1、膽囊息肉樣病變?cè)\治的現(xiàn)狀【關(guān)鍵詞】膽囊息肉膽囊息肉樣病變（Polypoidlesionsofthegallbladder，PLG）是一類向膽囊腔局限性隆起病變的總稱。臨床上所指的PLG包括有由膽囊炎癥所引起的黏膜息肉樣增生、膽囊黏膜細(xì)胞變性所引起的息肉樣改變、膽囊腺瘤性息肉以及息肉樣膽囊癌等。由于膽囊腺瘤性息肉被認(rèn)為發(fā)生惡變的可能性較大，而迄今又無(wú)有效方法在手術(shù)前明確PLG的類型，因此使臨床大部分非膽囊腺瘤性息肉病實(shí)施不必要的預(yù)防性膽囊切除手術(shù)。鑒于此，深入系統(tǒng)地認(rèn)識(shí)PLG與惡變的關(guān)系以及危險(xiǎn)因素，從而確定預(yù)防性膽囊切除的手術(shù)指征具有一定的臨床意義。PLG的病理分類及其臨床意義PLG在病理上有

2、良性息肉和惡性息肉之分。Christensen等1將良性PLG分為良性腫瘤性息肉和假瘤性息肉兩大類，其中良性腫瘤性息肉可來(lái)源于上皮組織（腺瘤）和支持組織（血管瘤、脂肪瘤等），而假瘤性息肉則包括膽固醇性息肉、炎性息肉、膽囊腺肌瘤病、組織異位性息肉等。目前學(xué)者對(duì)于膽囊息肉樣病變的認(rèn)識(shí)已趨向一致，認(rèn)為膽囊腺瘤性息肉是潛在的癌前病變，與膽囊癌的發(fā)生有關(guān)，其癌變率約20%-38.9%2。Aldridge:3等發(fā)現(xiàn)了膽囊腺瘤轉(zhuǎn)變?yōu)橄侔┑倪^(guò)程，這也在Kozuka等2的臨床病理研究中得到證實(shí)，即在組織上存在膽囊腺瘤向癌轉(zhuǎn)變病理過(guò)程的證據(jù)，在膽囊原位癌病理切片中也發(fā)現(xiàn)伴有腺瘤的證據(jù)，而在浸潤(rùn)性膽囊腺癌中常有殘存

3、的腺瘤組織。與此相比，假瘤性息肉如膽固醇性息肉、炎性息肉及膽囊腺肌瘤則不會(huì)發(fā)生癌變。PLG的外科處理主要涉及到對(duì)PLG良惡性的判定，從而做到早期發(fā)現(xiàn)惡性病變及癌前病變，早期手術(shù)切除。PLG的診斷目前臨床上對(duì)膽囊息肉樣病變的診斷主要是依靠腹部B超（BUS,而B(niǎo)US診斷PLG的敏感度各家報(bào)道不一。Terzi報(bào)道100名PLG患者，術(shù)前腹部B超正確診斷的只有36%,Jones-Monahan等報(bào)道腹部B超診斷PLG的敏感度為66%;而Yang4和Chattopadhyay:5報(bào)道腹部B超診斷PLG的敏感度在90%以上。BUS診斷PLG的假陽(yáng)性率為6%-7.7%4,5,可能為膽囊的粘膜皺襞、膽泥及粘附

4、在膽囊壁上小的膽囊結(jié)石被誤判為PLG:4。內(nèi)鏡超聲（EUS由于高分辨率以及沒(méi)有氣體干擾，能更準(zhǔn)確地反映病變的外形。EUS對(duì)PLG診斷準(zhǔn)確率為86.5%97%6,7Azuma報(bào)道EUS對(duì)良性息肉診斷敏感度為87.7%,膽囊癌為91.7%;而Sugiyama：7報(bào)道EUS對(duì)膽固醇息肉診斷敏感度為94.4%,腺肌瘤病為100%,腫瘤性息肉為100%,均明顯高于普通超聲檢查。常規(guī)CT對(duì)PLG的診斷與USG相比較，由于層間距離較寬容易將病灶遺漏，因此對(duì)于&t;1.0cm的PLG檢出率低，而且不同病變性質(zhì)的PLG在CT平掃中CT值并無(wú)明顯差異：8。但是近年的研究表明增強(qiáng)螺旋CT能鑒別腫瘤與非腫瘤性PLG,

