1、胸痛的診斷與鑒別診斷 薛偉珍 太原市中心醫(yī)院心臟中心急性胸痛診斷思路病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片、心肌損傷標(biāo)志物等）區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動脈）或非心源性危險分層常見的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸胸痛診斷的七要素疼痛的部位疼痛的性質(zhì)疼痛的發(fā)生與持續(xù)時間疼痛的誘發(fā)因素對治療的反應(yīng)牽涉痛與伴隨癥狀危險因素評估及即往病史心源性胸痛的評估血清標(biāo)志物檢測(TNI、MYO、CK-MB)TNI是急性心肌缺血獨(dú)立危險預(yù)報因子CRP檢測在胸痛患者危險評價UCG：節(jié)段室壁運(yùn)動不良(心肌缺血敏感性85%、AMI92）核素：心肌缺血

2、或梗死6小時后若胸痛經(jīng)動態(tài)觀察ECG等無變化，考慮非心源性胸痛心絞痛 疼痛部位在胸骨上、中段，少數(shù)在心前區(qū)或劍突下放射于左胸、左背、左肩、左上臂前內(nèi)側(cè)直達(dá)無名指及小指亦可放射到頸、咽、下頜及乳突疼痛性質(zhì)為緊縮壓榨感，悶脹窒息感、刺痛、銳痛、灼痛甚至刀割樣疼痛，偶有瀕死樣恐懼，迫使患者立即停止活動疼痛持續(xù)時間約1-5分鐘，休息或含服硝酸甘油后13分鐘內(nèi)可緩解癥狀常因用力、勞累、飽食、寒冷、情緒激動等誘發(fā)發(fā)作時心電圖檢查可見ST段壓低和T波改變心肌損傷標(biāo)志物無改變 急性心肌梗死胸痛的性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但較劇烈而持久，持續(xù)時間達(dá)數(shù)小時至數(shù)日，休息或含服硝酸甘油不能緩解常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、面

3、色蒼白、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等心電圖和酶學(xué)檢查有相應(yīng)的特異性演變主動脈夾層 本病多見于40歲以上的男性，多有高血壓和動脈粥樣硬化病史。突發(fā)性撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射，隨夾層血腫波及范圍可延至腹部、下肢、臂及頸部，極為劇烈疼痛的高峰一般早于急性心梗硝酸甘油、鎮(zhèn)痛藥等常無效雖有休克征象，但血壓仍較高，即使血壓一度下降，但在2448小時內(nèi)又復(fù)上升至很高可伴有其他系統(tǒng)的表現(xiàn)（三大癥群）有關(guān)臟器供血不足夾層形成的壓迫癥狀夾層向外膜破裂穿孔頭臂或鎖骨下動脈上肢血壓差異冠狀動脈急性心肌梗死腸系膜上動脈腹痛、腹瀉、腸壞死、血便腎動脈高血壓、血尿、晚期腎衰椎動脈對側(cè)偏癱、同側(cè)失明頸

4、動脈或無名動脈偏癱、昏迷頭暈支氣管受壓咳嗽、哮喘、呼吸困難食道迷走神經(jīng)受壓吞咽困難破入心包心包積血、心包填塞、猝死破入胸腔胸腔積血、左側(cè)多見破入食道嘔血 主動脈夾層的病因高血壓 195/23771.4%主動脈粥樣硬化62/23722.7%馬凡氏綜合征31/23711.3%外傷或手術(shù)15/2375.5%妊娠晚期7/2372.5%動脈炎 1/237 主動脈內(nèi)膜結(jié)核 1/2370.4%肺栓塞體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓栓子脫落進(jìn)入肺循環(huán)，堵塞肺動脈或其分支者稱肺栓塞由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。常見誘因：DVT、心臟病、職業(yè)、長期臥床、新近手術(shù)或外傷、經(jīng)濟(jì)艙綜合征肺總動脈的一支堵塞

5、，可胸痛、昏厥、休克而猝死僅肺動脈分支堵塞，則癥狀輕重隨血管堵塞的大小而不同，主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸困難與紫紺疼痛可為刺痛、絞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，隨呼吸加劇，同時伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血，白細(xì)胞增高與AST升高檢查病變部位有濁音，并可聽到胸膜摩擦音診 斷D-Dimer初篩ECG：SIQIIITIII少見，V1- ST-T改變血?dú)夥治鯴線攝片見梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸膜，尖端向肺門，亦可為圓形或多發(fā)性小片狀影選擇性肺動脈造影和放射性核素掃描可確診自發(fā)性氣胸 胸痛的特點(diǎn)：胸痛驟然發(fā)生胸痛位于患側(cè)腋下、鎖骨下等處有時向同側(cè)肩、背或上腹部放射疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進(jìn)行性呼

