1、高血壓危象治療策略上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院 心內(nèi)科吳士堯 主任高血壓-流行病學(xué)至少6500萬美國人受到影響全世界范圍至少10億人受到影響目前大多數(shù)證據(jù)支持均來源于第七屆聯(lián)合委員會關(guān)于預(yù)防、檢查、評價及治療慢性高血壓的管理(JNC 7 ），缺乏關(guān)于入住急診科的高血壓患者，尤其是嚴重急性血壓升高的管理指導(dǎo)JNC 7, JAMA 2003; 289:2560-2572.高血壓急癥或亞急癥流行病學(xué)資料缺乏據(jù)報道1%的高血壓患者最終會表現(xiàn)為急診的高血壓危象在一個意大利的單中心研究中，高血壓急癥或亞急癥占所有醫(yī)療住院的3%，所有醫(yī)療急癥的27.5%與高血壓危癥相比，高血壓急癥患者更容易忽視高血壓的診斷

2、。在研究中 高血壓急癥:高血壓亞急癥 比為 3:1Zampaglione et al, Hypertension 1996;27:144.高血壓急癥和亞急癥高血壓急癥(HE)和亞急癥 (HU)占所有住院患者的3%一個內(nèi)科急癥單元14,209例患者1634例 有內(nèi)科急癥或危癥 其中27.4% 為高血壓危象臨床實踐差異巨大Kitiyakara C, Guzman N. J Am Soc Nephrol. 1998;9:133-142. Zampaglione B, et al. Hypertension. 1996;27:144-147. Cherney D, Strauss S. J Gen I

3、ntern Med. 2002;17:937-945.急診科的高血壓存在四種類型急癥亞急癥中度、不復(fù)雜的暫時的臨床表現(xiàn)高血壓亞急癥心律失常鼻出血頭痛精神運動性激動常見的最初高血壓急癥診斷高血壓高血壓急癥胸痛呼吸困難神志改變常見的最初高血壓急癥診斷腦血管意外急性肺水腫高血壓腦病急性心力衰竭Zampaglione et al, Hypertension 1996;27:144.需要立即降壓處理的高血壓危象高血壓急癥Emergencies急進性-惡性高血壓（伴視乳頭水腫）高血壓合并腦損害 高血壓腦?。蝗毖阅X中風(fēng)伴嚴重高血壓； 顱內(nèi)出血；蛛網(wǎng)膜下腔出血高血壓合并心臟損害 主動脈夾層分離；急性左心衰；

4、急性冠脈綜合征；冠脈搭橋術(shù)后高血壓合并腎臟損害 急性腎小球腎炎；急性腎功能不全； 腎移植后的嚴重高血壓兒茶酚胺釋放過多 嗜鉻細胞瘤危象；過量使用擬腎上腺藥物 （可卡因等）；突然停用降壓藥引起的血壓反跳子癇外科手術(shù)有關(guān)的重度高血壓 嚴重高血壓患者同時需要做緊急外科手術(shù)；術(shù)后高血壓； 術(shù)后傷口縫線處出血不止嚴重的鼻衄需要在24-48小時降低血壓到安全的水平高血壓次急癥Urgencies無視乳頭水腫和急性靶器官損害的急進性高血壓圍手術(shù)期高血壓（如近期的擇期手術(shù)）妊娠高血壓近期血壓明顯升高達到或超過200/120*mmHg，有頭痛頭暈等癥狀而無急性靶器官損傷證據(jù)血壓達到或超過220/130* mmHg

