1、【關(guān)鍵詞】 睡眠呼吸暫停；慢性阻塞性肺疾??；肺動(dòng)脈高壓重疊綜合征(overlap syndrome，OS)是指阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome， OSAHS)合并慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)，二者的發(fā)生有無內(nèi)在聯(lián)系研究結(jié)果尚不一致。有的研究認(rèn)為這 兩種疾病相關(guān)1，但近年的研究認(rèn)為這兩種疾病無關(guān)2，OSAHS及COPD均為臨床上 的常見病，二者均可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，15%20%的OSAHS患者會(huì)出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓3， 睡眠呼吸暫停在合并有肺部疾病

2、，如慢性支氣管炎、肺氣腫等疾病時(shí)發(fā)生肺動(dòng)脈高壓的危險(xiǎn) 性大大增加。既往研究認(rèn)為，肺動(dòng)脈高壓的形成與夜間睡眠時(shí)，特別是快動(dòng)眼睡眠時(shí)的低氧 有關(guān)，但目前研究發(fā)現(xiàn)，日間持續(xù)的低氧與肺動(dòng)脈高壓形成有關(guān)4。本文就近年來OS與 肺動(dòng)脈高壓形成的相關(guān)研究作一回顧分析。OSAHS 與 COPD睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(sleep apnea hypopnea syndrome， SAHS )是指各種原因 導(dǎo)致睡眠狀態(tài)下反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和(或)低通氣，引起低氧血癥、高碳酸血癥，從而使機(jī) 體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征。SAHS分為三型：阻塞型(OSAS )、中樞型(CSAS )、混合型，其中以阻塞型最為多

3、見。COPD是一種具有氣流受限特征的肺部疾病， 氣流受限不完全可逆，進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。 SHAS與COPD有共同的易患因素，大多好發(fā)于老年男性、有吸煙史及呼吸調(diào)控異常。文獻(xiàn) 報(bào)道OSAHS合并COPD占41%，而COPD合并OSAHS占11.9%5，有研究發(fā)現(xiàn)11% 的SAHS患者FEV1/FVCV60%，認(rèn)為SAHS和早期COPD有一定關(guān)系1。有研究發(fā)現(xiàn)習(xí) 慣性打鼾及中、重度SAHS患者隨著AHI的增加，F(xiàn)VC、FEF50、FEV1、FEV1/FVC均下 降，經(jīng)多元回歸分析發(fā)現(xiàn)AHI與FEF50顯著相關(guān)，SHAS可能是慢性小氣道疾患的獨(dú)立危 險(xiǎn)因素，說

4、明SAHS與早期COPD有關(guān)6。但結(jié)果并不一致，有學(xué)者認(rèn)為OSAHS和COPD 為兩種獨(dú)立的疾病，二者之間沒有聯(lián)系。Bednarek等對一組人群的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，OSAS的診斷 率占11.3%，COPD的診斷率為10.7%，OS占OSAS的9.2%，占全部人口的1%，OS的發(fā) 病率與普通人群一致，但OS患者的平均血氧飽和度較OSAS為低，SaO290%的時(shí)間也 較OSAS為長，OS患者存在更嚴(yán)重的睡眠障礙呼吸2。雖然目前關(guān)于SAHS與COPD的 關(guān)系說法不一，但二者均為臨床上的常見病，在40歲以上的人群，SAHS患病率為2%4%， 而COPD的患病率為4%，二者合并亦較常見。OS患者由于存在上氣道阻

5、力增加同時(shí)伴有 小氣道的阻塞，因此通氣功能障礙更加明顯，且患者已存在白天通氣不足，肥胖、低通氣、 同時(shí)睡眠時(shí)的呼吸暫停使通氣進(jìn)一步降低，通氣血流比例失調(diào)更加嚴(yán)重，更易出現(xiàn)頑固性低 氧及血管重構(gòu)，且長期的高氣道阻力，呼吸肌容易疲勞。OS患者的病理生理改變會(huì)較單純 SAHS或COPD更加嚴(yán)重。OS患者低氧與肺動(dòng)脈高壓低氧性肺血管收縮和重建是肺動(dòng)脈高壓的兩個(gè)主要病理變化。COPD患者由于長期氣道 阻力增加、氣流受限，通氣/血流比例失調(diào)等而逐漸出現(xiàn)嚴(yán)重的缺氧和二氧化碳潴留，持續(xù) 低氧的過程中，由于低氧誘導(dǎo)因子1、內(nèi)皮素1、一氧化氮、一氧化碳等因子的產(chǎn)生使 血管收縮因子和舒張因子的失平衡以及缺氧引起的肺

