1、甲狀腺功能減退與神經肌肉損害李 大 年山東大學齊魯醫(yī)院神經肌病研究室12021/7/19 星期一甲狀腺功能減退（甲減）是甲狀腺激素合成 分泌 生物效應不足導致的內分泌疾病原發(fā)性甲減最常見 可并發(fā)神經肌肉損害罹病率 甲減性周圍神經病 1070% 甲減性肌病 2080% （回顧性.國外） 22021/7/19 星期一甲減性神經肌肉損害前瞻性電生理學研究El-Salem 等（2006） Duyff 等 （2000）提示： 盡管一般神經系統(tǒng)檢查未見異常 NCS和EMG已顯示潛在的神經肌肉損害32021/7/19 星期一甲減性周圍神經病42021/7/19 星期一 臨床表現(xiàn) 1.單周圍神經病 腕管綜合征

2、 常見 正中神經受累為主跗管綜合癥 少見 脛神經受累為主顱神經損害 罕見52021/7/19 星期一腕管綜合征 多雙側受累腕橫韌帶和腕骨形成骨管正中神經通過手部橈側3指掌面麻木 針刺感 灼痛 正中神經感覺分布區(qū)感覺缺失拇短展肌 對掌肌無力或萎縮機理： 酸性粘多糖復合物沉積粘液性水腫 甲減代謝紊亂 62021/7/19 星期一 跗管綜合癥由跟骨和內踝及蓋于其上的屈肌支持韌帶形成脛神經及其分支 脛骨后肌腱 趾長屈肌腱走行其中足底針刺感 麻木 灼樣疼痛 足底感覺缺失 足趾屈肌萎縮Schwartz等報道9例 皆有粘液性水腫72021/7/19 星期一電生理學檢測神經傳導速度（NCS） 運動和/或感覺傳

3、導潛伏期延長速度減慢 F-波潛伏期延長肌電圖（EMG） 動作電位波幅降低 82021/7/19 星期一2.多發(fā)周圍神經病手足感覺異常 麻木 燒灼樣或刀割樣疼痛手套-襪型感覺缺失肢體遠端無力 肌肉萎縮 垂足肌腱反射消失92021/7/19 星期一電生理學檢測NCS 尺 正中 脛神經感覺電位波幅降低 運動傳導速度輕中度減慢 末端潛伏期明顯延長EMG 混合肌肉動作電位顯著離散102021/7/19 星期一周圍神經病理光鏡 神經內膜 外膜 粘多糖蛋白復合物沉積 近期認為可無此發(fā)現(xiàn) 有髓纖維特別是大直徑者數目減少單纖維撕拔 脫髓鞘和髓鞘再生及軸突變性112021/7/19 星期一電鏡 節(jié)段性 髓鞘脫失

4、偶見軸突變性 雪旺細胞 毛細血管 神經外衣細胞漿內 糖原顯著增多呈聚集或廣泛散在分布 常伴線粒體聚集 板層小體或脂滴增多122021/7/19 星期一發(fā)病機制雪旺細胞病變 周圍神經髓鞘生成源于雪旺細胞 其病變可 引起髓鞘脫失及神經傳導速度減慢實驗表明甲減鼠坐骨神經軸突慢速軸漿流運輸減慢 132021/7/19 星期一甲狀腺激素核受體 甲狀腺激素的反應依靠特定的受體與激素相互作用 這種受體證實存在于神經元 星形細胞 少突膠質細胞 是否存在于雪旺細胞尚不清楚替代療法效果良好 推斷周圍神經的可塑性與某些基礎代謝物有關142021/7/19 星期一診斷有周圍神經癥狀訴說的甲減患者 NCS和EMG甲減性

5、神經病的病理無特異性 一般不需要周圍神經活檢152021/7/19 星期一病例介紹病史 女性，80歲。入院前4個月左膝以下蟲爬樣感，1個月后轉為持續(xù)性疼痛，并漸漸出現(xiàn)雙膝以下麻木，行走乏力及站立不穩(wěn) 30年前患彌漫性甲狀腺腫大及甲減，經口服甲狀腺激素片40mg/日至今。曾多次檢測血清FT3，F(xiàn)T4結果正常，但TSH一直呈高水平，曾高達11.83uIU/ml（0.35-5.5)，未做激素劑量調整162021/7/19 星期一體檢 頸部無腫大，全身未見水腫。雙下肢近端肌力45級，遠端肌力0級。雙足下垂，并呈短襪型痛、觸覺及位置覺缺失。血清甲功檢測 FT3 1.8pmol/L (1.8-4.6) F

