1、關(guān)于氣管插管和肌松藥第一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月骨骼肌松弛藥 定義(definition)作用于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢與骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板，干擾神經(jīng)肌肉之間正常沖動(dòng)的傳遞，使骨骼肌暫時(shí)失去收縮能力而松弛的一類藥物。第二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月AChN2受體復(fù)合物(二)神經(jīng)肌肉接頭興奮傳遞過程神經(jīng)沖動(dòng) 接頭前膜：前膜釋放ACh終板膜：PNa：PK 終板膜局部去極化 (終板電位：EPP) 總和并擴(kuò)布Ca2入前膜內(nèi)PCa2為主突觸間隙鄰近肌細(xì)胞膜終板膜達(dá)閾電位(化學(xué)門控性通道)(電壓門控性通道)AP第四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2

2、022年6月 去極化型肌松藥 (depolarizing muscular relaxants)第五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 作用機(jī)制(Pharmacology)藥物與神經(jīng)肌接頭后膜N2受體結(jié)合，產(chǎn)生與Ach相似的，較持久的除極作用，使N2受體對Ach不起反應(yīng)而使骨骼肌松弛。第六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 琥珀膽堿 (suxamethonium,succinylcholine,司可林,scoline) 藥理作用(Pharmacology )肌松作用作用快、短，易于控制。靜脈注射1030mg琥珀膽堿后，1min出現(xiàn)作用，2min達(dá)高峰，5min作用消失。琥珀膽堿

3、在體內(nèi)被血漿AchE水解。 不良反應(yīng)(side effects)肌束顫動(dòng)，肌肉痛血清鉀一過性升高，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心律失常第七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 非去極化型肌松藥 (競爭型肌松藥nondepolarizing/ competitive muscular relaxants) 第八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月作用機(jī)制(Pharmacology)本類藥物與Ach競爭神經(jīng)肌肉接頭的N2受體，阻斷Ach對N2受體的激動(dòng)作用而使骨骼肌松弛。特點(diǎn)：抗AchE藥新斯的明能解除其肌松作用。因本類藥物代謝不受AchE的影響。第九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 常用非

4、去極化肌松藥泮庫溴銨：長效約2h，起效慢，組胺釋放弱，抗迷走神經(jīng)作用，HR加快。高血壓、缺血性心臟病、心動(dòng)過速、肝腎功能不良者慎用。維庫溴銨：強(qiáng)效，中等作用時(shí)間。無神經(jīng)節(jié)阻滯、組胺釋放和抗迷走作用。主要在肝臟代謝。阿曲庫銨：中效，組胺釋放，可引起皮疹、心動(dòng)過速、低血壓，甚至哮喘發(fā)作。不適用于過敏體質(zhì)及哮患者。在體內(nèi)可通過Hoffman消除自行分解，適用于肝腎功能不良者。 第十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月注意事項(xiàng)(attention)嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼及顱內(nèi)壓升高者禁用琥珀膽堿；哮喘及過敏體質(zhì)者禁用有組胺釋放作用的肌松藥。 第十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月

5、肌肉松弛藥物的心血管作用肌松藥可以或多或少地作用于神經(jīng)肌肉接頭以外的膽堿能受體，如自主神經(jīng)節(jié)的煙堿樣受體和胃腸、氣管、心臟等副交感神經(jīng)節(jié)后纖維的毒蕈堿樣受體。肌松藥對神經(jīng)節(jié)產(chǎn)生阻滯作用可引起血壓下降，阻滯毒蕈堿樣受體可引起心律失常、支氣管痙攣等。 第十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月肌松藥的心血管作用（the effect on cardiovascular organ)肌松藥的心血管作用與其作用于乙酰膽堿受體和組胺釋放有關(guān)。組胺釋放是所有肌松藥共有的副作用,肌松藥的過敏反應(yīng)一般屬于型變態(tài)反應(yīng),化學(xué)調(diào)節(jié)反應(yīng)是由于肌松藥物直接作用于肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面，導(dǎo)致組胺釋放，與肌松藥的

