1、肺結(jié)核定義、原則和防治知識肺結(jié)核定義、原則和防治知識一、古今中外對肺結(jié)核認識的沿革肺結(jié)核定義、原則和防治知識我國古代將肺結(jié)核稱為”肺癆”，認識分三個階段一、漢朝以前認為肺結(jié)核屬于虛勞病的范疇 例1：古代兩千多年前，黃帝內(nèi)經(jīng)素問所載“傳乘”，其癥狀有“大骨枯稿，大肉陷下。胸中氣滿，喘息不便，內(nèi)痛引肩項，身熱，脫肉破腘”等。例2：東漢張仲景在金匱要略中描述“虛勞”有“手足煩熱、盜汗、虛煩不得眠”和“馬刀俠癭”等，都與肺結(jié)核癥狀和淋巴結(jié)結(jié)核相類似?！皞鞒恕薄ⅰ疤搫凇彪m難肯定就是肺結(jié)核，但包括肺結(jié)核。肺結(jié)核定義、原則和防治知識二、從漢代至唐代，古人已經(jīng)認識到肺結(jié)核具有傳染性 例1、晉代葛洪 (2813

2、61年)在肘后備急方中論及“尸疰”一?。豪勰攴e月，漸就頓滯，以至于死，死后復傳之旁人，乃至滅門，由此可以看出，葛洪已初步認識到結(jié)核病是一種家族性傳播的慢性傳染病。例2、隋朝巢元方諸病源候論.虛勞咳嗽候說明肺癆是以咳嗽、胸痛、喘息、咯血為特征的一種病癥。例3、唐朝孫思邈千金要方已經(jīng)把尸疰、毒疰列入肺臟病篇。同時期的王燾外臺密要.卷十六指出:“肺癆熱,損肺生蟲,生肺蟲,在肺為病”，提出“肺蟲”致病說。肺結(jié)核定義、原則和防治知識三、宋代以后，對于結(jié)核病的病因機理的認識和治療方藥日趨系統(tǒng)完善 例1、宋朝的陳言三因方與嚴用和的濟生方均列入癆瘵專篇，將肺癆與一般的虛勞區(qū)別開來。同期的楊仁齋在仁齋直指方中提

3、出：“治瘵疾，殺瘵蟲”的治療方法。例2、元朝的葛可久所著十藥神書在充分認識肺癆的基礎(chǔ)上，總結(jié)出了肺癆治療的首部專著。 例3、明代徐春甫 (1537)古今醫(yī)繩中談到:“凡人有此癥，便宜早治，緩則不及事矣”，“凡親近之人不能回避，須要飲食適宜，不可著餓，體若虛者可服補藥，身邊可帶安息香，大能殺勞蟲”。一方面強調(diào)早期治療，另一方面也向密切接觸者提出注意保健，防止接觸感染。肺結(jié)核定義、原則和防治知識外國人發(fā)現(xiàn)結(jié)核病的歷史沿革 有人類就有結(jié)核病已經(jīng)被很多事例證實。Bartheles證明，在德國的Heideberg石器時代人的第4、5胸椎有典型的結(jié)核性病變，證明了距今7000年以前的古代已經(jīng)有結(jié)核性疾病。

4、 從發(fā)掘的古代埃及墓葬中的木乃伊脊椎上也發(fā)現(xiàn)了結(jié)核性病變 希臘人Hippocrates (公元前460377年)總結(jié)了埃及以往的醫(yī)學和自己的豐富經(jīng)驗，第一次詳細記載了肺結(jié)核，而且認為結(jié)核病是傳染性疾病。 肺結(jié)核定義、原則和防治知識 1882年，德國偉大的醫(yī)學家細菌學家羅伯特科赫 RobertKoch（18431910）通過抗酸染色發(fā)現(xiàn)了結(jié)核菌，并在1882年3月24日德國柏林生理學會上宣布結(jié)核桿菌是是結(jié)核病的病原菌 。在這之前，全世界至少有兩億人死于肺結(jié)核。1905年發(fā)表了控制結(jié)核病的論文,并獲得諾貝爾生理學或醫(yī)學獎。1910年5月27日因患心臟病卒於德國巴登。終年67歲。 世界防治結(jié)核病日的

