1、荷求文曲 坐骨神經(jīng)痛的診斷與鑒別診斷燕好軍一、槪述坐件神經(jīng)痛系指由坐骨神經(jīng)原發(fā)性或繼發(fā)性損害所引起的疼痛綜合征，以腰、臀部直 至下肢，沿坐骨神經(jīng)走行及分布區(qū)放射性疼痛為臨床特征。其發(fā)病原因頗為復(fù)雜，而不同 病因所致坐骨神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)又非常相似。二、病因坐骨神經(jīng)由腰4紙3神經(jīng)根組成。按病損部位分根性、干性和叢性坐卄神經(jīng)痛三種, 根性坐卄神經(jīng)痛病變位多見于椎管內(nèi)，病因以腰椎間盤突出最多見，其次為椎管內(nèi)腫瘤、腰 椎結(jié)核、腰紙神經(jīng)根炎等。F性坐竹神經(jīng)痛的病變主要是在推管外坐丹神經(jīng)行程上，病因有 舐骼關(guān)節(jié)炎、盆腔內(nèi)腫瘤、妊娠子宮壓迫、臀部外傷、梨狀肌綜合征、臀肌注射不當(dāng)以及糖 尿病等。叢性坐骨神經(jīng)痛相

2、對(duì)少見，病因有來(lái)自鄰近盆腔或腹腔臟器、神經(jīng)的腫瘤以及創(chuàng)傷、 卄折、感染、缺血性損害等導(dǎo)致的腰紙叢疾患。三、臨床表現(xiàn)本病男性青壯年多見，單側(cè)為多。疼痛程度及時(shí)間常與病因及起病緩急有關(guān)。（-）根性坐骨神經(jīng)痛：起病隨病因不同而異。最常見的腰椎間盤突岀，常在用力、彎腰或劇烈活動(dòng)等誘因下， 起病。疼痛常自腰部向一側(cè)臀部、大腿后，胭窩、小腿外側(cè)及足部放射，呈燒灼樣或刀割樣 疼痛，咳嗽及用力時(shí)疼痛可加劇，夜間更甚。病員為避免神經(jīng)牽拉、受壓，常取特殊的減痛 姿勢(shì)，如睡時(shí)臥向健側(cè)，臉、膝關(guān)屈曲，站立時(shí)著力于健側(cè)，日久造成脊柱側(cè)彎，多彎向健 側(cè)，坐位時(shí)臀部向健側(cè)傾斜，以減輕神經(jīng)根的受壓。牽拉坐計(jì)神經(jīng)皆可誘發(fā)疼痛，

3、或疼痛加 劇，如Kcmig征陽(yáng)性、直腿抬髙試驗(yàn)陽(yáng)性。坐竹神經(jīng)通路可有壓痛?；贾⊥韧鈧?cè)和足背 常有麻木及感覺減退。臀肌張力松弛，伸拇及屈拇肌力減弱。跟腱反射減弱或消失。（二）干性坐件神經(jīng)痛：起病緩急也隨病因不同而異。如受寒或外傷誘發(fā)者多急性起病。疼痛常從臀部向股后、 小腿后外側(cè)及足外側(cè)放射。行走、活動(dòng)及牽引坐竹神經(jīng)時(shí)疼痛加重。壓痛點(diǎn)在臀點(diǎn)以下，直 腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性而Kernig征多陰性，脊椎側(cè)彎多彎向患側(cè)以減輕對(duì)坐卄神經(jīng)干的牽拉。（三）叢性坐骨神經(jīng)痛：由于坐樸神經(jīng)為紙叢的主要終支，單純舐叢損害時(shí)坐計(jì)神經(jīng)痛表現(xiàn)將相對(duì)突岀。腰叢 與紙叢在解剖位宜上非常接近，因此容易同時(shí)受累，同時(shí)多合并有股神經(jīng)、閉孔

