1、普外科 74 種常見手術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)步驟、術(shù)中注意事項(xiàng)、術(shù)后處理雞眼切除術(shù) 適應(yīng)證 雞眼為皮膚角質(zhì)層增生呈圓錐形向真皮層伸入的腫物，好發(fā)生在足底、趾側(cè)受壓部位。一般小的雞眼可用藥物敷貼治愈。對(duì)位于足跖負(fù)重部位，行走劇痛，經(jīng)藥物治療無(wú)效者，或?qū)野l(fā)感染者，在炎癥消退后均應(yīng)行手術(shù)切除。對(duì)于不能直接縫合的大雞眼，則不應(yīng)用單純切除術(shù)，以免造成切口不能縫合，殘留痛性瘢痕，更影響功能。應(yīng)積極采用非手術(shù)治療；如無(wú)效，再行切除術(shù)及皮瓣修復(fù)術(shù)。趾（指）關(guān)節(jié)部位及手指掌面的雞眼，切除后易形成瘢痕，影響活動(dòng)或指端觸覺，宜采用非手術(shù)療法。跖、趾骨畸形或突起所引起的雞眼，須在畸形矯正或骨突切除后，才考慮作雞眼切除術(shù)。

2、 術(shù)前準(zhǔn)備 清洗局部皮膚。病變附近皮膚及趾（指）甲有真菌病者，應(yīng)先予治療后再行手術(shù)。熱水浸泡，除去表層厚皮。 麻醉 局麻（用1%普魯卡因，以雞眼為中心作局部菱形浸潤(rùn)麻醉，或直接注入雞眼根部皮下組織內(nèi)）。 手術(shù)步驟 沿雞眼兩側(cè)作梭形皮膚切口，切至皮下后，用組織鉗將皮瓣提起，可見雞眼呈黃白色圓錐狀，質(zhì)堅(jiān)硬，與周圍組織分界明顯。沿雞眼周圍鈍性分離直至根部，如近根部斷裂，可用刀尖剔出，不可殘留，以免再發(fā)。出血點(diǎn)勿需結(jié)扎，縫合切口即可出血。用大彎三角針縫合切口。 術(shù)后處理 .術(shù)后1014日拆線，過早拆線易使切口裂開。傷口保持清潔，避免過早負(fù)重行走，以免裂開。腱鞘囊腫切除術(shù) 適應(yīng)證 囊腫較大，影響關(guān)節(jié)功能

3、，非手術(shù)治療無(wú)效或復(fù)發(fā)者，應(yīng)手術(shù)切除。 麻醉 局麻。 手術(shù)步驟 沿皮紋作橫切口。用小拉鉤拉開切口，縱行切開皮下筋膜，注意避開附近的神經(jīng)分支和血管（如橈側(cè)應(yīng)注意橈神經(jīng)淺支和橈動(dòng)脈掌深支），顯露囊腫表面，作鈍性或銳性分離，分離囊腫四周直達(dá)底部。用剪刀分離基底部，切除整個(gè)囊腫。如囊腫蒂部與關(guān)節(jié)囊相通，在切除囊腫后應(yīng)將關(guān)節(jié)囊縫合；如無(wú)法縫合，則可任其敞開。如囊腫壁與腱鞘緊密相連，可作大部分切除，保留緊貼腱鞘的部分，慎勿損傷腱鞘或肌腱。如分破腱鞘，亦宜任其敞開，不要縫合，以免造成狹窄。取出囊腫后，結(jié)扎出血點(diǎn)，縫合皮膚。 術(shù)后處理 術(shù)后保持傷口清潔。如無(wú)特殊情況，于術(shù)后 710日拆線。頸部淋巴結(jié)切除術(shù)頸部

4、主要淋巴結(jié)，在頦下淋巴結(jié)群、頜下淋巴結(jié)群和頸淋巴結(jié)群等幾組。. 頦下淋巴結(jié)群在下頜舌骨肌淺面，收集下唇中部和口底部淋巴液，注入頜下及頸深淋巴結(jié)。.頜下淋巴結(jié)群約有35個(gè)，位于頜下腺淺部，收集面部、鼻、上唇、頰、下唇外側(cè)部和舌前部淋巴，注入頸深淋巴結(jié)。頸淋巴結(jié)群又分頸淺淋巴結(jié)群和頸深淋巴結(jié)群兩組：頸淺淋巴結(jié)群主要沿頸外靜脈和胸鎖乳突肌的后緣及其淺面排列，收集來自耳下部及腮腺部淋巴，注入頸深淋巴結(jié)。頸深淋巴結(jié)群在頸內(nèi)靜脈周圍，是頭、頸部淋巴管匯合處，其最高者位于咽旁。在口腔器官（如舌后和鼻咽部）發(fā)生癌腫或炎癥時(shí)，頸總動(dòng)脈分叉平面（即頸內(nèi)靜脈和面總靜脈所形成的分叉處）的淋巴結(jié)最早被侵犯；胃和食管下段

5、癌腫，則常轉(zhuǎn)移至左頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈角鄰近的淋巴結(jié)。頸深淋巴結(jié)最后流入頸淋巴干，左側(cè)極大多數(shù)直接流入胸導(dǎo)管，而右側(cè)與鎖骨下及支氣管縱隔淋巴干匯合成右淋巴導(dǎo)管，或直接流入右側(cè)頸內(nèi)靜脈。 適應(yīng)證 性質(zhì)不明的淋巴結(jié)腫大，或可疑的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，需作病理組織學(xué)檢查以明確診斷者。孤立的淋巴結(jié)結(jié)核，病情穩(wěn)定，無(wú)其他活動(dòng)性結(jié)核病灶，長(zhǎng)期抗結(jié)核治療無(wú)效， 與周圍無(wú)粘連，無(wú)急性感染與破潰者。 術(shù)前準(zhǔn)備 采取淋巴結(jié)作病理檢查者，應(yīng)詳細(xì)全面體格檢查及必要的特殊檢查；疑為轉(zhuǎn)移癌者，應(yīng)尋找原發(fā)病灶。預(yù)先作好切口標(biāo)記。對(duì)淋巴結(jié)結(jié)核，術(shù)前應(yīng)先用抗結(jié)核藥物 1 周。 麻醉 局麻。 手術(shù)步驟 以前斜角肌旁淋巴結(jié)切除術(shù)為例。體位

6、仰臥位。上半身稍高，背部墊枕，頸部過伸，頭上仰并轉(zhuǎn)向健側(cè)。切口根據(jù)病變部位選擇。原則上切口方向應(yīng)與皮紋、神經(jīng)、大血管走行相一致， 以減少損傷及瘢痕攣縮。前斜角肌旁淋巴結(jié)切除時(shí)，采用鎖骨上切口。在鎖骨上一橫指，以胸鎖乳突肌外緣為中點(diǎn)，作一長(zhǎng)34的橫切口。切除淋巴結(jié)切斷頸闊肌，向中線拉開（或部分切斷）胸鎖乳突肌，辨認(rèn)肩胛舌骨肌。于鎖骨上三角內(nèi)將頸橫動(dòng)、靜脈分支結(jié)扎，鈍性分離位于斜角肌及臂叢神經(jīng)前面的淋巴結(jié)，結(jié)扎、切斷出入淋巴結(jié)的小血管后，將淋巴結(jié)切除。 術(shù)中注意事項(xiàng)頸部淋巴結(jié)周圍多為神經(jīng)、血管等重要組織，術(shù)中應(yīng)作細(xì)致的鈍性分離，以免損傷。鎖骨上淋巴結(jié)切除時(shí)，應(yīng)注意勿損傷臂叢神經(jīng)和鎖骨下靜脈；還要避

7、免損傷胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管，以免形成乳糜瘺。淋巴結(jié)結(jié)核常有多個(gè)淋巴結(jié)累及或融合成團(tuán)，周圍多有粘連。若與重要組織粘連，分離困難時(shí)，可將粘連部包膜保留，盡量切除腺體。對(duì)有竇道形成者，則應(yīng)梭形切開皮膚，然后將淋巴結(jié)及其竇道全部切除。不能切除者，應(yīng)盡量刮凈病灶，把傷口開放，換藥處理。 術(shù)后處理 注意防止出血、感染。淋巴結(jié)結(jié)核切除術(shù)后，應(yīng)繼續(xù)用抗結(jié)核藥物治療。病理檢查確診后，應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)作進(jìn)一步治療（如根治性手術(shù)等）。毛細(xì)血管瘤和海綿狀血管瘤切除術(shù) 適應(yīng)證 血管瘤發(fā)生在易引起出血、感染（如唇部海綿狀血管瘤）或有礙功能的部位者。血管瘤生長(zhǎng)迅速，且因條件限制，不能冷凍或用硬化劑注射等治療者。 術(shù)前準(zhǔn)備 要周

