1、勞動(dòng)能力鑒定申報(bào)資料的填寫二一七年九月勞動(dòng)能力鑒定一、勞動(dòng)能力鑒定所需資料 勞動(dòng)能力鑒定一、勞動(dòng)能力鑒定所需資料 鑒定類別1、勞動(dòng)功能障礙等級(jí)鑒定勞動(dòng)功能障礙分為十個(gè)傷殘等級(jí)，最重的為一級(jí)，最輕的為十級(jí)申請(qǐng)鑒定的單位或者個(gè)人對(duì)設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的鑒定結(jié)論不服的，可以在收到該鑒定結(jié)論之日起日內(nèi)向省、自治區(qū)、直轄市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出再次鑒定申請(qǐng)。省、自治區(qū)、直轄市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論為最終結(jié)論勞動(dòng)能力鑒定一、勞動(dòng)能力鑒定所需資料 鑒定類別1、勞動(dòng)功能障礙等級(jí)鑒定工傷保險(xiǎn)條例中有關(guān)政策第三十五條 職工因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的，保留勞動(dòng)關(guān)系，退出工作崗位，

2、享受以下待遇：（一）從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)傷殘為27個(gè)月的本人工資，二級(jí)傷殘為25個(gè)月的本人工資，三級(jí)傷殘為23個(gè)月的本人工資，四級(jí)傷殘為21個(gè)月的本人工資；勞動(dòng)能力鑒定一、勞動(dòng)能力鑒定所需資料 鑒定類別1、勞動(dòng)功能障礙等級(jí)鑒定工傷保險(xiǎn)條例中有關(guān)政策（二）從工傷保險(xiǎn)基金按月支付傷殘津貼，標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)傷殘為本人工資的，二級(jí)傷殘為本人工資的，三級(jí)傷殘為本人工資的，四級(jí)傷殘為本人工資的。傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額；（三）工傷職工達(dá)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇。基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇低于傷殘津貼的，由工

3、傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額。職工因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的，由用人單位和職工個(gè)人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 勞動(dòng)能力鑒定一、勞動(dòng)能力鑒定所需資料 鑒定類別1、勞動(dòng)功能障礙等級(jí)鑒定工傷保險(xiǎn)條例中有關(guān)政策第三十六條 職工因工致殘被鑒定為五級(jí)、六級(jí)傷殘的，享受以下待遇：（一）從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：五級(jí)傷殘為18個(gè)月的本人工資，六級(jí)傷殘為16個(gè)月的本人工資；勞動(dòng)能力鑒定一、勞動(dòng)能力鑒定所需資料 鑒定類別1、勞動(dòng)功能障礙等級(jí)鑒定工傷保險(xiǎn)條例中有關(guān)政策（二）保留與用人單位的勞動(dòng)關(guān)系，由用人單位安排適當(dāng)工作。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，標(biāo)準(zhǔn)為：五級(jí)傷

4、殘為本人工資的，六級(jí)傷殘為本人工資的，并由用人單位按照規(guī)定為其繳納應(yīng)繳納的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足差額。經(jīng)工傷職工本人提出，該職工可以與用人單位解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。勞動(dòng)能力鑒定一、勞動(dòng)能力鑒定所需資料 鑒定類別1、勞動(dòng)功能障礙等級(jí)鑒定工傷保險(xiǎn)條例中有關(guān)政策第三十七條 職工因工致殘被鑒定為七級(jí)至十級(jí)傷殘的，享受以下待遇：（一）從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：七級(jí)傷殘為13個(gè)月的本人工資，八級(jí)傷殘為11個(gè)月的本人工資，九級(jí)傷殘為9個(gè)月的

5、本人工資，十級(jí)傷殘為7個(gè)月的本人工資；（二）勞動(dòng)合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動(dòng)合同的，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。勞動(dòng)能力鑒定一、勞動(dòng)能力鑒定所需資料 鑒定類別1、生活自理障礙等級(jí)鑒定生活自理障礙分為三個(gè)等級(jí)：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理申請(qǐng)鑒定的單位或者個(gè)人對(duì)設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的鑒定結(jié)論不服的，可以在收到該鑒定結(jié)論之日起日內(nèi)向省、自治區(qū)、直轄市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出再次鑒定申請(qǐng)。省、自治區(qū)、直轄市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論為最終結(jié)論勞動(dòng)能力鑒定一、勞動(dòng)能力鑒定所需資

6、料 鑒定類別2、生活自理障礙等級(jí)鑒定工傷保險(xiǎn)條例中有關(guān)政策第三十四條 工傷職工已經(jīng)評(píng)定傷殘等級(jí)并經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)需要生活護(hù)理的，從工傷保險(xiǎn)基金按月支付生活護(hù)理費(fèi)。生活護(hù)理費(fèi)按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理個(gè)不同等級(jí)支付，其標(biāo)準(zhǔn)分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的、或者勞動(dòng)能力鑒定一、勞動(dòng)能力鑒定所需資料 鑒定類別3、輔助器具鑒定政策規(guī)定：工傷保險(xiǎn)輔助器具配置管理辦法 （人社部、民政部、衛(wèi)計(jì)委 第27號(hào)令）關(guān)于工傷保險(xiǎn)輔助器具配置機(jī)構(gòu)評(píng)估確定工作有關(guān)問題的通知 （陜?nèi)松绾?016504號(hào)）；項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)：寶雞市工傷保險(xiǎn)輔助器具配置項(xiàng)目和費(fèi)用限額寶市人社發(fā)2014

7、10號(hào) 勞動(dòng)能力鑒定一、勞動(dòng)能力鑒定所需資料 鑒定類別4、停工留薪期延長(zhǎng)確認(rèn)工傷職工停工留薪期是指工傷職工發(fā)生工傷或者患職業(yè)病后，需要暫停工作接受治療，繼續(xù)享受原工資福利待遇的期限。 勞動(dòng)能力鑒定一、勞動(dòng)能力鑒定所需資料 鑒定類別5、對(duì)舊傷復(fù)發(fā)（含工傷直接導(dǎo)致疾?。┯袪?zhēng)議的確定（1）工傷導(dǎo)致疾病確認(rèn)現(xiàn)疾患與原工傷部位有醫(yī)學(xué)上的必然聯(lián)系或相一致性。陜西省實(shí)施辦法中政策內(nèi)容第十四條勞動(dòng)能力鑒定包括以下內(nèi)容（四）工傷直接導(dǎo)致疾病確認(rèn)工傷導(dǎo)致疾病確認(rèn)由市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)后生效，省級(jí)鑒定機(jī)構(gòu)不做再次確認(rèn)。勞動(dòng)能力鑒定一、勞動(dòng)能力鑒定所需資料 鑒定類別5、對(duì)舊傷復(fù)發(fā)（含工傷直接導(dǎo)致疾病）有爭(zhēng)議的確定