4、神經(jīng)或陰 部神經(jīng)等多神經(jīng)損害。四、疼痛的性質(zhì)（一）放射痛、擴(kuò)散痛與牽涉痛放射痛是一種典型的神經(jīng)痛，痛沿神經(jīng)干放射到遠(yuǎn)離刺激部位的該神經(jīng)相應(yīng)支配區(qū)， 如肋間神經(jīng)痛及常見的坐秤神經(jīng)痛。疼痛性質(zhì)多為發(fā)作性，有時(shí)為持續(xù)性，痛表現(xiàn)為刺痛、 切割痛、撕裂痛、電擊痛。擴(kuò)散痛也有人劃為牽涉痛或放射痛，痛的左位往往不明確，英擴(kuò)散部位常與神經(jīng)原發(fā) 后支相應(yīng)的前支有關(guān)，但也有的不一致。其原因可能為供腰臀部的原發(fā)后置于組成丹神經(jīng)或 坐件神經(jīng)的前支有共同的神經(jīng)根，后支興奮時(shí)前支亦受影響，至患者感到前支亦痛。如臀部 疼痛時(shí)，可擴(kuò)散到大腿后側(cè)，有時(shí)誤認(rèn)為坐件神經(jīng)痛。但為何有的擴(kuò)散有的則不，如腰背部 痛向下擴(kuò)散多，而少有下肢

5、痛向上擴(kuò)散者，原因尚不淸楚。 牽涉痛：因內(nèi)臟疾患引起身體體表部位的疼痛或痛覺過(guò)敏，稱為牽涉痛。發(fā)生牽涉痛 的原因尚不十分淸楚。一般 認(rèn)為是體表某部位與患病部位 的傳人神經(jīng)纖維在脊髓的同一 節(jié)段，內(nèi)臟和皮膚的第一級(jí)傳 入神經(jīng)元在同一脊髓背角傳給 第二級(jí)神經(jīng)元上達(dá)丘腦和皮 質(zhì)，而皮質(zhì)習(xí)慣于皮膚刺激， 因而將內(nèi)臟刺激誤認(rèn)為皮膚刺 激(圖13-1-1 )o有人認(rèn)為是 內(nèi)臟的過(guò)度刺激在脊髓后角處 同樣興奮了與體表有關(guān)的后角 細(xì)胞群。有人認(rèn)為是進(jìn)入脊 髓的內(nèi)臟傳入神經(jīng)C類纖維可使 二級(jí)神經(jīng)元的突觸開放， 致到達(dá)該處的體表神經(jīng)A6纖維 容易通過(guò)，使同肖段刺激閾降 低形成過(guò)敏區(qū)。圖13-1-1牽涉痛產(chǎn)生原理示

6、意圖1傳導(dǎo)體表感覺的后角細(xì)胞及通路2傳導(dǎo)體表和內(nèi)臟感覺共同的后角細(xì)胞3傳導(dǎo)內(nèi)臟感覺的后角細(xì)胞五、診斷根據(jù)疼痛的部位及放射的方向，加劇疼痛的因素，減痛姿勢(shì)，牽引痛及壓痛點(diǎn)等診斷不 難，但確定病因十分重要。()病史應(yīng)查明其職業(yè)性質(zhì)、發(fā)病時(shí)間及病程。其中尤應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)坐骨神經(jīng)痛的發(fā)生情況：疼痛 是否為急性發(fā)作、慢性發(fā)作或在長(zhǎng)期慢性疼痛基礎(chǔ)上急性發(fā)作，是否為間歇性或持續(xù)性疼 痛，有無(wú)外傷、體力勞動(dòng)、寒冷刺激等誘因以及全身或局部感染病史。在腰椎間盤突出癥 患者中有一半以上有不同程度的腰部慢性損傷史，而在感染后發(fā)生的坐計(jì)神經(jīng)痛常應(yīng)考慮 為神經(jīng)根炎性損害。而椎管內(nèi)腫瘤患者則多起病隱匿，病程較長(zhǎng)。若病情進(jìn)展較快

7、，疼痛夜 間加劇且休息后不緩解，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)移性腫瘤的可能。此外，尚需要向患者了解疼痛的部位、 性質(zhì)、影響因素及伴隨癥狀。理學(xué)檢查應(yīng)參考采集病史時(shí)所得線索按照立位、坐位、仰臥位、俯臥位的順序進(jìn)行，檢査重點(diǎn) 為脊柱及神經(jīng)系統(tǒng)。1、壓痛點(diǎn)有助于判別病變的部位及性質(zhì)。腰椎間盤突出癥的壓痛點(diǎn)多位于椎間 盤突出的椎板間隙即棘突旁，此壓痛沿坐骨神經(jīng)總行區(qū)向同側(cè)臀部及下肢放射，沿坐骨神 經(jīng)止行方向也常能發(fā)現(xiàn)明確的壓痛點(diǎn)。壓痛點(diǎn)檢査對(duì)于累及一側(cè)神經(jīng)根的腰椎間盤突岀具有 一泄診斷意義。但L45椎間盤突岀與L5S1突出患者的陽(yáng)性率無(wú)顯著差別(P0.05)。這一 結(jié)果提示壓痛點(diǎn)檢查對(duì)于腰椎間盤突岀累及一側(cè)神經(jīng)根的病例具

