1、第五節(jié) 新生兒缺氧缺血性腦病圍生期窒息引起的腦損傷特征性神經(jīng)病理和病理生理改變及癥狀病因病因：缺氧所有引起窒息的原因均可導致本病。 1、母親因素 2、胎盤、臍帶異常 3、分娩用藥 4、產(chǎn)程延長 5、新生兒本身呼吸、循環(huán)、CNS疾病發(fā)病機制1.腦血流改變 正常足月兒CBF5060ml/min/100g-CBF恒定；若CBF20ml/min /100g -腦損害2.腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙3.腦組織代謝改變 * 缺O(jiān)2無氧糖酵解增加，低血糖、代酸， ATP產(chǎn)生不足 * ATP減少，Na+、Ca2+ 泵功能減弱， Na+、 Ca2+內(nèi)流 * 血流再灌注時產(chǎn)生氧自由基 * 興奮性氨基酸在CSF增多，Na

2、、Ca2內(nèi)， 阻斷線粒體氧化磷酸化病理學改變腦水腫選擇性神經(jīng)元死亡 足月兒：皮質(zhì)梗死、深部灰質(zhì)核壞死 早產(chǎn)兒：腦室周圍及腦室內(nèi)出血，白質(zhì)病變 出血白質(zhì)軟化臨床表現(xiàn) 表1 分度項 目 輕度 中度 重度意 識 激惹 嗜睡、遲鈍 昏迷 肌張力 正常 減低 松軟,或間歇性 伸肌張力增高原始反射： 擁抱反射 稍活躍 減弱 消失 吸吮反射 正常 減弱 消失驚 厥 可有肌陣攣 常有 多見或持續(xù)中樞性呼衰 無 無 常有（1996年杭州會議） 表1 分度(2)* 該分度標準僅適用于足月兒項 目 輕度 中度 重度瞳孔改變 擴大 縮小 不對稱、擴大 或光反應(yīng)消失EEG 正常 低電壓 爆發(fā)抑制，等電位病程及 興奮癥狀

3、在 癥狀大多在 病死率高，多在預(yù)后 24h內(nèi)最明 14日消失 一周內(nèi)死亡，存 顯,72小時內(nèi) 活者癥狀可持續(xù) 漸消失,預(yù) ,可能有后 數(shù)周,后遺癥可 后好 遺癥 能較大預(yù)后 輕、中度：5天恢復(fù)，預(yù)后較好 中度 7d，或重度者預(yù)后差新生兒缺氧缺血性腦病輔助檢查1.血生化（血氣，血清磷酸肌酸激酶同工酶，神經(jīng)元特異性烯醇化酶）2.腦影像學檢查（B超，CT,MRI）3.腦電生理檢查新生兒缺氧缺血性腦病診斷臨床表現(xiàn)l有圍產(chǎn)期窒息史 ： 重度1分 鐘3 5分鐘5 10分 鐘后出現(xiàn)自主呼吸l生后12h內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀： 意識、肌張力、反射、驚厥新生兒缺氧缺血性腦病治療 原則 1.盡量爭取早治 2.采取綜合

4、措施 3.治療及時、細心 4.保證足夠療程 5.建立治療信心新生兒缺氧缺血性腦病治療 早期：保證內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，積極控制各種 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 1.維持良好通氣，保持酸堿平衡 2.維持足夠的血流灌注 3.維持血糖在正常高限 4.控制驚厥 5.降低顱內(nèi)壓 6.消除腦干癥狀新生兒缺氧缺血性腦病中期：改善腦血流，促進神經(jīng)細胞代謝， 恢復(fù)神經(jīng)組織功能。 1.藥物治療 2.高壓氧治療 3.保證熱卡供應(yīng)后期：堅持繼續(xù)治療，加強功能訓練， 減少后遺癥。新生兒缺氧缺血性腦病新生兒呼吸窘迫綜合癥(Neonatal Respiratory Distress Syndrome） 新生兒呼吸窘迫綜合癥（ neonatal

5、respiratory distress syndrome,NRDS）,多發(fā)生于早產(chǎn)兒，是由于缺乏肺表面活性物質(zhì)所引起。缺乏由型肺泡細胞產(chǎn)生的表面活性物質(zhì)（）。PS不足見于：35周早產(chǎn)兒窒息、選擇性剖宮產(chǎn)，糖尿病母親嬰兒。表面活性物質(zhì)的8以上由磷脂（PL）組成，包括卵磷脂（L）、鞘磷脂（S）、磷脂酰甘油（PG）等，孕20-24周出現(xiàn)，35周以后迅速增加。L/S的比值及PG為胎兒及早產(chǎn)兒肺成熟指標。 病因表面活性物質(zhì)能降低表面張力，使肺泡張開。其半衰期短（10-16小時）。La-Pluce定律：P=2T/r （P為向心壓力或肺泡回縮力，T為表面張力，r為肺泡半徑）發(fā)病機理P肺泡示意圖當表面活性物