6、劑量和注射速度有關(guān)。臨床表現(xiàn)包括低血壓、心動(dòng)過速、支氣管痙攣和皮膚征象等，嚴(yán)重者可引起心律失常、心血管虛脫，對有過敏史的病人使用肌松藥時(shí)務(wù)必謹(jǐn)慎。 第十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月肌松藥不良反應(yīng)的預(yù)防措施 (prevention of side effects)合理掌握劑量，組胺釋放與肌松藥的劑量有關(guān) 改變注射方法，組胺釋放與肌松藥的靜注速度有關(guān) 使用H1和H2拮抗藥，在靜注肌松藥前先聯(lián)合靜注組胺H1和H2受體的拮抗藥可預(yù)防組胺釋放 計(jì)劃用藥 哮喘病人禁用阿曲庫銨、筒箭毒堿，維庫溴銨主要通過肝臟代謝，故肝功能不全者慎用，心動(dòng)過速患者慎用潘庫溴銨、三碘季銨酚 等第十四張，PPT共

7、四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月氣 管 插 管第十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 氣管插管術(shù)（endotracheal intubation）是指將特制的氣管導(dǎo)管經(jīng)口腔或鼻腔插入到病人的氣管內(nèi)。是麻醉醫(yī)師必須熟練掌握的基本操作技能。常用的插管方法有經(jīng)口腔或鼻腔明視插管和經(jīng)鼻腔盲探插管。 第十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月氣道的應(yīng)用解剖(Anatomy of airway)呼吸系統(tǒng)由呼吸道和肺兩部分組成，呼吸道分為上呼吸道和下呼吸道，臨床上將口鼻、咽、喉部稱為上呼吸道，氣管支氣管及其肺內(nèi)分支稱為下呼吸道。氣管插管時(shí)我們更關(guān)

8、心的是上呼吸道的解剖特點(diǎn)，并且據(jù)此來判斷是否存在困難氣管插管及困難氣道。第十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月插 管 前 檢 查 與 評 估第十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一.鼻腔(nose)需測試每側(cè)鼻道的通氣狀況有無鼻中隔偏曲、鼻息肉或鼻甲肥大有無鼻外傷史、鼻出血史或鼻咽部手術(shù)史尤其是需經(jīng)鼻腔氣管插管者更需全面檢查第二十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二.牙齒（tooth)有無松動(dòng)牙齒、齲齒，尤其是左側(cè)上切牙有無固定牙冠、活動(dòng)性假牙有無牙齒異常如上切牙過長、上下齒列錯(cuò)位異常牙齒狀況可造成困難氣管插管或牙齒損傷（松動(dòng)、折斷或脫落）第二十一張，PPT共四十五

9、頁，創(chuàng)作于2022年6月三.張口度(Degree of mouth opening)正常最大張口時(shí)上下門齒間距介于3.55.5cm，平均4.5cm。張口度介于2.53.0cm（2指寬）為I度張口困難；1.02.0cm（1指寬）為II度張口困難； 小于1cm為III度張口困難。 II度以上張口困難者常見于顳頜關(guān)節(jié)病變、頜面部瘢痕攣縮或畸形、及先天性疾?。ㄈ缇奚嘈☆M癥、小頜伴小口畸形）等。這類病人明 視經(jīng)口插管不可能，需經(jīng)鼻腔盲探插管。第二十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月四.頸部活動(dòng)度(the degree of neck movement )正常人前屈165，后仰大于90。如果后仰

10、小于80提示插管困難。見于頸部病變?nèi)珙愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨折、頸椎椎板固定術(shù)后；過度肥胖（頸粗短、頸背脂肪過厚）；先天性疾病如斜頸、頸椎骨性融合第二十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月五.咽喉部情況(pharyngolarynx)咽腔病變?nèi)绫馓殷w肥大、扁桃體周圍膿腫、咽后壁膿腫；喉部病變?nèi)缏晭⑷?、?huì)厭囊腫、喉外傷及水腫；先天性畸形如喉結(jié)過高、喉蹼漏斗喉等因插管徑路的暴露有困難，可能存在困難插管，必要時(shí)需做氣管切開。第二十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月氣管插管氣道評估(evaluation)插管前需要仔細(xì)對上述五方面進(jìn)行常規(guī)檢查，客觀估計(jì)插管難易程度。有時(shí)盡管檢查基本正常的