8、（2）舊傷復(fù)發(fā)確認(rèn)（革命傷殘軍人）病人的主訴癥狀到有人為的主觀性，不能作為工傷舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)依據(jù)。復(fù)發(fā)部位必須使原工傷部位或傷口。復(fù)發(fā)部位有與原工傷致病因素有關(guān)的活動(dòng)性病灶等明確體征。舊傷復(fù)發(fā)確認(rèn)由市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)后生效，省級(jí)鑒定機(jī)構(gòu)不做再次確認(rèn)。 勞動(dòng)能力鑒定一、勞動(dòng)能力鑒定所需資料 鑒定類別6、因工死亡職工供養(yǎng)親屬完全喪失勞動(dòng)能力的確認(rèn)主要是對(duì)供養(yǎng)親屬喪失勞動(dòng)能力程度的鑒定。供養(yǎng)親屬勞動(dòng)功能障礙等級(jí)鑒定由市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)后生效，省級(jí)鑒定機(jī)構(gòu)不做再次確認(rèn)。 1、勞動(dòng)能力鑒定（勞動(dòng)功能障礙等級(jí)鑒定、生活自理障礙等級(jí)鑒定） 項(xiàng)目名稱勞動(dòng)能力鑒定項(xiàng)目類型非行政服務(wù)事項(xiàng)項(xiàng)目類別社會(huì)保

9、險(xiǎn)設(shè)定依據(jù)1、中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法；2、工傷保險(xiǎn)條例（國(guó)務(wù)院令第586號(hào)）；3、實(shí)施若干規(guī)定；4、工傷職工勞動(dòng)能力鑒定管理辦法（人社部、衛(wèi)計(jì)委令第21號(hào)）；5、陜西省實(shí)施辦法（陜西省人民政府令第97號(hào)）。受理部門寶雞市勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)受理地址寶雞市行政中心6號(hào)樓E座4樓416室聯(lián)系電話09173262964服務(wù)對(duì)象參加工傷保險(xiǎn)地、注冊(cè)地或生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)地在寶雞市轄區(qū)內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織和有雇工的個(gè)體工商戶及所屬職工或雇工；2015年10月1日后我市公務(wù)員和參照公務(wù)員法管理的事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體工作人員；其它地市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)。受

10、理?xiàng)l件職工（工作人員）發(fā)生工傷，經(jīng)人社行政部門認(rèn)定為工傷（因工負(fù)傷），在工傷職工病情穩(wěn)定后，可申請(qǐng)進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。審批數(shù)量無限制辦事程序接收審查受理面鑒復(fù)鑒申報(bào)材料申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定應(yīng)當(dāng)填寫寶雞市勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表、寶雞市勞動(dòng)能力鑒定（結(jié)論）表，并提交下列材料：1、工傷認(rèn)定決定書原件及復(fù)印件；已納入工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌管理的老工傷人員提供老工傷人員工傷確認(rèn)審批表或納入統(tǒng)籌管理審批文件原件及復(fù)印件；2、工傷職工的居民身份證或其他有效身份證明原件及復(fù)印件；近親屬代為申請(qǐng)的應(yīng)提供工傷職工的委托書、近親屬居民身份證和近親屬有效關(guān)系證明原件及復(fù)印件；3、工傷職工既往治療的有效診斷證明、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的復(fù)印或復(fù)制的

11、完整病歷材料；4、勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)規(guī)定的其他材料；5、復(fù)查鑒定需提供既往鑒定結(jié)論原件及復(fù)印件。6、其它地市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)委托鑒定，需提供委托書。備注：以上資料備齊后交市勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)，等待通知，按指定時(shí)間、地點(diǎn)接受面鑒。法定期限90日承諾期限90日收費(fèi)依據(jù)不收費(fèi)2、輔助器具確認(rèn)項(xiàng)目名稱輔助器具配置項(xiàng)目類型非行政服務(wù)事項(xiàng)項(xiàng)目類別社會(huì)保險(xiǎn)設(shè)定依據(jù)1、工傷保險(xiǎn)條例（國(guó)務(wù)院令第586號(hào)）；2、陜西省實(shí)施辦法（陜西省人民政府令第97號(hào)）；3、陜西省工傷職工輔助器具配置管理暫行辦法（陜勞社發(fā)2007110號(hào)）；4、陜西省人社廳貫徹落實(shí)有關(guān)問題的通知（陜?nèi)松绨l(fā)201440號(hào)）。受理部門寶雞市勞動(dòng)能

12、力鑒定機(jī)構(gòu)受理地址寶雞市行政中心6號(hào)樓E座4樓416室聯(lián)系電話09173262964服務(wù)對(duì)象參加工傷保險(xiǎn)地、注冊(cè)地或生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)地在寶雞市轄區(qū)內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織和有雇工的個(gè)體工商戶及所屬職工或雇工；2015年10月1日后我市公務(wù)員和參照公務(wù)員法管理的事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體工作人員。受理?xiàng)l件1、經(jīng)過工傷認(rèn)定被審批同意認(rèn)定為工傷；2、按規(guī)定需要配置輔助器具。審批數(shù)量無限制辦事程序接收審查受理面鑒復(fù)鑒申報(bào)材料1、申請(qǐng)確認(rèn)配置輔助器具的應(yīng)當(dāng)填寫寶雞市勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表、寶雞市勞動(dòng)能力鑒定（結(jié)論）表；2、工傷認(rèn)定決定書原件及復(fù)印件；已納入工傷保險(xiǎn)

13、統(tǒng)籌管理的老工傷人員提供老工傷人員工傷確認(rèn)審批表或納入統(tǒng)籌管理審批文件原件及復(fù)印件；3、工傷職工的居民身份證或其他有效身份證明原件及復(fù)印件；近親屬代為申請(qǐng)的應(yīng)提供工傷職工的委托書、近親屬居民身份證和近親屬有效關(guān)系證明原件及復(fù)印件；4、工傷職工既往治療的有效診斷證明、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的復(fù)印或復(fù)制的完整病歷材料（需假齒配置的提交醫(yī)院的假齒配置方案）；5、勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)規(guī)定的其他材料6、已參加工傷保險(xiǎn)的單位和工傷職工申請(qǐng)確認(rèn)更換輔助器具的還應(yīng)當(dāng)提供原審批的寶雞市工傷職工配置（更換）輔助器具確認(rèn)表。法定期限60日承諾期限60日收費(fèi)依據(jù)不收費(fèi)3、停工留薪期延長(zhǎng)確認(rèn)項(xiàng)目名稱停工留薪期延長(zhǎng)確認(rèn)項(xiàng)目類型非行政

