1、中國成人血脂異常檢測以及防治指南 中國成人血脂異常檢測以及防治指南血脂檢測項目基本項目 總膽固醇(TC) 低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C) 高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C) 甘油三酯(TG)額外研究項目 載脂蛋白A1(apoA1) 載脂蛋白B(apoB) 非高密度脂蛋白膽固醇 小而密低密度脂蛋白 脂蛋白(a)Lp(a)中國成人血脂異常檢測以及防治指南血脂異常的檢出建議一般人群進行健康體檢(包括血脂測定)應該包括前來醫(yī)院就診的所有血脂異常和心血管病易患人群20歲以上的成年人至少每5提測量一次空腹血脂.缺血性心血管病及其高危人群,應每3-6個月測定血脂.因缺血性心血管病住院療的患者應在入院時或24

2、小時內檢測血脂.中國成人血脂異常檢測以及防治指南血脂檢查的重點人群冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病者；高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者；冠心病或動脈硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者；皮膚黃色瘤者；家族性高脂血癥者；其他可考慮作為血脂檢查的對象；歲以上男性絕經(jīng)期后女性中國成人血脂異常檢測以及防治指南血脂分層切點建議血脂項目（mg/dL） TC LDL-C HDL-C TG 合適范圍 200 130 150 邊緣升高 200-239 130-159 150-199 升 高 240 160 60 200 減 低 40中國成人血脂異常檢測以及防治指南心血管病綜合危險危險因素數(shù)目和嚴重

3、程度共同決定整體發(fā)生心血管病的危險程度多種危險因素所導致同一疾病的危險總和多種動脈粥樣硬化性疾病的發(fā)病危險總和用缺血性心血管病（冠心病，缺血性卒中） 危險來反映中國成人血脂異常檢測以及防治指南 心血管病綜合危險評估 冠心病和冠心病等危癥 血脂以外的心血管病主要危險因素 代謝綜合征中國成人血脂異常檢測以及防治指南 極高危病人的定義 中國血脂指南定義缺血性心血管病合并: 急性冠脈綜合征病人糖尿病 美國NCEP ATP III定義心血管病合并: 多重危險因素(特別是糖尿病)嚴重及未得到很好控制的危險因素（特別是長期吸煙）代謝綜合癥的多重危險因素（特別是甘油三酯200mg/dL+ 非HDL-C 130

4、mg/dL,伴有HDL-C 45歲,女性55歲 高高密度脂蛋白血癥:保護性因素不參與危險評估的其他心血病主要危險因素 缺乏體力活動 致動脈粥樣硬化飲食中國成人血脂異常檢測以及防治指南冠心病危險度十年危險度極高危高危中危輕危低危40%20%-40%10%-20%5%-10%90cm，女性85cm TG：150mg/dl HDL-C：130/85mmHg 空腹血糖： 100mg/dl或餐后2h血糖140mg/dl或已有糖尿病中國成人血脂異常檢測以及防治指南血脂異常治療原則目的： 主要是防治冠心病危險評估： 冠心病及其等危癥 心血管危險因素 血脂水平治療決定： 方法：生活方式治療為基礎 藥物治療 判

5、斷：起動治療條件 血脂治療目標設定中國成人血脂異常檢測以及防治指南TC 200-239mg/dlLDL-C 120-159mg/dlTC240mg/dlLDL-C 160mg/dl無高血壓,其他因素數(shù)3低危低危高血壓,或其他因素數(shù)3低危中危高血壓,且其他因素數(shù) 1冠心病及其等危癥中危高危高危*高危* 血脂異常危險分層方案(2006)*危險因素包括:男性、吸煙、低HDL、肥胖*急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病為極高危中國成人血脂異常檢測以及防治指南調脂基本原則 根據(jù)危險分層 個體化調脂 心血管病綜合危險：低危，中危，高危， 極高危 干預強度：不同之目標水平中國成人血脂異常檢測以及防治指南個體化調

6、脂的基本概念 建設按照 有無冠心病及其等危癥 有無高血壓 其他心血管危險因素的多少 結合血指水平 綜合評估心血管病的發(fā)病危險 將人群進行危險性高低分類 用于指導臨床開展血脂異常的干預中國成人血脂異常檢測以及防治指南高脂血癥患者開始治療標準值及治療目標值 危險等級 TLC開始 (mg) 藥物治療開始 (mg) 治療目標值 (mg)低危:（10年危險性240LDL-C160TC280LDL-C190TC240LDL-C200LDL-C130TC 240LDL-C 160TC200LDL-C 160LDL-C 100TC 160LDL-C 100TC160LDL-C160LDL-C100TC 160