6、動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞離子通道活性的變化 等導(dǎo)致了低氧性肺血管收縮，引起了肺動(dòng)脈高壓的形成已成共識(shí)。關(guān)于SAHS引起肺動(dòng)脈 高壓的原因文獻(xiàn)報(bào)道不一，大量研究發(fā)現(xiàn)，單純夜間低氧并不能引起白天肺動(dòng)脈壓的持續(xù)增 加，白天持續(xù)性低氧是誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓的主要原因。在動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，無論是短期低氧、持 續(xù)低氧或短期反復(fù)的類似睡眠呼吸暫停的低氧，均可導(dǎo)致肺動(dòng)脈重塑和肺動(dòng)脈高壓，但在 COPD合并夜間反復(fù)低氧的病人肺血流動(dòng)力學(xué)的研究結(jié)果尚不一致。早期的研究發(fā)現(xiàn)夜間反 復(fù)的再氧合可導(dǎo)致中度肺動(dòng)脈高壓的形成，而最近的研究發(fā)現(xiàn)在大多數(shù)的SAHS患者，肺 動(dòng)脈壓值在正常范圍，而在伴有COPD和/或合并有極度肥胖的患者?？煽吹椒蝿?dòng)

7、脈壓的 增高，由于工作需要反復(fù)于高原和平原之間交替，相當(dāng)于反復(fù)的低氧與再氧合，并不引起肺 動(dòng)脈壓的增高7。文獻(xiàn)報(bào)道OSAHS病人肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率占12%，多因素回歸分析發(fā) 現(xiàn)，OSAHS病人肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生與病人的BMI、年齡和肺總量(TLC)的預(yù)計(jì)值有關(guān)。 另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，OSA病人肺動(dòng)脈高壓的形成與年齡、過度肥胖、白天低氧分壓有明顯關(guān) 系，在有肺動(dòng)脈高壓的OSA患者，年齡偏大，體重偏胖，且白天血氧分壓在正常范圍，但 較無肺動(dòng)脈高壓的OSA患者的血氧分壓明顯減低。推測白天低氧，甚至中度低氧可能通過 缺氧性肺血管收縮引起肺動(dòng)脈高壓，肥胖相關(guān)的低通氣，在白天中度低氧和隨后發(fā)生的肺動(dòng) 脈高壓中起

8、了重要作用，OSA是發(fā)生肺動(dòng)脈高壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素9。另外的研究發(fā)現(xiàn)在 單純SAHS病人，肺動(dòng)高壓相對少見(16%)，且與疾病的嚴(yán)重程度和肥胖有明顯關(guān)系，而在 OS病人，日間肺動(dòng)脈高壓常見，但與夜間低氧的嚴(yán)重程度無明顯相關(guān)性10。早期通過肺 動(dòng)脈內(nèi)插管測量肺動(dòng)脈壓的研究發(fā)現(xiàn)在窒息時(shí)肺動(dòng)脈壓升高，且在窒息末期肺動(dòng)脈壓最高， 實(shí)際上，作為低氧性肺血管收縮的結(jié)果，肺動(dòng)脈壓在窒息的全過程中均有升高，通氣恢復(fù)后 肺動(dòng)脈壓降低。但夜間發(fā)作性肺動(dòng)脈高壓難以解釋白天持續(xù)的肺動(dòng)脈壓增高。最近的研究發(fā) 現(xiàn)，白天低氧，通常是由于慢性氣流受限所致的低氧，是持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓和肺心病的決定 因素，單純夜間低氧本質(zhì)上不足以引

9、起肺動(dòng)脈高壓11。Chaouat等研究發(fā)現(xiàn)PCO2、FEV1、 氣道阻塞、平均夜間氧飽和度對于休息狀態(tài)下白天肺動(dòng)脈高壓的形成有明顯關(guān)系，認(rèn)為 SAHS病人的肺動(dòng)脈高壓與合并的COPD的阻塞性通氣功能障礙有關(guān)12。另外研究發(fā)現(xiàn)， 在有阻塞性睡眠呼吸障礙的人和動(dòng)物，間歇性低氧和窒息可引起上氣道肌肉結(jié)構(gòu)和功能的變 化。將鼠暴露于間斷低氧和窒息狀態(tài)每天8 h，共5 w，結(jié)果發(fā)現(xiàn)小鼠的紅細(xì)胞壓積、右室 重量和肺動(dòng)脈壓增加，肌肉的易疲勞性增加，慢性間歇性低氧對骨骼肌的結(jié)構(gòu)無影響，但增 加肌肉的易疲勞性，上氣道肌肉的易疲勞性增加可能導(dǎo)致上氣道開放阻力增加的惡性循環(huán)， 進(jìn)一步加重低氧和窒息13。OS病人由于支