8、有一泄診斷學(xué)意義，但尚 無(wú)法鑒別L5與S1神經(jīng)根受累。2、脊柱曲度變化注意有無(wú)脊柱畸形，神經(jīng)根性疼痛患者發(fā)生脊柱側(cè)凸多屬功能性， 臥位時(shí)可減輕或消失。脊柱后凸常見于椎體壓縮性骨折，而前凸加大并有棘突排列紊亂者多 提示脊椎滑脫。3、活動(dòng)范囤檢查重點(diǎn)應(yīng)注意有無(wú)活動(dòng)受限及活動(dòng)時(shí)是否伴有疼痛。腰椎前屈受 限多見于腰椎間盤突出癥，后伸受限多見于腰椎退變性滑脫或小關(guān)節(jié)病變，如冬方向均受 限則多見于腫瘤及炎性病變。flj 求文庫(kù) 4、神經(jīng)牽拉試驗(yàn)包括坐骨神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（如直腿抬髙試驗(yàn)、屈頸試驗(yàn)）、股神經(jīng)牽拉試 驗(yàn)等，診斷學(xué)價(jià)值較高。但也應(yīng)注意某些因素對(duì)這些檢査結(jié)果的影響：如直腿抬高試驗(yàn)在 年輕患者應(yīng)注意與胭繩

9、肌緊張相鑒別，而在老年腰椎間盤突出癥患者嚴(yán)重程度則明顯減輕。5、肌力 應(yīng)著重檢查足趾與踝關(guān)節(jié)的背伸和跖屈肌力，以及伸膝、屈膝、伸張、屈酸 等肌力。當(dāng)L4神經(jīng)根損害時(shí)多可發(fā)現(xiàn)有伸膝無(wú)力，L5神經(jīng)根損害時(shí)常出現(xiàn)想側(cè)拇趾背伸無(wú) 力，而S1神經(jīng)根損害則可表現(xiàn)為提踵無(wú)力。還應(yīng)注意有無(wú)肌萎縮及肌張力改變。6、感覺感覺檢查在定性診斷和龍位診斷方面都可提供有力的依據(jù)，根據(jù)感覺障 礙區(qū)分布的范用及形狀，可對(duì)坐骨神經(jīng)痛作進(jìn)一步分型。L4神經(jīng)根損害皮膚感覺障礙區(qū)以 膝及小腿內(nèi)側(cè)最為常見，L5神經(jīng)根損害感覺障礙區(qū)以足背第1、2趾之間最為常見，S1 神經(jīng)根損害感覺障礙區(qū)以足底最外側(cè)最為常見。7、反射 包括提舉反射、膝腱

10、反射和跟腱反射等。提睪反射改變提示生殖股神經(jīng)或L1、 L2神經(jīng)根損害，膝腱反射提示股神經(jīng)或L3、L4神經(jīng)根損害，跟腱反射改變則提示坐忖 神經(jīng)脛支或SI、S2神經(jīng)根損害。若滕腱反射和跟腱反射同時(shí)改變，可能表示腰紙神經(jīng)叢 病變。（三）影像學(xué)檢查 應(yīng)在詳細(xì)了解病史及全面、細(xì)致物理檢查的基礎(chǔ)上進(jìn)行，臨床醫(yī)師 須熟知各種檢查手段的適應(yīng)證及局限性，防止濫用影像學(xué)檢查。（四）實(shí)驗(yàn)室檢査對(duì)于診斷有一泄幫助，可酌情選用。六、鑒別診斷坐竹神經(jīng)痛可由下肢任一神經(jīng)或腰紙叢或腰紙神經(jīng)根的疾患引起，此外脊柱病變、 舐骼關(guān)節(jié)或臉關(guān)節(jié)、夕卜周血管病變以及非器質(zhì)性疾病等亦均可引起類似坐計(jì)神經(jīng)痛的癥狀。 其中臨床上對(duì)坐骨神經(jīng)痛病

