mg,Midazolam1mg，F(xiàn)entanyl50“g.Propofol130mg，Scoline100mg；同時(shí)面罩給氧。突發(fā)事件：ivPropofol和Scoline10余秒，病人HR陡升至150bpm，嘴角可見唾液流出，氣道阻力增大；順利插入7.5#氣管插管。聽診雙肺呼吸音粗，阻力大（TV650ml時(shí),Paw35-40）；SpO不能測(cè)出，BP為50/30,HR150-160,開始實(shí)施搶救。2搶救經(jīng)過：階段I約10min,BP40-50/20，HR度降低至60bpm。Dopamine12mg；Ephedrine30mg

52、；Dexamethasone10mg。階段II繼續(xù)搶救病人并尋求幫助。Ep160pg，NE120pg,苯腎200pg,異丙嗪75mg，補(bǔ)充血容量，有創(chuàng)動(dòng)脈靜脈穿刺后開始泵注Ep以及Dop；期間曾間斷給予Mida,Fent及Vec；75min,BP60-90/40-50,HR由140逐漸回降至80-90。階段III逐漸停止Ep以及Dop泵注，監(jiān)測(cè)血?dú)猓╬H7.28,CO240,BE-7.0）,補(bǔ)充NaHCO,速尿10mg；Urticaria3及顏面部水腫逐漸消退，Paw25,尿量50-500ml,回ICU。5隨訪：4h后隨訪，病人生命體征平穩(wěn)，清醒如常人，可自由交流。追問其過敏史，否認(rèn)藥物過敏史

53、，但對(duì)金橘、魚籽、腰果過敏，發(fā)作時(shí)有典型的皮膚粘膜、呼吸道以及胃腸道表現(xiàn)。兩天后病人與外科醫(yī)生協(xié)商暫緩手術(shù)先行出院。6總結(jié)：從病人當(dāng)時(shí)發(fā)病情況以及其在蘇醒后對(duì)以往病情描述（二者表現(xiàn)接近）來看本例休克可能為過敏性休克。但是缺乏過敏反應(yīng)確診試驗(yàn)MCT數(shù)據(jù)；缺乏致敏原的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)：皮膚試驗(yàn)和特異性IgE檢測(cè)。7問題:PropofolorScoline,誰是肇事者？有文獻(xiàn)報(bào)道：518例過敏反應(yīng)中NMBA所致占58.2%,其中Scoline所致占22.6%；靜脈全麻藥占18.34%,其中Propofol所致占66.7%。丙波酚（Propofol）的教訓(xùn)：柳葉刀雜志1988年發(fā)表首例經(jīng)IgE檢測(cè)證實(shí)的由p

54、ropofol引起過敏反應(yīng)的報(bào)道。此外，propofol賦型劑含有卵磷脂及脂肪乳劑（大豆油），因此對(duì)上述物質(zhì)過敏的病人應(yīng)避免使用propofol；而對(duì)那些相關(guān)食物過敏的病人，在使用propofol時(shí)也應(yīng)倍加謹(jǐn)慎。（八）NMBAs皮試普通人群10%皮試陽性；NMBAs過敏的病人，不足50%病人有過NMBAs接觸史，但是接觸可能會(huì)使該病人對(duì)該藥物致敏。不同NMBAs之間的交叉過敏非常常見（65%），如果發(fā)現(xiàn)病人對(duì)某種NMBAs過敏，盡可能皮試常用NMBAs。如果皮試陽性，應(yīng)該警告病人盡可能避免接觸NMBAs。如果必須使用NMBAs，盡可能使用皮試陰性的藥物，但是應(yīng)告知病人，這不能保證能避免過敏事件

55、。（九）抗生素約15%圍術(shù)期過敏反應(yīng)是由抗生素引起。要了解患者病史和藥物說明。皮試預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性僅60%，70%抗生素導(dǎo)致過敏反應(yīng)是由青霉素和頭抱菌素類抗生素引起。（十）其它抑肽酶：來源于牛肺，在人體內(nèi)具有抗原性。肝素：從?；蜇i肺以及消化道提取。魚精蛋白：從鮭魚精子提煉。會(huì)產(chǎn)生蕁麻疹，致命低血壓、支氣管痙攣，心臟抑制，肺動(dòng)脈咼壓等癥狀。發(fā)作與注射速度成正比。此外還有局麻藥、嗎啡類藥物，靜脈誘導(dǎo)藥、NSAIDs。常規(guī)過敏篩查不必要，除非病人麻醉過敏病史明確。（十一）有過可疑麻醉相關(guān)過敏反應(yīng)病人的麻醉處理流程重視過敏門診的會(huì)診意見；避免再次使用與過敏反應(yīng)有關(guān)的可疑藥物，可使用吸入麻醉藥；如果NMBAs

56、與過敏反應(yīng)有關(guān)，其它NMBAs也應(yīng)盡可能避免；盡可能使用局麻藥或區(qū)域麻醉，盡可能避免使用能釋放組胺的藥物，如嗎啡等，盡可能使用少的藥物，單獨(dú)緩慢注射藥物；沒有足夠證據(jù)顯示事先給與激素或抗組胺藥物能降低過敏反應(yīng)的嚴(yán)重性；做好處理過敏反應(yīng)的應(yīng)急準(zhǔn)備。預(yù)后通常接受致敏原后出現(xiàn)本癥狀越遲者，預(yù)后越好；某些高度過敏而發(fā)生“閃電樣”過敏性休克者，預(yù)后常較差。有冠心病背景者在發(fā)生本癥時(shí)由于血漿的濃縮和血壓的下降，常易伴發(fā)心肌梗塞。神經(jīng)系癥狀明顯者恢復(fù)后亦易殘留腦缺氧后的各種并發(fā)癥。由于本癥絕大多數(shù)為特異性IgE中介的變態(tài)反應(yīng)，每次由相應(yīng)的致敏原引起的IgE產(chǎn)量遞次增多，即再次接觸時(shí)發(fā)生劇烈反應(yīng)的可能性更大。