8、密考慮、充分估計(jì)血管瘤的范圍大小及與鄰近重要組織器官的關(guān)系，制定好相應(yīng)的治療方案。對(duì)較大的海綿狀血管瘤，可酌情先行硬化劑注射，使其體積縮小硬化后，再作切除手術(shù)。血管瘤切除后，估計(jì)創(chuàng)緣不能直接縫合，需要植皮或作鄰位皮瓣修復(fù)者，術(shù)前應(yīng)供好供皮區(qū)皮膚準(zhǔn)備。較大、較深的血管瘤，術(shù)前應(yīng)備血。 麻醉 局麻、神經(jīng)阻滯麻醉或全麻。小兒可在基礎(chǔ)麻醉下輔加上述麻醉。 手術(shù)步驟 切口應(yīng)稍大些，也可作梭形切口，以便充分顯露血管瘤周圍組織。從血管瘤周圍正常組織內(nèi)進(jìn)行鈍性和銳性分離。逐一分離、結(jié)扎、切斷穿透筋膜層的分支和進(jìn)入瘤體的主要血管，仔細(xì)將腫瘤徹底切除。注意勿損傷瘤體，以免引起出血，增加手術(shù)困難。逐層縫合切口。皮膚

9、有缺損者應(yīng)同時(shí)植皮或作皮瓣修復(fù)。傷口加壓包扎，肢體適當(dāng)固定。 術(shù)中注意事項(xiàng)血管瘤切除務(wù)必徹底，才能預(yù)防復(fù)發(fā)。術(shù)中應(yīng)隨時(shí)估計(jì)病變情況，如發(fā)現(xiàn)血管瘤范圍廣泛或已穿入深層組織和體腔，與原定治療方案出入較大，應(yīng)即停止，準(zhǔn)備條件后再作手術(shù)，或改作其他療法。否則，既不能徹底切除，又有發(fā)生大出血的危險(xiǎn)。海綿狀血管瘤的管壁很薄，易被分破引起出血。預(yù)防的主要方法是，皮膚切開不要過深，免傷瘤體；要在瘤體周圍正常組織中分離，容易識(shí)別和結(jié)扎進(jìn)入瘤體的血管。一旦分破引起出血時(shí)，用細(xì)針線縫扎即可止血；如用止血鉗鉗夾，反會(huì)引起更多的出血。 術(shù)后處理 預(yù)防感染和注意局部出血。皮脂腺囊腫切除術(shù)皮脂腺囊腫無(wú)感染時(shí)，應(yīng)手術(shù)切除。

10、術(shù)前準(zhǔn)備 局部皮膚剃去毛發(fā)，清洗干凈。 麻醉 局麻。 手術(shù)步驟 以囊腫為中心作梭形切口，將皮瓣連同囊腫一并切除；如囊腫較小，可作一直切口。切開皮下組織后，用組織鉗翻起一端皮瓣，輕輕提起腫物，再用組織剪（或止血鉗）沿囊腫邊緣分離，使之完全游離；囊腫底部的纖維條索，用止血鉗鉗夾、剪斷后結(jié)扎，即可完整切除囊腫。傷口沖洗、止血后，分層縫合切口，稍微加壓包扎。 術(shù)中注意事項(xiàng)在分離囊腫時(shí)，應(yīng)緊靠包膜外面，環(huán)繞其周圍進(jìn)行；若僅在一處分離，容易穿破囊壁。如不慎穿破囊壁，應(yīng)擦去流出的內(nèi)容物，用止血鉗夾住破口，再行分離。如囊腫分破后無(wú)法鉗夾，可在排出囊腫內(nèi)容物后，再將囊壁完全切除，以防復(fù)發(fā)。如囊腫壁與周圍組織粘連

11、很緊，難以切除，可刮出囊腫內(nèi)容物，然后用純石炭酸或 5%碘酊涂擦囊壁內(nèi)側(cè)面，將其上皮破壞，使以后肉芽組織生長(zhǎng)，減少再發(fā)機(jī)會(huì)。如囊腫已化膿，切開引流后也可用同法處理。 術(shù)后處理 術(shù)后67日拆線。脂肪瘤切除術(shù) 適應(yīng)證 表淺脂肪瘤影響功能、勞動(dòng)和美觀者，可考慮手術(shù)。 術(shù)前準(zhǔn)備 清洗局部皮膚。 麻醉 局麻。 手術(shù)步驟 沿皮紋切開脂肪瘤的表面皮膚。用彎止血鉗沿瘤體包膜分離腫瘤，鉗夾及結(jié)扎所有見到的血管。脂肪瘤多呈多葉狀，形態(tài)不規(guī)則，應(yīng)注意完整地分離出 具有包膜的脂肪瘤組織。用組織鉗提起瘤體分離基底，切除腫瘤。止血后，分層縫合切口。 術(shù)后處理 切口敷料要妥善包扎。術(shù)后67日拆線腹壁切口疝修復(fù)術(shù)腹壁切口疝的

12、發(fā)生，常受以下因素的影響：切口有無(wú)感染，切口有無(wú)張力，切口位置，縫線類型，縫合技巧等。這些因素大部分可設(shè)法避免和糾正，以預(yù)防切口疝的發(fā)生。發(fā)生切口疝后，如無(wú)特殊禁忌情況，原則上宜及早手術(shù)修復(fù)。因時(shí)間愈長(zhǎng)，疝囊增大，腹壁周圍肌肉愈弱，手術(shù)成功機(jī)會(huì)也就相應(yīng)減少。另一方面，切口疝多為切口感染的后遺癥，切口愈合后短期內(nèi)瘢痕尚有充血水腫，甚至尚有隱匿的感染存在，過早進(jìn)行修復(fù)手術(shù)也不易成功。所以，一般以切口愈合后半年再行修復(fù)為妥。如病人有嚴(yán)重心血管系統(tǒng)等疾病不宜手術(shù)時(shí)，則可使用疝帶治療。 術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉除與其他疝修復(fù)術(shù)相似處，還應(yīng)注意術(shù)前加強(qiáng)腹股鍛煉，消除增加腹內(nèi)壓力的因素等。 手術(shù)步驟 手術(shù)切口需根據(jù)切

13、口疝的位置、大小而定。因需將原切口瘢痕一并切除，故常采用梭形切口。現(xiàn)以上腹部經(jīng)腹直肌切口疝為例：對(duì)有皮膚覆蓋的切口疝，可在切開皮膚瘢痕后銳性分離。對(duì)僅有瘢痕覆蓋的切口疝，則可在皮膚和瘢痕結(jié)締組織交界處切開，顯露出切口疝外層覆蓋的纖維結(jié)締組織，即所謂假性疝囊，將假性疝囊四周的結(jié)締組織充分分離，使之與鄰近的腹壁皮膚和皮下組織分開。一般兩側(cè)需超出23,以減少縫合時(shí)的張力。用止血鉗提起兩側(cè)腹直肌前鞘的筋膜組織，向外拉開，沿假性疝囊基部邊緣切開腹直肌前鞘。再次腹直肌向前側(cè)拉開，繼續(xù)向深部銳性分離假性疝囊、直至顯露疝囊頸和兩側(cè)的腹直肌后鞘和腹膜。先在疝內(nèi)容物與疝囊無(wú)粘連處切開疝囊，再沿假性疝囊頸部與正常腹

14、膜組織交界處環(huán)形剪開。切開時(shí)要注意避免損傷內(nèi)容，大網(wǎng)膜粘連可以結(jié)扎、切斷。完全切除假性疝囊，將疝內(nèi)容物送回腹腔。檢查下面的腹內(nèi)臟器無(wú)粘連和損傷后，用 7-0 號(hào)絲線間斷褥式縫合腹直肌后鞘和腹膜。用 4-0或7-0號(hào)絲線間斷縫合月M直肌（間距 11.5即可）。再用7-0號(hào)絲線重疊縫合（間斷褥式縫合和間斷縫合）腹直肌前鞘。最后縫合皮下組織和皮膚。 術(shù)中注意事項(xiàng)術(shù)中應(yīng)盡量減少損傷組織，徹底止血，減少切口張力，保證切口愈合，以免術(shù)后 復(fù)發(fā)。疝囊外組織很薄，切開皮膚時(shí)要注意避免損傷疝內(nèi)容物。如果遇到巨大的切口疝，腹膜和腹直肌后鞘由于瘢痕收縮，缺損較大，往往修復(fù)縫合有張力。這時(shí)，應(yīng)在開始分離過程中保留切口

15、兩緣腹直肌前、后鞘間瘢痕組織的連續(xù)性，待修復(fù)縫合時(shí)，把兩側(cè)前鞘做翻轉(zhuǎn)鞘膜瓣以修復(fù)后鞘缺損。 術(shù)后處理 切口疝修復(fù)術(shù)后，特別要注意防治各種增高腹內(nèi)壓力的因素，必要時(shí)胃腸減壓23日。切口拆線時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)腹股溝直疝修復(fù)術(shù)腹股溝直疝常發(fā)生在老年人，多為腹壁的薄弱所造成，與由先天性缺損所致的腹股溝斜疝不同，故在修復(fù)時(shí)，應(yīng)注意加強(qiáng)局部腹壁。 手術(shù)步驟 顯露直疝外突部皮膚切口應(yīng)比斜疝修復(fù)術(shù)稍偏內(nèi)側(cè)。切開腹外斜肌腱膜，向上拉開聯(lián)合肌腱，向下拉開精索，即可顯露出直疝的外突部和附近組織結(jié)構(gòu)。環(huán)形切開疝基底部腹橫筋膜分離并拉開精索后，先向內(nèi)上方提起直疝突出部分，在其下緣用刀環(huán)形切開疝基底部的腹橫筋膜。再向外下方拉