14、服務(wù)事項(xiàng)項(xiàng)目類別社會(huì)保險(xiǎn)設(shè)定依據(jù)1、工傷保險(xiǎn)條例（國(guó)務(wù)院令第586號(hào)）；2、陜西省實(shí)施辦法（陜西省人民政府令第97號(hào)）；3、陜西省工傷職工停工留薪期管理暫行規(guī)定（陜勞社發(fā)200846號(hào)）。受理部門寶雞市勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)受理地址寶雞市行政中心6號(hào)樓E座4樓416室聯(lián)系電話09173262964服務(wù)對(duì)象參加工傷保險(xiǎn)地、注冊(cè)地或生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)地在寶雞市轄區(qū)內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織和有雇工的個(gè)體工商戶及所屬職工或雇工；2015年10月1日后我市公務(wù)員和參照公務(wù)員法管理的事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體工作人員。受理?xiàng)l件1、工傷職工原停工留薪期滿后，因傷情嚴(yán)重或者

15、情況特殊，需要繼續(xù)暫停工作接受治療。2、工傷職工或其直系親屬申請(qǐng)延長(zhǎng)停工留薪期的，應(yīng)在停工留薪期滿前10日內(nèi)，向設(shè)區(qū)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出延長(zhǎng)停工留薪期的書面申請(qǐng)，并提交工傷醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)出具的證明。工傷職工或其直系親屬未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)提出延長(zhǎng)停工留薪期申請(qǐng)的，停工留薪期到期終止。審批數(shù)量無限制辦事程序接收審查受理核查審批申報(bào)材料1、陜西省工傷職工延長(zhǎng)停工留薪期確認(rèn)申請(qǐng)表（一式四份）；2、陜西省工傷職工停工留薪期確認(rèn)通知書原件及復(fù)印件；3、工傷認(rèn)定決定書原件及復(fù)印件；4、個(gè)人申請(qǐng)；5、本人身份證原件及復(fù)印件；6、工傷醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)出具的診斷證明和門診病歷；法定期限45日承諾期限45日收費(fèi)依據(jù)不收

16、費(fèi)4、對(duì)舊傷復(fù)發(fā)（含工傷直接導(dǎo)致疾?。┯袪?zhēng)議的確定 項(xiàng)目名稱對(duì)舊傷復(fù)發(fā)（含工傷直接導(dǎo)致疾病）有爭(zhēng)議的確定項(xiàng)目類型非行政服務(wù)事項(xiàng)項(xiàng)目類別社會(huì)保險(xiǎn)設(shè)定依據(jù)1、工傷保險(xiǎn)條例（國(guó)務(wù)院令第586號(hào)）；2、陜西省實(shí)施辦法（陜西省人民政府令第97號(hào)）；3、陜西省人社廳貫徹落實(shí)有關(guān)問題的通知（陜?nèi)松绨l(fā)201440號(hào)）。受理部門寶雞市勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)受理地址寶雞市行政中心6號(hào)樓E座4樓416室聯(lián)系電話09173262964服務(wù)對(duì)象參加工傷保險(xiǎn)地、注冊(cè)地或生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)地在寶雞市轄區(qū)內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織和有雇工的個(gè)體工商戶及所屬職工或雇工；2015年10月

17、1日后我市公務(wù)員和參照公務(wù)員法管理的事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體工作人員。受理?xiàng)l件1、經(jīng)過工傷認(rèn)定被審批同意認(rèn)定為工傷；2、存在需要確定與工傷之間關(guān)系的疾病。審批數(shù)量無限制辦事程序接收審查受理醫(yī)檢確定申報(bào)材料1、申請(qǐng)確定有爭(zhēng)議的舊傷復(fù)發(fā)（含工傷直接導(dǎo)致疾?。┑膽?yīng)當(dāng)填寫寶雞市工傷職工舊傷復(fù)發(fā)（工傷直接導(dǎo)致疾?。┐_認(rèn)表；2、工傷認(rèn)定決定書原件及復(fù)印件；已納入工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌管理的老工傷人員提供老工傷人員工傷確認(rèn)審批表或納入統(tǒng)籌管理審批文件原件及復(fù)印件；3、工傷職工的居民身份證或其他有效身份證明原件及復(fù)印件；近親屬代為申請(qǐng)的應(yīng)提供工傷職工的委托書、近親屬居民身份證和近親屬有效關(guān)系證明；4、工傷職工既往治療的有效診

18、斷證明、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的復(fù)印或復(fù)制的完整病歷材料；5、勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)規(guī)定的其他材料。法定期限90日承諾期限90日收費(fèi)依據(jù)不收費(fèi)5、因工死亡職工供養(yǎng)親屬完全喪失勞動(dòng)能力的確認(rèn) 項(xiàng)目名稱因工死亡職工供養(yǎng)親屬完全喪失勞動(dòng)能力的確認(rèn)項(xiàng)目類型非行政服務(wù)事項(xiàng)項(xiàng)目類別社會(huì)保險(xiǎn)設(shè)定依據(jù)1、工傷保險(xiǎn)條例（國(guó)務(wù)院令第586號(hào)）；2、因工死亡供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定（勞動(dòng)部令第18號(hào)）；3、陜西省實(shí)施辦法（陜西省人民政府令第97號(hào)）；4、陜西省人社廳貫徹落實(shí)有關(guān)問題的通知（陜?nèi)松绨l(fā)201440號(hào)）。受理部門寶雞市勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)受理地址寶雞市行政中心6號(hào)樓E座4樓416室聯(lián)系電話09173262964服務(wù)對(duì)象參加工傷保險(xiǎn)

19、地、注冊(cè)地或生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)地在寶雞市轄區(qū)內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織和有雇工的個(gè)體工商戶及所屬職工或雇工；2015年10月1日后我市公務(wù)員和參照公務(wù)員法管理的事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體工作人員。受理?xiàng)l件1、經(jīng)過工傷認(rèn)定被審批同意認(rèn)定為工傷；2、符合因工死亡供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定。審批數(shù)量無限制辦事程序接收審查受理醫(yī)檢確認(rèn)申報(bào)材料1、申請(qǐng)確認(rèn)因工死亡職工供養(yǎng)親屬完全喪失勞動(dòng)能力的填寫寶雞市因工死亡職工供養(yǎng)親屬完全喪失勞動(dòng)能力確認(rèn)表；2、提交供養(yǎng)親屬居民身份證或其他有效身份證明原件及復(fù)印件；3、證明供養(yǎng)親屬喪失勞動(dòng)能力的有效診斷證明、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的復(fù)印或復(fù)制的完

20、整病歷材料；4、工傷認(rèn)定決定書書原件及復(fù)印件；已納入工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌管理的老工傷人員提供老工傷人員工傷確認(rèn)審批表或納入統(tǒng)籌管理審批文件原件及復(fù)印件；5、勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)規(guī)定的其他材料。法定期限無期限承諾期限90日收費(fèi)依據(jù)不收費(fèi)1、寶雞市勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表寶雞市勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表工傷職工信息欄工傷職工姓名張XX一寸近期免冠彩色照片工傷認(rèn)定決定書編號(hào)寶人社XXX認(rèn)決字201XXXX號(hào)身份證件號(hào)碼6XXXXXXXXXXXXXXXXX聯(lián)系電話固話0917XXXXXXX郵編XXXXXX手機(jī)1XXXXXXXXXX聯(lián)系地址寶雞市XX區(qū)（縣）XX街道（鎮(zhèn)、鄉(xiāng)）XX路（村）XX號(hào)用人單位信息欄用人單位名稱XXXX

