1、金屬非金屬礦山建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施竣工驗(yàn)收申請(qǐng)表項(xiàng)目名稱單位名稱企業(yè)性質(zhì)通訊地址郵編工作聯(lián)系人移動(dòng)電話電子郵箱傳真安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查機(jī)關(guān)批復(fù)文件號(hào)主要施工單位資 質(zhì) 等 級(jí)主要監(jiān)理單位資 質(zhì) 等 級(jí)驗(yàn)收評(píng)價(jià)單位資 質(zhì) 等 級(jí)設(shè)計(jì)能力（庫容）有無重大設(shè)計(jì)變更批復(fù)文件號(hào)建設(shè)項(xiàng)目總投資其中：安全投入建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施試運(yùn)行狀況：評(píng)價(jià)單位（驗(yàn)收評(píng)價(jià)報(bào)告主要結(jié)論及建議落實(shí)情況）： （蓋章） 年 月 日建設(shè)單位： （蓋章）年 月 日錫林郭勒盟建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施竣 工 驗(yàn) 收 審 批 表 項(xiàng) 目 名 稱 建設(shè)單位（蓋章） 建設(shè)單位負(fù)責(zé)人 申報(bào)日期： 年 月 日 錫林郭勒盟安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局印制填表說明：一、本表在提出

2、驗(yàn)收申請(qǐng)時(shí)填寫好，并隨表附送要求的有關(guān)材料。二、建設(shè)單位填寫封皮和第1、2、3頁。三、專家組填寫第4、5頁相關(guān)內(nèi)容。四、其它參加評(píng)審單位人員填寫第4、5頁相關(guān)內(nèi)容。五、表中“安全衛(wèi)生測(cè)試數(shù)據(jù)”主要指投產(chǎn)試運(yùn)行三個(gè)月后，由法定檢驗(yàn)檢測(cè)單位側(cè)得的安全衛(wèi)生數(shù)據(jù)。六、本表一式四份，經(jīng)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門審批后分送有關(guān)單位。 建設(shè)單位名稱企業(yè)性質(zhì)建設(shè)單位地址聯(lián)系電話建設(shè)項(xiàng)目名稱項(xiàng)目建設(shè)地址項(xiàng)目許可部門項(xiàng)目許可類型項(xiàng)目總投資其中：安全設(shè)施投資驗(yàn)收評(píng)價(jià)單位資質(zhì)證號(hào)（甲乙）：檢測(cè)單位名稱資質(zhì)證號(hào)：施工單位名稱安全生產(chǎn)許可證號(hào)資質(zhì)證號(hào)：試運(yùn)行時(shí)間：建設(shè)規(guī)模及內(nèi)容：生產(chǎn)工藝流程：設(shè)備運(yùn)行工況、驗(yàn)收評(píng)價(jià)報(bào)告結(jié)論和存在問題：試運(yùn)行中安全衛(wèi)生測(cè)試數(shù)據(jù)情況：消防、特種設(shè)備檢驗(yàn)合格證件名稱及有關(guān)附件情況：建設(shè)單位安全生產(chǎn)機(jī)構(gòu)意見： 負(fù)責(zé)人簽字： （ 蓋章）年 月 日 專家驗(yàn)收意見專家結(jié)論專家組長(zhǎng)簽字： 組織驗(yàn)收負(fù)責(zé)人簽字：年 月 日安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門意見：（另附頁）年 月 日參加驗(yàn)收專家名