16、開直疝，同樣切開疝基底部?jī)?nèi)上緣的腹橫筋膜，直疝是從腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的腹股溝三角向外突出的，故切開基底部外側(cè)時(shí)，要避免損傷腹壁下動(dòng)脈。待整個(gè)基底部環(huán)形切開后，用止血鉗向上提起切開的腹橫筋膜遠(yuǎn)端緣，這部分腹橫筋膜即被外翻呈杯狀，并將其剝離。分離疝囊 分離腹膜外脂肪，顯出直疝疝囊。用止血鉗夾住疝囊頂部提起，沿疝囊壁將疝囊與膀胱作銳性分離，最后將疝囊完全分出。這樣，既可估計(jì)其范圍大小，又可穩(wěn)妥地切開疝囊進(jìn)行處理。切開疝囊 無(wú)論是進(jìn)行斜疝修復(fù)或是直疝修復(fù)，都必須切開疝囊。如果輕度提起疝囊不予切開，僅在疝囊頸部簡(jiǎn)單結(jié)扎，既不能達(dá)到高位結(jié)扎的目的，又可能誤傷內(nèi)臟。切開并提起疝囊，仔細(xì)檢查疝囊與周圍組織的關(guān)系；

17、特別要注意腹壁下動(dòng)脈在直疝疝囊頸的外側(cè)，而髂內(nèi)動(dòng)脈分出的閉合的臍支則常在直疝疝囊頸的內(nèi)側(cè)。切除疝囊、縫合囊頸將疝內(nèi)容物放回腹腔，清理疝囊后，在靠近疝囊頸部切除疝囊囊壁。因直疝疝囊頸一般較寬，不易行內(nèi)荷包縫合或單純縫扎，故常行間斷縫合關(guān)閉。縫合宜使用 4-0 號(hào)絲線，第1 層是間斷褥式縫合，第2 層是間斷 8 形縫合。直徑小于3，基底寬的直疝囊，可以不切開腹橫筋膜和疝囊，只在隆起處的腹橫筋膜上縫合一排內(nèi)翻縫合，使隆起的部分折疊內(nèi)翻后，再按法修復(fù)加強(qiáng)腹股溝管后壁。修復(fù)腹股溝管縫合腹股溝后壁時(shí)，先用 4-0 號(hào)絲線間斷縫合腹橫筋膜。然后將聯(lián)合肌腱與腹股溝韌帶縫合。重疊縫合腹外斜肌腱膜，將精索置于腹外

18、斜肌腱膜的外面，最后縫合皮下組織和皮膚。 術(shù)中注意事項(xiàng)、術(shù)后處理 同一般腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)腹腔膿腫切開引流術(shù)腹腔膿腫主要系指兩側(cè)髂窩、腸間及腸管與腹壁間的膿腫。 適應(yīng)證 腹腔內(nèi)膿腫經(jīng)全身抗感染治療不見好轉(zhuǎn)，局部炎癥范圍有擴(kuò)大趨勢(shì)者，應(yīng)作切開引流。 麻醉 參閱膈下膿腫切開引流術(shù)。 手術(shù)步驟 體位仰臥位。切口取膿腫所在部位局部炎癥反應(yīng)最為明顯處，或炎性包塊處選擇腹部切口。切開皮膚、皮下組織、分開肌層。這種病人的腸管可能與腹膜粘連，因此在切開腹膜時(shí)應(yīng)特別注意，以免損傷腸管形成腸瘺。引流 切開腹膜，找到炎性包塊，先用紗布?jí)|在其周圍填塞，隔離保護(hù)。然后，用手指鈍性分離進(jìn)入膿腔，并分開纖維隔。切忌用刀、剪等

19、銳器分離膿腔壁，以免損傷附近的腸管。吸盡膿液后，膿腔內(nèi)放置12條香煙引流。切口較大者，可作部分縫合。香煙引流的周圍置油紗布引流。 術(shù)后處理 參閱膈下膿腫切開引流術(shù)。膈下膿腫切開引流術(shù) 膈下間隙的應(yīng)用解剖膈下間隙為橫膈膜以下，橫結(jié)腸及其系膜以上和兩側(cè)壁層腹膜之間的間隙。膈下間隙被肝臟分為肝上及肝下間隙；又進(jìn)一步被鐮狀韌帶、冠狀韌帶、三角韌帶等分隔為右肝上前、右肝上后、右肝下間隙（又稱囊）及左肝上、左肝下前、左肝下后等間隙；位于冠狀韌帶兩層之間為腹膜外間隙，在右肝后裸區(qū)與膈之間。因此，隔下間隙共有7 個(gè)， 6 個(gè)在腹膜內(nèi)， 1 個(gè)在腹膜外； 4 個(gè)在肝上， 3 個(gè)在肝下。膈下間隙感染后發(fā)生膿腫，稱

20、為膈下膿腫。膿腫多見于右肝上后間隙及右肝上前間隙，但其他區(qū)也可發(fā)生。各個(gè)間隙的手術(shù)途徑不完全相同，但手術(shù)應(yīng)遵循的共同原則是盡量避免污染漿膜腔。通常采用的途徑有：胸膜外腹膜外途徑（后側(cè)腹膜外、前側(cè)腹膜外途徑），經(jīng)胸腔途徑和經(jīng)腹腔途徑。股疝修復(fù)術(shù)股疝占整個(gè)腹外疝的5%，好發(fā)于中年以上的女性。股疝發(fā)生嵌頓的機(jī)會(huì)較多，所以宜及早手術(shù)修復(fù)。股疝的診斷常較困難，甚至發(fā)生誤診。如術(shù)前未能檢查出來而按腸梗阻進(jìn)行剖腹探查術(shù)，會(huì)造成術(shù)中困難。故凡遇成年腸梗阻病人，特別是女性病人，應(yīng)在術(shù)前常規(guī)檢查股部，以免遺漏。施行股疝修復(fù)術(shù)的原則與腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)基本相同，主要是高位結(jié)扎疝囊，修復(fù)閉合股管。術(shù)中應(yīng)避免損傷鄰近組織

21、特別是膀胱、小腸和閉孔動(dòng)脈等。 手術(shù)方法的選擇 股疝修復(fù)術(shù)的手術(shù)途徑有經(jīng)股部和經(jīng)腹股溝兩種，二者各有優(yōu)缺點(diǎn)。經(jīng)股部手術(shù)可直接進(jìn)入疝囊，術(shù)中操作簡(jiǎn)便，但顯露較差，特別當(dāng)疝囊較大時(shí)不易高位結(jié)扎，股疝嵌頓時(shí)不易解除嵌頓，發(fā)生腸壞死時(shí)也不易行腸切除術(shù)。經(jīng)腹股溝手術(shù)雖然顯露途徑比較間接，但顯露較好，并可向下延長(zhǎng)作縱行切口，以利顯露疝囊，對(duì)較大的疝囊或嵌頓性股疝較易處理，必要時(shí)還可改行下腹縱行切口。經(jīng)股部股疝修復(fù)術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備 同一般腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)。 麻醉 局麻、腰麻或硬膜外麻醉。 手術(shù)步驟 切口在腹股溝韌帶下方23處，以股管位置為中點(diǎn)，作也韌帶平行的斜切口，長(zhǎng)約6。如屬嵌頓性疝，宜在股管部位作縱行切口，

22、并根據(jù)術(shù)中情況向上延長(zhǎng)，擴(kuò)大顯露范圍。顯露疝囊切開皮膚和皮下組織后，在腹股溝韌帶下方的卵圓窩處分開覆于疝囊表面的脂肪結(jié)締組織（包括篩筋膜、股中隔和腹膜外脂肪組織等），顯露疝囊。用兩把小彎止血鉗夾起疝囊后將囊壁切開。用止血鉗夾住疝囊壁的切緣，將囊壁切口張開、提起，即可見疝囊內(nèi)的腹內(nèi)臟器（小腸或大網(wǎng)膜等）。在疝囊頸外下方可見大隱靜脈，應(yīng)注意避免損傷。高位結(jié)扎疝囊 將疝內(nèi)容物送回腹腔，用 4 號(hào)絲線高位縫扎疝囊頸，然后剪去多余的疝囊。修復(fù)股管修復(fù)股管的方法有兩種：一是將腹股溝韌帶縫于恥骨肌筋膜上，一是將腹股溝韌帶縫于恥骨韌帶上。用4號(hào)絲線間斷縫合34針，等全部縫好后，再一一結(jié)扎?？p合時(shí)要避開大隱靜脈