11、因進(jìn)行分析時(shí)常需對(duì)根性、叢性和干性坐卄神經(jīng)痛進(jìn)行鑒別，而 這3種坐骨神經(jīng)痛又以根性坐件神經(jīng)痛占絕大多數(shù)（表13-l-l）o表13-1-1坐竹神經(jīng)痛的鑒別解剖類型根性叢性干性疼痛部位腰紙部紙部臀部以 下疼痛放射區(qū)沿坐骨沿坐竹神經(jīng)并可至股前、會(huì)沿坐骨神經(jīng)陰部神經(jīng)棘突旁壓痛明顯無(wú)無(wú)坐骨神經(jīng)干輕明顯明顯壓痛股神經(jīng)牽拉無(wú)常有無(wú)痛直腿抬高試 驗(yàn)陽(yáng)性輕陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性陰性陰性屈頸試驗(yàn)感覺障礙根型叢型干型，膝犍反射改可有常有無(wú)變跟腱反射改可有常有常有變（-）根性坐件神經(jīng)痛腰椎間盤突岀癥在根疾患中最為常見，此外，尚有:flj 求文庫(kù) 1腫瘤大多數(shù)為轉(zhuǎn)移性腫瘤，可累及椎體。大部分來(lái)自乳腺、前列腺、甲狀腺或血 液系統(tǒng)腫

12、瘤，來(lái)源不明的轉(zhuǎn)移性腫瘤中有10%是以脊柱轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀的。癥狀為疼痛、 夜間加劇，休息后不緩解。可有根性痛及運(yùn)動(dòng)、感覺障礙。紙骨及紙前腫瘤常表現(xiàn)為腰背 痛或放射性下肢痛。肛周感覺檢查及肛指檢查有助于腫瘤診斷，髙分辨CT可顯示計(jì)質(zhì)破壞 及其范圍與程度，MRI可顯示腫瘤對(duì)神經(jīng)壓迫情況。感染椎間盤炎、骨冊(cè)炎及硬膜外膿腫通常表現(xiàn)為背痛，放射至下肢。體檢局部 壓痛、肌緊張，腰椎前凸消失及活動(dòng)受限，并出現(xiàn)全身癥狀。直腿抬髙試驗(yàn)可為陽(yáng)性，Ifll 沉、C一反應(yīng)蛋白、核素掃描及MRI檢査均有助于診斷。腰椎管狹窄可為先天性、獲得性或混合性。常見癥狀為腰背部疼痛、間歇性跛行（神 經(jīng)性跛行）及腿痛，腰椎前屈時(shí)可緩

13、解，后伸時(shí)加重。體檢常無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。椎弓峽部裂和腰椎滑脫常累及神經(jīng)根，X線平片檢查即可確診。硬膜內(nèi)疾患包括硬膜內(nèi)腫瘤和感染。前者在腰紙部不常見，可累及單或多神經(jīng)根, 包括神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、室管膜瘤、麥腫、畸胎瘤、脂肪瘤、脊膜瘤及轉(zhuǎn)移瘤等。其他，小關(guān)節(jié)增生可壓迫神經(jīng)根，診斷主要依據(jù)CT或MRI；硬膜外囊腫，MRI 可顯示囊腫位苣及大?。河材ね庵境练e，見于大量應(yīng)用激素者，脊髓造影、CT或MRI 有助于診斷。（二）叢性坐骨神經(jīng)痛1腫瘤腫瘤可來(lái)自鄰近的神經(jīng)、盆腔或腹腔臟器?？杀憩F(xiàn)為盆腔內(nèi)腫瘤。臟器腫瘤如 子宮肌瘤、腎下極惡性腫瘤、腹膜后淋巴瘤等都可引起腰紙神經(jīng)叢受壓。腹主動(dòng)脈和盆腔動(dòng) 脈（酩總和酩

14、內(nèi)動(dòng)脈）瘤可壓迫神經(jīng)叢。腹部、直腸及陰道檢查具有重要診斷價(jià)值。2創(chuàng)傷多見于復(fù)雜忖盆丹折，常伴有嚴(yán)重泌尿生殖系統(tǒng)、血管或直腸損傷。腹膜 后或骼腰肌血腫可壓迫腰叢或腰紙叢表現(xiàn)為叢痛或根痛。腰紙叢損傷也可直接為槍傷或刀傷 所致，一般預(yù)后較差，肌電圖對(duì)診斷有幫助。3感染酩窩和骼腰肌膿腫多表現(xiàn)為腰痛，放射至腹股溝或大腿，也可由脊柱椎 體骨髓炎引起。股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)常為陽(yáng)性，血沉增快，血細(xì)菌培養(yǎng)及核素掃描提示感染。 MRI可顯示感染與鄰近結(jié)構(gòu)關(guān)系以及是否有神經(jīng)壓迫。4缺血性損害慢性小血管阻塞性疾患可引起腰舐叢功能障礙?？杀憩F(xiàn)為突然或隱 匿性腿痛發(fā)作及感覺異常，繼之以股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)或坐卄神經(jīng)支配區(qū)肌肉無(wú)力及