6、質(zhì)缺乏時，呼氣時表面張力不降低，故肺泡回縮力（P）高，半徑最小的肺泡最先萎陷。又再呼氣時，半徑次小者又再萎陷，如此反復(fù)，進行性肺不張發(fā)生。其過程如下：肺泡表面活性物質(zhì)不足肺泡壁表面張力增高（肺泡回縮力增高）半徑最小肺泡最先萎陷進行性肺不張缺氧、酸中毒肺小動脈痙攣肺動脈壓力增高卵圓孔及動脈導管開放右向左分流（持續(xù)胎兒循環(huán)）肺灌流量下降肺組織缺氧更重毛細血管通透性增高細胞外液漏出，其中纖維蛋白沉著透明膜形成缺氧、酸中毒更加嚴重。 (一) 臨床表現(xiàn) 患兒出生時可因圍生期窒息曾復(fù)蘇或出生時 Apgar 評分正常?；純撼Ｔ谏?h內(nèi)出現(xiàn)進行性呼吸困難、呻吟、呼吸三凹征和青紫。若出生后12h內(nèi)部出現(xiàn)癥狀可

7、排除本病。本病為自限性疾病，如生存3d 以上，且無并發(fā)癥，肺成熟度增加，可望恢復(fù)。（一）.呼吸困難 呈進行性加重，呼吸頻率60次/min，伴鼻翼扇動和吸氣性三凹征。嚴重者可出現(xiàn)不規(guī)則呼吸暫停。（二）呼氣性呻吟 為NRDS早期特征性癥狀。呼氣性呻吟是由于呼氣時氣流通過部分關(guān)閉的聲門所致。呼氣時部分關(guān)閉聲門是患兒對肺泡萎陷的保護性反應(yīng)，其作用是使呼出的氣流緩慢排出，以保持一定的呼氣末正壓和增加功能殘氣量，防止肺泡萎陷。（三）青紫 因缺氧而導致中央性青紫，一般供氧常不能改善癥狀。（四）肺部體征和全身情況 肺部聽診呼吸音降低，無肺部并發(fā)癥時，濕啰音少見。由于嚴重缺氧，酸中毒，患兒可出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，四肢肌

8、張力底下，體溫不升，心率由快變慢，心音由強變?nèi)?。膚色灰白或青灰。常有血壓下降。胃液震蕩試驗（泡沫穩(wěn)定試驗）：陰性則提示本病。分娩前抽取羊水或娩出后抽取氣管分泌物檢測：l/s2:1,PG20mg/L血氣分析：PaO2、PaCO2、pH、HCO3-、BE電解質(zhì)：K+ Na+ 實驗室檢查細小肺不張兩肺野普遍透明度降低，內(nèi)有栗粒斑點狀陰影和網(wǎng)狀陰影均勻分布。大片或成片 肺不張“白肺”?！爸夤艹錃庹鳌?X線檢查一濕肺：又稱新生兒暫時性呼吸增快癥（型新生兒呼吸窘迫綜合征）多見于足月兒及剖宮產(chǎn)兒?！爸饾u減輕、消失”二胎糞吸入性肺炎：足月兒與過期產(chǎn)兒，窒息及胎糞吸入史。胃液震蕩試驗及X線胸片可鑒別三先天性膈

9、疝：兩側(cè)呼吸音不對稱，患側(cè)可聞腸鳴音，心音移位，X光胸腹片資鑒別四B群溶血性鏈球菌（GBS）感染：目前國內(nèi)少見，有胎膜早破或產(chǎn)程延長史。 鑒別診斷二.治療方法 應(yīng)采取緊急措施使患兒度過極期，待新生兒能產(chǎn)生足量的肺表面活性物質(zhì)時，病情可望恢復(fù)。 （一） 糾正缺氧 （二）表面活性物質(zhì)療法 （三）其他對癥和支持療法（一）糾正缺氧 1.應(yīng)進行血氧和生命體征監(jiān)測，使PaO2 維持在6.79.8Kpa(5070mmHg),SaO2維持在87%95%間，過高可能導致早產(chǎn)兒氧中毒，引起視網(wǎng)膜病和支氣管肺發(fā)育不良。盡早使用鼻塞持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP），壓力510cmC。2.機械通氣，當CPAP治療無效，Pa