21、XXXXX用人單位聯(lián)系人王XX聯(lián)系電話1XXXXXXXXXX郵編XXXXXX聯(lián)系地址寶雞市XX區(qū)（縣）XX街道（鎮(zhèn)、鄉(xiāng)）XX路（村）XX號(hào)申報(bào)事項(xiàng)確認(rèn)欄申請(qǐng)鑒定類型選擇 請(qǐng)?jiān)冢ǎ﹥?nèi)打單項(xiàng)選擇初次鑒定（ ）復(fù)查鑒定（ ）委托鑒定（ ）配置輔助器具確認(rèn)（ ）申請(qǐng)配置項(xiàng)目 。申請(qǐng)主體 請(qǐng)?jiān)冢ǎ﹥?nèi)打單項(xiàng)選擇用人單位（ ）工傷職工或者其近親屬（ ）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（ ）申請(qǐng)人申請(qǐng)理由： 工傷職工 張XX (填寫姓名)經(jīng)治療傷情相對(duì)穩(wěn)定。 申請(qǐng)人簽名（手?。簭圶X 年 月 日申請(qǐng)單位意見： 情況屬實(shí)、同意申請(qǐng)。 申請(qǐng)單位公章 年 月 日2、寶雞市勞動(dòng)能力鑒定（結(jié)論）表寶雞市勞動(dòng)能力鑒定（結(jié)論）表工傷職工

22、姓名張XX工傷認(rèn)定決定書編號(hào)寶人社XXX認(rèn)決字201XXXX號(hào)傷情描述鑒定依據(jù)專家組意見勞動(dòng)功能障礙等級(jí)鑒定經(jīng)鑒定符合傷殘 級(jí) 項(xiàng)；生活自理障礙等級(jí)鑒定經(jīng)鑒定符合傷殘 護(hù)理依賴；a) 進(jìn)食（ ）b) 翻身（ ）c) 大、小便（ ）d) 穿衣、洗漱（ ）e) 自主行動(dòng)（ ）配置輔助器具確認(rèn)經(jīng)鑒定配置 。專家簽名1：專家簽名2：專家簽名3：專家簽名4：專家簽名5：勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)結(jié)論經(jīng)審定，符合： 級(jí)傷殘； 護(hù)理依賴； 配置輔助器具確認(rèn) 。 審核人簽名（印章）： 年 月 日3、寶雞市工傷職工配置（更換）輔助器具確認(rèn)表寶雞市勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表工傷職工信息欄工傷職工姓名張XX一寸近期免冠彩色照片工傷

23、認(rèn)定決定書編號(hào)寶人社XXX認(rèn)決字201XXXX號(hào)身份證件號(hào)碼6XXXXXXXXXXXXXXXXX聯(lián)系電話固話0917XXXXXXX郵編XXXXXX手機(jī)1XXXXXXXXXX聯(lián)系地址寶雞市XX區(qū)（縣）XX街道（鎮(zhèn)、鄉(xiāng)）XX路（村）XX號(hào)用人單位信息欄用人單位名稱XXXXXXXXX用人單位聯(lián)系人王XX聯(lián)系電話1XXXXXXXXXX郵編XXXXXX聯(lián)系地址寶雞市XX區(qū)（縣）XX街道（鎮(zhèn)、鄉(xiāng)）XX路（村）XX號(hào)申報(bào)事項(xiàng)確認(rèn)欄申請(qǐng)鑒定類型選擇 請(qǐng)?jiān)冢ǎ﹥?nèi)打單項(xiàng)選擇初次鑒定（ ）復(fù)查鑒定（ ）委托鑒定（ ）配置輔助器具確認(rèn)（ ）申請(qǐng)配置項(xiàng)目 輔助器具名稱，例如上臂假肢、矯形器等等 。申請(qǐng)主體 請(qǐng)?jiān)冢ǎ﹥?nèi)打

24、單項(xiàng)選擇用人單位（ ）工傷職工或者其近親屬（ ）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（ ）申請(qǐng)人申請(qǐng)理由： 工傷職工 張XX (填寫姓名)經(jīng)治療傷情相對(duì)穩(wěn)定。 申請(qǐng)人簽名（手?。簭圶X 年 月 日申請(qǐng)單位意見： 情況屬實(shí)、同意申請(qǐng)。 申請(qǐng)單位公章 年 月 日3、寶雞市工傷職工配置（更換）輔助器具確認(rèn)寶雞市勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表工傷職工信息欄工傷職工姓名張XX一寸近期免冠彩色照片工傷認(rèn)定決定書編號(hào)寶人社XXX認(rèn)決字201XXXX號(hào)身份證件號(hào)碼6XXXXXXXXXXXXXXXXX聯(lián)系電話固話0917XXXXXXX郵編XXXXXX手機(jī)1XXXXXXXXXX聯(lián)系地址寶雞市XX區(qū)（縣）XX街道（鎮(zhèn)、鄉(xiāng)）XX路（村）XX號(hào)用人

25、單位信息欄用人單位名稱XXXXXXXXX用人單位聯(lián)系人王XX聯(lián)系電話1XXXXXXXXXX郵編XXXXXX聯(lián)系地址寶雞市XX區(qū)（縣）XX街道（鎮(zhèn)、鄉(xiāng)）XX路（村）XX號(hào)申報(bào)事項(xiàng)確認(rèn)欄申請(qǐng)鑒定類型選擇 請(qǐng)?jiān)冢ǎ﹥?nèi)打單項(xiàng)選擇初次鑒定（ ）復(fù)查鑒定（ ）委托鑒定（ ）配置輔助器具確認(rèn)（ ）申請(qǐng)配置項(xiàng)目 。申請(qǐng)主體 請(qǐng)?jiān)冢ǎ﹥?nèi)打單項(xiàng)選擇用人單位（ ）工傷職工或者其近親屬（ ）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（ ）申請(qǐng)人申請(qǐng)理由： 工傷職工 張XX (填寫姓名)經(jīng)治療傷情相對(duì)穩(wěn)定。 申請(qǐng)人簽名（手?。簭圶X 年 月 日申請(qǐng)單位意見： 情況屬實(shí)、同意申請(qǐng)。 申請(qǐng)單位公章 年 月 日勞動(dòng)能力鑒定工傷保險(xiǎn)輔助器具配置管理辦