6、吸困難，嚴(yán)重者可發(fā)紺和休克，但無全身中毒癥狀胸部X線檢查可確診 頸椎病頸椎病性類冠心綜合征或頸源假性心絞痛，疼痛是由于頸脊神經(jīng)后根受刺激所致，無ECG改變，疼痛持續(xù)10余分鐘數(shù)小時，硝酸甘油無效，X線檢查確診主動脈瓣病 主動脈瓣狹窄和 (或) 關(guān)閉不全均可引起心絞痛樣發(fā)作主動脈瓣狹窄患者于輕度體力活動時即可誘發(fā)疼痛，服用硝酸甘油可使癥狀加重，偶可引起昏厥主動脈瓣關(guān)閉不全者常于睡眠中發(fā)作胸痛，持續(xù)數(shù)分鐘至1小時以上發(fā)作時多伴收縮壓升高、竇性心動過速及呼吸加快等心臟聽診發(fā)現(xiàn)主動脈瓣區(qū)有收縮期和 (或)舒張期雜音超聲心動圖有助于診斷膽道疾病 膽石癥、膽囊炎可引起右下胸痛，也可出現(xiàn)類似心絞痛樣發(fā)作（膽

7、心綜合癥）疼痛多在高脂飲食后發(fā)生，自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黃疸及發(fā)熱值得注意的是膽道疾病與冠心病均是常見病，不少患者兩者兼有，并可因膽絞痛而誘發(fā)心絞痛 心臟神經(jīng)官能癥 病人多為青年及中年人，女性較多見胸痛主要為短暫的 (幾秒鐘) 刺痛或較久的 (數(shù)小時) 隱痛可有氣悶或呼吸不暢，喜長出氣，或作嘆息性呼吸，但無悶痛或較明顯的壓迫感胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有變動，痛點(diǎn)可指癥狀多出現(xiàn)于疲勞過后，而不在活動或激動時，輕體力活動后反感舒適硝酸甘油無效，或在10多分鐘后才“見效”患者易激，可伴頭痛、眩暈、心悸、疲乏等神經(jīng)衰弱癥狀ECG幾乎無正常：非特異性應(yīng)在除外器質(zhì)性胸痛的基礎(chǔ)上診斷

8、食管疾病 如食管炎、食管裂孔疝、彌漫性食管痙攣、食管腫瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特點(diǎn)是：疼痛常位于胸骨后疼痛多在吞咽時發(fā)作或使之加劇常伴有吞咽困難食管的胸痛和勞力無關(guān)急性胸膜炎 多由感染所致：特異性非特異性在胸膜炎的早期為干性(纖維蛋白性)胸膜炎胸部出現(xiàn)尖銳刺痛或撕裂痛疼痛多位于患側(cè)胸廓的腋前線及腋中線附近可伴有咳嗽、呼吸淺快深呼吸或咳嗽時加劇患側(cè)呼吸運(yùn)動受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音當(dāng)出現(xiàn)滲出性胸膜炎時，胸痛不如干性時烈，疼痛隨滲出液的增加而逐漸不明顯，代之以胸腔積液體征膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前區(qū)或腹部放射，可伴有腹壁緊張及壓痛而被誤診為腹部疾患 常見情況：誤為頸椎?。喊?/p>

9、頭暈、肢體發(fā)麻誤為牙髓炎：牙疼、下頜疼、左頰疼痛糖尿?。簾o痛性心肌缺血、胸痛不典型老年人：以呼吸困難、CHF為表現(xiàn) 誤區(qū)一：對不典型胸痛的臨床表現(xiàn)認(rèn)識不足，造成漏診胸痛診斷評價的常見誤區(qū) 誤區(qū)二：對“類似” 心絞痛的病變鑒別不慎，造成誤診 心臟神經(jīng)官能癥更年期綜合癥 消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎?，食管裂孔疝等 老年性鈣化性主動脈瓣狹窄：心搏出量減少，冠脈灌流不足 肥厚型心肌?。嚎捎行赝?、ST-T改變 帶狀皰疹：先疼痛，后出疹，早期確診困難 常見情況： 非特異性ST-T改變：忽視動態(tài)變化 早復(fù)極綜合征：ST段呈J點(diǎn)抬高或弓背向下抬高 誤區(qū)三： 對輔助檢查未能正確分析應(yīng)用，尤其ECG，造成誤診 常見

