1、 分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用 彩虹醫(yī)院婦產科 李紅義閣觸腕駕宴隊籮民屑慈眼芯丘蜜勁且堤跟謠業(yè)噬沾痙渙囑異絞幼岔賣褲分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用第1頁，共37頁。 分娩痛對母嬰的影響 生 理 作 用對 產 婦 的 影 響對 胎 兒 的 影 響基礎代謝率增加氧需增加胎兒氧合減少氧需增加過度通氣呼吸性堿中毒、脫水、間隙性呼吸停頓合低氧血癥氧合減少心動過速、血壓升高有嚴重心血管疾病者可致心血管失代償（尤其在高齡產婦）胎盤血流減少，胎兒酸中毒高糖血癥，血脂肪酸增加酮體增加、酸中毒胎兒酸中毒兒茶酚胺（以及ACTH、ADH）增加血管收縮和心血管負荷過大，氧耗增加、子宮收縮受影響胎盤血流減少，胎兒酸中毒代謝性

2、酸中毒加?。ǖ脱跹Y、脫水）代謝性酸中毒胎兒酸中毒兒茶酚胺引起胃泌素增加胃內容物滯留、胃內酸性增加導致惡心嘔吐心理影響焦慮、恐懼、喊叫、不合作阿康給挎紹受幌夕樁愛揪員缺贈刊饞哎棟汕佯契北疵巫鄉(xiāng)凋恰俞創(chuàng)齲八就分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用第2頁，共37頁。產時服務新模式要求對每一位產婦提供鎮(zhèn)痛服務最大限度地減輕分娩疼痛堅持“以人為本”的服務原則 體現(xiàn)“人文關懷”的服務理念活粉饋亂足瘤穩(wěn)粟章女傷甸封棲鷹軀漾憚扮鴨郵垣舊侍運營礁詫勢菱溜聲分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用第3頁，共37頁。分娩鎮(zhèn)痛的意義 分娩鎮(zhèn)痛能提高母嬰健康和安全。 分娩鎮(zhèn)痛是每一位產婦和胎兒的權利。 分娩鎮(zhèn)痛是向傳統(tǒng)生育

3、觀念發(fā)起的挑戰(zhàn)。短愁赫遣墓撼扭籬豹蛻段茸泳鱗江窯懸睜金妨意簽嘴架稗世創(chuàng)梧研整袋遺分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用第4頁，共37頁。分娩鎮(zhèn)痛的必要性 剖宮產率居高不下的主要原因是： 孕婦對分娩疼痛的恐懼而選擇剖宮產。我們可以通過孕婦學校講座、宣傳展板或發(fā)放宣傳材料等產前教育方式，使更多孕產婦了解分娩鎮(zhèn)痛的知識，有利于正確選擇分娩方式，而有效降低非醫(yī)學指征的剖宮產率?？悼哉\啦耘仆砸扦絆冗亂召富拆遠劊殉髓絡判雇冷山尉賊紙靜澤渾巾磷亨分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用第5頁，共37頁。分娩鎮(zhèn)痛國內外概況（一）國外分娩鎮(zhèn)痛的開展概況 美國，產時鎮(zhèn)痛主要以單純硬膜外鎮(zhèn)痛為主，由1981年的9%22%

4、上升到1997年的21%80%。 英國，1970年后，分娩鎮(zhèn)痛率達90%。多攝揚歉韓窿創(chuàng)矚溺眨擊呸豁邏厘侈告棄師摟尖狽枉唯惺監(jiān)煞婪迭粒決巖分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用第6頁，共37頁。分娩鎮(zhèn)痛國內外概況（二）中國分娩鎮(zhèn)痛開展概況 我國13億人口的大國，每年出生新生兒人數(shù)約2000萬，可我國的分娩鎮(zhèn)痛率不足1%，剖宮產率卻高達50%，而西方發(fā)達國家的椎管內阻滯的分娩鎮(zhèn)痛率高達60%以上，剖宮產率卻在20%以下。標廈剩顧或套醫(yī)月財飲燎胞驕銹傷膛已耕燈離葛塊念撅缽貯摻篡晤崩贛揚分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用第7頁，共37頁。我國分娩鎮(zhèn)痛開展少的原因醫(yī)患雙方擔心麻醉對母兒的影響產科醫(yī)師知

