1、室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與蟬聯(lián)現(xiàn)象青島市立醫(yī)院心臟內(nèi)科 林憲如竇性心律陳舊性下壁心肌梗死多導(dǎo)聯(lián)ST-T改變室內(nèi)差異性傳導(dǎo)蟬聯(lián)現(xiàn)象什么是室內(nèi)差異性傳導(dǎo)？什么是蟬聯(lián)現(xiàn)象？間隔支室內(nèi)差異性傳導(dǎo)(intraventricular aberrant conduction)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)分為相性和非相性兩類相性最為常見通常所說(shuō)的室內(nèi)差異性傳導(dǎo)是指相性差異性傳導(dǎo)相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)：概念當(dāng)竇性或室上性沖動(dòng)通過抵達(dá)心室，此時(shí)心室內(nèi)傳導(dǎo)組織尚未完全恢復(fù)應(yīng)激與傳導(dǎo)功能，因而傳導(dǎo)徑路發(fā)生異常，使心室除極過程有所改變，以致在心電圖上出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，稱為相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)由于左束支的應(yīng)激性比右束支恢復(fù)快，沖動(dòng)先沿左束支下

2、傳并興奮左心室，然后再?zèng)_動(dòng)右心室，所以心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)多呈右束支阻滯圖形室內(nèi)差異性傳導(dǎo)是一種心電現(xiàn)象室內(nèi)差異性傳導(dǎo)：發(fā)生機(jī)制雙側(cè)束支不應(yīng)期不一致 室上性沖動(dòng)過早抵達(dá)心室差異性傳導(dǎo)的發(fā)生還與前一心動(dòng)周期(R-R)間隔的長(zhǎng)短有關(guān)。前一心動(dòng)周期愈長(zhǎng)，不應(yīng)期也愈長(zhǎng)，那么易發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)R - 不應(yīng)期長(zhǎng)L -不應(yīng)期短室內(nèi)差異性傳導(dǎo)：心電圖特點(diǎn) QRS波群 80%-85%呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形：右束支的不應(yīng)期較左束支為長(zhǎng)，沖動(dòng)不能沿右束支傳導(dǎo)而沿左束支下傳所致 初始向量和正常 竇性沖動(dòng)相同室內(nèi)差異性傳導(dǎo)：心電圖特點(diǎn)3. 可見與QRS波群有關(guān)的P波心房顫抖、心房撲動(dòng)除外可見長(zhǎng)短間歇多無(wú)完全性代償間歇發(fā)生差

3、異性傳導(dǎo)的QRS波群圖形相似，但不完全相同V1導(dǎo)聯(lián)可見R R波室內(nèi)差異性傳導(dǎo)：心電圖特點(diǎn)聯(lián)律間距多無(wú)明顯過短或過長(zhǎng)差異性傳導(dǎo)可單個(gè)、成串或持續(xù)出現(xiàn) 發(fā)生差異性傳導(dǎo)時(shí)根本心率多較快室上性早搏伴差傳與室性早搏的鑒別室上性早搏伴差傳與室性早搏的鑒別(續(xù))1. 寬大畸形QRS波前有異位p波2. 代償間歇不完全3. 呈右束支阻滯型4. 初始向量正常1. 寬大畸形QRS波前無(wú)異位p波，逆?zhèn)鱬波位于寬大畸形QRS波之后2. 代償間歇完全3. 呈左束支阻滯型4. aVL導(dǎo)聯(lián)初始向量與正常下傳不同心房顫抖伴差傳與室性早搏的鑒別室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的臨床意義有時(shí)僅僅是一種心電現(xiàn)象，無(wú)臨床意義因引起QRS波群變形，單個(gè)發(fā)