10、情況： 肥厚型心肌?。侯愃菩慕g痛癥狀，ECG可有ST-T改變，UCG有助于鑒別 肺栓塞：明顯胸痛，多有靜脈栓塞病史，典型ECG變化出現(xiàn)晚，胸片、肺通氣灌注等有助于鑒別 誤區(qū)四： 對特殊疾病認(rèn)識不足，造成誤診 對策： 詳問病史仔細(xì)體檢必要的輔助檢查，包括ECG（靜息、運(yùn)動），UCG，B超，X線等 科學(xué)的臨床思維方式，避免定向思維，先入為主，只重視某一器官、臟器正確分析輔助檢查，注意動態(tài)觀察，去偽存真急性胸痛處置思路 危險分層：盡早對疾病進(jìn)行危險評估，診斷思路應(yīng)從高危到低危先救后診：高危者生命體征不穩(wěn)，穩(wěn)定生命體征放在首位，先救命，后診病觀察病情：動態(tài)、嚴(yán)密觀察病情變化拓寬思路：避免先入為主、掌握

11、全面資料，必要時請會診知情同意：作好溝通解釋工作死亡數(shù)/100 例病人/月0123456時間(住院后月)急性心肌梗死不穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛0510152025冠心病患者死亡危險Braunwald E, Mark DB, Jones RH, et al. Unstable Angina: Diagnosis and Management. Clinical Practice Guideline No 10.AHCPR and NHLBI, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services, 1994. 危重

12、癥指征面色蒼白、大汗、發(fā)紺、呼吸困難意識、大動脈搏動、血壓、呼吸、體溫等生命指征異常不論其為何種病因，均屬危急狀態(tài)，需立即給氧、心電監(jiān)護(hù)、開放靜脈，尤其是交代病重（簽署知情同意書）Thank You倍他樂克針劑 對急性主動脈夾層分離5例的治療 薛偉珍 太原市中心醫(yī)院心臟中心 病例1吳男性，年齡44歲，胸部劇烈疼痛2小時。查體血壓155/90mmHg，肺（-），心(-)，上腹部劍突下有壓痛。心電圖V1-V3ST段抬高0.1-0.2mv，V4-V6ST段下斜型壓低0.2-0.3mv。既往高血壓病史3年，平素血壓控制不理想，最高達(dá)180/100 mmHg。否認(rèn)結(jié)核病史。主動脈核磁共振顯像回報為降主動

13、脈自左鎖骨下動脈開口后至腹主動脈腎動脈上段夾層形成。入院后立即給予硝普鈉25-100ug/min靜脈泵入。倍他樂克（美托洛爾）針劑5mg/次靜脈注射,先后共30mg，用藥前血壓150/90 mmHg，心率85次/分，用藥后血壓100/65mmHg ，心率60次/分。后繼續(xù)給予倍他樂克50mg,2次/日口服。并給予對癥支持等治療， 24小時后疼痛漸緩解。入院第五天行主動脈螺旋CT示降主動脈明顯增寬，夾層形成，病變范圍從左側(cè)鎖骨下動脈起始部至右側(cè)髂總動脈，腎動脈、腸系膜動脈由真腔供血。入院12天后血壓控制平穩(wěn)，病情平穩(wěn)，復(fù)查化驗(yàn)血生化系列未見異常，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行主動脈內(nèi)支架及人工血管植入術(shù)，隨訪1年

14、，患者目前無不適，血壓控制理想。病例2宋男性，74歲，持續(xù)性胸痛、腰痛4小時。查體右側(cè)橈動脈搏動減弱，左側(cè)搏動正常，左側(cè)肱動脈血壓160/90mmHg，右側(cè)測不到，肺（-），心率60次/分，律齊，主動脈瓣第一聽診區(qū)可聞及3/6級收縮期雜音，可向頸部及心尖部傳導(dǎo)，主動脈瓣第二聽診區(qū)可聞及舒張期遞減型哈氣樣雜音。臍周可聞及較響亮的吹風(fēng)樣血管雜音。既往高血壓病史6年，平素血壓控制差，最高達(dá)180/110mmHg。糖尿病史3年，血糖控制不詳。否認(rèn)結(jié)核病史。主動脈核磁共振顯示主動脈從升主動脈起始處開始出現(xiàn)夾層撕裂，直至髂總動脈，右頭臂干動脈、左鎖骨下動脈、左頸總動脈及腎動脈由假腔供血，腸系膜動脈由真腔供