5、，無明顯自覺癥狀且無急性靶器官損傷證據(jù)* 收縮壓或舒張壓任一項達到即成立病原學(xué)最常見原因慢性原發(fā)性高血壓患者不明原因的快速血壓增高 通常是藥物治療或依從性不佳，或者是突然停藥其他原因腎實質(zhì)病變 (80% )涉及腎臟的全身系統(tǒng)疾病 (SLE)腎血管疾病 (動脈粥樣硬化/纖維肌性)內(nèi)分泌 ( 嗜鉻細胞瘤/庫欣綜合征)藥物 (可卡因/安非他明 / 可樂定撤藥/減肥藥）CNS (創(chuàng)傷或脊髓障礙） Guillain-Barre主動脈狹窄子癇前期/子癇術(shù)后高血壓病理生理學(xué)原因不明自我調(diào)控失敗+外周血管阻力突然上升血管壁體液引起的血管收縮導(dǎo)致外周血管阻力增加內(nèi)皮通過一氧化氮和前列環(huán)素對維持血壓平衡起到關(guān)鍵作

6、用血壓上升的啟動環(huán) - 內(nèi)皮受損 - 局部凝血瀑布激活 - 小血管纖維素樣壞死 - 釋放更多的血管收縮劑血管阻力進一步增加，內(nèi)皮功能紊亂加劇病理生理學(xué)單一器官 83%兩個器官受累 14%多器官受累 3%的患者 最常見的臨床表現(xiàn) - 腦梗死(24%) - 肺水腫 (22%) - 高血壓腦病 (16%) - 充血性心衰 (12%)較少見的表現(xiàn) IC出血, 主動脈夾層和子癇JNC 7血壓水平定義及分類JNC 7, JAMA 2003; 289:2560-2572.高血壓評級的危險分層JNC 7, JAMA 2003; 289:2560-2572.高血壓危象的診斷標準應(yīng)用 JNC 7標準, 高血壓危象

7、是一種急性的、嚴重的2期或3期血壓升高高血壓危象區(qū)分為高血壓急癥和亞急癥,差別在于是否包括器官功能終末損害，高血壓亞急癥沒有器官功能損害JNC 7, JAMA 2003; 289:2560-2572.器官功能損害心肺急性心力衰竭急性冠脈綜合征急性肺水腫呼吸衰竭主動脈夾層中樞神經(jīng)系統(tǒng)高血壓腦病 腦血管意外視覺滲出視神經(jīng)乳頭水腫視網(wǎng)膜出血腎臟急性腎功能衰竭JNC 7, JAMA 2003; 289:2560-2572.高血壓危象原因原發(fā)性高血壓藥物依從性差繼發(fā)性高血壓主動脈縮窄庫欣綜合征顱內(nèi)壓升高腎功能障礙妊娠甲狀旁腺功能亢進甲狀腺功能亢進 嗜咯細胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥JNC 7, JAMA 20

8、03; 289:2560-2572.高血壓危象的診斷在WHO/ISH的高血壓危險分層中極高危組主要的判斷依據(jù)是靶器官的損害，應(yīng)該明確高血壓危急癥中的靶器官損害指的是急性的器官損害，如急性心肌梗塞、急性腦出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性腎功能不全等，但慢性靶器官損害急性加重伴中、重度高血壓應(yīng)屬高血壓危急癥高血壓危急癥中的急性靶器官損害在很大程度上是可逆的，及時、適當?shù)闹委熀蟛∏榫徑猓苫謴?fù)或接近此次急癥發(fā)生之前的狀態(tài)高血壓危象的診斷高血壓危象的診斷需要病史、體檢、常規(guī)化驗和一定的特殊檢查來評價高血壓的水平及嚴重程度（分級）、有無急性臟器損害。病史、體檢和常規(guī)化驗是必要資料，特殊檢查如CT、MR

9、I、CH、超聲、心肌酶或標記物等根據(jù)需要選用。應(yīng)注意降低血壓的緊迫性，不要因等待檢查結(jié)果而耽擱降壓治療。高血壓危象有關(guān)的臨床常規(guī)檢查相關(guān)病史資料：既往高血壓臨床診斷和治療經(jīng)過（少數(shù)可無高血壓病史）血壓升高的程度、時間，尤其是突然、急劇的血壓升高是否存在誘發(fā)高血壓危急癥的因素精神創(chuàng)傷、過度緊張及疲勞、內(nèi)分泌功能失調(diào)服用可能升高血壓的藥物、擬腎上腺藥物等突然停用降血壓藥物，尤其是可樂寧、受體阻滯劑等有無腦、心、腎、視力等功能障礙和伴隨癥狀體檢：血壓測量（雙側(cè)，上、下肢）心臟有關(guān)的查體神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)查體眼底檢查腎臟有關(guān)的查體化驗：全血細胞計數(shù)心電圖胸片血肌酐、尿素氮、血糖、血電解質(zhì)尿常規(guī)特殊檢查： 如

