1、臨床實驗室的室間質量評價臨床實驗室的質量控制:室內質量控制是為了保證檢驗結果的重復性（精密度）或穩(wěn)定性而采取的一系列行之有效的措施。室內質控是實驗室質量控制的核心，也是做好室間質評工作的基礎和前提。室間質量評價 是為了保證檢驗結果的可比性（準確度）而進行的一種實驗室間比對（能力驗證活動）。第一節(jié)室間質量評價的目的、作用和類型一、室間質量評價的概念、起源和發(fā)展 概念：室間質量評價（external quality assessment，EQA）是是多家實驗室分析同一樣本，由外部獨立機構收集和反饋實驗室測定結果，并以此評價實驗室對某類或某些檢驗項目的檢測能力的一種學術活動，也被稱作能力驗證。能力驗

2、證（proficiency testing，PT）是通過實驗室間的比對判定實驗室的校準/檢測能力的活動。它是為確定某個實驗室進行某項特定校準/檢測能力以及監(jiān)控其持續(xù)能力而進行的一種實驗室間比對。按照預先規(guī)定的條件，由兩個或多個實驗室對相同或類似被測物品進行校準/檢測的組織、實施和評價的活動稱為實驗室間比對。 在具體實施過程中，室間質量評價活動是由衛(wèi)生部及各級衛(wèi)生行政部門或受其委托的權威實驗室，定期、不定期地對各參評實驗室進行技術考核，從而對各參評實驗室的實驗條件、儀器設備、人員素質、結果質量等作出評價的一種學術活動。 這一學術活動過去曾用室間質量調查、室間質量比較、外部質量和室間質量控制等名稱

3、?，FWHO推薦統(tǒng)一使用“室間質量評價”這一術語。起源和發(fā)展： 室間質量評價的主要作用是通過檢測結果的準確度（可比性）對各參評實驗室的技術狀況、操作方法、儀器性能、及個人操作水平等作出評價。當然，這種評價是回顧性的，因為它不可能對已發(fā)出的實驗結果進行質量控制，它的主要目的是對各參評實驗室自己不能發(fā)現的誤差進行評價而不是控制。二、室間質量評價的類型 室間質量評價計劃通常分為六種類型，即實驗室間檢測計劃、測量比對計劃、已知值計劃、分割樣品檢測計劃、定性計劃和部分過程計劃。我國各級臨床檢驗中心組織的室間質量評價為實驗室間檢測計劃。已知值計劃和分割樣本檢測計劃也可以在臨床實驗室應用。(一)、實驗室間檢測

4、計劃 實驗室間檢測計劃是由組織者選擇質控物，同時分發(fā)給參加計劃的實驗室進行檢測，完成檢測后將結果報至室間質量評價組織者與靶值或公議值比對，以確定本實驗室該項檢測與其他實驗室的異同。政府、實驗室認可機構等組織在判定實驗室的檢測能力時，通常采用該類型的實驗室間檢測計劃。為保證室間質評活動的檢測結果能真正反映出實驗室的能力和水平，要求每次比對中提供給參加者的控制物必須充分均勻，從而保證出現的任何極端結果均不能歸因于質控物的變異。 (二)、分割樣本檢測計劃 將樣本如新鮮血分成兩份或幾份，每個檢測系統(tǒng)或實驗室分析其中的一份，從而判斷不同檢測系統(tǒng)和實驗室檢測結果差異程度的評價方法叫做分割樣本檢測計劃。 進

5、行此類計劃需要保留足夠的樣本，以便由另外的實驗室做進一步的分析。在該計劃中如其中的一個實驗室由于使用了參考方法和更為先進的設備，可以認為該實驗室的檢測是在較高的技術水平即較低不確定度上進行的，其結果可作為參考區(qū)間，該實驗室可作為顧問實驗室或指導實驗室。 (三)、已知值計劃 已知值計劃是指組織者將已通過參考實驗室定值的檢測樣本發(fā)放給其他實驗室，將其測定的結果與已知的測量值進行比對。被檢測樣本可以是新鮮血、質控物或參考物。三、室間質量評價的目的和作用 室間質量評價作為一種質量控制工具可以幫助實驗室提高檢驗質量，通過分析實驗中存在的問題，采取相應的措施，從而提高實驗室檢驗結果的準確性，避免可能出現的