26、法 （人社部、民政部、衛(wèi)計(jì)委 第27號(hào)令）文件中規(guī)定的輔助器具配置部分內(nèi)容第二條 工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，配置假肢、矯形器、假眼、假牙和輪椅等輔助器具的，適用本辦法。輔助器具配置所需資料 勞動(dòng)能力鑒定工傷保險(xiǎn)輔助器具配置管理辦法 （人社部、民政部、衛(wèi)計(jì)委 第27號(hào)令）文件中規(guī)定的輔助器具配置部分內(nèi)容 第十二條 工傷職工收到予以配置的確認(rèn)結(jié)論后，及時(shí)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行登記，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向工傷職工出具配置費(fèi)用核付通知單，并告知下列事項(xiàng)：（一）工傷職工應(yīng)當(dāng)?shù)絽f(xié)議機(jī)構(gòu)進(jìn)行配置； （二）確認(rèn)配置的輔助器具最高支付限額和最低使用年限； （三）工傷職工配置輔助器具超目錄或者超出限額

27、部分的費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不予支付。輔助器具配置所需資料 勞動(dòng)能力鑒定工傷保險(xiǎn)輔助器具配置管理辦法 （人社部、民政部、衛(wèi)計(jì)委 第27號(hào)令）文件中規(guī)定的輔助器具配置部分內(nèi)容第十五條 工傷職工配置輔助器具的費(fèi)用包括安裝、維修、訓(xùn)練等費(fèi)用，按照規(guī)定由工傷保險(xiǎn)基金支付。 經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外的協(xié)議機(jī)構(gòu)配置輔助器具發(fā)生的交通、食宿費(fèi)用，可以按照統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會(huì)保障行政部門的規(guī)定，由工傷保險(xiǎn)基金支付。輔助器具配置所需資料 勞動(dòng)能力鑒定工傷保險(xiǎn)輔助器具配置管理辦法 （人社部、民政部、衛(wèi)計(jì)委 第27號(hào)令）文件中規(guī)定的輔助器具配置部分內(nèi)容 第二十四條 有下列情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付配置費(fèi)

28、用： （一）未經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，自行配置輔助器具的； （二）在非協(xié)議機(jī)構(gòu)配置輔助器具的； （三）配置輔助器具超目錄或者超出限額部分的； （四）違反規(guī)定更換輔助器具的。輔助器具配置所需資料 寶雞市工傷保險(xiǎn)輔助器具配置項(xiàng)目和費(fèi)用限額輔具編號(hào)輔具名稱單位主要部件或材料要求功能適用范圍訓(xùn)練時(shí)間（天）往返次數(shù)最高支付限額最低使用年限初次配置更換一、假 肢（25項(xiàng)）10001 假手指只硅膠，定制仿真手指 彌補(bǔ)外觀缺損 適用于單個(gè)手指缺損或多個(gè)手指缺損 21000110002 部分手假肢只硅膠，仿真定制，內(nèi)帶填充物 彌補(bǔ)外觀缺損、輔助持物 適用于掌骨截肢 25000110003腕離斷假肢具標(biāo)準(zhǔn)機(jī)械手

29、、硅膠手套，定制雙層接受腔及肩背帶 自身力源，利用牽引索控制假手開、閉，能主動(dòng)持物 適用于腕關(guān)節(jié)離斷或前臂殘肢過長(zhǎng)的截肢者 157212500310005腕離斷假肢具單自由度肌電手、硅膠手套，定制雙層接受腔 電動(dòng)力源，肌電信號(hào)控制假手的開、閉 適用于雙側(cè)截肢且殘肢肌電信號(hào)達(dá)標(biāo)的腕部或半掌截肢者157225000610006前臂假肢具標(biāo)準(zhǔn)機(jī)械手、硅膠手套，被動(dòng)式腕關(guān)節(jié)，定制接受腔及肩背帶 自身力源，利用牽引索控制假手開、閉，腕關(guān)節(jié)可被動(dòng)屈伸、旋轉(zhuǎn) 適用于前臂截肢者 157212500310007前臂假肢具肌電手、硅膠手套，定制雙層接受腔 電動(dòng)力源，肌電信號(hào)控制假手開、閉，腕關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲或旋轉(zhuǎn) 適

30、用于前臂截肢且肌電信號(hào)達(dá)標(biāo)的前臂截肢者 157228000610008肘離斷假肢具標(biāo)準(zhǔn)機(jī)械手、硅膠手套，鉸鏈?zhǔn)街怅P(guān)節(jié)，定制接受腔及肩背帶 牽引索控制假手開、閉，肘關(guān)節(jié)被動(dòng)屈、伸 適用于肘關(guān)節(jié)離斷或上臂殘肢過長(zhǎng)的、前臂極短殘肢截肢者 2010216000310009肘離斷假肢具肌電手、電動(dòng)肘關(guān)節(jié)、硅膠手套，定制雙層接受腔 電動(dòng)力源，肌電信號(hào)控制假手開、閉，肘關(guān)節(jié)屈伸，腕關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲或旋轉(zhuǎn) 適用于肘關(guān)節(jié)截肢且肌電信號(hào)達(dá)標(biāo)的肘離斷、前臂極短殘肢截肢者 20102400006寶雞市工傷保險(xiǎn)輔助器具配置項(xiàng)目和費(fèi)用限額輔具編號(hào)輔具名稱單位主要部件或材料要求功能適用范圍訓(xùn)練時(shí)間（天）往返次數(shù)最高支付限額最低

31、使用年限初次配置更換一、假 肢（25項(xiàng)）10010上臂假肢具標(biāo)準(zhǔn)機(jī)械手、硅膠手套，機(jī)械肘關(guān)節(jié)，定制樹脂接受腔及肩背帶 牽引索控制假手開、閉和肘屈、伸功能 適用上臂截肢者 2010215500310011上臂假肢具肌電手、硅膠手套，定制雙層接受腔 電動(dòng)力源，肌電信號(hào)控制假手開、閉，肘關(guān)節(jié)屈伸，腕關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲或旋轉(zhuǎn) 適用于上臂截肢且肌電信號(hào)達(dá)標(biāo)的上臂截肢者 2010240000610012肩離斷假肢具骨骼式裝飾性假肢組件，硅膠手套 彌補(bǔ)外觀缺損、具有被動(dòng)開、閉手和屈、伸肘功能，肩關(guān)節(jié)自由擺動(dòng) 適用于肩關(guān)節(jié)離斷或上臂殘肢過短的截肢者 2010218000310013硅膠假手皮只硅膠成品外觀裝飾適用于

32、各部位的上肢假肢，手頭的保護(hù)與美觀12000210014上肢、小腿假肢硅膠套套1、帶增強(qiáng)織物凝膠殘肢套2、 鋁合金(鎖具)1、軟化瘢痕、保護(hù)殘肢，懸吊和控制假肢 2、鎖住帶鎖具的硅凝膠套，實(shí)現(xiàn)硅凝膠套的懸吊作用 適用于大面積植皮、皮膚粘連、疤痕皮質(zhì)、極短殘肢的截肢者 295001.510015電池組鋰電成品肌電假肢的電機(jī)動(dòng)力，支配假肢適用于上肢各類肌電假肢的電池更換110001.510016 部分足假肢具定制硅膠制作足套式假半腳 補(bǔ)缺并改善行走功能 適用于跗骨近端截肢者 105212000310017賽姆假肢具定制接受腔、低踝假腳 代償行走和站立功能 適用于踝部截肢、賽姆截肢或小腿殘肢過長(zhǎng)的截