10、 CT、MRI 等（注意不要因檢查而延誤治療）高血壓危象診斷三要素急性靶器官損害降低血壓的緊迫性血壓上升的幅度治療原則*高血壓急癥 立即有效降低血壓 10min-2h MAP降低25% 2-6h 降至160/100mmHg 目標:腦血管病變 正常稍高 心血管病變 正常/稍低*高血壓亞急癥 24 h有效平穩(wěn)降壓測量血壓SBP180mmHg或DBP180mmHg或DBP120mmHg急性或進行性器官損傷沒有急性器官損傷沒有急性器官損傷口服藥物或非藥物干預(yù)的門診病人高血壓急癥送入ICU高血壓次急癥腸胃外治療，2小時內(nèi)減少平均動脈壓25%或直到器官損害穩(wěn)定考慮院內(nèi)院外治療，基于患者的臨床情況和可信度開

11、始口服治療維持穩(wěn)定的血壓繼續(xù)門診管理到正常血壓明確和應(yīng)對繼發(fā)性高血壓的原因口服藥物治療24小時內(nèi)減少平均動脈壓25%高血壓急癥的常用注射藥物硝普鈉 Nitroprusside 靜脈點滴 0.5-10g/kg/min 即刻起效硝酸甘油 Nitroglycerin 靜脈點滴 5-100 g/min 即刻起效烏拉地爾 Urapidil 靜脈注射 12.5-25mg/次 靜脈點滴 100-400g/min 2-5min起效 酚妥拉明 Phentolamine 靜脈點滴 2-8g/kg/min 1-2min起效尼卡地平 Nicardipine 靜脈點滴 0.5-6g/kg/min 5-15min起效艾司

12、洛爾 Esmolol 靜脈點滴 100-300g/kg/min 1-2min起效 負荷量： 500g/kg/min 維持量：300g/kg/min 硫酸鎂 Magnesium sulfate 靜脈注射 1.0g/次 （加液體20ml緩注） 肌肉注射 2.5g/次 （25%硫酸鎂10ml im） 靜脈點滴 10%硫酸鎂10ml加5%glucose 20ml ivdrop速尿 furosemide 靜脈注射 20-80mg/次常用靜脈降壓藥物在高血壓急癥的作用機制比較A.R. De Gaudio et al Acute Severe Arterial Hypertension: Therapeut

13、ic Options，Current Drug Targets, 2009, 10, 788-79常用靜脈降壓藥物在高血壓急癥的應(yīng)用范圍比較1.JNC VII 2。EUSI 2003 3. Paul E, ect. Hypertensive Crises challenges and management. CHEST 2007; 131:1949-1962高血壓急癥合并硝普鈉（1）（3）烏拉地爾（2）尼卡地平（1）硝酸甘油（1）腦中風(fēng)腦病 （高顱壓慎用）+ （處方資料示禁忌：1）顱內(nèi)出血尚未停止，2）腦中風(fēng)急性期顱內(nèi)壓增高）不建議用于高血壓急癥一線治療急性心衰/肺水腫+-（處方資料示禁忌：急