6、醫(yī)療糾紛和法律訴訟。室間質量評價的主要作用如下：（一）、識別實驗室間的差異，評價實驗室的檢測能力；（二）、識別問題并采取相應的改進措施；（三）、改進分析能力和實驗方法的依據；（四）、確定重點投入和培訓需求 ； （五）、實驗室質量保證的客觀證據； （六）、支持實驗室認可 ； （七）、增加實驗室用戶的信心； （八）、實驗室質量保證的外部監(jiān)督工具； （九）、是實驗室人員的重要培訓方式。第二節(jié)我國室間質量評價計劃的程序和運作一、室間質評活動的方法臨床實驗室室間質量評價活動通常通過下述方法進行工作（實驗室間檢測計劃）：（一）、定期發(fā)放質控物。 此種方法可按照每季度進行一次或每年進行三次的頻度進行。各專業(yè)

7、每次向各實驗室發(fā)放五份未知的樣品。每份樣品均事先編號，交由參評實驗室進行檢測。其具體步驟如下：發(fā)放樣品實驗檢測；匯報結果統(tǒng)計評價；反饋結果總結分析；查找原因得到提高。這種室間質量評價的工作流程由兩部分組成,即室間質評組織者內部的工作流程和參加實驗室的工作流程。 室間質量評價雖然對實驗室檢測結果的準確性和可比性具有重要的監(jiān)控作用，但也存在一些缺陷：如部分參評實驗室為了得到一個較好的室間質評成績而采用下述不合規(guī)方法：沒有將室間質評的樣本按照與常規(guī)樣本相同的方式進行處理，而是將質控物的檢測與日常檢測工作割裂開來；將質控物的檢測結果與其它參評實驗室互通信息、互相比較；委托他人代為檢測。 因此評價結果所

8、反映的可能不是實驗室的正常檢測水平而是它的最高水平。（二）、盲點檢測為了發(fā)揮室間質量評價工作的真正作用，評價參評實驗室的檢測能力和真實水平，室間質量評價的組織者還常常采用特殊的監(jiān)控和考核方法，即將質控物在參評實驗室毫不知情的情況下，送至參評實驗室，使參評實驗室按照常規(guī)的檢測方法進行檢測并出具檢驗報告。這種在參評者毫不知情的情況下，將質控物制成模擬標本，送至參評實驗室，從而考核參評實驗室業(yè)務能力、技術水平和結果質量的評價方法叫盲點檢測。這種方法的優(yōu)點是可真實地了解各參評實驗室的真實能力和水平。例一：美國學者Porres報告，將25種細菌直接發(fā)給各參評實驗室，除了有一種鑒定錯誤外，其余均鑒定正確，

9、鑒定正確率為96%；而將混有質控菌株的198份標本，隨臨床標本一起送到參評實驗室，則分離出細菌并能正確鑒定者，只有67份標本，檢出率僅占33.83%。 上述兩例說明：部分臨床實驗室的最高檢測水平和日常檢測水平具有明顯的差距，而盲點檢測正是發(fā)現這種差距的有效方法。盲點檢測雖然等夠對參評實驗室的日常檢測水平做出真實的評價，但由于其具體操作中需大量人力、物力和財力的支持，故只有對少數實驗室進行評價時才能應用，在大規(guī)模的室間質評工作中往往受到多方面條件的限制而難以實施。二、室間質評樣本的檢測要求實驗室檢測室間質評樣本時，必須按下述要求進行：（一）、室間質評樣本必須按實驗室的常規(guī)檢測方法，由進行常規(guī)工作

10、的人員測試。實驗室主任和樣本檢測人員必須在室間質評組織者提供的質評表上簽字，表明室間質評的樣本是按常規(guī)樣本處理。（二）、實驗室在檢測室間質評樣本的次數上必須與常規(guī)檢測患者樣本的次數一樣。（三）、實驗室在規(guī)定回報室間質評結果截止日期之前，不能與其它實驗室進行關于室間質評樣本結果之間的交流。（四）、實驗室不能將室間質評樣本或樣本的一部分送到另一實驗室進行分析，當室間質評組織機構確認某一實驗室將室間質評樣本送給其他實驗室檢查，則此次室間質評定成績?yōu)椴粷M意。（五）、實驗室進行室間質評樣本檢測時，必須將處理、準備、方法、檢驗、審核的每一步驟和結果的報告文件化。實驗室必須將所有記錄的復印件保存至少2年，包

11、括室間質評結果的記錄表格（EQA計劃的說明、實驗室主任和分析人員的簽字、EQA樣本與患者樣本一樣處理的文件）。（六）、實驗室進行室間質評樣本檢測時，要求只在日常測試臨床樣本的主要檢測方法或試驗系統(tǒng)上進行檢測。三、室間質評計劃的成績要求（一）、每次活動每一分析項目低于80%可接受成績，則稱為本次活動該分析項目室間質評成績不滿意（細菌學專業(yè)若使用其他統(tǒng)計和計算方式則成績要求另列）。（二）、每次室間質評所有評價項目低于80%可接受成績，稱為室間質評成績不滿意。（三）、參加室間質評活動但未按要求上報結果定為不滿意，室間質評成績得分為0。下列情況下可暫停參加室間質評活動： 1、在規(guī)定檢測室間質評樣本時，