23、和股靜脈，以免損傷。同時(shí)，注意縫線不要縫得太近血管，以免壓迫大隱靜脈進(jìn)入股靜脈處。縫合 仔細(xì)止血后，縫合股管下口周圍的筋膜、皮下組織和皮膚。 術(shù)中注意事項(xiàng)因?yàn)楣绅拮愿骨煌馔粫r(shí)壓迫篩筋膜，使疝囊外各層組織發(fā)生變異，當(dāng)手術(shù)顯露疝囊（特別是經(jīng)股部途徑）時(shí)，易將疝囊內(nèi)腸袢壁誤認(rèn)為疝囊壁而切開。所以，術(shù)中辨認(rèn)疝囊遇到困難時(shí)，可改用經(jīng)腹股溝手術(shù)途徑，先切開腹腔，再辨認(rèn)疝囊壁。閉孔動(dòng)脈的起源常有異常變化，當(dāng)手術(shù)需要切開陷窩韌帶以松解股環(huán)時(shí)，應(yīng)另作腹股溝部斜切口顯露韌帶。異常血管應(yīng)先行結(jié)扎后再切開陷窩韌帶。股疝疝囊內(nèi)緣常與膀胱靠近，特別是術(shù)前未排空膀胱者，分離疝囊時(shí)應(yīng)避免損傷膀胱。股疝疝囊附近還有髂外與股動(dòng)、

24、靜脈、腹壁下動(dòng)脈、大隱靜脈等，應(yīng)注意避免損 傷。股疝修復(fù)是否成功，很大程度上取決于疝囊頸是否得到高位結(jié)扎。用經(jīng)股部途徑修復(fù)時(shí)，必須特別仔細(xì)將疝囊分離到頸部以上結(jié)扎、切斷。遇有大的復(fù)發(fā)性股疝，最好采用經(jīng)腹股溝途徑修復(fù)，或采用經(jīng)腹股溝與股部聯(lián)合縱行切口的途徑修復(fù)，較為方便可靠。 術(shù)后處理 后側(cè)腹膜外膈下膿腫切開引流術(shù) 適應(yīng)證 右肝上后間隙膿腫、右肝下間隙膿腫以及腹膜外間隙膿腫均可采用右后側(cè)腹膜外切開引流術(shù)。對(duì)于左肝下后間隙膿腫，可采用左后側(cè)腹膜外膿腫切開引流術(shù)。 麻醉 局麻或全麻。 手術(shù)步驟 體位 左側(cè)臥位，健側(cè)在下，稍向前斜15左右。用沙袋墊起腰部，在第1 腰椎棘突處作一標(biāo)志。切開 從胸 12

25、腰 1 椎棘突平面之間向腋后線作一斜行或弧行切口。切開皮膚、皮下組織、 拉開背闊肌和下后鋸肌 （必要時(shí)可以切斷） ， 顯露并在骨膜下切除部分第 12 肋骨。在剝離骨膜時(shí)，注意肋骨上緣和內(nèi)面，以免損傷胸膜。切除肋骨后，在平第 1 腰椎棘突平面切開第 12 肋骨內(nèi)面骨膜， 縫扎肋間血管， 顯露深層的膈肌， 將膈肌在脊柱的附著部切開，即為腎周圍脂肪囊的上區(qū)。將腎周圍脂肪作鈍性分離，即見腎包膜的后壁。引流 用手指探查膿腫部位，如為肝上間隙，膿腫偏上，可用手指將腹膜從膈面剝下，向上分離；如為肝下腎前，可在腎上極之前向下分離。然后，再試驗(yàn)穿刺，如抽得膿液，即可沿穿刺針切開。切開后用止血鉗分離膿腔，再以示指

26、伸入膿腔分開纖維隔，以利充分引流。膿腔內(nèi)放入23條香煙引流，如膿腔較大，則可用軟膠管引流。 術(shù)中注意事項(xiàng)術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)胸膜破裂，有空氣進(jìn)入胸腔，可先用紗布?jí)鹤?，然后縫合裂口。如無(wú)呼吸困難或氣胸不嚴(yán)重，可不予處理，術(shù)后胸腔內(nèi)氣體會(huì)被吸收；如果呼吸有困難，則應(yīng)予處理。 術(shù)后處理 氣胸的處理 如胸膜損傷，術(shù)后有氣胸，氣體較多，又有呼吸困難者，應(yīng)抽出氣體。余同前側(cè)腹膜外引流術(shù)滑疝修復(fù)術(shù)腹股溝斜疝的部分疝囊壁由腹腔內(nèi)臟本身構(gòu)成時(shí)，即為滑疝。其發(fā)生率雖低，但如果處理不當(dāng)，常損傷內(nèi)臟或造成復(fù)發(fā)。手術(shù)時(shí)，除了要完成一般腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)的手術(shù)步驟外，還需將脫出的內(nèi)臟送回腹腔。對(duì)腹股溝滑疝常用的修復(fù)方法有腹腔外和經(jīng)

27、腹腔兩種。腹腔外滑疝修復(fù)術(shù)（）此法適用于一般滑疝，脫出腸袢長(zhǎng)5 以上，但不超過 10 者。對(duì)有較長(zhǎng)腸袢脫出超過10 以上的滑疝，用此法修復(fù)會(huì)引起腸折曲而致梗阻或影響血運(yùn)，應(yīng)采用經(jīng)腹腔法修復(fù)。 手術(shù)步驟 顯露、切開疝囊 皮膚切口與“一般腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)”相同。因脫出的臟器形成疝囊后壁，故疝囊的前側(cè)即是臟器的腹膜反折?？v行切開疝囊前壁后，如見到疝內(nèi)容物和由結(jié)腸（或其他內(nèi)臟）構(gòu)成的疝囊后壁，即可診斷為滑疝。剪開結(jié)腸兩邊的腹膜將精索從疝囊上分離后拉開。鋪開疝囊壁，把疝內(nèi)容物經(jīng)疝囊頸部送回腹腔，看清構(gòu)成疝囊后壁的結(jié)腸。然后，用幾把止血鉗夾住并提起結(jié)腸旁邊的腹膜，在離結(jié)腸邊緣2 處剪開結(jié)腸兩邊及頂端的腹膜

28、，直至疝囊頸部。提起脫出的結(jié)腸，在結(jié)腸后面輕輕分離至內(nèi)環(huán)以上。重建結(jié)腸系膜撤除止血鉗，用手提結(jié)腸，在結(jié)腸后面把兩側(cè)的腹膜切開緣拉攏縫合，形成一片新的結(jié)腸系膜，再縫合剩余的疝囊切開緣。高位縫扎疝囊頸將結(jié)腸送回腹腔。在疝囊頸部高位結(jié)扎，切除多余的疝囊，或在上半段疝囊作3 道荷包縫合，然后自內(nèi)而外順次結(jié)扎，將疝囊向內(nèi)翻入。修復(fù)腹股溝管用 4 號(hào)絲線間斷縫合腹橫筋膜缺損，按“精索皮下移位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)”修復(fù)腹股溝管，最后縫合皮下組織及皮膚。經(jīng)腹腔滑疝修復(fù)術(shù)（）此法適用于滑脫腸管超過10 以上的巨大滑疝。多用于左側(cè)。 手術(shù)步驟 顯露并切開疝囊 按“一般腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)”的切口及顯露。分離、拉開精索后，

29、將疝囊前壁切開線沿距腸壁 1.5 處延長(zhǎng)至疝囊頸部，仔細(xì)分離脫出的結(jié)腸周圍，但切勿損傷其血管。另作腹膜切口 再將腹外斜肌腱膜盡量向上拉開，充分顯露出腹內(nèi)斜肌。然后在髂腹下神經(jīng)走向上方逐層切開腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和腹膜。自腹膜切口提出疝內(nèi)容物 切開腹膜后，術(shù)者一手示指自下方上推疝囊，另一手拇、示指在上方拉出滑疝內(nèi)容物。雙手配合操作，將滑出的內(nèi)容物（部分乙狀結(jié)腸）送回腹腔，并自上方切口提出。重建乙狀結(jié)腸系膜 當(dāng)滑疝被完全送回腹腔，又提出腹腔時(shí)，即可看到原來在中所示疝囊前壁切開時(shí)的兩端方向已完全上下顛倒過來。切除乙狀結(jié)腸系膜的多余部分，將兩側(cè)殘留的游離緣用細(xì)絲線間斷縫合。還納疝內(nèi)容物 將乙狀結(jié)腸送回腹腔

30、。一般情況下，并不需要與壁層腹膜固定?？p合腹膜、修復(fù)腹股溝管 用中號(hào)絲線分層縫合腹膜、腹橫肌和腹內(nèi)斜肌，完全閉合髂腹下神經(jīng)上方的切開部分。然后修復(fù)內(nèi)環(huán)口的腹橫筋膜，并按精索皮下移位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)修復(fù)腹股溝管，縫合皮下組織及皮膚。腹腔外滑疝修復(fù)術(shù)（）隨著腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的進(jìn)步，利用腹橫筋膜和修復(fù)內(nèi)環(huán)口的重要性日益受到重視。而高位結(jié)扎疝囊原則已不被過分強(qiáng)調(diào)。這一新觀點(diǎn)已被許多學(xué)者迅速應(yīng)用于滑疝的修復(fù)。等 1967年提出了一種簡(jiǎn)單技術(shù)修復(fù)滑疝。比和兩種方法大為簡(jiǎn)化，收到相當(dāng)滿意的效果。 手術(shù)步驟 切口、顯露內(nèi)環(huán) 同一般腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)。顯露疝囊后與精索剝離達(dá)內(nèi)環(huán)口水平。在前側(cè)切開疝囊，切除多余的疝囊