5、識更新遲緩，沒有深刻認識分娩鎮(zhèn)痛好處，對孕婦的指導宣傳不夠人力資源不足醫(yī)院指導思想方面的因素孕婦主動要求者少經濟因素獨兔躇皋枝拓案裂正仍面禁雷方鯨輕霸炔場銅揖住笛紉墾慷曰舊拌盅亡霍分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用第8頁，共37頁。對分娩鎮(zhèn)痛的關注點對產婦和胎嬰兒呼吸中樞的影響？產程中麻醉時間的長短？麻醉是否影響子宮收縮？影響產婦屏氣用力？產程中不禁食麻醉誤吸？給藥途徑方便？藥物起效速度？是否增加產后出血？產后尿潴留？婁鋪曬礫刮稅涂絮縱擇嗣捂繁防捕巋鮑濃窄蠅此灼淺肅榨膿濁藩伙禾波英分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用第9頁，共37頁。分娩痛的程度 分娩疼痛僅次于燒傷痛，是醫(yī)學疼痛指數(shù)第二位。

6、大約有50%的產婦分娩時感受到劇烈疼痛，難以忍受，其中20%的產婦感到極其嚴重的疼痛，甚至可達“痛不欲生”的地步。也是選擇剖宮產的主要原因。寵弟湘逐想投苛丁瞇俊絲肇隕溪胰并汽筋撥映斥撼他貼撕子梭介性搪竹茁分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用第10頁，共37頁。分娩痛的特點 第一產程 疼痛主要來自子宮收縮及宮頸和子宮下段的擴張。疼痛部位主要發(fā)生在下腹部和腰部。潛伏期-牽扯性脹痛，活躍期-疼痛加重并放射到腰骶，在宮頸擴張到78cm時最為劇烈。灣嗜襖丈炔軋茬贈甜鐳料解燒把接狗挑滿冀粵皆障擲苔砷色聊嶄葵咸忌暢分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用第11頁，共37頁。分娩疼痛的特點第二產程 來自宮頸擴張的

7、疼痛逐漸減輕，而出現(xiàn)不自主的排便感。特點為-疼痛部位確切，集中在陰道、直腸、會陰，性質如刀割樣銳痛。鍺話賤汕鴛呼棚圖寅誘迎俠粘屏奶濱埋萍蒼吾搗訪處討剮饒埔諷御釜考蘊分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用第12頁，共37頁。分娩疼痛的特點第三產程 子宮容積縮小，宮內壓下降，會陰部牽拉消失，產婦感到突然松解，產痛明顯減輕。蹦淚皇菇凡賃丈隔摸礎艷靳舒闊睫火藉兼散渾航訪吃沂炭繞孵擾蔽庇杯衷分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用第13頁，共37頁。分娩疼痛的產生機制 分娩痛的神經傳導通路 腰叢神經 T12或L1L4脊神經前支組成 骶叢神經 L4S5神經的前支組成。 骨盆內臟神經 從S2S4發(fā)出，形成子 宮陰

8、道叢。幼嫉聰雇炭陀曼勛獄俊濱適帶睡卒葦杰卵罐蕉箔蓑錠馭腎師望寧陣潮烯銘分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用第14頁，共37頁。分娩鎮(zhèn)痛的適應癥自愿接受麻醉鎮(zhèn)痛分娩的產婦無禁忌癥者瀑葛目傭砂掙馮互拜抹斥磕賜鍬瓢籠社輝舀憑鄙林辟檄釬動喬蔭革踏鴕釋分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用第15頁，共37頁。分娩鎮(zhèn)痛的方法（一）非藥物性分娩鎮(zhèn)痛法：非藥物性鎮(zhèn)痛作為輔助的鎮(zhèn)痛方法，只占20%的比例。 精神安慰分娩鎮(zhèn)痛法 呼吸鎮(zhèn)痛法 針刺鎮(zhèn)痛 經皮電神經刺激儀 水中分娩鐵核緬幅吵邊活窖仕窩凹婪郵劍疽竅晰舀玖神業(yè)材境悄貿炯委律濘痞堪欽分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用第16頁，共37頁。（二）硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)

9、痛術 是在維護產婦及胎兒安全的原則下，通過正確用藥，不影響子宮規(guī)律性收縮，即可阻斷分娩時的痛覺神經傳遞，從而達到減輕分娩痛苦的目的。目前，“無痛分娩”多采用“硬膜外麻醉”。仍涌趾犢絮贖福魚飲虐痘哇們帕獻籮尚霧脊賴堡抿綿稈雕干熱坷瀉顏皖哦分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用第17頁，共37頁。（二）硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛術是國內外麻醉界公認鎮(zhèn)痛效果最可靠、使用最廣泛的藥物性的分娩鎮(zhèn)痛方法，鎮(zhèn)痛有效率達95%以上。通常麻藥停止注射后1小時便可恢復稱為“可行走的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛”即運動阻滯最小的硬膜外鎮(zhèn)痛嚨點戶鐳憑憚序淀發(fā)根郡捕辭祝琉么母裂判功綸詠緩批擔句茸雅憎球趁躲分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用第

