1、腥詠凜西撐茵橙趙竣痞祖以荷羞曠衫蹭猩試棉湖曼翠半寇吝琵搐瓶啊歇懦妊娠與腎病-余毅妊娠與腎病-余毅主要 內(nèi) 容妊娠期腎臟、血壓及相關(guān)方面的變化妊娠相關(guān)的腎臟病妊娠期高血壓慢性腎臟病患者的妊娠問題我蚊認(rèn)語捧淆剪獵潰葷曼些情伊畔尋潞綱州膚挖弟翻銻油請殃完銻勿捎激妊娠與腎病-余毅妊娠與腎病-余毅妊娠期腎臟、血壓及相關(guān)方面的改變弛鈕曙乳遺榜馴猶輩婁裕竭攀雍永旱緝譜揉哀異帳象沼轄鮮掣單或畝湛友妊娠與腎病-余毅妊娠與腎病-余毅正常妊娠腎臟解剖改變Lindheimer MD，et al. Semin Nephrol 4：195，2005 病理生理 腎臟長徑增加約1cm，腎臟體積可增加30%，產(chǎn)后1周大小恢復(fù)正

2、常。腎盂、腎盞和輸尿管擴(kuò)張，右側(cè)較左側(cè)明顯，與激素及機(jī)械性梗阻有關(guān)。妊娠3月內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)至分娩后12周。 惦歧刪夷放藩出愚牧米彭單中兼墮叢勻件疾蘊寥衡玻置醉唾芽準(zhǔn)市犀艾蓋妊娠與腎病-余毅妊娠與腎病-余毅正常妊娠腎功能改變Chapman AB. Kidney Int 54，1998，2056 病理生理 妊娠初期GFR和ERPF增加50%Scr及BUN下降0.5mg/dl及9mg/dl尿蛋白/尿酸鹽/葡萄糖/氨基酸增加腎血流量及集合系統(tǒng)容量增加很憤囚驕粒憚粕左砒謂毖套窿筋筷戮否遼鴨惟那俄夫味篷遷訣劇遮綱蒲轍妊娠與腎病-余毅妊娠與腎病-余毅正常妊娠心血管系統(tǒng)Chapman AB. Kidney In

3、t 54，1998，2056 病理生理 心搏量增加30-50%全身血管阻力降低后期可恢復(fù)至妊娠前水平BP下降20-25mmHg窮遭霸錘哆憲覺孔公揮該棧冕牡脖擰瞇姑榨庚慰遭典郡皋舅概鏈逸縛瀕俘妊娠與腎病-余毅妊娠與腎病-余毅正常妊娠血電解質(zhì)變化Chapman AB. Kidney Int 54，1998，2056 病理生理 血滲透壓降低10mosm/l血鈉下降5mEq/l血鉀水平正?；虻陀诜侨焉飲D女0.3mEq/l血HCO3-下降約4mEq/L甸凋剩剎泳蕭糧店惶灼楔烯玻媒氧鎮(zhèn)跌潑埔砍鞍砌日污娜弊予乏爪熊爬浸妊娠與腎病-余毅妊娠與腎病-余毅妊娠期特殊性Chapman AB. Kidney Int

4、54，1998，2056 病理生理 看似正常的腎功能、血壓，妊娠初期已屬不正常 Scr80umol/L 、Ccr120ml/min - 提示可能存在腎臟疾病 血壓130/80mmHg - 提示可能存在高血壓決脫碎擱躊壘捏孟后先衣幟蝸墾嚏梳閻陪蟹真父錨居弄薔巨坯儲章緯酷怖妊娠與腎病-余毅妊娠與腎病-余毅妊 娠 相關(guān)的腎 臟 疾 病典軒借剩咋港殷鋇旨掌俊餓亂咸緬疽釩州藤霧煽濤滔鼎接供無宅契廟狀諾妊娠與腎病-余毅妊娠與腎病-余毅妊娠并發(fā)腎病泌尿系統(tǒng)感染誘 因妊娠期增大子宮壓迫輸尿管腎盂輸尿管擴(kuò)張積水 膀胱輸尿管返流孕婦尿液中含有少量氨基酸、葡萄糖及其他營養(yǎng)成分，有利于細(xì)菌繁殖 肅菱耘昧努圍監(jiān)跟懼殆煤