7、LDL-C 100TC120LDL-C40%高?；颊?00mg/dL(2.6mmol/L)30-40%中等高危130mg/dL(3.4mmol/L)可選100mg/dL(2.6mmol/L)30-40%中國成人血脂異常檢測以及防治指南冠心病二級預防最新指南AHA/ACC 2006年5 月circulation 2006;113:2363-2372JACC 2006;47:2130-2139所有病人均應檢測空腹血脂，ACS者在24小時內檢測。LDL-C 目標: 100mg/dl （ 2.6mmol/L)。進一步降低至100mg/dl, 開始藥物治療治療中LDL-C100mg/dl, 強化降LDL

8、-C治療（可能需要聯(lián)合用藥）若基線LDL-C70-100mg/dl, 將LDL-C降至70mg/dl是合理的若LDL-C基線高，不能將LDL-C降至55歲，男性，吸煙）：至少為中等高危中國成人血脂異常檢測以及防治指南基本安全，一般反應無嚴重性,嚴重不良反應發(fā)生率低. 肝損害 血肝酶升高,須注意，嚴重者極少 肌損害 可致肌溶,腎衰而死亡,雖少見,須警惕易致肌病的情況： 高齡 ,尤其大于80歲 體型瘦小虛弱 多系統(tǒng)疾病如慢性腎功能不全,尤其糖尿病所致 合用多種藥物 圍手術期 藥物或飲食不良相互作用：貝特類（尤其吉非貝 齊、煙 酸類、環(huán)孢霉素 、吡咯抗真菌藥、紅霉素類、 維拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁

9、、酗酒 劑量過大監(jiān)測預防嚴重危害 用他汀前后測CK,ALT,AST,注意肌肉癥狀 他汀類的安全性中國成人血脂異常檢測以及防治指南安全有效推廣應用他汀當前我國他汀應用的問題: 不足-應用面不夠廣 積極 不規(guī)范-安全掌握不夠 謹慎指南要求嚴格注意事項治療: -根據(jù)不同對象進行危險估計,設定起治要求、 治療目標值 -按降脂強度和安全性合理選用藥物 -達標或降低30-40%LDL-C值 -起用前后檢查肌酶和肝酶,嚴密觀察肌肉癥狀 -合理安排劑量,不宜追求高效而盲目加大劑量中國成人血脂異常檢測以及防治指南治療過程的監(jiān)測 非藥物治療 血脂檢查 36月復查 6-12月復查 1年復查 藥物治療 血脂、安全性檢

10、查(肌酶,肝酶) 48周復查 6-12月復查 達標中國成人血脂異常檢測以及防治指南與ATP對比中國指南特色之處 高危患者的LDL-C目標定為100mg/dl 極高危時可選擇目標為80mg/dl 極高危僅包括心血管疾病 +(1)急性冠脈綜合征 +(2)糖尿病 治療中需充分關注藥物的安全性中國成人血脂異常檢測以及防治指南高危患者早期、強化他汀治療的熱點問題中國成人血脂異常檢測以及防治指南ACS患者處于不穩(wěn)定的高危狀態(tài)中國成人血脂異常檢測以及防治指南斑塊破裂引起急性嚴重事件不穩(wěn)定心絞痛心肌梗死猝死穩(wěn)定性 (勞力性)心絞痛不穩(wěn)定斑塊的進展過程穩(wěn)定斑塊的進展過程Nissen SE. Am J Cardi

11、ol. 2000;86(suppl):12H-17H不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂血栓形成穩(wěn)定斑塊斑塊體積增加管腔狹窄中國成人血脂異常檢測以及防治指南ACS患者常常有多個不穩(wěn)定斑塊血管造影和IVUS顯示的典型的多個不穩(wěn)定斑塊。罪犯血管為左前降支的堵塞部分（A. 箭頭所指為管腔）；IVUS 在（B）和（ C）又發(fā)現(xiàn)2個破裂斑塊。 Rioufol et al, Circulation 2002; 106: 804-808.中國成人血脂異常檢測以及防治指南Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671.Ambrose et al.1988Nobuyoshi et al.1

12、991Giroud et al.199270%5070%150mg/dL，加用膽固醇吸收抑制劑）6個月IVUS主要終點:通過IVUS測定罪犯血管非PCI部位斑塊體積變化的百分數(shù)IVUSOkazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68中國成人血脂異常檢測以及防治指南ESTABLISH: 6個月后，對照組斑塊仍在進展基線斑塊面積6個月后斑塊面積中國成人血脂異常檢測以及防治指南反面證據(jù)ALERT：足劑量才能顯著降低事件中國成人血脂異常檢測以及防治指南ALERT及其延長期研究 (Assessment of LEscol in Renal Transpl