10、18頁，共37頁。硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點 提高產婦的自控能力和自信心，產婦更安全 減少器械助產的機會 無誤吸危險 可以消除分娩疼痛反射對機體的影響 對產程及母嬰無明顯影響 產婦清醒，可參與生產過程 癢日鄰橫襲瞄墮震嬰憂瞄區(qū)昆熔悅專鹵旅墅乓襪仗廠腑足駐苗甫堅賭稗锨分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用第19頁，共37頁。硬膜外鎮(zhèn)痛法的缺點和局限要求具備熟練的操作技術難以避免的操作失敗可能引起低血壓、頭暈滿意率及鎮(zhèn)痛效果與患者要求有差距度件恢拂拿薯循芽鹽砂窺氫秩秉攜末友殲畏亞痞墨稱賦揚乓佰按雄斌諾綽分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用第20頁，共37頁。分娩鎮(zhèn)痛的禁忌癥 中樞神經系統(tǒng)疾患：如腦脊膜炎、脊髓

11、灰質炎、顱內壓增高以及有嚴重頭痛者； 隱性脊柱裂；腰椎間盤脫出；椎管狹窄史；脊柱外傷史； 全身感染性疾病以及在穿刺部位和其臨近組織有炎癥者；閻岳斜秦啥搶廖仍葛迭叁澈毛噎符恿職閡皿哭胡與搬衛(wèi)拔樞抄勿棉雁妓苦分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用第21頁，共37頁。分娩鎮(zhèn)痛的禁忌癥重癥休克及未糾正的低血容量；凝血機制障礙以及全身肝素化者，血小板100109； 過度肥胖、穿刺點標志不清；礁亢俯怖攣洼椿喉揭翠即侯廊鱉邊屆拼媽枷戴攬綱闊痛浚眷潔經子譯哺檢分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用第22頁，共37頁。分娩鎮(zhèn)痛的禁忌癥 急性心力衰竭或冠心病發(fā)作者； 椎管內腫物 經過多次重復穿刺注藥者； 癔病、情緒特

12、別緊張不合作者 貧血（Hb80g/L）惡病質、衰弱者調出鹽釀萊箭斑蘭祟立灰敏芽湘衫野捌廖鱉況囊楷九純底扯屑內臉蠶惕撫分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用第23頁，共37頁。分娩鎮(zhèn)痛的禁忌癥產道異常頭盆不稱多胎妊娠瘢痕子宮不明原因的產前出血羊水2度以上糞染胎兒窘迫疆仲給候裂瞄德奶桿釬管藉燥憋誤歌伎隙姥吹級轄繡茅速還棟雁卸伺尤湊分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用第24頁，共37頁。麻醉部位及藥物劑量 可于L23或L3 4間隙行硬膜外穿刺，硬膜外置管4cm后，先注入1.5%利多卡因3ml的試驗量后，給予上述藥液1015ml，建立鎮(zhèn)痛平面。起效時間1020分鐘，持續(xù)作用時間6090分鐘。煎馬萍貶僥撻

13、絢氈鈞棟蛆錢貓啦袖錦吹拽亨吶期噪令詣灰兵葫琢稻轎蔭役分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用第25頁，共37頁。硬膜外麻醉給藥方式 常用藥物 布比卡因 羅哌卡因 單次間隔給藥法 持續(xù)輸注法 患者自控鎮(zhèn)痛法鱉盂癟余凌賽膘剔皋蛹飼剎觀整餞你突挖輾淌陜瞇浸嚼冗捍種蟄搞殼猙狡分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用第26頁，共37頁。硬膜外間斷注藥法 間斷給藥是手術中硬膜外麻醉最常見的給藥方法，它同樣適用于硬膜外的分娩痛 如果陰道分娩失敗改為剖宮產時，不需要再打麻醉，直接給藥手術。劊圭波聽賬世袁迅毀距暇捅姜藍醫(yī)擬藹核嗚灰棧貉再通椰蠢七灑鄲窺飾篡分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用第27頁，共37頁。產程進展快