10、O2仍7.9Kpa(60mmHg)時，則應(yīng)進行氣管插管并采用間歇正壓通氣（IPPV），加呼氣末正壓通氣（PEEP），壓力為46cmH2O(0.40.6 Kpa)。(二)肺表面活性物質(zhì)（PS）療法 每次劑量為60200mg/kg,，經(jīng)氣管內(nèi)給藥，可用24次。預(yù)防性治療可在生后30分鐘內(nèi)應(yīng)用。 已確定為NRDS時，應(yīng)盡早應(yīng)用表面活性物質(zhì)制劑，天然制劑療效優(yōu)于人工合成制劑，常用PS制劑，如人羊水中提取的人類PS等。 常用的外源性PS制劑 種類 制劑 來源 劑量 （mg/Kg） 天然制劑 人類PS 人羊水中提取 60 Infasurf 牛肺臟提取 100 CLSE 牛肺臟提取 90 Curosurf

11、豬肺臟提取 200半合成制劑 Survanta 牛肺+DPPC+脂質(zhì) 120 Surfactant-TA 牛肺+DPPC+脂質(zhì) 120人工合成制劑 Exosurf 磷脂十六烷醇、四丁酚醛 67.5 ALEC 磷脂DPPC磷脂酰甘油 100（三）糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂 5%NaHCO3每次35ml/kg,以5%10%葡萄糖稀釋液成等張液滴入。（四）關(guān)閉動脈導管 一般手術(shù)結(jié)扎。（五）支持療法 置患兒適中環(huán)境溫度，相對濕度60%左右。每日靜脈補液4080ml/kg。熱量應(yīng)充足。病情好轉(zhuǎn)后由消化道喂養(yǎng)。保證呼吸道通暢。（六）抗生素 應(yīng)用青霉素等治療肺內(nèi)感染 新生兒肺炎Pneumonia of the

12、newborn 概述 羊水吸吸入性胎糞吸入乳汁吸入新生兒肺炎 宮內(nèi)感染感染性產(chǎn)時感染產(chǎn)后感染 一、病因: (一)宮內(nèi)或產(chǎn)時感染(垂直): 1、血行傳播:孕母血 胎盤、羊膜 胎兒 2、羊水上行污染:胎膜早破 (二)生后感染(水平): 1、呼吸道途徑:飛沫 2、血行感染:敗血癥 3、醫(yī)源性傳染:醫(yī)用器械或手 感染性肺炎二、病原: 病毒:巨細胞病毒、呼吸道合胞病毒、單 純皰疹病毒等細菌:金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、克雷 伯菌、鏈球菌等其他:弓形體、螺旋體、衣原體、真菌等 三、病理生理: 同嬰幼兒(略) 新生兒肺炎病理生理示意圖 病原體 病原體吸入 血行 肺部 繁殖 炎癥反應(yīng)肺泡壁充血、水腫、炎性支氣管

13、、細支氣管壁充血、水腫、炎性 細胞浸潤、肺泡內(nèi)炎性滲出滲出、分泌物增多、細支氣管痙攣 膿胸、膿氣胸 肺氣腫、肺不張彌散障礙 通氣障礙低氧血癥高碳酸血癥 酸中毒 呼吸心力 腦水腫中毒性腎功能DIC代謝衰竭衰竭 腸麻痹衰竭 紊亂 四、病理: 同嬰幼兒 宮內(nèi)或產(chǎn)時肺炎:肺泡內(nèi)含羊水內(nèi)容物,如角化上皮細胞、胎兒皮脂等。 GBS時,肺泡內(nèi)可有透明膜形成。 五、臨床表現(xiàn): (一)宮內(nèi)感染性肺炎:發(fā)病較早,24小時內(nèi)或3天內(nèi),窒息史,氣急、發(fā)紺、呻吟、三凹征、體溫波動、反應(yīng)差、無咳嗽;全身多系統(tǒng)受累表現(xiàn)(血行)。 (二)產(chǎn)時感染性肺炎:發(fā)病較晚,多35天,型皰疹病毒感染者510天,衣原體感染者312周,可有咳嗽及羅音。 (三)生后感染性肺炎:多35天后,可有發(fā)熱,但早產(chǎn)兒多體溫不升,肺部體征不如嬰幼兒明顯。 (四)重癥肺炎:同嬰幼兒。 六、輔助檢查: 基本同嬰幼兒 (一)胸片 (二)病原學檢查: 1、痰培養(yǎng)或病毒分離 2、免疫熒光及酶聯(lián)吸附試驗 3、ELISA快速檢測病毒 4、IgM、IgG測定:TORCH病毒I號(特異性IgM) (三)其他: 外周血象 血氣分析 電解質(zhì)測定 七、治療: 綜合治療 (一)呼吸管理:供氧、糾正低氧血癥 (二)病原治療: 1、抗生素治療 2、抗病毒或原蟲治療 3、其他 (三)監(jiān)護及支持療法(免疫療法): 1、保暖、退黃 2