31、，不必剝離與腸管緊密粘連的疝囊后壁和進(jìn)行腹膜化?？p合疝囊 用 7-0 號(hào)絲線僅作一單純的外荷包縫合，然后縮緊外荷包縫合打結(jié)。助手扶持疝囊殘端，術(shù)者用剝離子仔細(xì)把精索從疝囊后壁鈍性剝開，達(dá)內(nèi)環(huán)口以上。修復(fù)內(nèi)環(huán)口 把疝囊殘端返納進(jìn)內(nèi)環(huán)口的腹膜外間隙。按常規(guī)用 7-0 號(hào)絲線間斷修復(fù)內(nèi)環(huán)口及腹橫筋膜裂隙。其余可按法修復(fù)。 術(shù)中注意事項(xiàng)滑疝的疝囊可大可小，也可沒有，因此在未找到疝囊前切口不可開大，以免傷及內(nèi)臟。對(duì)辨認(rèn)確有困難者，應(yīng)按經(jīng)腹腔滑疝修復(fù)術(shù)切開上方腹膜，待伸入手指檢查即可確定。分離結(jié)腸時(shí)，除應(yīng)避免分破腸壁外，還應(yīng)注意在疝囊后面有脫出結(jié)腸的供應(yīng)血管，慎勿損傷。在切除或高位縫扎疝囊頸時(shí)，尤應(yīng)注意。

32、滑疝術(shù)后容易復(fù)發(fā)，除了因術(shù)中未能確認(rèn)，未做恰當(dāng)處理外，還可由于內(nèi)環(huán)處的腹橫筋膜缺損未得妥善修復(fù)，未將結(jié)腸分離至內(nèi)口以上就作縫扎，以及殘留腹膜突起等原因。脫出的闌尾一般不宜切除，以免增加感染機(jī)會(huì)。脫出的乙狀結(jié)腸的脂肪垂不宜切除，以免誤切潛在的憩室，造成感染或腸瘺。疝囊內(nèi)側(cè)緣分離或切開前應(yīng)試行穿刺，避免誤傷膀胱，一旦膀胱被誤切開，應(yīng)立即縫合，并放留置導(dǎo)尿管，引流至拆線后拔除。 術(shù)后處理 同一般腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)。絞窄性腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)腹股溝斜疝發(fā)生絞窄后，除了局部腸管壞死外，更嚴(yán)重的是引起腸梗阻和全身水電解質(zhì)的平衡失調(diào)，必須緊急手術(shù)治療。手術(shù)前要施行胃腸減壓，迅速補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，必要時(shí)輸血。麻醉時(shí)

33、必須提防反射性嘔吐造成致命性窒息。 手術(shù)步驟 顯露、切開疝囊手術(shù)切口可按一般腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)切口向下延長(zhǎng)23,以便于顯露。切開時(shí)不要切得過深，因疝囊外各層因疝內(nèi)容物腫脹壓迫而變薄，容易切入疝囊，誤傷疝內(nèi)容物。松解內(nèi)環(huán)狹窄 切開疝囊后，盡快松解內(nèi)環(huán)的狹窄，以解除腸袢的絞窄。此時(shí)，可在疝囊頸前外側(cè)的狹窄內(nèi)環(huán)和疝內(nèi)容物之間小心置入有槽探針或止血鉗，然后沿槽或在略張開的鉗翼間切開內(nèi)環(huán)，以免損傷疝內(nèi)容物和附近臟器。在此同時(shí)，需注意勿使壞死的腸段滑入腹腔。處理絞窄腸袢絞窄解除后，應(yīng)將整個(gè)疝囊內(nèi)的絞窄壞死腸段連同近、遠(yuǎn)端部分正常腸袢提出切口，嚴(yán)格保護(hù)切口免受污染，再行檢查和處理絞窄腸袢。腸袢的活力可依據(jù)色澤

34、、溫度、彈性、蠕動(dòng)、腸系膜血管搏動(dòng)和疝囊內(nèi)液體顏色、氣味等情況來判斷，絞窄解除，經(jīng)溫鹽水紗布?jí)|熱敷或暫時(shí)放回腹腔內(nèi)510分鐘后，存活的腸管顏色應(yīng)轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)、腸壁有彈性和硬度，腸管漿膜恢復(fù)光澤和滑潤(rùn)，刺激腸管能產(chǎn)生腸蠕動(dòng)，腸系膜血管恢復(fù)搏動(dòng)。如經(jīng)上述處理仍有懷疑時(shí)，對(duì)老年病人寧可切除該腸袢為妥；而對(duì)嬰兒或兒童應(yīng)取謹(jǐn)慎態(tài)度，可先放回腹腔，術(shù)后嚴(yán)密觀察。修復(fù)腹股溝管將腸管處理完畢后，即可按“腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)”進(jìn)行修復(fù)、縫合。 術(shù)中注意事項(xiàng)切開皮膚時(shí)，可在腫塊外的切口上端先顯露腹外斜肌腱膜，然后在腱膜外上方向下分離、切開，以免損傷疝內(nèi)容物。切開狹窄的內(nèi)環(huán)時(shí)，應(yīng)在內(nèi)環(huán)上緣靠外側(cè)由內(nèi)向外切開，以免損傷內(nèi)環(huán)內(nèi)

35、側(cè)的腹壁下血管。腸袢的活力有疑問時(shí)，切不可僥幸放回腹腔，尤其是老年人。如病人情況允許，應(yīng)作腸切除吻合術(shù)。 術(shù)后處理 術(shù)后繼續(xù)胃腸減壓；小兒應(yīng)按時(shí)擴(kuò)肛直至腸蠕動(dòng)恢復(fù)。根據(jù)病情補(bǔ)液、輸血。腹脹嚴(yán)重時(shí)可用理氣通腸藥物及針灸治療（見“腹壁切口裂開縫合術(shù)”的術(shù)后處理一節(jié)）。術(shù)后注意觀察。如腹部有腸梗阻和腹膜炎癥狀，以及對(duì)腸袢活力有懷疑而又已放回腹腔者，尤應(yīng)嚴(yán)密觀察，必要時(shí)重新剖腹探查。應(yīng)用抗生素，預(yù)防切口感染。經(jīng)腹股溝股疝修復(fù)術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備 同一般腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)。 麻醉 同經(jīng)股部股疝修復(fù)術(shù)。 手術(shù)步驟 切口 與腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)的切口相同。顯露疝囊先在腹股溝管上段將腹外斜肌腱膜近端切一小口，再向下剪開，至

36、子宮圓韌帶導(dǎo)出外環(huán)處時(shí)，用鑷子保護(hù)后剪斷外環(huán)，注意勿損傷髂腹股溝神經(jīng)，再向深部分離出子宮圓韌帶，用紗布條套過并將它拉向外下方，即可顯露并切開腹橫筋膜。分開腹膜外脂肪，在股管處可見到股疝的腹膜外突部分（疝囊）。用兩把小彎止血鉗夾起腹膜后將其切開，從腹膜切口將疝內(nèi)容物輕輕拉回腹腔并檢查。如疝內(nèi)容物被嵌頓不易拉出時(shí)，必須切開陷窩韌帶以擴(kuò)大股環(huán)。切開時(shí)，先將鉗夾腹膜的止血鉗拉向外側(cè)，用左手示指插在股疝疝囊頸部的腹膜和隱窩韌帶之間；如有異常起源的閉孔動(dòng)脈應(yīng)先結(jié)扎，再切開陷窩韌帶。經(jīng)此處理，拉出腸管仍有困難時(shí)，應(yīng)部分切開或Z 形切開股環(huán)前壁的腹股溝韌帶，進(jìn)一步松解股環(huán)。檢查腸管，如未壞死，即可將其放回腹腔

37、，處理疝囊；如已壞死，則應(yīng)自腹股溝韌帶上方提出壞死腸袢，施行腸切除吻合術(shù)。操作時(shí)要仔細(xì)，避免術(shù)野污染。高位切除疝囊 從腹股溝韌帶淺面經(jīng)皮下潛行分離疝囊后，將腹膜切口張開，用大止血鉗向下探入股疝疝囊，找出疝囊下端。在囊外分開疝囊周圍粘連，用左手示指將疝囊下端上推。再用止血鉗夾住疝囊底部，邊拉出邊分離，將整個(gè)疝囊自腹膜切口提出，使疝囊向外翻轉(zhuǎn)。沿疝囊頸最高處切除疝囊，用 4-0 號(hào)絲線間斷褥式縫合疝囊頸部的腹膜，在高位切除疝囊的操作中，要注意避免損傷術(shù)野外側(cè)的髂外血管。修復(fù)股管 自髂外靜脈內(nèi)側(cè)0.5 至恥骨嵴處，將恥骨韌帶和腹股溝韌帶用 4 號(hào)絲線間斷縫合，最內(nèi)側(cè) 1 針可將陷窩韌帶縫上。縫合時(shí)需