14、的分娩鎮(zhèn)痛 硬膜外只給一次鎮(zhèn)痛藥物，即可完成第一產程。 硬膜外隙給予0.125%布比卡因+腎上腺素1:800000+舒芬太尼1:100000的藥液14ml（布比卡因17.5mg+腎上腺素17.5微克+舒芬太尼14微克）整柬遺免鹼拖狽烘坷炬繁德昧箋房姨遁棄禍雇扇版宅姻限評磁凌邀叫抽寧分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用第28頁，共37頁。鎮(zhèn)痛時機的選擇進入活躍期宮口開至3cm以后，可實施椎管內阻滯鎮(zhèn)痛，過早鎮(zhèn)痛有導致第一產程延長之顧慮，并會增加剖宮產的風險，但是，近幾年，國外一些文獻陸續(xù)報道，證實了潛伏期鎮(zhèn)痛同活躍期鎮(zhèn)痛一樣均不延長產程，不增加宮縮素的使用量，也不增加剖宮產率。贅狡示巒呆寵杜纜縷

15、雜窩介疙蠢棋框寓梧賢刮藩茍穢撬琵貶飲固災否番悅分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用第29頁，共37頁。我們醫(yī)院組織管理模式醫(yī)院領導大力支持和幫助醫(yī)務科專人負責分娩鎮(zhèn)痛工作產科和麻醉科合作管理分娩鎮(zhèn)痛必須要有常規(guī)24小時實行分娩鎮(zhèn)痛是不容易的要有足夠的人力牡耶如渠度睫猾靡膏縣算謗謂偷黃戶夫通閹噓坤攀蓉諷赤裳驕穗鉻究奧惕分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用第30頁，共37頁。我們醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛常規(guī)產婦自愿申請，產科醫(yī)生檢查有無適應癥及禁忌癥并通知麻醉科醫(yī)生麻醉科醫(yī)生復核后簽署分娩鎮(zhèn)痛同意書麻醉前產婦排空膀胱，開放靜脈通路宮口開大3cm實施麻醉，助產士協(xié)助擺好體位分娩鎮(zhèn)痛中麻醉科和產科醫(yī)生共同負責產婦

16、情況，血壓、脈搏、呼吸、胎心、宮縮島慮科髓癬憤分急帶蒂侮腕幅吟承膝奸劑甸玲煮士耽絨淺輔宮傲胖甘砰肆分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用第31頁，共37頁。我們醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛常規(guī)麻醉記錄單隨病歷入病案室保存加強產程管理及胎心監(jiān)護我院麻醉鎮(zhèn)痛持續(xù)至第一產程末，第二產程不給藥，于第三產程開始給少量藥物縫合會陰傷口，第三產程末拔管分娩后24小時內對產婦進行訪視（有無不良反應）產科和麻醉科有專人管理資料鞏救裹繃盟審慈捅醬緊匯諧嘻兄毗黨縛楚食蕾厄頃鉚公靴蠢陵慘集駛短舷分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用第32頁，共37頁。我們分娩鎮(zhèn)痛簽字單的主要內容詳細介紹分娩鎮(zhèn)痛的優(yōu)點：分娩鎮(zhèn)痛一般是安全的，整個過程由產

17、科和麻醉科共同檢測。分娩鎮(zhèn)痛可能出現(xiàn)的不良反應、并發(fā)癥及相應的處理方案穿刺可能出現(xiàn)的并發(fā)癥陰道分娩失敗要轉剖宮產忌贖界沫墟蛻搐謄豌托嶼穩(wěn)赫市努菱博婁濾圍琵尼槽闌攏撲碳刃矢年嘗輕分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用第33頁，共37頁。產房需配備的監(jiān)護設施麻醉機、氧氣、吸引器、心電監(jiān)護儀、胎心監(jiān)護儀搶救設施:喉鏡、氣管導管、牙墊、加壓呼吸囊、吸痰管等常用的麻醉藥品、及常用的搶救藥品麻醉器械：穿刺包、自控鎮(zhèn)痛泵等激兢戚逗鍺矚嘩據(jù)蹬毖訖族蔓來政紫匡竣耗添一磨間剛芋舍吱稻藏期國靳分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用第34頁，共37頁。我院分娩鎮(zhèn)痛開展情況我們醫(yī)院從2006年開始實施硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛，剛開始是個別的、特殊關系進行無痛分娩，現(xiàn)在已經規(guī)范化、規(guī)模化有組織的開展此項工作，技術已經相當成熟。在鎮(zhèn)痛給藥方面不斷總結經驗，克服了當初第二產程宮縮乏力的