12、患者樣本的檢測工作暫停；2、實驗室在提交室間質評結果時未能將進行室間質評樣本測試的詳細情況記錄提交室間質評組織者。（四）、在規(guī)定的回報時間內實驗室未能將室間質評的結果回報給室間質評組織者，將定為不滿意，室間質評成績得分為0。（五）、對于不滿意的室間質評成績，實驗室必須進行適當的培訓及采取糾正措施，并有記錄。實驗室對文件記錄必須保存2年以上。（六）、對同一分析項目，連續(xù)2次活動或連續(xù)3次中的2次活動未能達到滿意的成績則稱為該分析項目室間質評不成功。（七）、所有評價的項目連續(xù)2次活動或連續(xù)3次中的2次活動未能達到滿意的成績則稱為該次室間質評不成功。四、室間質量評價成績的評價方式（一）、樣本數和樣本

13、檢測頻率 每次活動至少5個樣本，每年在相同的時間間隔內至少有3次活動。樣本可通過郵寄方式提供；或由指定人員進行現場考核。（二）、靶值的確定室間質評的質控物靶值的確定有兩種方法，一是通過一部分參考實驗室用公認的參考方法檢測的平均值，這種方法所定的值最為理想，但目前中國還沒有足夠數量的參考實驗室，所以現在國內還難以使用此種定值方法。二是通過較大數量的參加單位所報吿的值，經統(tǒng)計學處理獲得其平均值或中位數，然后刪除SD3的離散值后再行計算所獲得的值。目前國內多采用這種方法。該方法常受參加單位數量少的影響；也受參加單位水平的影響，如果水平差的單位越多，此平均值偏差就越大。（三）、實驗室分析項目的評價 1

14、、將每一分析項目的結果與10個或更多仲裁實驗室90%一致或所有參加實驗室90%一致得出的結果進行比較；2、對于定量的分析項目，根據結果偏離靶值的距離（偏離靶值的百分偏差或標準差的個數）來確定每一分析項目的正確結果；3、定性試驗項目的可接受的性能準則是陽性或陰性；4、細菌學評分則考慮鑒定是否正確和藥敏結果是否正確。五、室間質評回報結果的統(tǒng)計、分析與評價（一）、一般檢測項目質評結果的評價方法 （二）、細菌鑒定和藥敏試驗結果的評價方法1、細菌鑒定結果的評價方法 目前國際上主要有三類評價方法（1）、采用百分制的評價方法。即每個菌株總分為100分，分五個檔次： 、能分離主要的致病菌 得20分 科 得20

15、分 屬 得20分 種 得20分 型 得20分 成績評價：PT 80%為合格結果。 美國多采用該方法進行評價。（2）、采用3分制的評價方法。即每次發(fā)放5個菌株，每個菌株分值為3分，共計15分。每個菌株的計分方法見下表：科 屬 種 得分 3 2 1 0成績評價：PT 80%為合格結果。世界衛(wèi)生組織和我國部分省份目前均采用此評價方法。（3）、統(tǒng)計學方法（相對計分法）。所用公式為：評價標準：得分 1.96 1.960 0 -1.96 -1.96評價 極好 較好 較差 極差根據上述公式，參評實驗室得正分，說明該實驗室得分比平均分高，成績好；得負分表示比所有參評實驗室的平均分低，應予改進。如得分低于-1.

16、96，則認為該實驗室的成績不佳，應予指導和幫助。此法能較為公正的評價實驗室的成績。英國等國家多采用此方法 2、藥敏實驗結果的評價方法 （擴散法） （2）、按級差分類：每一種藥敏紙片計2分，錯一個極差扣1分。如：S I （扣1分）； S R （扣2分）。 評價標準：每次質評活動共測定兩株細菌對抗菌藥物的敏感性，每株細菌測試五種抗菌藥物（共10個藥敏紙片），每個藥敏紙片共計2分。PT 80%為合格結果。六、室間質量評價未能通過的原因室間質量評價未能通過可能有以下幾方面原因：、校準和系統(tǒng)維護計劃失?。?、室內質量控制失控；、實驗人員的能力欠缺；、結果的評價、計算和抄寫錯誤；、室間質評樣本處理不當，如凍