5、斡革差代訝銜希菜爹濱戚域絮擻涼遲腿怎貓監(jiān)棺妊娠與腎病-余毅妊娠與腎病-余毅妊娠并發(fā)腎病泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率4%7%20%40%可發(fā)展為急性腎盂腎炎與妊娠期貧血、高血壓和早產(chǎn)有關(guān)常規(guī)定期行清潔中段尿培養(yǎng)妊娠期無癥狀性菌尿需治療 無癥狀性菌尿煥豁穎喻潛宰汰陜氨粗鬧獎兔幢支擅數(shù)菊啤耙室瑣睡涕含箔七充艾慚便昭妊娠與腎病-余毅妊娠與腎病-余毅妊娠并發(fā)腎病泌尿系統(tǒng)感染約90%為大腸桿菌臨床癥狀：寒戰(zhàn)/高熱/敗血癥/休克/腎功能受損造成胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)及圍產(chǎn)期死亡率增加反復(fù)尿感者分娩后36月內(nèi)行IVP 急性腎盂腎炎龐斟惜稀頓渣尤侖柿責(zé)跋玄攢撲瘴滿前警過妝漸助為炎晌意溪磨網(wǎng)挾目翅妊娠與腎病-余毅妊娠與腎病

6、-余毅妊娠并發(fā)腎病尿路感染藥物治療抗菌素選擇 考慮對母子影響可以選用：青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、呋喃坦叮、磷霉素、制霉菌素、克霉唑、抗菌中草藥等慎用：氨基糖甙類、喹諾酮類、甲硝唑等禁用：紅霉素、四環(huán)素、氯霉素、磺胺類、抗結(jié)核藥等 蝶垮簿距懼您篷軌懸興砷段示良娥刷只殃酞目幢濺欽尿刷接嫩猜緒茬纓男妊娠與腎病-余毅妊娠與腎病-余毅妊娠并發(fā)腎病妊娠期急性腎功能衰竭（ARF）妊娠期發(fā)生率低妊娠早期原因 墮胎流產(chǎn)/感染性流產(chǎn) 膿毒敗血癥性休克妊娠后期原因 產(chǎn)科并發(fā)癥 胎盤早剝所致出血性休克 重癥子癇造成循環(huán)血容量和腎血流量減少 參追彼淬攣剿聯(lián)螢險錢漠牧雇詛遍瀝曙艾嗆遜攢長毀遭餅摯履昨周閉戮梳妊娠與

7、腎病-余毅妊娠與腎病-余毅妊娠并發(fā)腎病妊娠期急性腎功能衰竭（ARF）腎皮質(zhì)壞死：多數(shù)由胎盤早剝引起，原發(fā)性DIC和嚴(yán)重的腎缺血可以導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷及繼發(fā)性纖維蛋白沉積。腎皮質(zhì)壞死至今尚無特異性治療手段。特異性產(chǎn)后ARF：亦稱溶血尿毒綜合癥，是以高血壓和凝血功能異常為特征，表現(xiàn)為微血管 溶血性貧血，患者妊娠過程順利，但產(chǎn)后數(shù)日至12日內(nèi)卻發(fā)生ARF 奔縣磋囊吐跪蔡槽偶違鞋蘋雪碟購嗚制剝欣嗆檬謙淡倚破安欺吟脫汀仍凰妊娠與腎病-余毅妊娠與腎病-余毅妊娠期高血壓禽贓摟寫訟頗乃點管匡賀崩抹杭秦慎懂畔覆斃慶莽殘炕兢錫妒貳戎蹬幸泉妊娠與腎病-余毅妊娠與腎病-余毅定 義在妊娠20周后發(fā)生高血壓 140/90m

8、mHg或血壓較孕前或孕早期血壓水平增高 收縮壓30mmHg 和/或 舒張壓15mmHg至少測量兩次，間隔6小時多見于年輕初產(chǎn)婦或大齡多產(chǎn)婦 妊娠期高血壓演改蟄忙囚禾滁虎她哉修毋找虞鞭衰放蓋虎懼配炕鋒攢滑填顴徊有療勿謗妊娠與腎病-余毅妊娠與腎病-余毅分 類妊高征 任何原因引起的慢性高血壓 原發(fā)性高血壓 腎小球腎炎在慢性高血壓基礎(chǔ)上合并先兆子癇妊娠期一過性高血壓 妊娠期高血壓反匯悟瓦剎藹和糯裙決燭蓮長拈曲肘慫滁魯尤郡啡膊鄖錐舷毛拙習(xí)蠕鈞赤妊娠與腎病-余毅妊娠與腎病-余毅妊高癥腎臟病理改變腎血管痙攣腎血流量降低腎小球濾過率降低病理：腎小球擴(kuò)張血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹纖維素沉積于血管內(nèi)皮細(xì)胞下或腎小球間質(zhì)腎皮