13、antation)歐美多國腎移植患者（n=2102）總膽固醇 4090 mmol/L隨機接受氟伐他汀 40 mg 每日（n=1050）和安慰劑（n=1052）隨機雙盲隨訪 5.1 年,此后開放隨訪 2 年，并且劑量增加到80mg/日主要終點：冠心病死亡、非致死性心肌梗死、冠脈介入操作ALERT study investigators, Lancet 2003; 361: 202431 American Journal of Transplantation 2005; 5: 29292936中國成人血脂異常檢測以及防治指南ALERT研究5年（40mg/日）的首要終點結果未達到顯著差異ALERT

14、study investigators, Lancet 2003; 361: 202431中國成人血脂異常檢測以及防治指南ALERT及其延長期研究的首要終點：延長并增加劑量才達到顯著差異American Journal of Transplantation 2005; 5: 2929293680mg/日中國成人血脂異常檢測以及防治指南熱點二：高?；颊週DL-C降得太低是否必要？是否安全？中國成人血脂異常檢測以及防治指南最近發(fā)表的活性藥物對照研究，以及05年Lancet發(fā)表CTT分析一致顯示：他汀治療在顯著降低心血管死亡率和事件發(fā)生率同時：不會增加非心血管死亡率不會增加自殺、癌癥和老年癡呆顯著降

15、低缺血性卒中，不會增加腦出血中國成人血脂異常檢測以及防治指南PROVE IT 亞組分析: LDL-C更低的患者死亡率和心梗發(fā)生率更低Wiviott SD et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1411-1416.治療4個月時的LDL-C (mg/dL)80-100(n=256)60-80(n=576)40-60(n=631)40(n=193)治療4個月時的LDL-C (mg/dL)80-100(n=256)60-80(n=576)40-60(n=631)40(n=193)中國成人血脂異常檢測以及防治指南對臨床研究的匯總分析顯示：阿托伐他汀肝酶升高的發(fā)生率, 80m

16、g3ULN1（0.58% ）1（0.58%）00AST 3ULN01（0.58%）00CPK 5ULN0000中國成人血脂異常檢測以及防治指南熱點三：不同他汀對斑塊的逆轉、事件降低為何不同？中國成人血脂異常檢測以及防治指南 研究治療藥物治療開始時間N隨訪主要終點危險降低 (%) P 值 FLORIDAFluva 80 mg vs placebo8 days5401 year8NS PACTPrava 20/40 mg vs placebo24 hours340830 days6.4NS A to ZSimva 40/80 mg vs placebo/simva 20 mg5 days to 4

17、 months44972 years11NS MIRACLAtorva 80 mg vs placebo2496 hours308616 weeks16.048 PROVE ITAtorva 80 mg vs prava 40 mg10 days41624 months2 years1916.03.005在5個主要的 ACS 研究中，只有 MIRACL和 PROVE IT 顯示了顯著降低ACS患者的心血管事件 Liem AH et al. Eur Heart J. 2002;23:1931-1937; Thompson PL et al. Am Heart J. 2004;148:e2; de

18、 Lemos JA et al. JAMA. 2004;292:1307-1316; Schwartz GG et al. JAMA. 2001;285:1711-1718; Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504; Ray KK et al. Am J Cardiol. 2005;46:1405-1410.中國成人血脂異常檢測以及防治指南阿托伐他汀更大幅度降低ACS患者的CRPA to ZMIRACLPROVE IT治療辛伐 (40 mg, 80 mg) vs 安慰劑 + 辛伐 20 mg阿托伐 80 mg vs 安慰劑阿托伐 80

19、 mg vs 普伐 40 mg隨機患者數(shù)449730864162LDL-C 降低 mmol/L (mg/dL)早期*1.61 (62)1.63 (63)0.85 (33)晚期0.41 (15)0.73 (28)CRP降低 (%)173438事件降低 (%)早期*0*16*18晚期11 (無顯著差異)16*Measured 120 days after randomization.Measured 90 days after randomization.Measured at trial completion24 months for A to Z and PROVE IT.mmol/L = mg/dL x .0259Adapted from Nissen SE. JAMA. 2004;292:1365-1367.中國成人血脂異常檢測以及防治指南熱點四：高?；颊邚娀≈委?，如何選擇合適劑量？中國成人血脂異常檢測以及防治指南極高?；颊撸?(Very high risk) 存在確立的心血管病，+ 1）多種重要危險因子，尤其糖尿病 2）嚴重和控制不良的危險因子,尤其是繼續(xù)吸煙 3）代謝綜合征的多種危險因子 （尤其是TG 200