33、肢者 1572180003寶雞市工傷保險(xiǎn)輔助器具配置項(xiàng)目和費(fèi)用限額輔具編號(hào)輔具名稱單位主要部件或材料要求功能適用范圍訓(xùn)練時(shí)間（天）往返次數(shù)最高支付限額最低使用年限初次配置更換一、假 肢（25項(xiàng)）10018小腿假肢具定制接受腔、根據(jù)殘肢部位皮膚和身體功能經(jīng)評(píng)估后，選擇適宜內(nèi)襯、關(guān)節(jié)及假腳 代償行走和站立功能 適用于小腿截肢者 157215000310019膝離斷假肢具定制接受腔、根據(jù)殘肢部位皮膚和身體功能經(jīng)評(píng)估后，選擇內(nèi)襯、關(guān)節(jié)及假腳 代償行走和站立功能 適用于膝關(guān)節(jié)離斷、小腿極短殘肢截肢者 2010222000310020大腿假肢具定制接受腔、根據(jù)殘肢部位皮膚和身體功能經(jīng)評(píng)估后，選擇內(nèi)襯、關(guān)節(jié)

34、及假腳 代償行走和站立功能 適用于大腿截肢者 2010221000310021髖離斷假肢具定制接受腔、根據(jù)殘肢部位皮膚和身體功能經(jīng)評(píng)估后，選擇內(nèi)襯、關(guān)節(jié)及假腳 代償行走和站立功能 適用于髖關(guān)節(jié)離斷或大腿殘肢過短的截肢者 2010230000310022大腿假肢硅套套1、帶增強(qiáng)織物凝膠殘肢套2、鋁合金 (鎖具)1、軟化瘢痕、保護(hù)殘肢，懸吊和控制假肢2、鎖住帶鎖具的硅凝膠套，實(shí)現(xiàn)硅凝膠套的懸吊作用 適用于大面積植皮、皮膚粘連、疤痕皮質(zhì)、糖尿病、脈管炎、大小腿極短殘肢的截肢者 2120001.510023殘肢襪（易耗品，每人每年每一具假肢配發(fā)不低于10只）只織物、成品、全棉料幫助保護(hù)殘肢皮膚適用于上

35、下肢殘肢皮膚的保護(hù)301寶雞市工傷保險(xiǎn)輔助器具配置項(xiàng)目和費(fèi)用限額輔具編號(hào)輔具名稱單位主要部件或材料要求功能適用范圍訓(xùn)練時(shí)間（天）往返次數(shù)最高支付限額最低使用年限初次配置更換一、假 肢（25項(xiàng)）10024小腿接受腔具碳纖增強(qiáng)、樹脂合成接受腔、無縫內(nèi)襯套容納殘肢、傳遞殘肢與假肢之間的作用力、支撐軀干適用于小腿殘肢肌肉萎縮截肢者更換2300010025大腿接受腔具四邊形或坐骨包容式大腿接受腔，碳纖增強(qiáng)，樹脂容納殘肢、傳遞殘肢與假肢之間的作用力、支撐軀干適用于大腿殘肢肌肉萎縮截肢者更換24000二、矯 形 器（26項(xiàng)）20001 靜態(tài)型手指矯形器具聚乙烯高溫板材、低溫板材、金屬或織物 單指或五指的矯正

36、（含展開指蹼）與固定 適用于指骨骨折及韌帶損傷術(shù)后固定 2300220002動(dòng)態(tài)型手指矯形器具聚乙烯板材、金屬條、彈性裝置 手指畸形矯正及手指功能恢復(fù)鍛煉 適用于并指畸形，矯正手指槌狀、鵝頸、扣眼等畸形及術(shù)后 2600220003靜態(tài)型掌指矯形器具聚乙烯高溫板材、低溫板材、金屬或織物 掌指關(guān)節(jié)固定保護(hù) 適用于指骨近節(jié)骨折及術(shù)后固定 2800220004動(dòng)態(tài)型掌指矯形器具熱塑板材、金屬條、彈性裝置 手指展開及手指功能恢復(fù)鍛煉 適用于指骨近節(jié)骨折、手指攣縮畸形、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)麻痹引起手指內(nèi)在肌的麻痹及術(shù)后功能恢復(fù)鍛煉 21200220005靜態(tài)型腕手矯形器具熱塑板材，固定帶 腕部損傷固定，保持功

37、能位或中立位 適用于腕部骨折、單純性脫位及術(shù)后 2800220006動(dòng)態(tài)型腕手矯形器具熱塑板材，金屬條，彈性裝置 輔助掌指關(guān)節(jié)與拇指的伸展，功能恢復(fù)與鍛煉 適用于橈神經(jīng)損傷及術(shù)后的功能恢復(fù) 215002寶雞市工傷保險(xiǎn)輔助器具配置項(xiàng)目和費(fèi)用限額輔具編號(hào)輔具名稱單位主要部件或材料要求功能適用范圍訓(xùn)練時(shí)間（天）往返次數(shù)最高支付限額最低使用年限初次配置更換二、矯 形 器（26項(xiàng)）20007前臂（肘腕手）矯形器具聚乙烯高溫板材或低溫板材，可以帶或不帶肘關(guān)節(jié)鉸鏈 限制前臂旋前旋后，前臂保護(hù)固定 適用于前臂骨折及術(shù)后 2980120008上臂（肩肘）矯形器具熱塑板材，可以帶或不帶肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)鉸鏈 上臂固定

38、 適用于上臂骨折及術(shù)后 21800120009肩外展矯形器具成品，熱塑板,泡沫襯材，金屬件肩關(guān)節(jié)及肱骨固定（可調(diào)式） 適用于肩關(guān)節(jié)及肱骨骨折、肩棘韌帶損傷、臂叢神經(jīng)損傷及術(shù)后固定 12500120010頸托具成品，EVA泡沫塑料 減輕頸椎的負(fù)荷，控制頸椎活動(dòng) 適用于頸椎病或頸椎輕度損傷及術(shù)后 2500120011頸胸矯形器具定制，熱塑板材起支撐、固定、減荷、保護(hù)、矯正的作用 適用于頸椎單純性脫位、損傷術(shù)后 21800120012胸腰骶矯形器具定制，熱塑板材起支撐、固定、減荷、保護(hù)、矯正的作用 適用于胸腰椎損傷的康復(fù)和術(shù)后 22000120013 脊柱過伸矯形器具金屬支條或高強(qiáng)度熱塑板材，框架式