10、氣管反復(fù)發(fā)作的慢性炎癥，可造成外周氣道阻 力增加，而上氣道狹窄及睡眠時(shí)上氣道軟組織和舌根的松弛、后墜等加重上氣道阻力增加， 吸氣時(shí)，胸腔負(fù)壓的加大，軟腭及舌根的后墜更加明顯，氣道阻力的增加使缺氧和二氧化碳 潴留等加嚴(yán)重。研究發(fā)現(xiàn)OS患者由于肥胖、低通氣及氣道的阻塞、通氣/血流比值的失衡 使得平均血氧飽和度較OSAS病人為低，且時(shí)間更長，提示OSAS在合并COPD的病人有 更嚴(yán)重的缺氧狀態(tài)2。低氧可使交感神經(jīng)興奮，中心靜脈血回流增加，小動(dòng)脈收縮，心輸出量增加，引起體和 肺循環(huán)壓力增高，產(chǎn)生肺和體循環(huán)高壓，是發(fā)生原發(fā)性高血壓及肺源性心臟病的原因之一。 文獻(xiàn)報(bào)道在OSAS合并肺動(dòng)脈高壓時(shí)，血漿腎上腺

11、髓質(zhì)素(ADM)、心鈉素(ANP)均明顯增 高且呈正相關(guān)14，康健等15發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)OSAS患者在睡眠呼吸暫停時(shí)均出現(xiàn)一過 性的肺動(dòng)脈壓升高，非快動(dòng)眼睡眠期，肺動(dòng)脈壓最高值高于清醒時(shí)，快動(dòng)眼睡眠時(shí)的上升幅 度明顯高于非快動(dòng)眼時(shí)，快動(dòng)眼睡眠時(shí)的氧飽和度下降也明顯高于非快動(dòng)眼時(shí)，可能與快動(dòng) 眼睡眠時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)有關(guān)。睡眠呼吸暫停時(shí)交感神經(jīng)興奮所引起的神經(jīng)體液因子分泌 的變化對于肺動(dòng)脈高壓的形成也起了非常重要的作用。3 OS患者肺血管重構(gòu)與肺動(dòng)脈高壓肺血管重構(gòu)也是引起肺動(dòng)脈高壓的重要因素。急性組織缺氧引起血管緊張度的可逆性變 化，呼吸暫停發(fā)生時(shí)，血氧明顯下降，導(dǎo)致小動(dòng)脈收縮，使肺動(dòng)脈壓力瞬間達(dá)到

12、高峰，這種 每次夜間呼吸事件發(fā)生時(shí)血氧飽和度下降的程度和持續(xù)時(shí)間決定了肺動(dòng)脈血管床的改變和 重塑的程度。然而，研究已證實(shí)COPD的慢性組織缺氧誘導(dǎo)結(jié)構(gòu)重建，血管平滑肌細(xì)胞的 增殖和移行，血管基質(zhì)沉著的增加。低氧性肺血管重建包括肌型動(dòng)脈中膜平滑肌增殖肥大、 非肌型動(dòng)脈肌化、內(nèi)膜增厚以及外膜成纖維細(xì)胞增殖，其中以平滑肌增殖為主要作用，伴有 細(xì)胞外基質(zhì)合成的增加。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，急性缺氧時(shí)表現(xiàn)為全身血壓的下降，右室壓增 高，而將鼠進(jìn)行5w的慢性間歇性暴露于低氧環(huán)境，鼠全身血壓和肺動(dòng)脈壓輕 中度增加， 左室間隔增厚，右室增厚16，亦證明呼吸事件時(shí)發(fā)生血氧飽和度下降可以產(chǎn)生明顯的肺 血管收縮，易發(fā)生肺

13、血管結(jié)構(gòu)重建，OSAS和COPD的共同存在，加速了血管的重塑，使肺 動(dòng)脈高壓的發(fā)生更早且更嚴(yán)重。低氧刺激紅細(xì)胞增生，可造成紅細(xì)胞增多癥，血液黏滯度增高，血流阻力增大，血管切 壓增大，引起血管收縮反應(yīng)增強(qiáng)，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓。關(guān)于紅細(xì)胞容積增加和肺動(dòng)脈壓的增加 是有爭議的，有學(xué)者認(rèn)為，紅細(xì)胞增加和肺動(dòng)脈高壓僅發(fā)生于白天持續(xù)低氧血癥的病人。喬 華等17對慢性阻塞性肺疾病合并睡眠呼吸暫停綜合征患者血液流變學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，觀察組 治療前全血低切、中切、高切黏度、血漿黏度及紅細(xì)胞壓積明顯高于對照組，治療后除全血 高切黏度外，各項(xiàng)指標(biāo)均有顯著下降。由于OSAS病人上氣道的解剖異常，肥胖、低通氣、長期反復(fù)的睡眠呼吸

