1、 鄭州大學(xué)附屬醫(yī)院 南陽市中心醫(yī)院 韓海心 臨床用血質(zhì)量管理及審核制度解讀第1頁，共40頁。一、序言二、依法執(zhí)業(yè) 有法可依 有法必依三、血液對于人體的主要作用四、成分血的用血指征及輸注注意事項(xiàng)五、臨床用血審核制度解讀六、職能部門的督導(dǎo)監(jiān)管內(nèi)容摘要第2頁，共40頁。 輸血作為一種特殊的治療手段，正式運(yùn)用于臨床治療已有上百年的歷史了。我國的輸血工作起步較晚、發(fā)展較慢，到上世紀(jì)九十年代開始，輸血技術(shù)與輸血新理念才有了飛速的發(fā)展。我們輸血界的名家宮濟(jì)武教授常說：“輸血有風(fēng)險(xiǎn)”用血須謹(jǐn)慎，但是我們又說“無血更危險(xiǎn)”，沒血會(huì)要命的。自從發(fā)現(xiàn)血型及將交叉配血技術(shù)用于臨床輸血工作以來，輸血治療挽回了無數(shù)人的生

2、命，在大出血或嚴(yán)重貧血而生命瀕臨垂危之際，如果無血液來支持，可以想象一下，我們的醫(yī)護(hù)人員和患者又能如何呢？這個(gè)時(shí)候可以說輸血就是救命的“回天之術(shù)”。 序言第3頁，共40頁。 在臨床治療中，替代療法有很多，但是至今科學(xué)家們也沒能研究出一種合適的替代品來代替血液制品的臨床應(yīng)用。在美國最早開始研制人工紅細(xì)胞、血漿等，世界各地也不乏研究者，但是都因?yàn)榭朔涣说母弊饔?、弊端、壽命等問題而不能推廣到臨床。在貧血與大量失血的治療中，血液制品和成份尚無安全的替代品。在手術(shù)室，“麻醉術(shù)”、“無菌術(shù)”和“輸血技術(shù)”是其三大支持支柱，無血而停手術(shù)的情況在我們臨床工作中時(shí)有發(fā)生。血液成份的供需矛盾日益突出，“血荒”每

3、年都要來幾波。這在全國都不罕見。我們醫(yī)院用血量較大，發(fā)血時(shí)會(huì)時(shí)常性做控血、限發(fā)、限型、限成份發(fā)放的工作。值班人員為了多要一袋血也常常會(huì)與血站討價(jià)還價(jià)。故合理、有效地、科學(xué)地用血，同時(shí)保護(hù)血液資源、節(jié)約用血顯得尤為重要。 第4頁，共40頁。 這些年來，國家出臺(tái)了很多法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范來管理各級采供血機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。新的法律法規(guī)和政策也正在修訂和制定中。去年7月25日，國家標(biāo)準(zhǔn)委下文在學(xué)科分類與代碼修改單中把“320臨床醫(yī)學(xué)”下加設(shè)二級學(xué)科“32032輸血醫(yī)學(xué)”在“32032輸血醫(yī)學(xué)”下設(shè)立三級學(xué)科“基礎(chǔ)輸血學(xué)、獻(xiàn)血服務(wù)學(xué)、輸血技術(shù)學(xué)、臨床輸血學(xué)、輸血管理學(xué)”和輸血醫(yī)學(xué)其他學(xué)科，提高了輸

4、血醫(yī)學(xué)的地位，說明了輸血科的重要性和國家的重視。這是一個(gè)強(qiáng)力的助推劑，必將成為中國輸血醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展的新的里程碑。第5頁，共40頁。輸血醫(yī)學(xué)涵蓋了輸血與供血的理論知識(shí)、試驗(yàn)技能、應(yīng)用范疇和倫理學(xué)知識(shí)等，涉及的學(xué)科非常廣泛和復(fù)雜。而輸血又是一項(xiàng)涉及多個(gè)環(huán)節(jié)且充滿風(fēng)險(xiǎn)的治療手段。首先，它存在窗口期，有傳播疾病的危險(xiǎn)；它又植入了異體的抗原及多種成份，會(huì)引發(fā)各種輸血不良反應(yīng)；操作上的失誤還會(huì)使人致命因此，我們又說“輸血無小事”。 那么，我們怎樣在“輸血無小事”的整個(gè)輸血流程中，既能規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，又能干好工作，救死扶傷， “做好輸血每件事”呢？今天就我多年的輸血工作經(jīng)歷，給大家交流分享一下，有不到失誤之處，請

