1、 溫病常用診法 第五章（二）三 辨斑疹、白(陪)斑疹、白(陪)是溫病過程中較常見的體征，從色澤、形態(tài)、分布等并結(jié)合全身表現(xiàn)，有助于了解感邪的輕重、病變的淺深、氣血津液的盛衰、預(yù)后的順逆等.（一）辨斑疹 斑疹：指出現(xiàn)在肌表的紅色皮疹。因形態(tài)不同，分斑與疹兩大類?？筛髯砸娪跍夭〉牟煌∽冞^程中，也可斑疹并見，故常斑疹統(tǒng)稱。 斑疹形態(tài) 斑點(diǎn)大成片，有觸目之形，而無礙 手之質(zhì)，壓之色不退。形態(tài)疹點(diǎn)小呈瑣碎小粒，形如粟米，高 出皮膚之上，撫之礙手，壓之色淡。丹痧皮膚潮紅，密布針尖狀細(xì)小痧 點(diǎn)，高出皮膚，撫之礙手，壓之退 色 分布斑多先起于胸腹，繼而分布于四肢。 疹外發(fā)有多種形式 如麻疹，一般先 上腭、口

2、腔耳后、 頭面及背部布胸腹四肢。 丹痧多先見于頸項(xiàng)，漸及胸、背、腹部及 四肢，一日之內(nèi)即可蔓延全身 斑疹病機(jī)區(qū)別斑：熱毒熾盛，郁于陽明，胃熱熾盛，內(nèi)迫血分，灼傷血絡(luò)，血從肌肉外溢而致。疹：風(fēng)熱伏郁于肺，內(nèi)竄營(yíng)分，達(dá)于肌膚血絡(luò)而成 斑疹斑疹皆系熱邪深入營(yíng)血的征象。但二者的成因不同.陸子賢說：“斑為陽明熱毒，疹為太陰風(fēng)熱”章虛谷：“斑從肌肉而出屬胃，疹從血絡(luò)而出屬肺?！卑哒钪畏▍^(qū)別斑清胃泄熱，涼血化斑疹宣肺達(dá)邪，清營(yíng)透疹斑疹并見化斑為主，兼以透疹。 斑疹治療禁忌 忌升提 忌壅補(bǔ) 忌過用寒涼 （二）斑疹的臨床意義1辨別形態(tài)： 順證：斑疹松浮洋溢，如灑于皮表，多為邪 熱外達(dá)的順證。 逆證：緊束有根，如

3、履透針，如矢貫的，為 熱毒錮結(jié)的逆證，預(yù)后大多不良。斑疹的臨床意義2觀察色澤順證: 紅活榮潤(rùn)氣血流暢，邪熱外達(dá)。逆證: 色艷紅如胭胭脂血熱熾盛 色紫赤如雞冠花熱毒深重2觀察色澤晦暗枯槁邪氣深入，氣血郁滯，正氣衰退 色黑火毒極盛，病勢(shì)嚴(yán)重。 黑而光亮氣血尚充 黑而隱隱，四旁赤色火郁于內(nèi)，氣 血尚活黑色而晦暗熱毒錮結(jié)、正氣衰敗，預(yù)后不良文獻(xiàn)雷少逸所說：“紅輕、紫重、黑危?！睉?yīng)結(jié)合臨床的其他見證作綜合分析， 3分布指疏密和部位量少稀疏均勻_熱毒輕淺.邪熱外達(dá) 量多稠密成片_邪熱過盛，病情深重葉天上稱斑疹“宜見不宜見多” 疹的外發(fā)部位: 一般從胸腹部沿軀干到達(dá)四肢，再到手足掌心或骶尾部，并依次消退的為

4、順證，反之為逆證。4兼證發(fā)斑先兆壯熱，煩躁不安，舌紅絳，手足發(fā)冷，悶瞀，耳聾，脈伏等癥狀；出疹先兆每見發(fā)熱，煩躁，面紅目赤，胸悶，咳嗽等癥狀。（肺中郁熱）透發(fā)后之順逆：順：斑疹透發(fā)之后，若身熱漸退，脈靜身涼，神志轉(zhuǎn)清，呼吸平穩(wěn)，為外解里和的順證。逆：如斑疹透發(fā)后熱勢(shì)不退，煩躁不安，或斑疹剛出即隱，神昏譫語，正氣內(nèi)潰的逆證。兼證若斑疹已出，二便不通或腹瀉不止，或呼吸急促，鼻煽痰鳴，或痙厥，或體溫驟降，大汗淋漓，四肢厥冷等，均為逆證或險(xiǎn)重證。與陰斑鑒別 其斑色淡紅，隱而不顯，分布稀疏，胸背微見數(shù)點(diǎn)，伴見四肢厥冷，口不甚渴，面赤足冷，下利清谷，脈不洪數(shù) 多因過用寒涼，或誤用吐下，導(dǎo)致中氣虧虛，陰寒下