14、暫停，導(dǎo)致 病人出現(xiàn)慢性低通氣，慢性肺泡低通氣的最重要結(jié)果是肺動(dòng)脈高壓，特別是在合并COPD 患者，白天動(dòng)脈血?dú)猱惓?，此種情況單純應(yīng)用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓無法糾正與睡眠有關(guān)的低氧 血癥，必須給予氧氣補(bǔ)充或應(yīng)用BIPAP呼機(jī)機(jī)治療，在最嚴(yán)重的病人（白天PaO255 mmHg） 必須在夜間呼吸機(jī)輔助通氣的基礎(chǔ)上給予常規(guī)氧療（大于或等于16 h）18?？傊趩渭僌SAS患者即可發(fā)生肺動(dòng)脈高壓，而合并COPD后由于低氧和肺血管結(jié) 構(gòu)的重建等因素的加重使肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病率明顯增加，OS患者兩種疾病并存，在PAH的 形成過程中起相互的促進(jìn)和協(xié)同作用，使病情更加惡化?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1金倩;氯地酊聯(lián)合激光治療痤瘡

15、158例療效觀察J;廣東醫(yī)學(xué);1997年10期2董新亭，李衛(wèi)莉，張隨學(xué);自擬粉刺消治療痤瘡126例J;中國中醫(yī)藥科技;1999年06期3查旭山，陳修飏;尋常痤瘡治療體會(huì)J;江西中醫(yī)藥; HYPERLINK /xyfm/class/.2002 /xyfm/class/.2002 年05期4張隨學(xué)，譚正輝，孫葉梅，李梅，俞玉芳，韓峰;3003例痤瘡患者特征分析與控制對策J;中 華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志; HYPERLINK http:/www.yixue58.eom/xyfm/class/.2002%e5%b9%b4 http:/www.yixue58.eom/xyfm/class/.2002年 06

16、期5劉勇，王冬梅;痤瘡的藥物治療J;臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志;2003年09期6高宜云;痤瘡從肝論治J;中醫(yī)藥臨床雜志;2004年03期7歐其平，林維山;中西醫(yī)結(jié)合治療痤瘡J;中華皮膚科雜志;2004年09期陳五一;痤瘡辨治體會(huì)J;世界中醫(yī)藥; HYPERLINK /yisheng/main/index.php.2007 /yisheng/main/index.php.2007 年03期雷放;中藥熱敷治療痤瘡有效J;新中醫(yī); HYPERLINK /book/main/index.php.1992%e5%b9%b4 /book/main/index.php.1992年 09 期10李東華;異維生素A酸治

17、療痤瘡J;新醫(yī)學(xué)/;1993年10期11黃燦奇;針刺聯(lián)合中藥內(nèi)服外敷治療青少年痤瘡臨床觀察D;南方醫(yī)科大學(xué);2011年12陳志彬;中醫(yī)綜合療法對女性痤瘡患者皮膚生理指標(biāo)影響研究D;廣州中醫(yī)藥大學(xué);2011 年13陳傳偉;針刺干預(yù)慢性疲勞綜合征的臨床及作用機(jī)理研究D;廣州中醫(yī)藥大學(xué);2010年14 Hamid Abdi;針刺對伊朗肥胖者的體重及抗熱休克蛋白27、60、65、70的影響D;北京中 醫(yī)藥大學(xué); HYPERLINK /book/main/index.php.2010 /book/main/index.php.2010 年15陳玉騏;背俞穴刺絡(luò)放血治療痤瘡的臨床研究D;廣州中醫(yī)藥大學(xué);2009年16張隨學(xué);電針鎮(zhèn)痛的腦功能磁共振初步研究D;復(fù)旦大學(xué);2005年17龐瑩;痤瘡的流行病學(xué)及與雄激素受體基因多態(tài)性的相關(guān)研究。;中國醫(yī)科大學(xué);2008年18申鵬飛；“醒腦開竅”針刺方法治療卒中后抑郁癥基礎(chǔ)與臨床療效