39、結(jié)構(gòu) 控制或矯正胸腰椎后凸畸形 適用于腰椎和低位胸椎壓縮性骨折的保守治療或術(shù)后固定，胸腰椎后凸畸形及術(shù)后，老年人的退行性病變 22000120014硬性圍腰具背部采用半硬性塑料制成的框架式背托，腹部采用寬大的軟墊式腹壓墊，兩側(cè)采用彈性束緊帶 加強(qiáng)胸腰部支撐，穩(wěn)定脊柱；增強(qiáng)腹壓，減輕脊柱負(fù)擔(dān) 適用于胸腰部軟組織損傷、椎間盤突出、輕度滑脫等，腰椎輕度骨性損傷的保守治療及術(shù)后固定 25001寶雞市工傷保險(xiǎn)輔助器具配置項(xiàng)目和費(fèi)用限額輔具編號(hào)輔具名稱單位主要部件或材料要求功能適用范圍訓(xùn)練時(shí)間（天）往返次數(shù)最高支付限額最低使用年限初次配置更換二、矯 形 器（26項(xiàng)）20015彈性圍腰具成品，彈性針織材料

40、增強(qiáng)腹壓以減輕腰骶椎負(fù)擔(dān)，對(duì)腰椎起支撐、保護(hù)作用 適用于腰骶部軟組織損傷、腰肌勞損、 腰椎間盤突出等引起的疼痛，以及軟骨骨性損傷的預(yù)防和保守治療 1300120016矯形鞋（單鞋）定制，牛皮（單鞋）補(bǔ)高或補(bǔ)缺或矯治 適用于下肢不等長(zhǎng)及足部缺損、畸形 2600120017矯形鞋（棉鞋）雙定制，牛皮（棉鞋）補(bǔ)高或補(bǔ)缺或矯治 適用于下肢不等長(zhǎng)及足部缺損、畸形 2700120018足墊只定制、硅膠矯正、改善疼痛足部畸形、病變、骨刺2100120019足弓墊只硅膠成品或EVA定制支撐足縱或橫弓適用于外傷引起的縱弓塌陷2100120020固定式踝足矯形器只成品，由熱塑板制成（泡沫軟襯）帶拉帶和固定帶 將踝

41、關(guān)節(jié)固定在功能位，穩(wěn)定和保護(hù)踝關(guān)節(jié) 適用于踝足損傷，臥床病人預(yù)防足下垂及跟腱攣縮 1600220021功能式踝足矯形器具熱塑板材定制或由踝鉸鏈支條等構(gòu)成 限制踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，矯正足內(nèi)、外翻，保持足內(nèi)外側(cè)的穩(wěn)定 適用于矯治足下垂、足內(nèi)外翻、足內(nèi)外旋及踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等 2900120022免荷式踝足矯形器具定制，熱塑板材，髕韌帶承重式 限制踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，減輕足部和小腿負(fù)重 適用于小腿外傷、脛腓骨遠(yuǎn)端骨折及術(shù)后 21500320023 膝踝足矯形器具定制，熱塑板材，鋁合金或不銹鋼支條 固定膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)或矯正畸形 適用于大腿、小腿骨折或神經(jīng)損傷及術(shù)前、術(shù)后 238001寶雞市工傷保險(xiǎn)輔助器具配置項(xiàng)目和費(fèi)用限

42、額輔具編號(hào)輔具名稱單位主要部件或材料要求功能適用范圍訓(xùn)練時(shí)間（天）往返次數(shù)最高支付限額最低使用年限初次配置更換二、矯 形 器（26項(xiàng)）20024 膝矯形器只定制，熱塑板材 固定下肢，矯正畸形，幫助恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能 適用于大腿、小腿骨折或神經(jīng)韌帶損傷及畸形和術(shù)后 21800120025 髖膝踝足免荷式矯形器只定制，熱塑板材，金屬支條，由腰骶矯形器和大腿矯形器用髖鉸鏈連接組成 用坐骨支撐體重，腰骶部輔助固定 適用于大腿骨折、下肢肌力比較弱，大腿、小腿骨折或神經(jīng)損傷及術(shù)前、術(shù)后需要坐骨負(fù)重的 25000120026 截癱行走矯形器副定制，熱塑板材，機(jī)械組件 幫助截癱病人站立或近距離行走 適用于第四胸椎

43、以下截癱，上肢功能良好的傷殘者 30152400002三、生活類輔助器具（15項(xiàng)）30001防褥瘡床墊個(gè)內(nèi)膽為橡塑氣道型：雙通道自動(dòng)程控氣囊換氣，具有壓力調(diào)節(jié)旋鈕；全包覆式床罩，采用PVC面料或其它具有良好的防水透氣性和吸濕功能的材質(zhì)，且不產(chǎn)生滑動(dòng) 增加接觸面積和分散壓力，可每天24小時(shí)連續(xù)使用 適用于長(zhǎng)期臥床的重度傷殘者 2800330002防褥瘡坐（靠）墊個(gè)內(nèi)膽包括橡塑氣囊，外材料具有防水、防霉、抗菌性能，坐墊與輪椅適配 增加接觸面積和分散壓力 適用于需長(zhǎng)時(shí)間乘坐輪椅者 1400230003坐便椅只鋁合金材料，坐便部分為塑料材質(zhì)，并配有可拆卸坐墊和馬桶 輔助如廁，可折疊、可調(diào)節(jié)高度 適用于

44、行動(dòng)不便者 3603寶雞市工傷保險(xiǎn)輔助器具配置項(xiàng)目和費(fèi)用限額輔具編號(hào)輔具名稱單位主要部件或材料要求功能適用范圍訓(xùn)練時(shí)間（天）往返次數(shù)最高支付限額最低使用年限初次配置更換三、生活類輔助器具（15項(xiàng)）30004腋杖副木質(zhì)、不銹鋼或鋁合金材質(zhì) 可調(diào)節(jié)高度，減輕下肢承重，獲得輔助支撐力，提高行走的穩(wěn)定性 適用于下肢支撐能力較差的傷殘者 200430005肘杖只鋁合金材料，可調(diào)節(jié)高度；肘托為塑料材質(zhì) 減輕下肢和腋下承重，獲得輔助支撐力，提高行走的穩(wěn)定性 適用于下肢支撐能力較差的傷殘者 180430006手杖只鋁合金材料，可調(diào)節(jié)高度 提高行走的穩(wěn)定性 適用于平衡能力較差者 95430007框式助行器個(gè)鋁合

45、金材質(zhì) 穩(wěn)定性優(yōu)于各類拐杖，適合下肢傷殘者輔助行走 適用于平衡能力較差的下肢傷殘者 780430008輪式助行器個(gè)鋁合金材質(zhì) 穩(wěn)定性優(yōu)于各類拐杖，適合下肢傷殘者輔助行走 適用于平衡能力較好的下肢傷殘者 1100430009普通輪椅輛鋁合金車架 代償步行 適用于具備自行站立功能，但需借助輪椅代步的傷殘者 1500330010坐便輪椅輛鋁合金車架、硬座，帶坐便桶 代償步行及如廁 適用于長(zhǎng)期借助輪椅代步的重度傷殘者 2300430011高靠背輪椅輛鋁合金車架，配備頭枕、身體固定帶、腿托等配件 代償步行，靠背可在全躺位、半躺位、直立之間調(diào)整 適用于需較長(zhǎng)時(shí)間借助輪椅活動(dòng)的重度傷殘者 350033001