5、伏，陰盛格陽，無根失守之火載血上行，溢于肌膚所致。不可誤為實(shí)熱發(fā)斑，而妄用寒涼，宜用桂附引火歸源。二、辨白(陪)1形態(tài) 晶陪：形如粟米，內(nèi)含漿液，白色晶瑩， 表面隆起。 枯陪：內(nèi)無漿液，平塌凹陷，形如糠皮。分布一般多分布于頸、項(xiàng)及胸、腹部，而頭面部和四肢較少見。白痞在消退時(shí)有細(xì)小的皮屑脫落。破后有淡黃色漿液，且有臭味，愈后不留斑痕，且無色素沉著 2、病機(jī)白陪的形成是由于濕熱病邪留戀氣分，膠結(jié)難解，濕熱郁蒸肌膚而成。每隨發(fā)熱汗出而透發(fā)，但濕性粘膩，熱蒸濕動(dòng)，非一次所能透盡。枯陪為正不勝邪，津氣俱竭而成。形成楊照黎說：“濕熱素盛者，多見此證”多見于濕溫、暑濕、伏暑等濕熱性質(zhì)溫病。尤多見于此類病癥誤

6、用滋膩,或失于輕清開泄更為多見。 3臨床意義 （1）辨別病證性質(zhì)（2）辨津氣盛衰臨床意義晶瑩飽綻，分布均勻，顆粒清楚，透發(fā)后熱勢(shì)遞減，神情清爽，為津氣充足，正能勝邪，邪卻外達(dá)之佳象.空殼無漿，如枯骨之色，并見身熱不退，神志昏迷等癥，則為津氣俱竭，正不勝邪，邪氣內(nèi)陷的危險(xiǎn)征象。4 治法晶陪清熱祛濕，宣暢氣機(jī)?？菖沭B(yǎng)陰益氣，佐以清泄?jié)駸?。忌用：辛溫疏散，或純用苦寒清里。吳鞠通：“純辛走表，純苦清熱，皆在所忌?！钡诙?jié) 辨常見癥狀發(fā)熱汗出異?？诳噬裰井惓／d厥脫一 發(fā)熱(一) 溫病發(fā)熱的特點(diǎn)：（1）溫病發(fā)熱多起病急驟，初起多為發(fā)熱惡寒并見或寒戰(zhàn)壯熱。（2）發(fā)熱過程中有衛(wèi)氣營(yíng)血各階段的證候變化，且有虛實(shí)

7、之分.（3）病程相對(duì)（內(nèi)傷雜病）較短. (二)發(fā)熱類型1. 發(fā)熱惡寒特點(diǎn): 指發(fā)熱同時(shí)伴見惡寒。 一般發(fā)熱重而惡寒輕。伴見一系列 肺衛(wèi)表熱證. 病機(jī):溫病初期，邪襲肺衛(wèi)，熱郁衛(wèi) 表。暑溫發(fā)熱可見背微惡寒，是由于暑熱熾盛于陽明，里熱蒸迫而逼津液外出，汗大出則氣隨汗泄而致腠理疏松所致，與表證之發(fā)熱惡寒不同 . 鑒別2、寒熱往來特點(diǎn): 指惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn) 病機(jī)：邪在半表半里。 主要見于濕熱類溫病中濕熱痰濁郁阻少陽，樞機(jī)不利；邪留三焦，氣化失司；濕熱穢濁郁閉膜原。3 壯熱特點(diǎn):指高熱，通體皆熱，熱勢(shì) 熾盛，但惡熱而不惡寒。病機(jī): 邪正劇爭(zhēng)，里熱蒸騰。 邪熱盛于陽明5身熱不揚(yáng)特點(diǎn):指身熱稽留而熱象不顯

8、，指自覺熱勢(shì)不 盛，初捫體表不覺很熱，但捫之稍久則 覺熱勢(shì)漸升。病機(jī)：濕溫初起，邪在衛(wèi)氣，濕中蘊(yùn)熱，熱為 濕遏。溫病縱橫釋：熱蘊(yùn)濕中不得宣揚(yáng)，身雖熱而面不紅，反見淡黃，皮膚捫之無灼熱感，甚或初捫反覺膚冷，然久捫則熱勢(shì)漸增，終至灼手，是為身熱不揚(yáng).4 日晡潮熱特點(diǎn)：熱勢(shì)于下午益甚。如潮水起落有 定時(shí)。(申時(shí)，相當(dāng)于午后35 時(shí)。多伴有便秘、苔焦黃等腑實(shí)證) 病機(jī)：熱結(jié)腸腑、陽明腑實(shí)（熱結(jié)）6身熱夜甚 特點(diǎn): 指發(fā)熱入夜更甚，灼熱無汗。 病機(jī): 熱入營(yíng)分，邪熱熾盛， 7身熱肢厥 特點(diǎn): 指胸腹灼熱，手足厥冷。 病機(jī): 為熱郁于里，陽氣不能外達(dá)四肢，邪熱深 伏，陽盛郁內(nèi)，不能外達(dá)，此為內(nèi)真熱外 假寒