15、萎縮。 疼痛一般為持續(xù)性燒灼痛。直腿抬髙試驗(yàn)陰性、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性、無(wú)腰背痛以及肌電圖 檢査可與椎管內(nèi)病變鑒別。5放射治療損害腹部及盆腔腫瘤的放療可造成腰舐神經(jīng)叢損害而引起腰腿痛，需要與 腫瘤侵犯神經(jīng)叢引起的疼痛相鑒別但有時(shí)非常困難。（三）干性坐丹神經(jīng)痛創(chuàng)傷、卡壓、缺血、腫瘤浸潤(rùn)或壓迫、感染、炎癥等均可累及神 經(jīng)引起疼痛，麻痹、肌肉萎縮、感覺異常或反射改變、疼痛特征及物理檢查有助于診斷，并 可結(jié)合神經(jīng)電生理或影像學(xué)檢査進(jìn)行診治。周用神經(jīng)遠(yuǎn)端卡壓可表現(xiàn)為無(wú)疼痛、進(jìn)行性肌肉 無(wú)力甚至以根性疼痛假象出現(xiàn)。但肌電圖可確診，根據(jù)病因分為股神經(jīng)、隱神經(jīng)、腓總神 經(jīng)或脛神經(jīng)卡壓。其中44%的患者表現(xiàn)為陽(yáng)性

16、神經(jīng)根牽拉征及脊柱活動(dòng)范用異常，98%可 發(fā)現(xiàn)局部壓痛點(diǎn)，而Tincl征的陽(yáng)性率則達(dá)到80%。肌電圖檢查對(duì)于診斷有重要價(jià)值。1股神經(jīng)卡壓 常見原因?yàn)轺姥p傷或血腫，疼痛多位于腹股溝區(qū)、股前以及小 腿內(nèi)側(cè)呈放射性，也可包括下腹部、陰囊及股內(nèi)側(cè)。如有粘窩部疼痛及壓痛診斷并不困難。 還可有屈瓏或伸膝無(wú)力致行走及上坡困難、股神經(jīng)牽拉征陽(yáng)性及Tincl征陽(yáng)性等表現(xiàn)。2坐骨神經(jīng)卡壓可發(fā)生于坐計(jì)神經(jīng)行程中任一部位，表現(xiàn)為屈膝或小腿、足肌無(wú)力， 臨床表現(xiàn)為多神經(jīng)根受累，而椎間盤突出時(shí)多為單一神經(jīng)根受累。多神經(jīng)根受累常表現(xiàn)為 不同神經(jīng)支配的肌肉肌電圖異常。flj 求文f 3周圍神經(jīng)損傷損傷的原因包括切割、挫滅

17、、牽拉、壓迫、高溫、電擊和注射等。臀 部注射可引起坐計(jì)神經(jīng)損傷，腹部、盆腔及競(jìng)部手術(shù)可造成股神經(jīng)損傷。4缺血性神經(jīng)病引起神經(jīng)痛的血管疾患包括兩類：（1）栓塞引起的急、慢性大動(dòng)脈 病變，動(dòng)脈壁損傷，動(dòng)脈內(nèi)注射毒性藥物，主動(dòng)脈及其分支硬化。（2）糖尿病、動(dòng)脈炎、 淀粉樣變性或血液粘度異常所引起的小動(dòng)脈病變。這些動(dòng)脈病變可影響伴隨止行的神經(jīng)，包 括周用神經(jīng)、腰紙神經(jīng)叢及神經(jīng)根。血管性疼痛在下肢常被描述為燒灼痛，稱為缺血性神 經(jīng)炎。疼痛及神經(jīng)損害發(fā)作突然，下肢無(wú)脈、小腿和足溫度及皮膚改變均提示小血管病變。 診斷多須依據(jù)有關(guān)的血管檢査。（表13-1-2）表13-1-2神經(jīng)性跛行與血笛性跛行的鑒別類型神經(jīng)性跛行血管性跛行足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在無(wú)或減弱血管營(yíng)養(yǎng)障礙無(wú)或較輕明顯