5、對(duì)診斷腫瘤性PLG的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)率、陰性預(yù)測(cè)率、總準(zhǔn)確率都達(dá)到85%以上。近年來(lái)LouMW：9報(bào)道將CT仿內(nèi)鏡檢查（CTvirtualendoscopy,CTVE應(yīng)用于膽囊息肉樣病變的診斷，對(duì)PLG的檢出率達(dá)93.8%。對(duì)于以上影像學(xué)檢查不滿意的PLG患者，尤其是高度懷疑為息肉樣膽囊癌患者，在條件允許的情況下，還可以借助氟-18標(biāo)記的脫氧葡萄糖(FDG)PET僉查(正電子發(fā)射斷層攝影術(shù))對(duì)PLG乍出鑒別診斷。其對(duì)膽囊癌診斷的敏感性及特異性均在80%以上。Koh等10報(bào)道利用PET檢查成功地在術(shù)前將1例膽囊癌從3例超過(guò)1cm膽囊息肉中鑒別診斷出來(lái)?？偟膩?lái)說(shuō)以上影像學(xué)僉查方法只能表明息

6、肉的存在，并不能揭示息肉的病理性質(zhì)，而在術(shù)前得到膽囊息肉樣病變的病理學(xué)診斷對(duì)于決定患者的治療方案是十分重要的。雖然已有作者報(bào)道在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝細(xì)針穿刺活檢細(xì)胞學(xué)檢查(PTFNAC,可以直接針對(duì)PLG獲得病理學(xué)診斷11。但由于經(jīng)皮經(jīng)肝途徑有造成腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散至腹腔或肝臟可能，未在臨床廣泛應(yīng)用。Watanabe等12報(bào)道應(yīng)用經(jīng)乳頭膽囊導(dǎo)管置入術(shù)(endoscopictranspapillarycatheterizationintothegallbladderETCG)成功地對(duì)9例PLG患者中的8例進(jìn)行組織活檢，成功率達(dá)88.9%。其診斷準(zhǔn)確率惡性為100%，良性為83.3%。雖然目前經(jīng)乳頭膽囊導(dǎo)

7、管置入組織活檢技術(shù)及器械還有待改進(jìn)，但PLG患者術(shù)前安全的獲得病理學(xué)診斷已成為可能。近年來(lái)，PLG診斷的新設(shè)備、新技術(shù)發(fā)展較快，但在臨床中鑒別診斷腫瘤性與非腫瘤性PLG困難的情況下，還要借助膽囊息肉惡變的危險(xiǎn)因素來(lái)選擇有手術(shù)指征的患者。PLG惡變的危險(xiǎn)因素及手術(shù)指征膽囊息肉的大小現(xiàn)在大部分學(xué)者已認(rèn)為膽囊息肉的大小與其良惡性有關(guān)。小的PLG(直徑v10mm,已被發(fā)現(xiàn)其絕大多數(shù)為良性病變，且可以保持許多年不發(fā)生變化13,14。Moriguchi等通過(guò)超聲檢查診斷109例PLG患者（其中93.6%v1cm）。經(jīng)過(guò)5年的定期隨訪，103例患者中88.3%的PLG保持不變。Csendes等對(duì)111例直徑