38、用左手示指保護(hù)髂外靜脈，以免損傷。第 1 針縫線不要太近靜脈，以免引起大隱靜脈和股靜脈回流障礙。然后，縫合切開的腹橫筋膜?？p合 仔細(xì)止血后，將子宮圓韌帶放回原處，逐層縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織和皮膚。 術(shù)中注意事項(xiàng)、術(shù)后處理 經(jīng)腹切開引流術(shù) 適應(yīng)證 膿腫比較表淺，在恥骨上可以觸到或直腸指診不易捫清膿腫位置，或需要進(jìn)行探查時(shí)，要考慮經(jīng)此途徑引流。 麻醉 局麻或腰麻。 手術(shù)步驟 平臥位，在恥骨上作正中縱切口，長(zhǎng)約 57。切開腹壁后，應(yīng)先找到膀胱或子宮，將其向前下方推開，以紗布保護(hù)好盆腔。探查時(shí)沿直腸的前壁向下順行至直腸膀胱（或子宮）凹，以血管鉗分開膿腔壁，即有膿液流出，吸凈膿液，放置 12根香煙引

39、流或軟膠管至膿腔底部，由切口處引流。 術(shù)中注意事項(xiàng)術(shù)前排尿，使膀胱空虛，必要時(shí)可導(dǎo)尿。開腹后，如見有小腸與膿腫壁粘連，應(yīng)仔細(xì)分離，以免損傷腸壁。膿腫切開后，應(yīng)以手指探入膿腔，輕輕分離纖維粘連，吸凈膿液，不必沖洗膿腔，以免污染腹腔。 術(shù)后處理 術(shù)后注意引流通暢，一般需引流57日，過早拔除引流條，有發(fā)生殘余膿腫的可能。經(jīng)陰道盆腔膿腫切開引流術(shù) 適應(yīng)證 適用于已婚婦女直腸觸診包塊不顯著而后穹窿突出明顯者。 術(shù)前準(zhǔn)備 同經(jīng)直腸盆腔膿腫切開引流術(shù)。 麻醉 局麻。 手術(shù)步驟 體位 截石位。消毒、留置導(dǎo)尿充分沖洗陰道，用1 ： 1000新潔爾滅消毒會(huì)陰，放置導(dǎo)尿管。以陰道擴(kuò)張器擴(kuò)開陰道，用 1 ： 1000

40、新潔爾滅消毒陰道；然后用子宮頸鉗向上提起宮頸后 唇，進(jìn)行穿刺。穿刺在后穹窿用長(zhǎng)針頭試驗(yàn)穿刺。抽得膿液后保留針頭，將有槽探針沿穿刺針插入膿腔。切開拔出針頭，用尖刃刀沿探針槽切開膿腔。用血管鉗或手指探入切口內(nèi)擴(kuò)大傷口，分開纖維隔，放出膿液。放置引流按膿腔大小，放入12條香煙引流，自陰道引出。 術(shù)中注意事項(xiàng)產(chǎn)后、孕期、經(jīng)期婦女，應(yīng)避免經(jīng)此途徑引流。術(shù)前排空膀胱、通便。其余參考經(jīng)直腸切開引流術(shù)。 術(shù)后處理 同經(jīng)直腸盆腔膿腫切開引流術(shù)。徑直腸盆腔膿腫切開引流術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前12日改進(jìn)低渣飲食。手術(shù)前夜灌腸通便，手術(shù)當(dāng)日早晨清潔灌腸。術(shù)前排尿。 麻醉 肛門周圍局麻。鞍麻或全麻。 手術(shù)步驟 體位 截石位，

41、臀部盡量靠近或略超出手術(shù)臺(tái)的邊緣。留導(dǎo)尿管會(huì)陰部及直腸粘膜1 ： 1000新潔爾滅液消毒后，放置置導(dǎo)尿管，排空3. 病程長(zhǎng)者宜適當(dāng)補(bǔ)充鉀離子。1. 腹部損傷膀胱。擴(kuò)肛 復(fù)查和確定直腸前膿腫的部位和范圍，然后用手指擴(kuò)張肛門，使括約肌松馳。膿腫穿刺 放入肛門鏡，顯露膿腫在直腸前壁上的隆起部位，用長(zhǎng)穿刺針在隆起部試驗(yàn)穿刺。當(dāng)抽得膿液后，將穿刺針頭留于膿腔內(nèi)作引導(dǎo)，用有槽探針順穿刺針插入膿腔，然后拔出針頭。切開 用尖刃刀沿有槽探針切開直腸前壁，排出膿液。再用彎止血鉗擴(kuò)大切口，伸入手指分開膿腔內(nèi)的纖維隔，并囑病人增加腹壓或壓下腹部，以便排盡膿液。置入引流排盡膿液后，于膿腔內(nèi)放入香煙引流。 術(shù)中注意事項(xiàng)切

42、開膿腫前必須先試驗(yàn)穿刺，抽出的液體須與小腸液區(qū)別。膿液一般均勻，黃色，有臭味，鏡檢見膿細(xì)胞；小腸液一般不均勻，有塊狀物，稍有臭味，顏色不一，有部分清凍樣物，鏡檢無(wú)膿細(xì)胞或可見蛔蟲卵。膿腫與直腸前壁之間有腸管存在，試驗(yàn)穿刺抽得物為腸內(nèi)容物時(shí)，不可采用本法引流。應(yīng)改用經(jīng)腹腔膿腫切開引流術(shù)。經(jīng)直腸切開時(shí)，切開方向應(yīng)盡量向上前方，不可完全向前。要避免在直腸壁上作橫切口。引流的位置要低，切口應(yīng)夠大，以使引流通暢。探入膿腔時(shí)應(yīng)輕柔，以免損傷周圍臟器。血管鉗插入方向應(yīng)基本上與直腸壁相平行，探入不宜過深，以免膿腔壁向腹內(nèi)破裂而引起感染擴(kuò)散。膿液常規(guī)送細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感度試驗(yàn)。男性病人經(jīng)直腸行盆腔膿腫切開，手術(shù)

43、擴(kuò)大引流后，應(yīng)從導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)注入200300生理鹽水。若有注入液自引流口流出，說明有膀胱損傷，應(yīng)在放置引流后進(jìn)行膀胱修補(bǔ)術(shù)。原因器械及敷料應(yīng)全部更換，手術(shù)在恥骨上腹膜外進(jìn)入膀胱。一般在膀胱三角區(qū)和輸尿管間嵴部可找到損傷處，用腸線間斷縫合損傷的肌層和粘膜；膀胱內(nèi)留置一蕈狀或傘狀導(dǎo)尿管，最后關(guān)閉膀胱及腹壁。 術(shù)后處理 .術(shù)后12日給流質(zhì)或低渣飲食。.術(shù)后12日采半坐位以利引流；術(shù)中如有膀胱損傷進(jìn)行修補(bǔ)者，術(shù)后應(yīng)取頭低足 高或俯臥位，34日后改為平臥位。.術(shù)后34日內(nèi)保持引流；一般在排便時(shí)引流管常脫出，不必再放。但引流條在 24小時(shí)內(nèi)脫掉將影響引流，或雖未脫掉但引流不暢時(shí)，應(yīng)在局部消毒后，作肛門指

44、診，用手指或血管鉗沿切口探入，擴(kuò)大腸壁引流口，使殘余膿液排出，并再次放入引流條。如引流口比較大，也可不再放引流條。剖腹探查術(shù) 適應(yīng)證 有明顯腹膜炎癥狀，腹腔穿刺抽出胃腸道內(nèi)容，或X線檢查有氣腹者。失血性休克，腹腔穿刺有不凝血液者。胃腸道有出血或胃管內(nèi)抽出血液者。腹壁損傷在清創(chuàng)時(shí)，發(fā)現(xiàn)損傷已深及腹腔者。腹壁傷口有氣體、血液、尿液、胃腸內(nèi)容或膽汁流出者。急性彌漫性腹膜炎彌漫性腹膜炎診斷不明而無(wú)局限傾向者。雖然腹膜刺激征不明顯，但經(jīng)腹腔穿刺證明有滲出液，而發(fā)病后病情惡化迅速者。急性腹膜炎在非手術(shù)治療過程中，出現(xiàn)下列情況者：病情未見好轉(zhuǎn)；病情有所加 重；體溫逐漸上升；白細(xì)胞總數(shù)及中性細(xì)胞不斷增高；有休

45、克趨勢(shì)。下列原因引起的腹膜炎，應(yīng)采用非手術(shù)治療：急性水腫性胰腺炎無(wú)并發(fā)癥者；原發(fā)性腹膜炎；女性盆腔器官感染；腹膜后感染。急性上消化道出血合并休克，非手術(shù)治療病情不見好轉(zhuǎn)者。急性上消化道出血，經(jīng)三腔管壓迫并輸血后，出血暫停，但放松三腔管壓迫后又 有出血者。急性上消化道出血，在非手術(shù)治療下時(shí)好時(shí)犯，治療效果不穩(wěn)定者。過去曾有多次類似出血史者。腹部腫塊腹部有明顯腫塊，部分邊緣明確，有關(guān)檢查未能判明腫塊的性質(zhì)、部位及范圍。腹部腫塊經(jīng)短期治療觀察，情況未見改善。腹部腫塊有比較明顯的癥狀，如腹痛、發(fā)熱，但因病情不能行有關(guān)檢查，且急待 解決者。腹部腫塊病情突變，無(wú)法進(jìn)行應(yīng)有的檢查者。凡疑有下列情況，不應(yīng)手術(shù)