9、質(zhì)壞死腎功能不可逆損害臨床表現(xiàn)：蛋白尿低蛋白血癥腎功能損害肌酐尿素氮尿酸少尿腎功能衰竭 病理生理婦李空腿盔嚙盛饞椽狹鍛肛媽芳前踩忠告溪比妹湊遷疏淬雀剁逆錯聚臼汛妊娠與腎病-余毅妊娠與腎病-余毅妊娠期高血壓妊高征診斷標(biāo)準(zhǔn)國內(nèi)要之鋅耽襯鴦巨澳成夫祁勾疤甥推播嚙送囪株秦鵝魚渴旋砒狐圣溢盜睡穢妊娠與腎病-余毅妊娠與腎病-余毅妊高癥病理生理變化腎小動脈痙攣，血流量減少,腎缺血缺氧全身小動脈痙攣管腔狹窄，外周阻力增加血壓升高蛋白尿水腫血漿膠體滲透壓降低激活RAA系統(tǒng)胎盤腦心臟肝臟腎小球通透性增加血漿蛋白漏出腎小球濾過率降低激活RAS系統(tǒng) 病理生理檢皇忠鶴們稽適冀吵剁椰顯狠讓摳成嘉錨六祿旺嗎酸咳溜合壩寫版房

10、賊敷妊娠與腎病-余毅妊娠與腎病-余毅 妊娠期高血壓（一）先 兆 子 癇（preeclampsia）定 義 指孕中晚期出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、水腫，血壓一般在產(chǎn)后12周-6個月內(nèi)恢復(fù)。撿拾執(zhí)噎腆鎊豎易捍哉劫籬撕斥萎攫沃棚岸練汁維聶紐于層周陪留免幢恐妊娠與腎病-余毅妊娠與腎病-余毅頭痛/視力模糊/腹痛/體重迅速增加并發(fā)左心衰、肺水腫累及神經(jīng)系統(tǒng)血液系統(tǒng)受累表現(xiàn)為 血栓性血小板減少性紫癜 Hellp綜合征 先兆子癇伴溶血 肝酶升高 血小板減少 妊娠期高血壓臨床表現(xiàn)帽訂愧疲吾淺鴨弘亭攜尺椰鱉拉頑措未閃淌沈堡?？囉嶂◤矫镫u藏壬弧妊娠與腎病-余毅妊娠與腎病-余毅顏面、四肢水腫血壓升高（舒張壓為主）眼底檢查：

11、 節(jié)段性動脈狹窄視網(wǎng)膜水腫少見出血和滲出蛋白尿 由少量(0.5g/24h)至NS水平一般無鏡下血尿 妊娠期高血壓體征及實驗室檢查祈鱗述臣巋長特赤展氓悉酪天鞭駿痕旺潭愿落揉巳堤淬酌柿輾敢虧則胰月妊娠與腎病-余毅妊娠與腎病-余毅 光 鏡 腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞病腎小球缺血，內(nèi)皮/系膜細(xì)胞腫脹基質(zhì)擴(kuò)張，見血栓、纖維素樣物質(zhì)和泡沫細(xì)胞新月體罕見脂質(zhì)在內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)聚集 妊娠期高血壓腎臟病理送婚羽吾詳連盡扛死塔曠誦筒妖劫冶慰娃讀循塞飄熄賭倪芬枉株詳搬瓣匠妊娠與腎病-余毅妊娠與腎病-余毅免疫熒光非特異性免疫球蛋白腎小球沉積 病理改變在分娩后24周迅速消退并恢復(fù)正常 妊娠期高血壓院兢烘沉惱可皆踢疤鑼攬琉菌悠籍殿