8、v1cm的PLG患者行定期USG僉查，發(fā)現(xiàn)50%勺患者其PLG沒(méi)有變化，26.5%息肉數(shù)量增加或直徑增大，23.5%PLG變小或消失。從而Csendes認(rèn)為v1cm的PLG不會(huì)發(fā)生癌變或發(fā)生結(jié)石,也不會(huì)有臨床癥狀或膽道合并癥。對(duì)于大的膽囊息肉，許多學(xué)者認(rèn)為提示惡性病變。Yang等回顧分析了182例PLG的病理檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)直徑v10mn的PLG均為良性病變，直徑10mm的PLG均為惡性病變，且大多數(shù)（11/13）都超過(guò)15mm年齡在PLG患者中膽囊腺瘤及膽囊癌的平均年齡以及膽囊息肉直徑明顯要比非腫瘤息肉性患者要大。Yang報(bào)道膽囊惡性病變組的年齡明顯傾向50歲；Koga等報(bào)道惡性病變平均年齡6

9、4歲，良性平均51歲，69%膽囊良性腫瘤患者年齡在60歲以下,而75%惡性腫瘤在60歲以上。息肉的數(shù)目、形態(tài)單發(fā)、廣基的息肉易癌變。Yang觀察發(fā)現(xiàn)PLG的惡性病變傾向發(fā)生在年齡大，單發(fā)，大的PLGKubotaK等報(bào)道80%勺良性息肉有蒂，而56的癌性息肉無(wú)蒂。合并膽囊結(jié)石膽囊癌與膽囊結(jié)石之間的關(guān)系已比較明確,在膽囊癌患者中約60%-90%O寸合并膽囊結(jié)石，結(jié)石的長(zhǎng)期刺激可促使膽囊上皮細(xì)胞增生而引發(fā)癌變。Yang觀察發(fā)現(xiàn)47例合并膽石癥的PLG患者中有7例發(fā)現(xiàn)為惡性病變，而125例無(wú)膽石癥的PLG患者中僅有6例發(fā)現(xiàn)為惡性病變，這可以說(shuō)明結(jié)石存在增加膽囊癌變危險(xiǎn)性。伴隨臨床癥狀PLG伴隨臨床癥狀

10、（包括腹痛、陣發(fā)性嘔吐、腹脹以及不能耐受脂肪食物等）的比例據(jù)報(bào)道從78%至93%不等；而PLG伴隨膽囊結(jié)石的比例為27%至66%。這顯然不能簡(jiǎn)單的把PLG伴隨的臨床癥狀簡(jiǎn)單的歸結(jié)為膽囊結(jié)石引起，而且從觀察上看惡性的PLG更傾向于伴隨的臨床癥狀。綜合以上PLG惡變的危險(xiǎn)因素，眾多學(xué)者對(duì)手術(shù)指征意見(jiàn)并不統(tǒng)一。Yeh15認(rèn)為息肉直徑15mm應(yīng)高度懷疑為膽囊癌，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。Terzi認(rèn)為60歲，有膽石共存、直徑10mm的單個(gè)病變，即使無(wú)癥狀也應(yīng)作膽囊切除。Koga認(rèn)為最重要的指標(biāo)是息肉大小，因此凡直徑10mm的息肉均應(yīng)手術(shù)。當(dāng)息肉數(shù)量V3個(gè)時(shí)，仍有可能為腫瘤性息肉。因此提出如果膽囊息肉數(shù)量V3個(gè)，不論

11、息肉大小，均應(yīng)手術(shù)切除。對(duì)于眾多學(xué)者對(duì)于PLG手術(shù)指征的爭(zhēng)議，作者認(rèn)為對(duì)于年青的PLG患者，若息肉直徑小（以10mn為界）又完全沒(méi)有癥狀，那么就完全沒(méi)有必要手術(shù)；對(duì)于年青的PLG患者，若息肉直徑小且僅有消化不良癥狀（腹脹、噯氣等），可以保守治療。而具有明顯膽絞痛患者，尤其是伴有膽結(jié)石，行膽囊切除；對(duì)于息肉直徑10mm又具有PLG惡變的危險(xiǎn)因素患者，應(yīng)及早行膽囊切除。而對(duì)于息肉直徑V10mm并且不具有PLG惡變的危險(xiǎn)因素患者，可以“觀察-等待”，定期行USG檢查。PLG的外科手術(shù)處理對(duì)于息肉直徑小（10mm）多個(gè)、有蒂的PLG患者，提示病變?yōu)榧倭鲂韵⑷饪赡苄源?，以腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparos

12、copiccholecystectomyLC）為首選。而對(duì)于息肉直徑10mm又具有PLG惡變的危險(xiǎn)因素患者，提示為腫瘤性息肉，應(yīng)行常規(guī)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)。術(shù)中常規(guī)行冰凍切片，以明確病理類別。如為癌性息肉，腫瘤局限于粘膜時(shí)可行單純膽囊切除術(shù)；一旦腫瘤侵及肌層,就需要行擴(kuò)大切除術(shù),包括膽囊床肝臟楔形切除，淋巴結(jié)清掃。臨床上LC治療PLG會(huì)面臨發(fā)現(xiàn)隱匿性膽囊癌（T1、T2）的問(wèn)題。其中腫瘤的分期對(duì)于隱匿性膽囊癌選擇適宜的處理方案是至關(guān)重要的。單純的膽囊切除術(shù)對(duì)T1期的膽囊癌的治療是有效的，但對(duì)于T2期腫瘤的治療仍存在爭(zhēng)議，即是否需要再次行局部淋巴結(jié)清掃及鄰近組織的切除。Sun等16報(bào)道對(duì)29例LC中發(fā)現(xiàn)

13、的早期膽囊癌回顧性研究發(fā)現(xiàn)T1及T2的5年生存率分別為100%、49.6%。其中T2H期的膽囊癌患者中4例行二次根治手術(shù)全部存活，7例只行LC,其中5例存活，1例復(fù)發(fā)，1例死亡。因此Sun認(rèn)為T1a、T2b的患者無(wú)需再次手術(shù)，而對(duì)于T2的患者，無(wú)論切緣如何，均需行2次根治手術(shù)。膽囊息肉樣病變外科處理上雖然存在不少爭(zhēng)議，但總的來(lái)說(shuō)，膽囊息肉直徑10mm年齡50歲，單發(fā)，廣基以及合并膽囊結(jié)石，已被絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是PLG惡變的危險(xiǎn)因素?？梢愿鶕?jù)這些危險(xiǎn)因素來(lái)選取適宜手術(shù)的患者。對(duì)于直徑v10mm且無(wú)臨床癥狀的PLG可以定期行USG檢查，如發(fā)現(xiàn)異常，則行預(yù)防性手術(shù)切除?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】180cases.

14、ArchPathol，1970，90(5):423432.，1982，50(10):22262234.AldridgeMC,BismuthH.Gallbladdercancer:thepolyp-cancersequence.BrJSurg，1990，77(4):363364.YangHL,SunYG,WangZ.Polypoidlesionsofthegallbladder:diagnosisandindicationsforsurgery.BrJSurg，1992，79(3):227229.ChattopadhyayD,LochanR,BalupuriS,etal.Outcomeofgal

15、lbladderpolypoidallesionsdetectedbytransabdominalultrasoundscanning:anineyearexperience.WorldJGastroenterol，2005，11(14):21712173.，2001，181(1):6570.SugiyamaM,AtomiY,YamatoT.Endoscopicultrasonographyfordifferentialdiagnosisofpolypoidgallbladderlesions:analysisinsurgicalandfollowupseries.Gut，2000，46(2):250254.,1996,56(3):102108.,2004,10(8):12041207.,2000,3:213218.WuSS,LinKC,SoonMS,1996,91(8):15911594.,2000,51(1):7679.MoriguchiH,TazawaJ,HayashiY,etal.Naturalhistoryofpolyp