5、由來世界細菌學鼻祖，羅伯特科赫肺結(jié)核定義、原則和防治知識19世紀，歐洲工業(yè)革命時期，發(fā)生結(jié)核病暴發(fā)流行，奪去了無數(shù)人的生命，當時把結(jié)核病稱之為“白色瘟疫”。在歐洲，一些知名的藝術(shù)家、文學家患結(jié)核病之后遭遇十分凄慘：如波蘭大作曲家肖邦英國小說家布朗蒂（呼嘯山莊、簡愛的作者）英國浪漫主義詩人雪萊、茶花女作者小仲馬等30多位知名人士均死于結(jié)核病。肺結(jié)核定義、原則和防治知識死于肺結(jié)核的名人文學作品：三國演義中吐血而死的周瑜紅樓夢中香消玉殞的林黛玉魯迅的小說藥，華小栓得了“癆病”，需要人血饅頭才能治愈法國作家小仲馬根據(jù)自己的人生經(jīng)歷創(chuàng)作的小說茶花女中，主人公瑪格麗特死于“肺結(jié)核”。 我國林徽因1955年

6、4月1日因肺結(jié)核病逝于北京，年僅52歲 魯迅先生于1936年10月19日因“肺結(jié)核”病逝于上海，年僅56歲。 國外波蘭作曲家肖邦(18101849)，年僅39歲俄國批判現(xiàn)實主義作家契訶夫(18601904)英國抒情詩人雪萊（17921822）英國著名女演員費雯麗(1913年1967年)肺結(jié)核定義、原則和防治知識魯迅契訶夫肖邦林黛玉費雯麗肺結(jié)核定義、原則和防治知識1943年美國科學家瓦克斯曼從鏈霉菌中析離得到鏈霉素（streptomycin），是繼青霉素后第二個生產(chǎn)并用于臨床的抗生素，開創(chuàng)了結(jié)核病治療的新紀元 年，特效藥鏈霉素的問世使肺結(jié)核不再是不治之癥，肆虐人類生命幾千年的結(jié)核病終于得到有效控

7、制。此后，利福平、異煙肼、乙胺丁醇等藥物的相繼合成，更令全球肺結(jié)核患者的人數(shù)大幅減少。肺結(jié)核定義、原則和防治知識世界衛(wèi)生組織（WHO）于1993年宣布結(jié)核病處于“全球緊急狀態(tài)”，動員和要求各國政府大力加強結(jié)核病控制工作，病積極推行醫(yī)務(wù)人員直接面試下的短程督導化療（簡稱DOTS）。年全世界有萬人死于此病，是該病死亡人數(shù)最多的一年，大大超過了肺結(jié)核流行的年。世界衛(wèi)生組織于年底決定把每年的月日定為“世界防治結(jié)核病日”肺結(jié)核定義、原則和防治知識二、結(jié)核病流行現(xiàn)狀肺結(jié)核定義、原則和防治知識全球據(jù)世界衛(wèi)生組織報道：全球有近1/3的人已感染結(jié)核桿菌,也就是約20億人口感染了結(jié)核菌。全球有活動性肺結(jié)核病人約2

8、000萬,每年新患結(jié)核病人約800-1000萬每年約有170萬人死于結(jié)核病,每天死亡約5000人，死亡率約8.5%結(jié)核病是全世界成人因傳染病而死亡的主要疾病之一。肺結(jié)核定義、原則和防治知識我國我國是全球 22個結(jié)核病高負擔國家之一，活動性肺結(jié)核病人數(shù)僅次于印度，居世界第二位。目前，結(jié)核病仍是嚴重影響我國人民健康的公共衛(wèi)生問題，而且影響到社會和經(jīng)濟的發(fā)展。肺結(jié)核定義、原則和防治知識我國結(jié)核病的疫情特點主要表現(xiàn)為“六多”： 1、感染人數(shù)多，全國有多達億的人口感染了結(jié)核菌，約占全國人口的45%，明顯高出全球平均感染水平。 2、患病人數(shù)多，目前估算全國有活動性肺結(jié)核病人450萬。 3、新發(fā)患者多，全國