17、干控制物的復溶、混合、移液和儲存不當；、室間質評樣本本身存在質量問題；、室間質評組織者對靶值定值不準。七、室間質量評價結果的失控分析及處理程序一般來說，室間質評結果的失控分析和處理的過程、步驟及內容包括下述幾個方面： （一）、收集和審核數據 應審核所有的文件(包括儀器打印結果，工作單和以電子形式儲存的有關數據)。審核測試標本結果以及抄寫結果之間是否一致。其內容應包括：1、書寫誤差的檢查；2、質控記錄，校準狀況及儀器性能的檢查；3、當可能時，重新分析原來樣品和計算結果；4、評價該分析物實驗室的歷史檢測性能。（二）、問題分類 不及格結果可分為書寫誤差；方法學問題；技術問題；室間質量評價樣品的問題；

18、結果評價的問題；經調查后無法解釋的問題等幾種類型。1、書寫誤差：書寫誤差可進一步分類為（1）、結果沒有正確地從儀器讀數窗口抄寫到報告單上（如標本的結果以相反的順序抄寫）；（2）、在報告單上未正確顯示所用的儀器方法；（3）、報告單位使用錯誤或小數點位數錯誤。2、方法學問題：方法學問題可進一步分類為：（1）、儀器功能性能(如溫度、空白讀數、壓力）未達到要求或執(zhí)行不當（如使用五分類的血球計數儀進行白細胞檢測時，若質控物中的白細胞是由人工制備的無細胞結構的金屬或化學微粒代替，則白細胞分類無法進行），或結果不在可接受范圍之內；（2）、未能定期維護儀器或維護不當；（3）、儀器校準不正確；（4）、校準物或試

19、劑的復溶和保存不恰當，或超出有效期后仍然使用；（5）、儀器未調整好；（6）、儀器數據處理功能出現問題；（7）、廠家試劑校準物，或生產廠家參數設置的問題，實驗室可能需要與廠家聯系來解決此類問題；（8）、標本的攜帶污染；（9）、自動加樣器沒有校準到可接受的精密度和準確度；（10）、室間質量評價樣品的測定值接近方法靈敏度低限，結果不精密很難評價；（11）、儀器質量問題控制未能檢出：質控物未在有效期內使用，或保存不當；在測定室間質量評價的樣品時沒有檢測室內質控物；（12）、結果不在儀器試劑線性范圍內；（13）、儀器管道堵塞；（14）、溫浴時間不正確；（15）、對于微生物學：不適當的培養(yǎng)溫度和條件；計算

20、機數據庫系統(tǒng)微生物鑒定軟件有缺陷。3、技術問題：技術問題可進一步分類為：（1）、室間質量評價的樣品復溶不恰當；（2）、室間質量評價的樣品復溶后檢測延誤；（3）、室間質量評價的樣品放入儀器順序有誤；（4）、盡管質控結果不及格，仍發(fā)出室間質量評價的報告結果；（5）、質控數據雖在可接受限之內，但質控結果已顯示出存在問題的趨勢；（6）、不適當的質控界限規(guī)則。如果可接受的質控范圍太寬，結果雖落在可接受的質控范圍內，但室間質量評價的樣品的結果會超過EQA的及格限；（7）、測試溫度不正確的，或使用了不正確的試劑及稀釋液，手工移液稀釋操作不準確；（8）、形態(tài)學誤差，可能有：篩查誤差（細胞病理學）；錯誤的解釋（

21、血液學、臨床顯微鏡形態(tài)學、微生物學、外科病理學、脫落細胞學）；（9）、第二級樣本管標記不正確；（10）、血液學免疫，可能有：血細胞懸液制備不適當；沒有規(guī)定反應強度；未加入正確的試劑；（11）、微生物學，可能有：選擇了不適當培養(yǎng)基；染色不充分；沒有根據病情選擇合適的培養(yǎng)、分離和鑒定步驟；結果沒有反映當前分類學的進展；實驗室常規(guī)未開展微生物的試驗，仍對室間質量評價的微生物樣本進行檢測；（12）、分析未按照實驗室書面程序進行。 4、室間質量評價質控物的問題室間質量評價質控物的問題包括：（1）、基質效應：有些儀器方法的性能受到EQA樣品基質的影響。當室間質量評價計劃以所有方法的平均值或決定性參考方法平均值進行評價時，有可能導致不及格的結果；當改用以相同組平均值評價時，如果少數實驗室使用特定的儀器方法時，可能被劃分在“其他方法組”或“所有方法組”，基質效應有可能就會起作用。這些少數實驗室的室間質量評價的結果有可能被認為結果不滿意或不及格； （2）、室間質量評價的樣品均勻性差(分裝液體的變異性，混勻不恰當，或凍干品加溫復溶不一致)。在這種情況下，參加實驗室的結果會有非常高的變異系數；（3）、細菌污染或溶血(免疫血液學、血液學室間質量評價的樣品)；（4）、特定的微生物學室間質量評價的樣品的問題：樣品中微生物死亡；樣品沒有代表性（如寄生蟲學的糞便樣品）。5、室間質量評