1、第11章 預(yù)后問題的循證實踐學(xué)習(xí)目的掌握：截尾數(shù)據(jù)、起始事件、生存時間、完全數(shù)據(jù)的概念；影響預(yù)后的常見因素；在考慮預(yù)后時，從哪幾個方面考慮？文獻的結(jié)果是否真實從 哪幾個方面考慮？熟悉：預(yù)后研究的基本概念 慎重、準確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究證據(jù)來確定患者的治療措施第一節(jié) 基本概念 一、預(yù)后的定義 預(yù)后（prognosis）是指疾病發(fā)生后對將來發(fā)展為不同后果（如痊愈、復(fù)發(fā)、惡化、傷殘、死亡）的預(yù)測或者估計。其意義在于：了解疾病的發(fā)展趨勢和后果，幫助臨床醫(yī)師決策；研究影響預(yù)后的因素，改變疾病結(jié)局；比較不同干預(yù)措施的效果。包括四方面： 1，定性：會有什么結(jié)局發(fā)生？ 2，定量：這些結(jié)局發(fā)生的可能性

2、有多大？ 3，定時：這些結(jié)局何時發(fā)生？ 4，定因：影響結(jié)局發(fā)生的因素有哪些？二、預(yù)后因素 是指影響疾病結(jié)局的一切因素。注意與危險因素的區(qū)別三、影響預(yù)后的常見因素（一）疾病本身的特征 包括病情、嚴重程度、分期、病程、臨床類型，并發(fā)癥等；（二）患者的機體狀況 是影響預(yù)后的內(nèi)在因素（重要因素）。包括年齡、性別、營養(yǎng)狀況、體重、體質(zhì)、精神心理狀態(tài)等（三）干預(yù)措施的有效性（四）醫(yī)療條件（五）患者的依從性 （六）社會家庭因素 由此可見，疾病的預(yù)后影響因素眾多，醫(yī)生能發(fā)揮的影響非決定因素，純技術(shù)因素的對預(yù)后的影響有限，醫(yī)生不能僅限于在技術(shù)水平上的提高，而忽視全面發(fā)展。第二節(jié) 疾病預(yù)后的指標與預(yù)后評價方法一、

3、預(yù)后的常用指標與選擇（一）預(yù)后的常用指標 1.治愈率 2.病死率 3.緩解率 4.復(fù)發(fā)率 5.致殘率 6.其他結(jié)局（二）預(yù)后指標的選擇 根據(jù)病程和疾病的預(yù)后特征盡可能選擇客觀指標二、預(yù)后評價方法生存分析 將研究對象的隨訪時間和隨訪結(jié)果兩個因素結(jié)合在一起的一種統(tǒng)計分析方法，能充分利用所獲信息，更準確評價和比較隨訪資料，是疾病預(yù)后評價的主要方法。（一）基本概念 1.生存時間（survival）指從某種起始事件到終點事件所經(jīng)歷的時間跨度。 2.起始事件與失效事件：起始事件（initial event）是反映生存時間起始特征的事件；失效事件（failure event）是指反映療效特征的事件，又稱為死

4、亡事件或終點事件。 3.截尾數(shù)據(jù)與完全數(shù)據(jù) Censored data是指在隨訪過程中，由于某種原因未能觀察到患者的終點事件，無法獲知確切的生存時間，稱為生存時間的刪失數(shù)據(jù)或截尾數(shù)據(jù)； Complete data是指在規(guī)定的觀察期內(nèi)，對某些觀察對象觀察到了終點事件的發(fā)生，從起點到終點發(fā)生所經(jīng)歷的時間，稱為生存時間的完全數(shù)據(jù)。 產(chǎn)生原因：失訪；到了觀察終點未發(fā)生終點事件；在中途死于其他原因等（二）生存分析研究的主要內(nèi)容 1.描述生存過程 2.比較生存過程 3.影響生存時間的因素分析（三）生存分析生存率的計算與估算 1.直接法 如果無刪失數(shù)據(jù)，直接計算生存率pn=到n時刻仍存活的例數(shù)/觀察總例數(shù)

5、如果有刪失數(shù)據(jù)，則分時段計算生存率pn= p1*p2*p3pn 2.間接法 壽命表法 Kaplan-Meier法（乘積極限法）（四）預(yù)后因素分析 單因素分析 Cox回歸第三節(jié) 預(yù)后研究設(shè)計（一）描述性研究（二）病例對照研究（三）隊列研究（四）隨機對照試驗第四節(jié) 預(yù)后研究的證據(jù)評價與應(yīng)用臨床病案一、預(yù)后問題 P（patient or problem）：結(jié)腸腺癌年輕患者 I（intervention）：手術(shù)治療 C（comparison）:中老年患者 O（outcome）：復(fù)發(fā)時間、生存率二、檢索相關(guān)臨床證據(jù)將問題按PIC0原則分解后，我們開始檢索相關(guān)臨床證據(jù)，于是我們點擊了http：www. n

6、cbinlmnihgovpubmed，并雙擊其首頁左側(cè)的Clinical Queries，編輯檢索式“colon cancer AND operable AND young patients AND older patients AND survival”，然后在“Search by Clinical Category”中鍵人此檢索式，并選擇prognosis，但沒有檢索到相關(guān)文獻。再次分析我們的問題，其實我們問題的重點在于年輕結(jié)腸癌患者，以及他們最后的結(jié)果，為了擴大檢索，把檢索式更改為“colon cancer AND young patients AND survival”，檢索之后，總共