9、每年新發(fā)活動性肺結(jié)核患者有130萬。 4、死亡人數(shù)多，全國每年約有13萬人死于結(jié)核病，死亡率約3%。5、農(nóng)村患者多，全國約80%的結(jié)核病患者集中在農(nóng)村，而且主要在中西部地區(qū)。6、耐藥患者多，根據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查，全球每年新發(fā)生的耐藥結(jié)核病人中，1/4在中國。肺結(jié)核定義、原則和防治知識目前結(jié)核病防治的三大挑戰(zhàn)流動人口耐多藥肺結(jié)核HIV/TB雙重感染肺結(jié)核定義、原則和防治知識三、肺結(jié)核肺結(jié)核定義、原則和防治知識 【疾病概要】1、定義：肺結(jié)核（pulmonary tuberculosis,PTB)是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性呼吸道傳染病，是最常見的一種傳染病。結(jié)核：因為肺部病理和X光片下肺部有“結(jié)節(jié)”

10、（ tubercle,TB）病灶而得名 肺結(jié)核定義、原則和防治知識（1）結(jié)核病的病原菌為結(jié)核分支桿菌，包括人型（對人致病）、牛型、非洲型和鼠型四類。生物學特征：1、多形性：絲狀、球狀、棒狀2、抗酸性：抗酸染色呈紅色3、生長緩慢：增代時間1420小時，培養(yǎng)時間一般28周。4、抵抗力強：對干燥、冷、酸、堿均抵抗力強。5、菌體結(jié)構(gòu)復雜2、流行病學資料：殺滅方法：煮沸1005分鐘、70%的酒精消毒2分鐘、對紫外線敏感：太陽光直射27小時、10W的紫外線燈距物體0.51m，照射30分鐘肺結(jié)核定義、原則和防治知識（2）結(jié)核病傳播的三個環(huán)節(jié)傳染源主要是排菌的肺結(jié)核病人。痰涂片抗酸桿菌陽性其他骨結(jié)核、淋巴結(jié)核

11、、腦結(jié)核不具有傳染性肺結(jié)核定義、原則和防治知識傳播途徑空氣飛沫傳播是肺結(jié)核最重要的傳播途徑 結(jié)核菌通過咳嗽、打噴嚏、大聲說話噴出體外，在空氣中形成氣霧（或稱飛沫），較大的飛沫很快落在地面，較小的飛沫很快蒸發(fā)成為含有結(jié)核菌的微滴核，并長時間懸浮在空氣中，如果空氣不流通，含菌的微滴核被健康人吸入肺泡，就可以引起感染。肺結(jié)核定義、原則和防治知識感染途徑 帶菌者呼吸道感染（最主要）飛沫感染（最常見）消化道感染（少見）肺結(jié)核定義、原則和防治知識易感人群兒童老年人流動人口HIV感染者慢性疾病患者：如糖尿病、矽肺免疫抑制劑使用者遺傳因素社會因素：生活貧困居住擁擠營養(yǎng)不良肺結(jié)核定義、原則和防治知識影響傳染性的