5、大家多多指正。第6頁，共40頁。一、依法執(zhí)業(yè) 有法可依 有法必依我們所有的臨床醫(yī)療工作，都要嚴(yán)格依照相關(guān)法律法規(guī)開展，必須做到依法執(zhí)業(yè)，才能保證患者的醫(yī)療安全，才能保證我們醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。對于臨床用血來說，我們醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)熟知臨床用血管理的法律法規(guī)，并嚴(yán)格遵照中華人民共和國獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等相關(guān)規(guī)定，開展日常的臨床用血和管理工作，對于患者和我們醫(yī)務(wù)工作者具有十分重要的意義。第7頁，共40頁。2.參與體液調(diào)節(jié)：激素分泌直接進(jìn)入血液，并有血液送達(dá)到相應(yīng)靶器官，使其發(fā)揮一定的生理作用。1.運(yùn)輸：運(yùn)輸是血液的基本功能，氧氣及各類營養(yǎng)物質(zhì)，都依靠血液運(yùn)送至各組織器官

6、，并將組織產(chǎn)生的二氧化碳與其他廢物運(yùn)送至肺及腎臟排出體外二、血液對于人體的主要作用第8頁，共40頁。二、血液對于人體的主要作用3.保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：由于血液不斷循環(huán)及其與各部分體液之間的廣泛溝通，故對體內(nèi)水和電介質(zhì)的平衡、酸堿度平衡以及體溫平衡等都起到?jīng)Q定性作用。4.防御功能：機(jī)體具有防御或消除傷害性刺激的能力，涉及多方面，血液體現(xiàn)其中免疫和止血等功能。第9頁，共40頁。在臨床用血中，輸注各血液成份主要為了達(dá)到以下幾個(gè)治療目的：1.提高血液的攜氧能力，改善患者的缺氧癥狀：主要是紅細(xì)胞（包括各種紅細(xì)胞制劑和全血）2.糾正患者血凝障礙：主要是含有各種凝血因子的制劑（包括各種血漿制劑、冷沉淀等）和血小

7、板。三、成分血的用血指征及輸注注意事項(xiàng)第10頁，共40頁。三、成分血的用血指征及輸注注意事項(xiàng)3.擴(kuò)充患者的血容量，維持其基本生命體征：對于大量出血的患者，及時(shí)補(bǔ)充其血容量，維持患者基本生命體征的平穩(wěn)。4.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的戰(zhàn)略計(jì)劃，其實(shí)質(zhì)包括兩方面：即精確診斷和精確治療。無論從治療效果還是倫理學(xué)上輸血治療更迫切需要依據(jù)這種新理念。去年下半年我們開始實(shí)行血小板配型輸注，大大減少了血小板的無效輸注，降低了輸血反應(yīng)發(fā)生率。就在近期又開展了血栓彈力圖項(xiàng)目，為我院成份輸血提供更精確的用血指導(dǎo)。第11頁，共40頁。南陽市基層供血庫（輸血科）考核評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2015年）3.4積極開展血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)，建

8、立自身輸血、圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)管理制度：要求輸血科有指導(dǎo)臨床合理用血設(shè)備：血栓彈力圖議。血栓彈力圖能完整地檢測一份血液樣本自凝血開始，至血凝塊形成及纖維蛋白溶解的全過程。對凝血因子、纖維蛋白原、血小板聚集功能以及纖維蛋白溶解等方面進(jìn)行凝血全貌的檢測和評估。對肝素、抗血小板藥物的應(yīng)用有明確地指導(dǎo)作用；能夠迅速區(qū)分原發(fā)或繼發(fā)纖溶亢進(jìn)；可準(zhǔn)確區(qū)分DIC階段；對臨床成份用血及臨床診斷有重要的指導(dǎo)意義。第12頁，共40頁。三、成分血的用血指征及輸注注意事項(xiàng)懸浮紅細(xì)胞 適應(yīng)證： 手術(shù)科室 Hb70g/L Hb在70-100g/L，根據(jù)病情決定 嚴(yán)重創(chuàng)傷合并感染，Hct可達(dá)0.35 非手術(shù)科室Hb6