46、2手搖三輪車輛包括雙手前搖和單手平搖兩種方式操控三輪車，設(shè)有倒檔，車架為鋼質(zhì) 由使用者依靠自身力量手動(dòng)驅(qū)動(dòng) 適用于下肢殘疾但上肢健全具有相應(yīng)體力的傷殘者 15003寶雞市工傷保險(xiǎn)輔助器具配置項(xiàng)目和費(fèi)用限額輔具編號(hào)輔具名稱單位主要部件或材料要求功能適用范圍訓(xùn)練時(shí)間（天）往返次數(shù)最高支付限額最低使用年限初次配置更換三、生活類輔助器具（15項(xiàng)）30013盲杖個(gè)成品，塑料，碳纖或金屬等，分為直杖及折疊杖 輔助行走 適用于盲人 160330014制氧機(jī)臺(tái)由呼吸罩、儲(chǔ)氧瓶（袋）或氧氣發(fā)生器（包括從周圍空氣濃縮氧氣的裝置）、流量調(diào)節(jié)閥、壓力表、導(dǎo)管和鼻塞等構(gòu)成提供較高濃度的氧氣適用于塵肺期以上及其他職業(yè)性肺

47、部疾患導(dǎo)致呼吸困難者4800530015護(hù)理床個(gè)鋼制輔助護(hù)理長(zhǎng)期臥床大小便失禁患者適用于四肢癱或高位截癱者42008四、其他輔助器具（12項(xiàng)）40001 耳背式助聽器臺(tái)電子產(chǎn)品，綜合材料 用于聽力傷殘人員補(bǔ)償聽力 適用于聽力損失大于90 dB（HL)的聽力傷殘人員 23500640002 耳內(nèi)式助聽器臺(tái)電子產(chǎn)品，綜合材料 用于聽力傷殘人員補(bǔ)償聽力 適用于聽力損失小于90dB（HL)的聽力傷殘人員 25000640003 耳道式助聽器臺(tái)電子產(chǎn)品，綜合材料 用于聽力殘疾人補(bǔ)償聽力 適用于聽力損失小于81dB（HL)的聽力傷殘人員 26000640004光學(xué)助視器個(gè)眼鏡式或臺(tái)式，光學(xué)鏡片 放大功能，

48、放大倍數(shù)固定 適用于低視力者 1000340005 假眼只定制，新型高分子材料彌補(bǔ)眼球缺陷 適用于眼球缺損者 226004寶雞市工傷保險(xiǎn)輔助器具配置項(xiàng)目和費(fèi)用限額輔具編號(hào)輔具名稱單位主要部件或材料要求功能適用范圍訓(xùn)練時(shí)間（天）往返次數(shù)最高支付限額最低使用年限初次配置更換四、其他輔助器具（12項(xiàng)）40006 假鼻只定制，硅膠彌補(bǔ)鼻部缺陷 適用于鼻部缺損者 22600340007 假耳只定制，硅膠彌補(bǔ)耳部缺陷 適用于耳部缺損者 22500340008 假乳房只成品，硅膠彌補(bǔ)乳房缺陷 適用于乳房缺損者 21800340009假發(fā)只人造假發(fā) 彌補(bǔ)缺發(fā)或無發(fā)缺陷 適用于整體毛發(fā)缺損者 270034001

49、0全口假牙件復(fù)合樹脂牙、塑料基托（甲基丙烯酸甲酯）、鑄造金屬基托（鈷鉻合金、鈦） 代替缺失牙齒及相關(guān)組織，恢復(fù)咀嚼、發(fā)音、美觀功能，需摘下清洗 適用于上頜或下頜牙齒的全部缺失者 6000440011半口假牙件復(fù)合樹脂牙、塑料基托（甲基丙烯酸甲酯）、金屬?gòu)澲瓶ōh(huán) 鑄造金屬基托及卡環(huán)（鈷鉻合金、鈦） 代替缺失牙齒及相關(guān)組織，恢復(fù)咀嚼、發(fā)音、美觀功能，需摘下清洗 適用于上頜或下頜牙列從缺失一顆牙齒到僅剩一顆牙齒 4000440012單顆牙顆復(fù)合樹脂牙、塑料基托（甲基丙烯酸甲酯）、金屬?gòu)澲瓶ōh(huán) 鑄造金屬基托及卡環(huán)（鈷鉻合金、鈦） 代替缺失牙齒及相關(guān)組織，恢復(fù)咀嚼、發(fā)音、美觀功能 適用于上頜或下頜牙齒不

50、連續(xù)缺失 6004備注：工傷保險(xiǎn)最高支付限額包含使用訓(xùn)練費(fèi)和使用期維修費(fèi)。勞動(dòng)能力鑒定名詞解釋工傷職工停工留薪期：指工傷職工發(fā)生工傷或者患職業(yè)病后，需要暫停工作接受治療，繼續(xù)享受原工資福利待遇的期限工傷職工停工留薪期期限：一般不超過12個(gè)月。傷情嚴(yán)重或者情況特殊，經(jīng)省級(jí)或設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但延長(zhǎng)不得超過12個(gè)月，具體參照陜西省工傷職工停工留薪期分類目錄（試行）執(zhí)行延長(zhǎng)停工留薪期所需資料 勞動(dòng)能力鑒定（一）陜西省工傷職工延長(zhǎng)停工留薪期確認(rèn)申請(qǐng)表 致傷時(shí)間：工傷事故具體發(fā)生時(shí)間傷害部位：填寫工傷認(rèn)定決定書認(rèn)定部位臨床診斷：診斷證明書的診斷有關(guān)輔助器具配置的診斷醫(yī)院名稱：出具診斷證明書的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系人：?jiǎn)挝痪唧w負(fù)責(zé)工傷保險(xiǎn)工作的人員姓名原停工留薪期：起始日期為事故發(fā)生日期，確認(rèn)主要 依據(jù)為陜西省工傷職工停工留薪期分類目錄（試行）延長(zhǎng)停工留薪期所需資料 陜西省工傷職工延長(zhǎng)停工留薪期確認(rèn)申請(qǐng)表姓 名性 別身份證號(hào)致傷時(shí)間傷害部位臨床診斷醫(yī)院名稱家庭住址聯(lián)系電話工作單位聯(lián)系人電話：原停工留薪期: 月（自 年 月 日至自 年 月 日）損傷部位恢復(fù)情況及申請(qǐng)理由 工傷職工簽名： 年 月 日用人單位意