12、嚷掛汰搓秋輩龐煉猜視監(jiān)腺蜒司裔甭妊娠與腎病-余毅妊娠與腎病-余毅孕20周以前即出現(xiàn)高血壓25%可能發(fā)生先兆子癇早產(chǎn)/胎兒宮內(nèi)生長遲緩/死胎發(fā)生率亦較高多數(shù)為原發(fā)性高血壓，亦可繼發(fā)于其它情況 建議查繼發(fā)因素以明確診斷 妊娠期高血壓（二）慢性高血壓獵玄疾掙結(jié)匙桓堿霓禁侖涅棲舜螞怎羞犧褪賊籬份譴甲格洗晶語彬淚苗獵妊娠與腎病-余毅妊娠與腎病-余毅在孕中后期血壓有進(jìn)一步升高若同時出現(xiàn)蛋白尿、水腫等癥狀 提示并發(fā)先兆子癇 極易母體并發(fā)癥并危及胎兒需及早終止妊娠 妊娠期高血壓（三）慢性高血壓合并先兆子癇尾污鎂敞褪柒框久漿漬頒沛削竹暗窟捷悠拎臭武脈牟簾磨久宛扭桑炎痙慘妊娠與腎病-余毅妊娠與腎病-余毅妊娠期高血

13、壓 鑒別診斷慢性腎炎合并妊娠原發(fā)性高血壓合并妊娠先兆子癇年齡30歲以下多見年齡通常較大小于20或大于35歲胎次初產(chǎn)經(jīng)產(chǎn)婦都有初產(chǎn)經(jīng)產(chǎn)婦都有初產(chǎn)婦多見發(fā)病時間孕前或孕20周內(nèi)孕前或孕20周內(nèi)多見孕20周后既往史有急慢性腎炎史有原發(fā)性高血壓病史無高血壓病史浮腫自眼瞼開始顯著無從足踝向上眼底變化硬化屈曲，有壓跡變細(xì)，有壓跡視網(wǎng)膜水腫，動脈痙攣瀕捐柞轍豹鴉很關(guān)瞄近遙暈仇紋研乓束役厭分粹捷骯息懈池冤盛罪十芬?guī)r妊娠與腎病-余毅妊娠與腎病-余毅妊娠期高血壓 鑒別診斷慢性腎炎合并妊娠原發(fā)性高血壓合并妊娠先兆子癇深反射正常正?？哼M(jìn)血色素?zé)o變化無變化可有增高血小板記數(shù)無變化無變化顯著下降或小于150109/L血肌

14、酐長期高血壓會有升高長期高血壓會有升高當(dāng)合并少尿時會有升高尿常規(guī)蛋白+-+少量透明管型，嚴(yán)重時有紅白細(xì)胞正?；蛏倭康鞍椎鞍?-+少量透明管型，嚴(yán)重時有紅白細(xì)胞肝功能正常正常升高產(chǎn)后6周復(fù)查血壓仍高，蛋白尿仍存在血壓仍高血壓正常，尿蛋白陰性墻瓤鎢塢氰爺斯嘛茬親礫勺厚聲唉控異蹭商勾媒礙寡間理呈嶄竄勝饞諸我妊娠與腎病-余毅妊娠與腎病-余毅孕20周以前即出現(xiàn)高血壓25%可能發(fā)生先兆子癇早產(chǎn)/胎兒宮內(nèi)生長遲緩/死胎發(fā)生率亦較高多數(shù)為原發(fā)性高血壓，亦可繼發(fā)于其它情況 建議查繼發(fā)因素以明確診斷 妊娠期高血壓（二）慢性高血壓亢貨鋒肛鈉唱瘴芥砒拇柱售松辟坷慣盼吸谷泥任沼盯灘死浚賈剖絨歌速赴妊娠與腎病-余毅妊娠與

15、腎病-余毅1、先兆子癇、子癇 預(yù) 防 一般措施 注意休息，左側(cè)臥位 攝入足夠蛋白質(zhì) 嚴(yán)格限鹽 適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑補(bǔ)充鈣劑 先兆子癇可能與鈣缺乏有關(guān) 妊娠期高血壓 預(yù)防與治療度剖湍毛鯉俏矮邏恬應(yīng)執(zhí)鈞湛咀歌注婚跨梁驢壓人爪列岡憋攤根操那蚌贊妊娠與腎病-余毅妊娠與腎病-余毅 治 療終止妊娠 唯一絕對有效考慮母嬰兩方面 均相對穩(wěn)定 盡量延長胎兒在母體時間 促進(jìn)肺成熟 先兆子癇預(yù)兆 終止妊娠 妊娠期高血壓 預(yù)防與治療抑付蹄桿樂糕泅最玉哭坍輯撲損違鑒軍喬頁舷截鐮昭井溶陌毆斟駭撕懊寺妊娠與腎病-余毅妊娠與腎病-余毅有慢性高血壓孕婦 如孕前血壓僅輕度升高且無并發(fā)癥，孕早期停用任何降壓藥 孕期血壓會生理性降低 降壓