57、為此，應(yīng)警告患者永遠(yuǎn)不再接受類似致敏原，并將禁忌藥物登記在病歷卡首頁。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)1如果病人有多種食物過敏史，麻醉用藥應(yīng)遵循簡單原則，并避開那些易引起過敏的藥物。2提高對(duì)過敏反應(yīng)的警惕性。麻醉誘導(dǎo)時(shí)，當(dāng)病人在極短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)血壓劇降，心率陡升，呼吸道阻力增加，而無其它原因可以解釋時(shí)，應(yīng)該考慮到發(fā)生了嚴(yán)重過敏事件。搶救措施也應(yīng)及早進(jìn)入抗過敏性休克的快車道?？刂芇ropofol注射速度：40mg(4ml)/10s。重癥病人可能因過敏反應(yīng)導(dǎo)致心跳驟停-CPR。嚴(yán)重過敏反應(yīng)搶救流程：如果出現(xiàn)前驅(qū)癥狀，如皮膚搔癢、潮紅、風(fēng)團(tuán)樣皮疹等，一旦發(fā)生后，立即停止使用該藥，并準(zhǔn)備相應(yīng)藥物，如腎上腺素、苯海拉明、地塞米松

58、等，建立新的靜脈通道。如果有更為嚴(yán)重的癥狀，馬上進(jìn)行搶救，如果病人呼吸心跳驟停，要立刻起動(dòng)心肺復(fù)蘇。缺乏皮膚粘膜或呼吸道癥狀并不能排除過敏反應(yīng)。圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)進(jìn)展循環(huán)功能監(jiān)測(cè)是指采用有創(chuàng)或無創(chuàng)技術(shù)定量測(cè)定血容量、心泵功能和組織灌注。在重癥監(jiān)護(hù)室會(huì)有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)、休克、膿毒血癥及肺損傷及肺水腫患者；在手術(shù)室有高危病人、高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)、極端容量變化及圍手術(shù)期循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥患者。而術(shù)中準(zhǔn)確的循環(huán)功能監(jiān)測(cè)可恰當(dāng)評(píng)估患者的心功能、血管容量、心臟前后負(fù)荷等，并可觀察患者對(duì)藥物的反應(yīng)，對(duì)圍術(shù)期容量和藥物治療有極大的指導(dǎo)作用。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法。有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法包括Swan-Ganz導(dǎo)管、阻抗法血流動(dòng)

59、力學(xué)監(jiān)測(cè)、動(dòng)脈壓力為基礎(chǔ)的心排量FloTrac（Vigileo）、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖、PiCCO技術(shù)（Pulse-inducedcontourCO）和經(jīng)食管多普勒監(jiān)測(cè)。一肺動(dòng)脈導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）肺動(dòng)脈導(dǎo)管也叫Swan一Ganz導(dǎo)管，是1970年由Swan和Ganz用于臨床。在隨后的20年里肺動(dòng)脈導(dǎo)管越來越廣泛的應(yīng)用于危重及手術(shù)患者，它可以提供多種血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。導(dǎo)管內(nèi)有4個(gè)不同的腔，一個(gè)腔的開口在導(dǎo)管前端，用于測(cè)量肺動(dòng)脈壓；另一個(gè)腔開口離導(dǎo)管尖端30cm處，放置到位后剛好可以監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，并可輸注藥物和液體；第三個(gè)腔的開口在導(dǎo)管尖端的小氣囊內(nèi)，用于給氣囊充氣；第四腔內(nèi)含有細(xì)導(dǎo)絲，與

60、氣囊邊的溫度熱敏電阻相連，可以應(yīng)用熱稀釋法監(jiān)測(cè)心排量。（一）測(cè)壓肺動(dòng)脈導(dǎo)管經(jīng)右靜脈放置。導(dǎo)管穿過外鞘插入到20cm處，或超過外鞘尖端約5cm時(shí)能辨認(rèn)出特征性的CVP波形，由此確認(rèn)導(dǎo)管尖端已達(dá)上腔靜脈或右房。然后將套囊充氣，導(dǎo)管順血流飄向右房，通過三尖瓣達(dá)到右室，穿過肺動(dòng)脈瓣達(dá)到肺動(dòng)脈，最后進(jìn)入到嵌頓的位置。上述每個(gè)位置都會(huì)出現(xiàn)特征性波形。在放置過程中要注意導(dǎo)管刻度，達(dá)到右心房時(shí)約為20-25cm，達(dá)到右心室為30-35cm，達(dá)到肺動(dòng)脈約在40-45cm，達(dá)到嵌頓位置45-55cm。如果從左側(cè)頸內(nèi)靜脈和左右靜觀靜脈置管長度則需增加5-10cm。測(cè)量肺動(dòng)脈心壓后將套囊放氣，肺動(dòng)脈的波形應(yīng)當(dāng)再次出現(xiàn)