12、因素結(jié)核菌數(shù)量、密度、毒力接觸的密切程度及時間長短個體免疫力狀況注：一個傳染性肺結(jié)核病人一年中能使1015人感染結(jié)核菌。一般來說，被結(jié)核菌感染并不一定都發(fā)病，只有當身體抵抗力降低時，才能發(fā)展成為肺結(jié)核病。感染結(jié)核菌的人群一生中發(fā)生結(jié)核病的概率大約為 10。肺結(jié)核定義、原則和防治知識 三、結(jié)核病臨床分型（5型）（1）型肺結(jié)核（原發(fā)型肺結(jié)核）人體初次感染結(jié)核菌引起，多見于兒童。 肺原發(fā)病灶 原發(fā)綜合征： 肺門淋巴結(jié)病灶 淋巴管炎X線胸片呈啞鈴型陰影轉(zhuǎn)歸（1）絕大部分治愈 （2）少量未被消滅的結(jié)核桿菌長期處于休眠狀態(tài)，稱為繼發(fā)性肺結(jié)核的潛在來源肺結(jié)核定義、原則和防治知識（2）血行播散型肺結(jié)核（型）

13、急性： 起病急，全身中毒癥狀重 亞急性和慢性： 全身中毒癥狀輕（3）繼發(fā)性肺結(jié)核：（型） 浸潤型肺結(jié)核：為臨床上最常見的繼發(fā)性 肺結(jié)核，多見于成人。好發(fā)部位：上葉尖后段、下葉背段慢性纖維空洞型肺結(jié)核：癥狀明顯，痰中 帶 菌，為主要傳染源。肺結(jié)核定義、原則和防治知識（4）結(jié)核性胸膜炎（型）（5）其他肺外結(jié)核（型）（骨結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核、盆腔結(jié)核）肺結(jié)核定義、原則和防治知識肺結(jié)核病自然過程示意圖肺結(jié)核定義、原則和防治知識一、致病因素接觸史、生活、工作環(huán)境。易患因素：麻疹、糖尿病、矽肺、艾滋病等。肺結(jié)核定義、原則和防治知識二、臨床表現(xiàn)1、癥狀 全身癥狀: 發(fā)熱：最常見的全身毒血癥狀，多為午后低熱，

14、少數(shù)重癥（如、型）可有高熱； 疲乏、盜汗、食欲下降、體重下降，女性月經(jīng)不調(diào)。肺結(jié)核定義、原則和防治知識呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽 多為干咳或有少量白色黏痰咳痰 干酪樣壞死病灶液化形成空洞或繼發(fā)感染時， 痰量增多，并轉(zhuǎn)為膿性痰咯血 1/3的患者有不同程度的咯血，少量為痰中 帶血，大量可達數(shù)百毫升，病灶播散或失 血性休克，血塊阻塞大氣道可引起窒息胸痛 當病變波及壁層胸膜可引起局部刺痛，一 般不很劇烈，但可隨呼吸和咳嗽而加劇呼吸困難 病變范圍大或胸膜有廣泛病變，可出現(xiàn)漸 進性的呼吸困難，甚至發(fā)紺肺結(jié)核定義、原則和防治知識2、體征：早期無明顯體征，病變部位廣泛時體征明顯（胸骨上下、肩胛間區(qū)、咳嗽后濕羅音）。 視

15、：呼吸運動減弱； 觸：語顫增強； 叩：濁音； 聽：呼吸音減弱，支氣管肺泡呼 吸音及濕性羅音。肺結(jié)核定義、原則和防治知識三、輔助檢查1、血常規(guī)：多無異常，血沉加快。 2、痰結(jié)核菌檢查： 是確診肺結(jié)核最可靠（特 異）的方法。肺結(jié)核定義、原則和防治知識3、胸部X線檢查：是早期診斷肺結(jié)核的重要方法。對確定病變部位、范圍、性質(zhì)、了解其演變及選擇治療方法具有重要價值。圖1、原發(fā)性肺結(jié)核型肺結(jié)核定義、原則和防治知識圖2、血行播散型肺結(jié)核（型）：大小、形態(tài)、密度三均勻肺結(jié)核定義、原則和防治知識圖3、繼發(fā)性肺結(jié)核：（型） 浸潤型：右肺上段、中段程云霧狀空洞型慢性纖維空洞性肺結(jié)核肺結(jié)核定義、原則和防治知識慢性纖維