9、0g/L或Hct0.20 若有嚴(yán)重感染，Hct可達(dá)0.35 溶貧Hb40g/L或Hct正常1.5倍,創(chuàng)面彌散性滲血 輸血量自身血容量 TEG提示：凝血因子活性降低 緊急對抗華法令抗凝血作用 非手術(shù)科室各種原因引起的多種凝血因子或 抗凝血酶缺乏并伴有出血表現(xiàn) 第15頁，共40頁。冰凍血漿（10-15ml/kg）注意事項(xiàng) ： 1. 血漿在輸注前須置入37度專用恒溫水浴箱快速融化。2.融化后不可在10度放置超過2小時(shí)，不可復(fù)凍。如在4度專用儲(chǔ)血箱存放，應(yīng)于 24小時(shí)內(nèi)輸注。第16頁，共40頁。血小板適應(yīng)證 ： 手術(shù)科室 Plt50109/L 術(shù)中出現(xiàn)不可控制滲血 TEG提示：血小板聚集功能降低 注意

10、事項(xiàng) ：1.應(yīng)以病人能夠耐受的最快速度予以輸注；輸注間隔時(shí)間不 宜過長，以連續(xù)輸注效果更佳。 2.ABO血型系統(tǒng)同型輸注，最好選擇HPA配型相合的輸注。 由于血小板細(xì)胞上無Rh系統(tǒng)抗原，故該系統(tǒng)不用同型輸注。 非手術(shù)科室Plt在10-50109/L，伴有出血 Plt5109 應(yīng)立即輸注 TEG提示：血小板聚集功能降低 第17頁，共40頁。冷沉淀適應(yīng)證 ： 手術(shù)科室 Fig0.8g/L TEG顯示:凝血因子活性降低注意事項(xiàng)：1.通常要求同型輸注或相容輸注。盡量選擇具有輸血濾網(wǎng)功能 的多頭輸血器靜脈輸注。 2.冷沉淀在應(yīng)用前應(yīng)置37專用恒溫水浴箱內(nèi)快速融化，若經(jīng) 37加溫后仍 不融化，提示纖維蛋白

11、原已轉(zhuǎn)變?yōu)槔w蛋白，因 而不能應(yīng)用。另外，融化后必須 盡快輸用，不能再復(fù)凍。 非手術(shù)科室 Fig30% 自身血容量注意事項(xiàng)：同懸浮紅細(xì)胞非手術(shù)科室急性出血引起Hb70g/L， 或Hct血小板血漿紅細(xì)胞。第28頁，共40頁。四、臨床用血審核制度、臨床輸 血時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要有高度的 責(zé) 任心，嚴(yán) 格 按照南陽市中心醫(yī)院輸血查 對 制度（詳見院發(fā)201129號）執(zhí)行。解讀：臨床血液輸注的注意事項(xiàng)1.血液核對，當(dāng)患者的血液和輸血記錄單送達(dá)臨床后，臨床醫(yī)、護(hù)人員要對血袋及輸血記錄單上的信息進(jìn)行核對。確保血型及血袋號信息一致。并在臨床用血核對記錄本上進(jìn)行雙簽字。 2.在血液輸注前，臨床醫(yī)、護(hù)人員要對患者的身份