11、病人也可能出現(xiàn)意想不到的插管困難。臨床上經(jīng)常采用改良的 Mallampati分級 及喉鏡檢查的難易程度四級評定來綜合判定氣管插管難易程度。第二十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月插管輔助器械用具(instruments)完成氣管插管需要一定的用具配合如:喉鏡、插管鉗及某些特殊用途的器械如:纖維光導(dǎo)支氣管鏡、纖維光導(dǎo)喉鏡、發(fā)光性探條和光棒等。其中喉鏡是氣管內(nèi)插管顯露聲門時(shí)必備的用具，由喉鏡柄、窺視片和光源三個(gè)部分組成。一般分為直喉鏡和彎喉鏡。第二十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月氣管插管的注意事項(xiàng)(attention)氣管插管前，一定要訪視病人，以便選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管型號、插管

12、路徑及適當(dāng)?shù)穆樽矸椒?。估?jì)插管容易者，一般選用快誘導(dǎo)，因快誘導(dǎo)容易且對病人的刺激最小。估計(jì)插管困難者，盡量不用快誘導(dǎo)插管，以免插管不順發(fā)生危險(xiǎn)。對喉部腫瘤病人，術(shù)前應(yīng)了解腫瘤部位、病變性質(zhì)及阻塞程度，根據(jù)病情選取插管或氣管切開，進(jìn)行插管時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，以防腫瘤組織脫落或出血造成窒息。第二十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月氣管插管的注意事項(xiàng)經(jīng)口明視插管時(shí)切勿以牙齒為支點(diǎn)，把喉鏡作為杠桿上撬喉頭，以免損傷牙齒。 經(jīng)鼻插管時(shí)，導(dǎo)管應(yīng)沿著鼻底的方向插入而不能向鼻穹隆的方向進(jìn)入。 插管完成后，一定要聽診兩肺的呼吸音，以確定氣管導(dǎo)管在主氣管內(nèi)。 氣管導(dǎo)管的氣囊壓力不能太大，以免氣管粘膜缺血壞死。

13、第二十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月優(yōu)點(diǎn)(advantage)1 保持呼吸道通暢，防止誤吸2 便于呼吸管理，保證通氣，麻醉安全性提高。3 遇頭部手術(shù)便于遠(yuǎn)距離控制麻醉和通氣。4 便于控制自發(fā)呼吸動(dòng)作，穩(wěn)定手術(shù)野，利于精細(xì)的手術(shù)操作。5 降低呼吸阻力，減少呼吸動(dòng)作第二十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月缺點(diǎn)(disadvantage)1 操作者需要有全面的解剖生理知識和專門的技術(shù)訓(xùn)練，因此在廣泛使用上受到一定的限制。2 病人需要較深的全身麻醉，而清醒插管病人痛苦較大。3 氣管導(dǎo)管插入過深或脫出扭曲等危險(xiǎn)。4 插管可能引起損傷或誘發(fā)呼吸循環(huán)嚴(yán)重反應(yīng)。第三十張，PPT共四十五

14、頁，創(chuàng)作于2022年6月彎喉鏡片前端達(dá)會(huì)厭谷第三十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月直喉鏡片挑起會(huì)厭并上提顯露聲門第三十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月直彎喉鏡片對照圖第三十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月氣管插管的拔除(extraction)手術(shù)結(jié)束后拔除氣管導(dǎo)管應(yīng)持慎重態(tài)度，嚴(yán)格掌握拔管的指證，避免發(fā)生拔管后窒息事故。第四十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月拔除導(dǎo)管的注意事項(xiàng)肌肉松弛藥的殘余作用已被滿意逆轉(zhuǎn)麻醉性鎮(zhèn)痛藥的呼吸抑制作用已消失病人咳嗽、吞咽