14、性心功能不全）急性心梗/心絞痛心?；颊哂性黾铀劳雎实目赡?（冠脈缺血慎用）+（JNC VII 僅推薦用于冠脈缺血患者）急性腎衰 （氮質(zhì)血癥慎用）+不建議用于高血壓急癥一線治療高血壓急癥治療的藥物選擇 危癥類型 適用藥物 禁用藥物 高血壓腦病 烏拉地爾,硝普鈉,拉貝洛爾 可樂定 腦血管意外 烏拉地爾,拉貝洛爾,硝普鈉 硝苯啶 急性左心衰 硝酸甘油,硝普鈉,烏拉地爾 拉貝洛爾 受體阻滯劑 心肌缺血 硝酸甘油,硝普鈉, 烏拉地爾 二氮嗪 主動脈夾層 受體阻滯劑+硝普鈉,烏拉地爾 硝苯啶 子 癇 烏拉地爾,拉貝洛爾 硝普鈉？ 腎 衰 烏拉地爾,硝普鈉,拉貝洛爾 兒茶酚胺危象 酚妥拉明,拉貝洛爾 受體阻

15、滯劑+硝普鈉理想的靜脈注射抗高血壓藥降低血壓的同時不減少重要器官的血流供應(yīng)血管擴張藥通常最先考慮，因其減少灌注的情況下保護器官血流量，也能增加氧容量 理想靜脈注射抗高血壓藥的特性降低血壓的同時不減少重要器官的血流供應(yīng)血管擴張藥通常最先考慮，因其減少灌注的情況下保護器官血流量，也能增加氧容量保護GFR和腎血流量沒有或很少的藥物相互作用很少加重相關(guān)的并發(fā)癥快速其作用和抵消減少低血壓“打過頭”不需持續(xù)的血壓監(jiān)控和經(jīng)常劑量滴定沒有急性耐受性反應(yīng)方便易于操作安全無毒性代謝物多種劑型可用于短期或長期減小交感神經(jīng)興奮作用亞寧定在臨床治療中的地位29作用機制 中樞和外周中樞作用外周作用烏拉地爾腦干5HT1A受

16、體降低動脈收縮壓和舒張壓交感神經(jīng)節(jié)烏拉地爾刺激中樞 5羥色胺（HT）1A 受體阻斷外周1-受體腎臟維持或增加腎臟血流NA非反射性心動過速心臟NA交感張力NA5-羥色胺能神經(jīng)元放電頻率減少外周阻力血管11111NA:去甲腎上腺素藥物代謝動力學(xué)特征廣泛的肝臟代謝一種主要的無活性代謝產(chǎn)物和兩種次要的活性代謝產(chǎn)物50 - 70% 的烏拉地爾通過腎臟清除，10 - 15%為原形平均T1/2 為2 - 4.8 小時 肝功能不全: T1/2 延長腎功能不全: T1/2 輕微延長 老年患者: T1/2 延長約2倍 未發(fā)現(xiàn)烏拉地爾與其他抗高血壓藥物有臨床重要的藥代動力學(xué)相互作用西米替西可使烏拉地爾 AUC 增加

17、 61%，并可能使烏拉地爾血清水平升高15%，但T1/2 無改變。應(yīng)考慮減少烏拉地爾劑量亞寧定35分鐘內(nèi)既可起效靜脈注射25mg后,15分鐘外周血管阻力下降18，30分鐘下降30。亞寧定具有安全的排泄模式，它有三種代謝產(chǎn)物，在人體內(nèi)以M1為主，即 羥化的烏拉地爾為主M1在人體無任何生物活性和毒副作用，因此即使肝腎同時衰竭的患者，出現(xiàn)代謝產(chǎn)物蓄積，也不會影響人的正常生理活動藥物代謝動力學(xué)特征安全的雙渠道排泄：肝臟排泄腎臟排泄代謝產(chǎn)物亞寧定的代謝產(chǎn)物可通過肝臟和腎臟排泄，這種雙通道排泄非常安全亞寧定的主要的代謝產(chǎn)物（羥化烏拉地爾）無生物活性和毒副作用藥物代謝動力學(xué)特征血流動力學(xué)作用 中樞對于心率無