16、空洞性肺結(jié)核肺結(jié)核定義、原則和防治知識 采用舊結(jié)素（OT）或純結(jié)素（PPD）試驗?！疽饬x】：測定人體是否感染過結(jié)核菌?！驹怼浚哼t發(fā)型變態(tài)反應(yīng)【方法】：左側(cè)前臂曲側(cè)中上部1/3處，（5IU）皮內(nèi)注射，經(jīng)4872 h觀察局部反應(yīng)皮膚硬結(jié)直徑?！窘Y(jié)果判定】 ： 硬結(jié)直徑 5 mm（）； 硬結(jié)直徑 = 59 mm（+） 硬結(jié)直徑 = 1019 mm（+） 硬結(jié)直徑 20 mm 或局部水泡、壞死（+）。 4、結(jié)核菌素（結(jié)素）試驗肺結(jié)核定義、原則和防治知識【臨床意義】 ： 成人一般陽性反應(yīng): 并不表示一定患??；表示受過結(jié)核菌感染、患病或接種過卡介苗 ； 成人強陽性反應(yīng): 體內(nèi)受到嚴重結(jié)核感染，因此其發(fā)病

17、機會多，是診斷結(jié)核病的特異指征。 成人陰性反應(yīng)：一般可視為沒有結(jié)核菌感染；假陰性：可見于重癥結(jié)核病、急性傳染病、應(yīng)用免疫抑制劑或細胞免疫功能低下：如腫瘤、艾滋病。變態(tài)反應(yīng)建立之前。三歲以下嬰幼兒（+），即使無癥狀也應(yīng)視為活動性肺結(jié)核。 肺結(jié)核定義、原則和防治知識5、纖維支氣管鏡檢查?？梢圆杉置谖锘驔_洗液標本做病原體檢查。也可以經(jīng)過支氣管肺活檢進行病理學檢查、結(jié)核分枝桿菌的培養(yǎng)。肺結(jié)核定義、原則和防治知識四、治療（凡活動性肺結(jié)核均需治療）（一）抗結(jié)核化學藥物治療 （化療或抗癆治療） 合理的抗結(jié)核化療是治愈該病的主要方法。 1、原則：（十字方針）早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合牢記肺結(jié)核定義、原則和

18、防治知識 2、常用（一線）抗結(jié)核藥及其劑量、不良反應(yīng)： （1）異煙肼（H，INH） 完全殺菌劑，主要副作用有肝損害、多神經(jīng) 炎、CNS障礙。 （2）利福平（R，RFP） 完全殺菌劑。主要副作用有肝損害、過敏反殺菌： 應(yīng)等。 （3）鏈霉素（S，SM） 半殺菌劑。主要副作用有聽N損害和前庭功 能失調(diào)、腎功損害。 （4）吡嗪酰胺（Z，RZM） 殺菌劑。主要副作用有肝損害、胃腸道反應(yīng) 關(guān)節(jié)痛、高尿酸血癥等。肺結(jié)核定義、原則和防治知識 （5)乙胺丁醇（E，EMB） 抑菌劑，副作用少，偶有視 N炎，影響視力和對顏色的辯別。抑菌： （6）對氨基水楊酸鈉（P，PAS） 抑菌劑，主要副作用是胃腸 道不適、過敏反

19、應(yīng)。肺結(jié)核定義、原則和防治知識結(jié)核桿菌分群，聯(lián)合用藥的依據(jù)A群B群C群半靜止狀態(tài)D群結(jié)核菌人型結(jié)核菌多見牛型少見存在于細胞外，致病力強，傳染性大，異煙肼效果最好存在于巨噬細胞內(nèi)，繁殖緩慢，吡嗪酰胺在PH時，殺菌效果較好存在干酪壞死病灶內(nèi)，休眠狀，偶爾發(fā)生短暫生長繁殖，對利福平敏感休眠菌，無致病力及傳染性，對人體無害，藥物對其無作用肺結(jié)核定義、原則和防治知識3、方案：目前推行短療程治療：聯(lián)合用2個或2個以上完全殺菌劑，總療程69個月。 前23個月可為強化期殺死繁殖期菌群（A、B群），防止或減少繼發(fā)耐藥菌產(chǎn)生。 后46個月可為繼續(xù)期殺死殘留病灶內(nèi)少數(shù)代謝低下或半靜止狀態(tài)（C群）的結(jié)核菌，防止復發(fā)。