15、血。心臟超聲回報：主動脈瓣上約1.5cm處可見一弧形膜狀回聲帶隨血流漂動，將主動脈分為真假兩腔，伴主動脈瓣關(guān)閉不全，提示主動脈夾層分離伴主動脈瓣關(guān)閉不全。給予硝普鈉75-200ug/min靜脈泵入。入院后心率較快，給予倍他樂克針劑5mg/次靜脈注射，先后共50mg，用藥前血壓160/90 mmHg，心率90次/分，用藥后血壓120/65 mmHg，心率70次/分，后繼續(xù)以倍他樂克75mg，2次/日口服。并給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、對癥支持等處理。入院約36小時出現(xiàn)高熱、嗜睡，呼之能應(yīng)，但無病理征，48小時后患者出現(xiàn)血尿素氮及肌酐的升高，尿量減少，入院第三天患者出現(xiàn)昏迷，于入院第四天患者出現(xiàn)深長呼吸及呼吸

16、暫?，F(xiàn)象，血壓下降至54/18mmHg，經(jīng)搶救無效死亡.病例3連男性，65歲，持續(xù)胸背疼痛5小時。查體血壓180/90 mmHg，肺（-），心（-）。臍周可聞及較弱的吹風(fēng)樣血管雜音。否認(rèn)高血壓及結(jié)核病等病史。嗜煙30余年，10-20支/日。主動脈核磁共振回報降主動脈自左鎖骨下動脈起始后夾層開始形成，將主動脈分成真、假兩腔，夾層撕裂直至腹主動脈的腎動脈分出后，腸系膜動脈及腎動脈由真腔供血。胸部正位片回報縱隔增寬。心臟彩超回報心臟未見異常，主動脈根部內(nèi)徑增寬，直徑約35mm，降主動脈內(nèi)可見一膜狀強(qiáng)回聲帶漂浮，將動脈分為真假兩腔，考慮主動脈夾層。入院后給予硝普鈉37.5-100ug/min等積極降壓

17、，對癥支持等治療，倍他樂克針劑5mg/次靜脈注射，先后共20mg，用藥前血壓為180/90mmHg，心率85次/分，用藥后血壓120/60 mmHg，心率為55次/分。入院第四天復(fù)查腎功能未見異常，患者仍有輕微腹痛，自動出院。隨訪5月，目前存活。病例4張男性，34歲，持續(xù)胸痛3小時。查體血壓170/80mmHg，肺（-），心率80次/分，律齊，未聞及雜音。腹無壓痛，臍周無雜音。否認(rèn)高血壓及結(jié)核病病史。心臟彩超示左房增大，室間隔增厚，主動脈根部徑增寬，主動脈夾層待除外。胸片未見明顯異常。主動脈核磁共振回報示主動脈夾層，撕裂口在降主動脈中段，向上達(dá)左鎖骨下動脈，向下達(dá)腎動脈，假腔內(nèi)見部分血栓形成。

18、入院后給予降壓、降低心率降低左室等治療，如倍他樂克5mg/次靜脈注射，先后共30mg，用藥前血壓170/80 mmHg，心率80次/分，用藥后血壓115/60 mmHg，心率 60次/分，之后繼續(xù)以75mg,3次/日口服。并給予硝普鈉50-150ug/min靜脈泵入及對癥支持等治療。兩周后復(fù)查核磁示降主動脈增寬，其內(nèi)可見薄層分隔，降主動脈自左鎖骨下動脈開口水平以遠(yuǎn)至腎動脈開口處，將主動脈分為真加兩腔，降主動脈中段可見假腔破口，向上下段撕裂，上段降主動脈可見附壁血栓形成，破口向下至腹主動脈中下段血管壁可見低信號血栓影。腹腔干、左腎動脈開口于假腔，腸系膜上動脈、右腎動脈開口于真腔。復(fù)查腎功能未見異

19、常。三周后患者出院.隨訪1月，患者目前存活。病例5徐男性，54歲，持續(xù)胸痛、腹痛，伴左下肢無力、疼痛9天。查體血壓170/95mmHg，神志清楚，肺（-），心界不大，心率85次/分，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。臍周無雜音。左股動脈、腘動脈、足背動脈搏動摸不到，右側(cè)正常，雙上肢動脈搏動正常。左下肢皮溫較低，顏色正常。否認(rèn)高血壓病史及結(jié)核病史。心電圖示竇性心律，、AVF、V4-V6T波低平或倒置?；?yàn)?zāi)I功能肌酐129ummol/L，尿素氮21mmol/L，余（-）。主動脈核磁共振提示主動脈夾層，破口在降主動脈中段，向上下撕裂，將主動脈分為真假兩腔，向上達(dá)主動脈弓左鎖骨下動脈分支處，向下達(dá)髂總動脈、左髂動脈、左股動脈。右腎動脈及左股動脈由假腔