18、顯著影響1降低原發(fā)性高血壓和冠狀動脈疾病患者的前/后負荷，從而改善心臟輸出1有證據(jù)顯示可降低左室質(zhì)量指數(shù)，并可改善心臟功能2外周降低總體外周血管阻力1降低肺動脈血管阻力優(yōu)于系統(tǒng)血管阻力3 在中度高血壓且腎功能正?；颊咧校稍黾幽I血流和降低腎血管阻力1Ref. 1. Langtry HD et. Al., Drugs; 38 (6) : 900-40, 1989 (Dec) 2.Sheiban I. Eur.Heart J 13 Suppl.,A: 37-44. 1992 (Jun) 3. Adnot S et al. American Review of Respiratory Disease

19、 135;288-293 1987亞寧定提供安全可控的治療選擇亞寧定提供安全可控的治療選擇1、Hirschl et al . Safety and efficacy of urapidil and sodium nitroprusside in the treatment of hypertensive emergencies Intensive Care Med (1997) 23: 885888高血壓急癥37診斷研究設(shè)計患者例數(shù)參照藥物總有效率出處高血壓急癥隨機開放71硝普鈉U = S 烏拉地爾副作用較少且作用持續(xù)時間更長Hirschl et al. 1997重癥高血壓合并肺水腫隨機開放1

20、12硝酸甘油U N (最初6小時)U抗高血壓作用顯著更高，且呼吸道狀態(tài)更好，且肺充血發(fā)生例數(shù)更少Schreiber et al. 1998惡性高血壓或高血壓危象隨機開放42二氮嗪U = DVrhovac et al. 1983-1984Gasparovic. 1989 結(jié)論:治療高血壓急癥，烏拉地爾優(yōu)于硝酸甘油，與二氮嗪和硝普鈉療效相當，但副作用少于硝普鈉。高血壓急癥診斷研究設(shè)計患者例數(shù)治療方案應(yīng)答率 (%)總有效率出處高血壓急癥/緊急狀態(tài)隨機開放168U: 48E: 43N: 47 (SI)N: 30 (SP) 96707172U E,NHirsch et al. 1996高血壓急癥 (門診

21、患者)隨機開放52U: 26N: 27 (SI)First dose:96 (U)70 (N)Second dose:100 (U)85 (N) U NHirsch et al. 1993結(jié)論:治療高血壓急癥，烏拉地爾療效優(yōu)于依那普利和硝苯地平。Sl: 舌下膠囊, SP: 舌下噴霧 烏拉地爾 (U) 對比依那普利 (E) 和硝苯地平 (N)高血壓危象 /急癥 各國對于亞寧定的適應(yīng)癥推薦國家推薦的烏拉地爾適應(yīng)癥中國1用于治療高血壓危象（如血壓急劇升高），重度和極重度高血壓以及難治性高血壓控制圍手術(shù)期高血壓澳大利亞2高血壓急癥合并或不合并器官損害妊娠期高血壓法國3高血壓急癥妊娠期高血壓德國4妊娠期

22、高血壓1. Ebrantil Chinese label2. .Klassifikationm, Diagnostik und Therapie der Hypertonie 2007 Empfehlungen der sterreichischen Gesellschaft fr Hypertensiologie J hyperton 11, 1/2207 3. Poussees hypertensives de ladulte: Elevation tensionnelle sans souffrance viscerale immediate et urgences hypertensi

23、ves Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant, mai 20024. Leitlinien zur Behandlung der arteriellen Hypertonie, Deutsche Hypertonie Gesellschaft, June 2008高血壓危象 /急癥 各國對于亞寧定的指南推薦指南推薦推薦的級別中國高血壓防治指南（2005） 推薦高血壓急癥的靜脈用藥中國腦血管病防治指南（2005） 腦梗死高血壓處理的首選, 建議靜脈給藥最好使用微量輸液泵中國急性心衰診斷和治療指南（2009） 推薦烏拉地爾作為常用的血管擴張劑 (IIa C)歐洲卒中促進會（EUSI）卒中治療建議（2003） 烏拉地爾是唯一被推薦用于初始治療的-受體阻斷劑歐洲卒中組織（ESO）缺