6、T4 13.14pmol/L (8-22) TSH 5.18uIU/ml (0.27-4.2)EMG 神經源性損害172021/7/19 星期一CV motor右正中神經對照患者182021/7/19 星期一CV motor右尺神經對照患者192021/7/19 星期一CV motor左腓總神經對照患者202021/7/19 星期一CV motor右腓總神經患者212021/7/19 星期一CV sensory右正中神經對照患者222021/7/19 星期一CV sensory右側尺神經對照患者232021/7/19 星期一CV sensory左側腓淺神經對照患者 242021/7/19 星期

7、一肌電誘發(fā)電位檢查報告 NO: 793715 性別：女 年齡：80歲1. MCV： 雙腓總神經運動傳導速度均未引出肯定波形 右正中神經、尺神經運動傳導速度、波幅正常2. SCV： 左腓淺神經感覺傳導速度未引出肯定波形 右正中神經、尺神經感覺傳導速度及波幅正常3.EMG： 雙三角肌、右脛前肌均未見自發(fā)電位，小力收 縮波幅、時限、多相波正常。大力收縮呈干擾相 結論： 神經源性損害（周圍神經病變） 請結合臨床 陳靜 2007 年5月11日252021/7/19 星期一治療及預后早期確診甲減予以激素替代治療預后良好注意 1. FT3和FT4已恢復正常 但TSH呈持續(xù)升高 要謹防亞臨床甲減應調整激素劑量

8、 2. 長期需要替代治療者 應密切觀察臨床癥 狀及血清甲功等變化262021/7/19 星期一甲減性肌病272021/7/19 星期一臨床表現(xiàn)肌肉癥狀 乏力、肌痛、肌僵硬、四肢近端無力、假性肌強直、肌肉痛性痙攣、肌肉肥大Hoffmann綜合癥 甲減+肌肥大+肌無力（Udayakumar 等 2005） 甲減+肌肥大+痛性痙攣 （埜中征哉 2007）Kocher- Debye- Semelaigne綜合癥 小兒+甲減+假性肌肥大（Tullu 等 2003）282021/7/19 星期一假性肌肥大和肌痙攣可見于同一患者不同病程時期1/患者有肌肉水腫 有的患者并無粘液性水腫踝反射馳張期延遲血清等肌酶

9、升高292021/7/19 星期一甲狀腺功能減退性多發(fā)性肌炎樣綜合癥早期 Hockberg 等（1976）曾提出過近期 Madariaga 等（2002）再次提出 對文獻報道的共32例進行詳盡的分析 標準： “有原發(fā)性甲減臨床和生化診斷的癥候和/或 癥狀，血清TSH升高以及近端性肌無力伴有血清CK升高”302021/7/19 星期一 Madariaga 觀點：甲減性多發(fā)性肌炎樣綜合癥“作為獨立的疾病實體 ，尚未證實其致病機理 但疑屬甲減和常規(guī)檢測血清TSH則有高度的指標性，因此，這對表現(xiàn)有肌無力或CK升高的所有患者有重要作用”312021/7/19 星期一國內學者（戴冽等 2007）根據患者肌

10、肉表現(xiàn)的特點分為不同的臨床形式對探討甲減時各種不同肌肉異常表現(xiàn)的病理生理機制可能有一定的價值322021/7/19 星期一EMG檢測 可以正?？沙霈F(xiàn)低波幅多相運動單位電位 插入電位出現(xiàn)不規(guī)則高電位較正常持續(xù)時間長纖顫，束顫及正銳波罕見肌肉水腫處呈電靜息332021/7/19 星期一肌肉病理 無特異性光鏡電鏡 肌纖維萎縮 壞死 肥大 肌核增多 肌纖維劈裂 糖原積累 間質組織增生 肌原纖維排列紊亂和破碎 線粒體腫脹 糖原聚集 縱管擴張T管增殖 自嗜性空泡342021/7/19 星期一Ono 等報道 8例中老年患者全部患者型肌纖維%比大于型肌纖維5例型肌纖維的周邊或偏心性位置有“軸空樣”結構3例Ho