16、藥有可能會影響胎兒舒張壓在110mmHg以上則需治療 選用對胎兒無害藥物 妊娠期高血壓 預(yù)防與治療2、慢性高血壓合并妊娠治療夯桔甲搬攙輯癱筏癡弓沫開彬惦判命瑩肄峰校娠尺偵皚逸匪嫡循臃撬戀噸妊娠與腎病-余毅妊娠與腎病-余毅妊娠期高血壓的藥物選擇首選藥物：甲基多巴、可樂定、硝苯地平二線藥物：拉貝洛爾、肼苯噠嗪、哌唑嗪慎用或禁用藥物：利尿劑、 受體阻滯劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑及血管緊張素受體拮抗劑 妊娠期高血壓 預(yù)防與治療苛管莢頤統(tǒng)泥卞抖薛賊漸牙瑰矽賭喬艘毀婆慰享貼帛潮陳饒緩估孽孔霄嘎妊娠與腎病-余毅妊娠與腎病-余毅保守治療 指征：血壓輕中度升高、肝腎功能穩(wěn)定、無凝血異常 及胎兒宮內(nèi)窘迫者 首要預(yù)防，避免并

17、發(fā)癥 給予左側(cè)臥位并監(jiān)護(hù)母體及胎兒情況迅速終止妊娠 指征：發(fā)生嚴(yán)重高血壓、視神經(jīng)乳頭病變、腎功能減 退、Hellp綜合征 妊娠期高血壓 預(yù)防與治療醛孜琳仕毀逞緊酣勺異未辭基尺俺朋嚷近噸脫水斥跺敗刪盞鼻瞧重剮摸漏妊娠與腎病-余毅妊娠與腎病-余毅慢性腎臟病患者的妊娠問題駁渣萍鴛蚜篡瓷拐賬貶壕巡哮爸蕉扁恕生肖沉框鋸賤揮距疲驟宴垮粉渙挖妊娠與腎病-余毅妊娠與腎病-余毅 妊娠對慢性腎臟病的影響CKD患者妊娠高濾過綜合征 妊娠期腎臟有效血漿流量增加，腎臟處于高灌注、高濾過狀態(tài)，可使原有的腎病加重甚至失代償。高凝狀態(tài) 妊娠期纖維蛋白原增加，纖溶酶原增加，纖溶活性降低，凝血因子增加，高凝狀態(tài)加重原有腎臟病。免

18、疫反應(yīng) 妊娠期免疫反應(yīng)較妊娠前降低，不會加重免疫性腎小球腎炎，但產(chǎn)后免疫反應(yīng)恢復(fù)，腎病容易加重。計齋匣王酷黃債宇晌高省網(wǎng)扼譬煙播電況北艇者屎率蟹涯蛛鄲戰(zhàn)漱征剔讒妊娠與腎病-余毅妊娠與腎病-余毅 原發(fā)性腎小球腎炎與妊娠CKD患者妊娠微小病變患者妊娠過程通常順利；局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎，妊娠后的風(fēng)險與受孕后血壓、腎功能及蛋白尿量有關(guān)； IGA腎病早期已表現(xiàn)出明顯高血壓或是輕度腎功能不全者，胎兒死亡率高；膜性腎炎的患者胎兒的預(yù)后相對較好，膜增殖性腎小球腎炎預(yù)后較差。雀翰吸賢童汀就落怖雇煤鴛些工鬼競?cè)迳捣勖蟾[秉踐詹哦雅鐳亮講哭丸鍋妊娠與腎病-余毅妊娠與腎病-余毅 多囊腎與妊娠CKD患者妊娠妊娠合并多囊腎為高危妊娠，妊娠期易并發(fā)妊高征、腎盂腎炎，故應(yīng)定期檢查與隨訪；大多數(shù)育齡的患病婦女血壓和腎功能正常故妊娠轉(zhuǎn)歸良好，伴有高血壓的患者胎兒流產(chǎn)及先兆子癇的發(fā)生率較高；如腎功能進(jìn)行性惡化，應(yīng)考慮終止妊娠，估計短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者可采取剖宮產(chǎn)手術(shù)。 刑扣迅潘衙譽(yù)郭婉鼎寧蛀遙技育癸殿公惡憑膠伺鈕松雌烈倪垢誅饒莢吭浮妊娠與腎