9、，多見于營(yíng)血分，也可見于氣分腑實(shí) 內(nèi)結(jié)，邪熱閉郁。8 夜熱早涼特點(diǎn): 指夜間發(fā)熱，天明熱退身涼而無汗。病機(jī): 為溫病后期，邪熱未凈，留伏陰分。 9 低熱特點(diǎn): 指熱勢(shì)低微，持續(xù)不退，且見手足心熱甚 于手足背等癥。病機(jī): 溫病后期，邪少虛多，肝腎陰虛，內(nèi)生虛熱.二 汗出異常1無汗： 伴肺衛(wèi)表證邪在衛(wèi)分，邪郁肌表，腠理 閉塞 伴營(yíng)分證營(yíng)熱劫爍營(yíng)陰，無源作汗。2 時(shí)有汗出汗出隨熱勢(shì)起伏而時(shí)有，且為局部汗出。多為熱高時(shí)出汗，汗出則熱減，繼而復(fù)熱。一般感受濕熱或暑濕之邪，濕熱郁蒸,熱蒸濕動(dòng)，濕遏熱伏，氣機(jī)不暢所致。3. 大汗陽明氣分熱熾：里熱蒸騰，迫津外泄脫證可大汗出,有亡陽亡陰之別脫證汗出鑒別亡陰驟然

10、大汗，淋漓不止，汗出粘稠，唇干齒槁，舌紅無津，神識(shí)恍惚，脈散大。為津氣外脫的征象。亡陽冷汗淋漓不止，并見膚冷肢厥，面色蒼白或青慘，神氣衰微，脈伏或微細(xì)欲絕等癥狀，為氣脫亡陽征象。 4.戰(zhàn)汗溫病過程中突見肢冷爪青，脈沉伏，全身戰(zhàn)栗，繼而全身大汗淋漓的表現(xiàn)。為熱邪留戀氣分日久，邪正相持，正氣奮起鼓邪外出之征象。三 口渴 基本病機(jī):熱邪熾盛,津液耗損或濕滯氣機(jī),氣不化液,津液不布口渴之辨1.口渴欲飲 病理：溫病熱盛津傷邪在衛(wèi)分，津傷不甚。熱入氣分，胃津大傷。腸熱下利，津液受傷。溫病恢復(fù)期，肺胃陰液受傷。2.口渴不欲飲(1) (濕熱病證的氣分階段)濕溫病初起，濕邪偏盛,濕郁不化，脾氣不升，津液不布 溫

11、病兼夾痰飲口渴不欲飲 (2) (溫?zé)岵∽C的營(yíng)血分階段)溫病熱入營(yíng)分，營(yíng)陰蒸騰上潮于口瘀熱搏結(jié)，津液不足和有形瘀滯并存，阻滯氣機(jī)，津不能上承 .3口苦而渴溫病邪犯少陽，膽火內(nèi)熾，津液受傷。 四神志異常煩躁不安神昏譫語昏聵不語神識(shí)昏蒙神志如狂神情呆頓1煩躁不安煩： 心為熱擾而不寧，謂之煩。 吳坤安說：煩者，心中煩亂不寧，欲睡不穩(wěn)之狀，即反復(fù)顛倒，心中懊惱之癥也。身為熱動(dòng)而不安，謂之躁。因煩與躁并見 故稱.心中煩熱，坐臥不安，但神志尚清。煩躁不安病機(jī)：熱擾心神。熱在氣分：熱在營(yíng)血分：邪熱初入營(yíng)分，溫病后期：腎陰已虧，心火熾盛。2神昏譫語神昏：指神志昏迷，不能識(shí)人，呼之能 應(yīng)。譫語：指語無倫次。 神昏

12、與譫語往往 并見，故昏譫并稱。神昏譫語 病機(jī)：。熱閉心包（熱在營(yíng)血，邪熱夾痰內(nèi)閉） 吳塘：心神內(nèi)閉，內(nèi)閉外脫者死。營(yíng)熱擾心：昏譫較輕，神志不完全昏迷血熱擾動(dòng)心神：氣分階段：熱結(jié)腸腑 小兒感受風(fēng)熱病邪，肺經(jīng)郁熱，熱迫心包 3昏憒不語指意識(shí)完全喪失，沉迷不語，呼之不應(yīng)（深度昏迷），甚至對(duì)外界各種刺激全無反應(yīng)，是神志異常中昏迷程度最深者病機(jī) 痰熱阻閉心包 熱閉心包兼陽氣外脫 4 神志昏蒙指神志不清，時(shí)清時(shí)昧，似醒似昧，呼之能應(yīng)，但時(shí)有譫語。病機(jī)：濕熱釀痰，蒙蔽清竅 濕熱類溫病，濕熱郁蒸氣分，神志昏蒙何秀山：濕與濁最能昏人神志，往往于溫病初起，即令人神志模糊，煩躁不知所苦，間有神清，而能自主者，夢(mèng)寐亦