12、信息進(jìn)行核對，確保與臨床輸血記錄單上的信息完全一致，并在臨床輸血記錄單上相應(yīng)位置雙簽字后，方能進(jìn)行血液輸注。第29頁，共40頁。四、臨床用血審核制度、臨床輸血時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要有高度的責(zé)任心，嚴(yán)格按照南陽市中心醫(yī)院輸血查對制度（詳見院發(fā)201129號）執(zhí)行。解讀：臨床血液輸注的注意事項(xiàng)3. 在患者進(jìn)行血液輸注期間，特別是在輸注的最初15分鐘，醫(yī)、護(hù)人員要嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)并進(jìn)行記錄，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理并告知值班醫(yī)師和輸血科。4.患者在連續(xù)輸注多袋血液制劑時(shí)，在續(xù)輸每袋血液制劑之前，都要進(jìn)行鹽水沖管。第30頁，共40頁。四、臨床用血審核制度、臨床輸血時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要有高度的責(zé)任心，嚴(yán)

13、格按照南陽市中心醫(yī)院輸血查對制度（詳見院發(fā)201129號）執(zhí)行。解讀：臨床血液輸注的注意事項(xiàng)5.輸血時(shí)，除生理鹽水外，不可向包括全血在內(nèi)的任何血液制劑中加入藥物，以免產(chǎn)生藥物配伍禁忌或發(fā)生溶血等輸血不良反應(yīng)。第31頁，共40頁。四、臨床用血審核制度、輸血后，要及時(shí)記錄輸血情況，并對患者進(jìn)行輸血后評價(jià)。解讀：輸血病程記錄至少要涵蓋以下內(nèi)容：1.血液輸注的時(shí)間2.血液輸注的對象3.血液輸注的原因（輸血前評估）4.輸注血液的成分（品種）和數(shù)量5.輸注過程是否順利，有無輸血不良反應(yīng)6.血液輸注的成效（輸血后評價(jià)）第32頁，共40頁。四、臨床用血審核制度、輸血后，要及時(shí)記錄輸血情況，并對患者進(jìn)行輸血后評

14、價(jià)。解讀：其他醫(yī)療文書的書寫1.輸血治療知情同意書（至少包括輸血可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)，患者或家屬同意輸血的次數(shù)和輸注方式等）2.大量輸血申請單（單次或24小時(shí)內(nèi)累計(jì)申請量大于1600ml）3.輸血不良反應(yīng)上報(bào)單（包括患者信息及在輸注某一袋血液制品時(shí)或輸注后患者產(chǎn)生的不良癥狀，以及臨床的處理措施等）4.輸血反映征動(dòng)態(tài)監(jiān)測表 （包含輸血前評估及輸血后評價(jià)）第33頁，共40頁。四、臨床用血審核制度、輸血后，要及時(shí)記錄輸血情況，并對患者進(jìn)行輸血后評價(jià)。解讀： 輸血后療效評價(jià)輸血后由經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)評估輸血治療效果，如再次輸血要及時(shí)調(diào)整方案。如急性失血或慢性貧血患者輸注紅細(xì)胞后缺氧狀態(tài)是否改善，血紅蛋白是否達(dá)到預(yù)

15、期的水平；凝血功能障礙的患者輸注新鮮冰凍血漿和（或）冷沉淀后，出血是否停止或TEG結(jié)果顯示血凝異常狀態(tài)是否糾正等。對于未達(dá)到輸血治療效果的患者要查找原因，消除影響因素，積極治療原發(fā)病。經(jīng)治醫(yī)師要關(guān)注有無輸血不良反應(yīng)的發(fā)生，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)嚴(yán)格按照處理程序處置和報(bào)告。第34頁，共40頁。第35頁，共40頁。功能第36頁，共40頁。第37頁，共40頁。五、職能部門對臨床用血的督導(dǎo)監(jiān)管一個(gè)制度，無論其制定的多么科學(xué)、多么合理、多么完善，最終想要達(dá)到預(yù)期的效果，都必須有領(lǐng)導(dǎo)的支持和監(jiān)管。職能部門要經(jīng)常開展臨床用血督導(dǎo)檢查工作進(jìn)行督促落實(shí)。醫(yī)院的職能部門（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)量監(jiān)督科等）要定期對臨床用血情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，敦促臨床醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定開展臨床用血工作。對于發(fā)現(xiàn)的問題