11、ffmann綜合癥顯示肌纖維數量增多而非肌纖維肥大352021/7/19 星期一Rodolico 等報道（1998） 10例自身免疫性甲狀腺炎所致甲減其中2例型纖維內有“軸空” 該區(qū)域電鏡顯示：肌原纖維紊亂 z盤飄移 桿狀物形成 線粒體及糖原缺乏362021/7/19 星期一Madariaga 等 甲減性多發(fā)性肌炎樣綜合癥26例6例肌活檢結果正常最明顯的發(fā)現(xiàn) 型纖維萎縮 型纖維肥大 中央核增多 型纖維%比增加及壞死 炎性浸潤 軸空樣結構 纖維大小及形狀變化372021/7/19 星期一發(fā)病機制 神經肌肉障礙根本原因是代謝性的脂肪酸和碳水化合物代謝降低使ATP生成減少肌細胞的腎上腺素受體減少引起

12、糖原分解降低粘多糖在周圍神經沉積和雪旺細胞代謝障礙382021/7/19 星期一診斷Rodolico等發(fā)現(xiàn)原發(fā)性自身免疫性甲減可無典型甲減癥狀 認為是一種特殊類型考慮為甲減性多發(fā)性肌炎樣綜合癥時應及時檢測血清甲功及肌酶 必要時可行肌活檢CK增高肌肉病變訴說甲減史肌源性損害392021/7/19 星期一病例介紹 NO: 569725 性別：女 年齡：52歲病史 入院前3個月開始雙腿易抽筋，1個月后雙手發(fā)麻，行走乏力，寒冷時加重。近一個月顏面部浮腫，舌頭發(fā)硬。1年前患“甲亢”并服藥治療中查體 四肢近端肌力稍差 余無異常402021/7/19 星期一實驗室檢查血清檢測 FT3 0.5 pmol/L

13、(3.5-8.5) FT4 1.7 pmol/L (8.5-18) TSH 45.6 u IU/l (0.3-4.5) CK 1612 U/L (55-170) LDH 434 U/L (120-230) LDH1 179 U/L (17-95)甲狀腺ECT 雙側甲狀腺彌漫性腫大 131碘吸收率下降EMG 結果未見異常412021/7/19 星期一活檢結果左肱二頭肌 肌纖維直徑大小不等， NADH-TR染色示型纖維型纖維，呈輕度型 纖維萎縮。 型纖維較肥大。 部分肌纖維呈氧化酶缺失或蟲蝕性。 疑有“軸空樣”結構。 診斷：肌病性損害（甲減）422021/7/19 星期一肌纖維直徑大小不等4320

14、21/7/19 星期一型纖維輕度萎縮442021/7/19 星期一氧化酶缺失-蟲蝕樣纖維452021/7/19 星期一疑有“core-like”結構462021/7/19 星期一玻璃樣變（早期變性）472021/7/19 星期一治療及預后及早確診甲減及其所致肌病并給以激素替代治療則預后良好有肌肉損害而早期甲減癥狀不明顯應追詢病史以免漏診已出現(xiàn)肌病損害尚未考慮甲減為其可能的病因極易誤診誤治及時觀察血清甲功和肌酶對預后有重要意義482021/7/19 星期一結 語492021/7/19 星期一El Salem 等（2006）對無神經癥狀甲減 23例進行神經肌肉電生理學前瞻性研究NCS 檢測正中 尺和腓神經的運動反應 檢測正中 掌側 尺側和腓腸神經的感覺反應EMG 檢測優(yōu)勢側4塊肌肉：三角肌、第骨間 肌、股外側肌和脛前肌 每例詳細記錄和計算，并和參考值比較，做出結論502021/7/19 星期一研究發(fā)現(xiàn)NCS 12例（52%）傳導速度有異常 以正中神經最易受損（30%） 依次為腓 尺及腓腸神經EMG 17