46、，應(yīng)反復(fù)檢查，查明情況后再行處理：異位腎；多囊腎；多囊肝；代償性肝腫大；妊娠子宮；膀胱尿潴留；大塊糞結(jié)石；晚期癌腫腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移；腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核；或慢性淋巴結(jié)炎。急性腸梗阻急性腸梗阻，有腹膜炎體征，疑有腸絞窄者。急性腸梗阻，合并休克。急性腸梗阻，經(jīng)非手術(shù)療法治療后病情未見好轉(zhuǎn)，甚至有所加重者。急性腸梗阻，經(jīng)非手術(shù)治療時(shí)好時(shí)犯，效果不穩(wěn)定。 術(shù)前準(zhǔn)備 脫水的病人應(yīng)快速輸注生理鹽水，糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。失血病人除輸注生理鹽水外，尚需快速補(bǔ)充全血、血漿、右旋糖酐等擴(kuò)容劑。. 胃腸減壓，消除腹脹，以利于術(shù)中操作和術(shù)后恢復(fù)。. 使用抗生素防治感染。. 鎮(zhèn)靜、止痛，使病人精神安寧。. 備血。.腹部外傷合

47、并休克時(shí)，快速輸血；無(wú)休克時(shí)也應(yīng)輸液。輸血、輸液以經(jīng)上肢靜脈為妥，以防萬(wàn)一下腔靜脈損傷時(shí)流入腹腔。開放性外傷有腸道脫出時(shí)，應(yīng)用濕紗布 保護(hù)，不宜送回腹腔。槍傷只有入口時(shí)，應(yīng)作X線攝片，明確子彈、彈片所在部位，以判斷彈道所經(jīng)之處有何臟器可能受傷。.急性彌漫性腹膜炎病因不明時(shí)作好下列檢查：血清淀粉酶；腹腔穿刺或腹腔沖洗液檢查；陰道后穹窿穿刺液檢查；X射線檢查；心電圖檢查。一般均有全身中毒癥狀和水、電解質(zhì)紊亂，應(yīng)予積極糾正。禁用灌腸。.急性上消化道出血術(shù)前檢查：肝功能測(cè)定；銀餐透視，了解食管有無(wú)曲張靜脈；B超檢查肝、脾及膽囊情況；血小板計(jì)數(shù)及出、凝血時(shí)間；纖維胃鏡檢查。進(jìn)行短時(shí) 期非手術(shù)治療：除采用

48、輸血外，靜脈給予止血藥物及血管收縮劑；應(yīng)用三腔管壓迫止血；通過胃腸減壓管沖洗胃腔，對(duì)胃出血病變有良好止血效果。.腹部腫塊術(shù)前檢查：胃腸銀餐透視；靜脈或逆行腎盂造影；B超檢查；檢查;內(nèi)窺鏡檢查；有關(guān)腹腔動(dòng)脈造影。腸道準(zhǔn)備：術(shù)前 2日用無(wú)渣飲食，服緩瀉劑，術(shù)前清 潔灌腸；口服新霉素，每日 24g,共23日；上腹部腫塊要放胃管，下腹部包塊要插 導(dǎo)尿管，使胃及膀胱排空，以免妨礙探查。.急性腸梗阻術(shù)前檢查血清鉀、鈉、氯，二氧化碳結(jié)合力，X線腹部平片等。重點(diǎn)在糾正脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂。 麻醉 病情較好時(shí)，可用連續(xù)硬膜外麻醉；如血壓偏低，情況較差的，可用全麻；病人一般情況差或有休克者，用局部麻醉較為安全

49、。 手術(shù)步驟 體位 平臥位。切口選擇一般切口應(yīng)選擇在最靠近病變的部位。腹部損傷的剖腹探查一般多采用腹部正中切口，或正中旁切口，或經(jīng)腹直肌切口，便于需要時(shí)向上下延伸，或向兩側(cè)橫行擴(kuò)大。對(duì)胸腹聯(lián)合傷，如胸腹部均需手術(shù)，以盡可能不作胸腹聯(lián)合切口，而于胸部及腹部分別作切口為宜。盡可能避免以創(chuàng)口作切口，以免 術(shù)后切口感染或裂開。急性腹膜炎的剖腹探查宜采用右中腹直肌切口，切口的上1/3 在臍上，下 2/3 在臍下。切口的長(zhǎng)度以能容手進(jìn)入腹腔為適宜，然后再根據(jù)需要作適當(dāng)延長(zhǎng)。急性上消化道出血的剖腹探查常采用上腹部正中或正中旁切口。必要時(shí)作橫形擴(kuò)大切口或胸腹聯(lián)合切口。腹部腫塊的探查切口應(yīng)根據(jù)包塊的所在部位及可

50、能涉及的臟器來決定切口。一般正 中或正中旁切口較橫切口用得多。右上腹腫塊可能涉及肝臟時(shí)，還應(yīng)準(zhǔn)備作胸腹聯(lián)合切口。腸梗阻的剖腹探查以采用正中或右正中旁切口為宜。切開腹膜時(shí)的觀察切至腹膜外時(shí)，應(yīng)注意觀察。腹腔內(nèi)出血?？赏高^腹膜呈現(xiàn)藍(lán)色；彌漫性腹膜炎的腹膜有充血、水腫的改變。切開腹膜時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)氣體逸出，腹腔內(nèi)有無(wú)積液，辨別積液的氣味、顏色、數(shù)量及性質(zhì)。如有血液流出，說明有實(shí)質(zhì)性臟器或血管破裂，在女性病人還應(yīng)考慮有子宮外孕破裂可能；如有氣體或胃腸道內(nèi)容涌出，即有空腔臟器穿孔；如系糞樣物或有糞臭者，則病變多在結(jié)腸或闌尾；如有膽汁樣液體溢出，表示膽道或胃、十二指腸有病變；如有米湯樣液體應(yīng)注意是否回腸有

51、傷寒穿孔或有腹膜結(jié)核；如腹腔內(nèi)有血性漿腋性液體溢出，則可能有內(nèi)臟血液循環(huán)障礙（腸系膜血管栓塞、絞窄性腸梗阻、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等）。此外，應(yīng)搜集部分液體作涂片及培養(yǎng)，明確病原菌及對(duì)抗生素的敏感情況。清除腹腔內(nèi)血液及滲液進(jìn)入腹腔后，首先用吸引器抽吸腹內(nèi)的血液、胃腸液或滲出液。有大出血時(shí)，應(yīng)在抽吸血液的同時(shí)用手壓迫出血處控制出血，如肝破裂時(shí)壓迫肝門、脾破裂時(shí)壓迫胰尾部。如是，才能減少失血量，挽救病人生命，顯露術(shù)野，便于探查和操作。探查 清除腹腔內(nèi)積液或積血后，即可探查腹腔內(nèi)病變。探查部位、步驟和重點(diǎn)，可根據(jù)具體病情來定。應(yīng)先探查正常區(qū)，最后探查病區(qū)。探查應(yīng)輕柔細(xì)致；應(yīng)特別注意易被疏忽的部位，如胃后壁、

52、胃小彎部、賁門附近以及十二指腸、結(jié)腸的腹膜后部位。一般腹腔探查次序如下：肝臟：用手在顯露的肝面上滑動(dòng)，觸摸其韌度，配合視診，探查肝臟有否損傷、炎癥、囊腫、癌腫、硬化或結(jié)石。食管裂孔：對(duì)上腹部有疼痛和脹感的病人，探查食管裂孔部是必要的，部分食管裂孔疝的病人可呈這些癥狀。先用拉鉤將肝左葉拉向右上方，用手將胃賁門推向左下方，即可顯露賁門部。而后用右手指觸診有無(wú)腹內(nèi)臟器經(jīng)食管裂孔進(jìn)入胸腔，注意有無(wú)腫瘤及炎癥病灶；并注意肝左葉有無(wú)腫塊及轉(zhuǎn)移癌病灶。脾區(qū)：腹部外傷病人，應(yīng)常規(guī)檢查脾區(qū)。脾包膜下破裂，不一定呈現(xiàn)腹腔積血，只有在觸診脾臟時(shí)，才發(fā)現(xiàn)有包膜下積血，這時(shí)也應(yīng)行脾縫合修補(bǔ)或切除術(shù)。此外，還須檢查結(jié)腸脾