20、肺結(jié)核定義、原則和防治知識自費藥和免費藥（FDC）均為每日療法：間歇療法（免費板式藥）已被淘汰！（一）初治活動性肺結(jié)核（包括涂陰、涂陽）化療方案：2HRZE/4HR（二）復治活動性肺結(jié)核 化療方案：2HRZE+2S/6HR+6E（三）結(jié)核性胸膜炎 化療方案：2HRZE/10HR+10E肺結(jié)核定義、原則和防治知識注意事項：1.按醫(yī)囑堅持全療程(一般需9個月)規(guī)律(天天)服藥。什么時候停藥應(yīng)由醫(yī)生根據(jù)病情、胸片、痰菌檢查結(jié)果而定。2.除吡嗪酰胺分三次口服外，其他藥物主張一日一次頓服；利福平最好于清晨空腹時服用。3.服利福平后小便呈桔紅色屬正常現(xiàn)象，若出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退、肝區(qū)不適、耳鳴、重聽、

21、口周發(fā)麻、視覺異常等，應(yīng)及時告知醫(yī)生。肺結(jié)核定義、原則和防治知識（二）對癥處理1、毒性癥狀：嚴重時，在有效抗結(jié)核基礎(chǔ)上加用激素。2、咯血：3、胸腔積液的處理：穿刺抽液，每次抽液量1000ml。肺結(jié)核定義、原則和防治知識（三）外科手術(shù)治療經(jīng)合理化學治療無效多重耐藥的厚壁空洞大塊干酪樣灶結(jié)核性膿胸大咯血等保守治療無效的肺結(jié)核定義、原則和防治知識【基礎(chǔ)治療原則】1、休息；（一般/發(fā)熱/大咯血/恢復期）2、活動3、營養(yǎng)；肺結(jié)核定義、原則和防治知識4、化療：督導規(guī)則、全程化療，是健教 是重要內(nèi)容，避免早停或不規(guī)則用藥。5、囑病人定期復查。對病人追蹤至少半年。6、消毒、隔離： 開放性肺結(jié)核病人應(yīng)住院治療并

22、進行呼吸道離。肺結(jié)核定義、原則和防治知識堅持服藥用藥監(jiān)護不適隨訪復診指導定期復查藥物不良反應(yīng)出院宣教肺結(jié)核定義、原則和防治知識五、鎮(zhèn)村醫(yī)生對肺結(jié)核病人健康教育要點1、 規(guī)律服藥，不自行停藥。2、定期復查：治療期間必須按醫(yī)生指定的時間、定期到結(jié)核病防治機構(gòu)復查痰、胸片及肝腎功。3、隔離：痰菌陽性的肺結(jié)核病人最好能單獨居住，無條件時可分頭、分床睡； 飲食、食具、器皿應(yīng)分開，病人的餐具應(yīng)隔10天煮沸一次，煮沸5分鐘即可殺死結(jié)核桿菌4、消毒：病人的衣物、被褥應(yīng)勤洗曬，陽光下暴曬2小時即可消毒； 肺結(jié)核定義、原則和防治知識5、痰菌陽性的病人外出應(yīng)佩戴口罩，不要隨地吐痰，要將痰吐在手帕或紙上燒掉，也不要近距離對別人咳嗽、高聲談笑以減少傳播機會。6、應(yīng)戒煙限酒，因為吸煙不僅會使原有的咳嗽、咳痰、咳血等癥狀加重，影響肺結(jié)核病變愈合，