13、多不安，或閉目即有所見，有所見即譫妄之起蒂也。若濕熱盛，則熏蒸膻中，蒙蔽心包，則神志昏沉，如醉如癡，嗜臥懶動(dòng)，渴不多飲，好向壁臥，閉目不欲見光明。5 神志如狂指神昏躁擾，狂亂不安。病機(jī)：下焦蓄血，瘀熱擾心6神情呆頓指神情淡漠，反應(yīng)遲鈍。病機(jī)：濕熱上蒙清竅。余熱與痰瘀互結(jié)，阻遏心竅。五、痙 痙： 是指肢體拘攣強(qiáng)直或手足抽搐之證，又稱動(dòng)風(fēng) .機(jī)理:肝主筋 邪熱熾盛,風(fēng)火相煽陰津耗損,筋脈失養(yǎng)（一）實(shí)證特點(diǎn)：來勢(shì)急劇，抽 搐頻繁有力 伴見肢冷、神昏、脈弦數(shù)有力熱盛 證等。見于溫病氣營(yíng)血階段。(極期) 病機(jī)：邪熱熾盛，熱極生風(fēng) 虛證特點(diǎn)：發(fā)病緩慢，抽搐無力伴肝腎陰虛證，多 見于溫病后期病機(jī)：水不涵木，

14、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng) 筋失所養(yǎng) 臨床表現(xiàn)：手足指（趾）徐徐蠕動(dòng)，或口角微 微顫動(dòng)，抽搐、同時(shí)伴見低熱顴紅、 五心煩熱、舌絳枯萎等證虛實(shí)兼挾特點(diǎn)：手足顫動(dòng)或手足拘攣、肢體強(qiáng)直等。 伴有低熱不退、心悸煩躁、神情呆鈍、 甚癡呆、失語、失明、耳聾等。病機(jī)：氣血陰津已虛，余邪未盡，痰瘀滯絡(luò)。六 厥脫厥脫是溫病發(fā)展過程中較為常見的危重證候之一。厥脫實(shí)際上包括了厥與脫兩種證候。 昏厥突然昏倒、不省人事 厥 肢厥四肢逆冷或不溫厥脫脫證則是指陰陽氣血嚴(yán)重耗損后，元?dú)獠荒軆?nèi)守而外脫的綜合表現(xiàn)。臨床上把大汗、大泄大失血或精液大泄等經(jīng)氣急劇耗損導(dǎo)致陰陽離決者稱暴脫，部分休克屬此范圍，若久病氣虛弱精氣逐漸消亡者稱虛脫，心、肺、肝腎

15、等功能衰竭基本屬此范圍。厥脫厥 : 陰陽氣不相順接。脫: 陰陽氣血嚴(yán)重耗損后，元?dú)獠荒軆?nèi)守 而外脫 .1.熱厥證候：胸腹灼熱而四肢逆冷或不溫。 病機(jī)：熱毒熾盛，氣機(jī)郁滯，陰陽氣不 相順接，陽氣不能外達(dá)四肢。 治療清熱解毒2. 寒厥證候：身無發(fā)熱，通體清冷，面色蒼白，大汗 淋漓，氣短息微，神情萎靡，甚不識(shí) 人，舌淡脈沉細(xì)欲絕。 病機(jī): 溫病后期陽氣大傷，無以溫煦全身， 虛寒內(nèi)生所致。 治療：溫補(bǔ)脾腎 3.亡陰 （陰竭)證候：煩躁不安，面色潮紅，口咽干 燥，尿量短少，舌干紅或枯萎無苔， 脈細(xì)疾促。病機(jī)邪熱熾盛灼傷津液，或大汗、大 泄而亡陰，陰液大傷，陰竭而元?dú)鉄o 所依附所致。 亡陰亡陰證可與熱厥并見，或由熱厥發(fā)展而來。治療益氣生津，斂汗固脫 亡陽（陽竭） 證候：面色蒼白，四肢逆冷，汗出不 止，氣促息微，脈微細(xì)欲絕。病機(jī)：熱毒熾盛，陰精耗竭，陰竭則陽 無所依附，陽氣暴脫所致。 (陽氣大傷衰竭不能內(nèi)守而外脫如濕溫，濕勝陽微。也可由陰竭而陽脫形成陰陽俱脫證