4、生要和室性早搏相鑒別 成串或持續(xù)發(fā)生要與室性心動(dòng)過速相鑒別 洋地黃治療過程中，出現(xiàn)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)多為用量缺乏，假設(shè)出現(xiàn)室性早搏，多為洋地黃過量 但應(yīng)注意，在用洋地黃治療過程中，可出現(xiàn)2、高度房室傳導(dǎo)阻滯，因有長(zhǎng)短間歇，也可出現(xiàn)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。此時(shí)，室內(nèi)差異性傳導(dǎo)已不能說(shuō)明洋地黃用量缺乏，而2、高度房室傳導(dǎo)阻滯等根本心律已為洋地黃中毒所致 因此，室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的出現(xiàn)并不完全意味著洋地黃用量缺乏蟬聯(lián)現(xiàn)象(Linking Phenomenon)目前定義與認(rèn)識(shí) 沖動(dòng)前傳的途徑上存在兩條不應(yīng)期和傳導(dǎo)速度均不相同的徑路，當(dāng)過早發(fā)生的沖動(dòng)下傳時(shí)，不應(yīng)期長(zhǎng)的一條徑路處于不應(yīng)期而發(fā)生功能性阻滯，沖動(dòng)沿另一條徑路

5、下傳，沖動(dòng)下傳的同時(shí)向阻滯的徑路產(chǎn)生隱匿性傳導(dǎo)，引起該徑路在下次沖動(dòng)到達(dá)時(shí)再一次發(fā)生功能性阻滯，留神電圖出現(xiàn)這種一側(cè)徑路下傳并向另一條徑路連續(xù)隱匿性傳導(dǎo)、使之發(fā)生連續(xù)性功能阻滯時(shí)，那么稱為蟬聯(lián)現(xiàn)象 蟬聯(lián)現(xiàn)象常見于左右束支之間、房室結(jié)慢快徑路之間、預(yù)激旁道與房室傳導(dǎo)系統(tǒng)之間 不同部位發(fā)生的蟬聯(lián)現(xiàn)象機(jī)制相同 蟬聯(lián)現(xiàn)象心電圖之一快速室上性心律失常時(shí)伴發(fā)的束支間蟬聯(lián)現(xiàn)象aVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別室性心動(dòng)過速與SVT伴蟬聯(lián)現(xiàn)象室上速伴發(fā)蟬聯(lián)現(xiàn)象的臨床意義 室上性快速心律失常伴蟬聯(lián)現(xiàn)象的臨床意義與伴差異性傳導(dǎo)相同蟬聯(lián)現(xiàn)象心電圖之二預(yù)激綜合征并發(fā)快速室上性心律失常伴發(fā)的蟬聯(lián)現(xiàn)象蟬聯(lián)現(xiàn)象心電圖之三與房室結(jié)慢徑傳導(dǎo)有關(guān)的

6、蟬聯(lián)現(xiàn)象蟬聯(lián)現(xiàn)象的終止 蟬聯(lián)現(xiàn)象每次發(fā)生都伴隨著終止，出現(xiàn)以下情況時(shí)常能夠自行終止 蟬聯(lián)過程中心率突然減慢，功能性阻滯的徑路傳導(dǎo)性或不應(yīng)期改善蟬聯(lián)過程中因心率的變化(加快或減慢)或早搏等原因使兩條徑路的傳導(dǎo)速度或有效不應(yīng)期的差值減小(40ms)時(shí)，蟬聯(lián)現(xiàn)象可終止蟬聯(lián)過程中 ，下傳的徑路出現(xiàn)遞減傳導(dǎo)或進(jìn)入有效不應(yīng)期，使一次室上性沖動(dòng)被阻滯蟬聯(lián)過程中阻滯的徑路因意外傳導(dǎo)使傳導(dǎo)阻滯得到改善，此機(jī)制也可逆轉(zhuǎn)蟬聯(lián)方向蟬聯(lián)過程中，發(fā)生2房室傳導(dǎo)阻滯或2同步的雙束支阻滯影響傳導(dǎo)徑路不應(yīng)期的因素繁多，包括各種生理因素如咳嗽、刺激迷走神經(jīng)的方法等都能終止蟬聯(lián)現(xiàn)象藥物或心臟電刺激等非藥物方法蟬聯(lián)現(xiàn)象：小結(jié)蟬聯(lián)現(xiàn)象在臨床心電