7、有69篇文獻。 快速瀏覽所有題目及摘要，發(fā)現(xiàn)其中有一篇是我們非常感興趣的，“Young age influences treatment but not outcome of colon cancer”，作者為Quah H M，文章發(fā)表于2007年10月。通過網(wǎng)上全文鏈接獲取全文后，對全文進行瀏覽并評價。我們現(xiàn)在以此為例來闡述預(yù)后性證據(jù)的評估和在臨床的應(yīng)用。三、預(yù)后研究證據(jù)的評價（一）文獻的結(jié)果是否真實？ 1、是否有代表性而且定義明確的患者樣本群體，并都在病程起點開始隨訪？ 有嚴格的納入和排除標準；嚴格評價入選對象的病程階段 分析0uah研究，這是一項前瞻性隊列研究，該研究連續(xù)納入l990年至

8、2001年在MSK癌癥中心接受根治性切除的I期初發(fā)結(jié)腸癌患者，排除標準為復(fù)發(fā)及伴有轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌患者。年輕組的定義是初次確診，年齡40歲。手術(shù)步驟及術(shù)后病理分期評估都按照美國腫瘤聯(lián)合委員會(AJCC)的標準。研究對象隨訪的起點均為手術(shù)日，可以說所有研究對象是在疾病的同一階段進入研究的。疾病無復(fù)發(fā)生存時間(recurence-free survival，RFS)定義為結(jié)腸癌手術(shù)時間到確診該病復(fù)發(fā)的時間間隔。疾病相關(guān)生存期(diseasespecific survival，DSS)定義為結(jié)腸癌手術(shù)時間到患者死于結(jié)腸癌的時間間隔，總生存期(overal survival，0S)定義為確診結(jié)腸癌到死亡的

9、間隔時間，不論患者因何種原因死亡。生存率的計算采用KaplainMeier法。終點，即死亡日不會有異議。此項研究關(guān)于腫瘤復(fù)發(fā)的標準也有詳盡描述，所以該研究的研究對象得到準確控制，也就是說樣本的代表性較好。該研究共納入1327例患者，其中年齡40歲者68例，占總樣本的5，與一般人群樣本相似。2、隨訪時間是否足夠長，隨訪是否完整？在我們獲取的文獻中所有患者的納入時限是1990年至2001年，中位隨訪時間是55個月，從最少的28個月到81個月，而文章發(fā)表于2007年，可以認為隨訪時間足夠長，并且由于作者是從美國結(jié)直腸醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)庫中獲取相關(guān)資料，完整地隨訪了所有患者，所以從最后結(jié)果來看，作者將所有患

10、者都納入了分析，具有很好的隨訪完整性。 3、對結(jié)果的評定標準是否客觀，沒有偏倚？ Quah研究詳細介紹了有關(guān)隨訪的方法和隨訪時間的定義，對疾病復(fù)發(fā)也作出了明確的定義，無論是局部或遠處復(fù)發(fā)都要有影像學(xué)或組織病理學(xué)證據(jù)。評判標準客觀且統(tǒng)一。 4、是否對重要因素進行校正？在該研究中，作者將分期作為一個重要的分層因素進行了校正分析，同時還評價腫瘤部位、家族史、組織學(xué)分型、淋巴結(jié)是否累及、化療狀況等可能的預(yù)后指標，最后發(fā)現(xiàn)腫瘤部位及是否接受化療對預(yù)后確實有不同的影響，但作者沒有對這兩項進行分層分析，也沒有進行多因素危險評估，在重要因素的校正上還有不足。 （二）研究結(jié)果是什么？有多好？ 1，一段時間內(nèi)，所

11、研究結(jié)果發(fā)生的可能性有多大？ Quah研究(表112)的最后結(jié)果顯示年輕組的患者5年疾病無復(fù)發(fā)生存率為79，5年無病生存率為86，而40歲的患者5年疾病無復(fù)發(fā)生存率為80，5年無病生存率為87，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。即年齡不影響患者的5年生存率。此研究還將患者術(shù)后的分期進行分層分析，對于期患者，年齡仍然不是一個影響預(yù)后的因素。因此，可認為對于單純結(jié)腸癌期患者年齡不是影響生存率和復(fù)發(fā)率的預(yù)后因素。 此外，作為一項完整的預(yù)后研究，不僅需要生存率、中位生存率的結(jié)果，也需要評估生存曲線(survival curve)。生存曲線其實是生存率的直觀再現(xiàn)。生存曲線，即在每一個時間點，研究樣本中沒有發(fā)生該結(jié)果(死亡)的比例(通常以百分數(shù)表達)。2，對所研究結(jié)果發(fā)生的可能性的估計是否精確？ 該文獻中提供了5年生存率的95置信區(qū)間(見表112)，但未對疾病復(fù)發(fā)的預(yù)后因素的危險度比值(HR)進行分析，即前面對于其他重要因素沒有校正，因此難以結(jié)合其他因素來回答問題。如作者未考慮術(shù)后化療因素以及不同化療方案選擇的分層分析，也未進行危險度評估，而腫瘤患者術(shù)后的化療是影響預(yù)后的