53、曲有無(wú)腫瘤等病變。胃：用右手觸診自賁門至幽門的整個(gè)胃前壁，大小彎，網(wǎng)膜及淋巴結(jié)。然后在小網(wǎng)膜下作一切口，并從胃大彎處分開胃結(jié)腸韌帶，對(duì)胃后壁及胃床本身進(jìn)行探查。十二指腸：沿幽門向右，探查十二指腸球部有無(wú)潰瘍病變。穿透性潰瘍常有較重的粘連，穿孔性潰瘍則周圍有膿苔和滲出液。膽道：先檢查膽囊的大小、張力，有無(wú)粘連、水腫、化膿、壞疽，腔內(nèi)有無(wú)結(jié)石等。然后，用左手示指伸入網(wǎng)膜孔（孔）內(nèi)，觸診膽總管的粗細(xì)，有無(wú)結(jié)石，周圍有無(wú)腫大的淋巴結(jié)、粘連或腫塊壓迫。胰：提起橫結(jié)腸，于橫結(jié)腸系膜基部用手指向上后方按壓觸摸胰的頭、體、尾部，了解其硬度，有無(wú)結(jié)節(jié)及腫塊。于切開的胃結(jié)腸韌帶口探查胰體部。必要時(shí)可分離十二指腸降

54、部，以顯露胰頭部。小腸：將橫結(jié)腸及其系膜拉向上方，確診十二指腸懸韌帶(韌帶)后，提出十二指腸空腸曲，根據(jù)病情需要，從空腸起始部依次一直檢查到回盲瓣。在檢查小腸的同時(shí)，檢查相應(yīng)的腸系膜有無(wú)血液循環(huán)障礙等情況。檢查時(shí)，應(yīng)及時(shí)將檢查過的腸段送回腹腔。闌尾和升結(jié)腸：急性腹膜炎時(shí)要特別注意闌尾。先找到回盲部，順結(jié)腸帶向盲腸頂端尋找，即可見到闌尾。然后，探查升結(jié)腸，并注意右腎和右輸尿管有無(wú)病變。橫結(jié)腸和大網(wǎng)膜：提起大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸向上翻起，檢查大網(wǎng)膜有無(wú)壞死或轉(zhuǎn)移癌灶，有時(shí)大網(wǎng)膜與其他臟器發(fā)生粘連，還需檢查可能引起的內(nèi)疝、腸梗阻等。再自肝曲至脾曲檢查橫結(jié)腸有無(wú)腫瘤、狹窄或梗阻。降結(jié)腸、乙腸結(jié)腸和直腸：著重注

55、意探查有無(wú)狹窄、梗阻、腫塊、炎癥病變和憩室等，并同時(shí)探查左腎和輸尿管。膀胱、子宮及附屬器：術(shù)者手放入盆腔，檢查膀胱。女性須查子宮、輸卵管和卵巢情況；在疑及子宮外孕時(shí)，必須檢查附件。腹部外傷探查原則：如腹腔內(nèi)有大量出血，應(yīng)首先尋找出血來源，控制出血，然后由出血臟器開始有步驟地探查其它各臟器。如腹腔內(nèi)無(wú)出血，而有胃腸道內(nèi)容和氣體溢出者，則先探查胃腸道，然后再探查各實(shí)質(zhì)性臟器。一般順序是先探查胃、十二指腸、膽道、胰、空腸、回腸、結(jié)腸、直腸、膀胱等，后檢查肝、脾，最后探查盆腔臟器和腹膜后臟器。急性腹膜炎探查的注意點(diǎn)：應(yīng)先探查正常區(qū)，最后探查病區(qū)。大網(wǎng)膜常粘附于病變嚴(yán)重處，膿苔處多為病灶所在處。大網(wǎng)膜和

56、腸系膜上有皂化點(diǎn)是急性胰腺炎的特有表現(xiàn)；如有腸壁充血、水腫肥厚、腸管膨脹應(yīng)考慮腸梗阻的可能。急性上消化道出血探查的步驟：首先檢查是否是胃十二指腸潰瘍或食管靜脈曲張出血。進(jìn)入腹腔后，檢查有無(wú)腹水，肝、脾是否正常。初步判斷有無(wú)食管靜脈曲張存在。再?gòu)奈赣拈T部沿胃大小彎向賁門探查有無(wú)潰瘍，這是判斷胃十二指腸潰瘍出血的最直接方法。容易疏忽的潰瘍?cè)谖负蟊?、賁門和胃底部，必要時(shí)應(yīng)該進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，用手從胃后壁探查。穿透胃后壁進(jìn)入胰的胃潰瘍，只有在這種情況下才能被發(fā)現(xiàn)。從幽門部詳查到賁門部，可發(fā)現(xiàn)由于胃癌而引起的大出血，這也是上消化出血的常見原因之一。當(dāng)上述探查陰性時(shí)，應(yīng)即探查膽道。膽道有出血時(shí)，常具有脹滿血液

57、的膽囊及膽總管。穿刺吸取膽囊或膽總管內(nèi)獲得血液或血性的膽汁，可以確定膽道出血。注意穿刺膽總管時(shí)不宜過深，以免誤入門靜脈，造成判斷錯(cuò)誤。潰瘍除可以發(fā)生在十二指腸球部外，也可發(fā)生在十二指腸其他部位。因此，如膽道探查陰性，應(yīng)探查全部十二指腸。方法為在十二指腸降部外側(cè)切開腹膜，分離進(jìn)入降部后側(cè)；通過切開橫結(jié)腸系膜根部右側(cè)，可以顯露十二指腸水平部；沿水平部下緣深入即可到達(dá)水平部后部。這樣可以摸清十二指腸的一、二、三段有無(wú)潰瘍、腫瘤或憩室。這些都可以是大出血的原因。近十二指腸懸韌帶的空腸上段病變（結(jié)核、腫瘤、憩室、異位胰等）。有時(shí)也是上消化道大出血的原因，不能遺漏。上述檢查均為陰性時(shí)，應(yīng)切開胃前壁探查胃內(nèi)

58、。胃前壁的切口應(yīng)大些，如胃內(nèi)有大量積血，應(yīng)迅速吸盡排空，用牽引器將胃壁切口拉開，使胃內(nèi)大部分清晰可見。如探查時(shí)出血尚未停止，即可見出血處不斷涌出鮮血。若不能直視到出血點(diǎn)時(shí)，可先判明出血來自賁門還是幽門方向，以便進(jìn)一步向上或向下檢查出血所在。食管靜脈曲張出血，可見血液不斷自賁門流入胃內(nèi)，可見賁門處粘膜下曲張靜脈粗如小指，與肛道內(nèi)痔相似。還應(yīng)注意賁門部有無(wú)嘔吐引起的裂傷、潰瘍或腫瘤，手指由賁門伸入食管下端檢查，可以測(cè)到一些線索。胃內(nèi)除潰瘍外，引起出血病變還有出血性胃炎、應(yīng)激性潰瘍及動(dòng)脈硬化引起的小動(dòng)脈破裂。食管下端及胃內(nèi)未發(fā)現(xiàn)問題時(shí)，可通過幽門探查十二指腸有無(wú)病變。用手指經(jīng)幽門進(jìn)入十二指腸內(nèi)，用另

59、指在外作對(duì)合檢查。也可用一膠皮導(dǎo)管通過幽門插入十二指腸內(nèi)，吸盡積血，然后逐段抽吸以確定出血部位，明確部位后再切開十二指腸前壁尋找出血病變。亦可通過幽門插入纖維膽道鏡進(jìn)行檢查。異位胰是易被發(fā)現(xiàn)的出血原因之一。異位胰位于粘膜下，外表略高于四周，色澤較淡、質(zhì)軟，在出血停止時(shí)易被忽視，因此須細(xì)致尋找。腹部腫塊探查的方法：探查的目的是在于明確腫塊的性質(zhì)和來源，腫塊與周圍臟器或組織的關(guān)系及能否被切除。在進(jìn)行局部探查之前，可根據(jù)需要作附近或有關(guān)部位的探查，避免把注意力一下集中于局部，而忽略四周的重要變化。惡性腫瘤要查明肝臟有無(wú)轉(zhuǎn)移，直腸前及腹膜有無(wú)轉(zhuǎn)移。發(fā)現(xiàn)已有多處轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤時(shí)，不應(yīng)再行局部深入的探查。

60、若包塊體積大，涉及范圍廣，一時(shí)無(wú)法查清來源、與有關(guān)臟器的關(guān)系及能否被切除，但可很快查明腫塊的活動(dòng)性、系囊性抑或?qū)嵸|(zhì)性；通過穿刺了解其實(shí)質(zhì)是硬（纖維組織為主）、是軟（漿液狀可由粗針吸出）；與周圍組織間有無(wú)一定間隙；腫塊本質(zhì)與四周血運(yùn)是否豐富；附近有否重要組織與之相連，如右上腹部的肝十二指腸韌帶，中上腹部的腸系膜上動(dòng)脈，中腹部的腹主動(dòng)脈及下腔靜脈，兩側(cè)的輸尿管，下腹部的髂動(dòng)脈。上述組織在探查中應(yīng)避免損傷。查明上述情況后，可決定是否需要進(jìn)一步探查。進(jìn)一步探查要從無(wú)重要組織的邊緣部分開始，逐漸擴(kuò)大并接近深部及內(nèi)側(cè)。如遇下列情況，腫塊不能切除：腫塊包繞腹主動(dòng)脈或下腔靜脈，無(wú)法分離；包圍腸系膜上動(dòng)、靜脈，