1、臨終護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握臨終關(guān)懷的概念及基本原則死亡過(guò)程的分期及死亡的標(biāo)準(zhǔn)臨終病人的生理、心理變化及護(hù)理措施尸體護(hù)理的操作程序熟悉臨終患者家屬和喪親者的護(hù)理 了解臨終關(guān)懷的發(fā)展、研究?jī)?nèi)容和組織形式 第一節(jié)概 述 Every door may be shut but deaths door. Italian Proverb你有過(guò)照顧臨終病人的經(jīng)歷嗎？你認(rèn)為目前多數(shù)醫(yī)護(hù)工作者對(duì)臨終病人的照料是否人道？設(shè)想如果有一天自己處于臨終期時(shí)，你希望得到怎樣的照顧？一、瀕死與死亡的定義瀕死（dying）: 指病人已接受治療性和姑息性的治療后，雖然意識(shí)清楚，但病情加速惡化，各種跡象顯示生命即將終結(jié)。一、瀕死與死亡的

2、定義死亡（death）: 血液循環(huán)全部停止及由此導(dǎo)致的呼吸、心跳等身體重要生命活動(dòng)的終止。 美國(guó)布拉克法律辭典 死亡是指?jìng)€(gè)體生命功能的永久終止。二、死亡的標(biāo)準(zhǔn)呼吸、心跳停止腦死亡brain deathunreceptivety and unresponsiticityno movements or breathingno reflexesflat E.E.G不可逆三、死亡過(guò)程的分期瀕死期臨床死亡期生物學(xué)死亡期尸冷尸斑尸僵尸體腐敗生物學(xué)死亡期尸冷產(chǎn)熱停止，散熱繼續(xù)24小時(shí)，與環(huán)境溫度相同直腸溫度尸斑地心引力死亡后24小時(shí)生物學(xué)死亡期尸僵肌肉僵硬，關(guān)節(jié)固定ATP學(xué)說(shuō)始于咬肌13h出現(xiàn)，24h后緩解

3、生物學(xué)死亡期尸體腐敗細(xì)菌作用24h出現(xiàn)腹部膨脹，尸臭、尸綠生物學(xué)死亡期第二節(jié)臨 終 關(guān) 懷 生如春花之爛漫， 死如秋葉之靜美。 泰戈?duì)栆弧⒏拍?臨終關(guān)懷（hospice care）是指由社會(huì)各層次組成的團(tuán)隊(duì)向臨終患者及其家屬提供的包括生理、心理和社會(huì)等方面在內(nèi)的一種全面性支持和照料。二、興起與發(fā)展1988年10月 上海南匯護(hù)理院1988年7月 天津醫(yī)學(xué)院臨終關(guān)懷研究中心20世紀(jì)60年代 “圣克里斯多弗臨終關(guān)懷院”三、組織形式臨終關(guān)懷專門機(jī)構(gòu)臨終關(guān)懷病房居家照料四、關(guān)懷理念 治愈為主對(duì)癥為主延長(zhǎng)生存時(shí)間提高生命質(zhì)量尊重病人的尊嚴(yán)和權(quán)利注重病人家屬的心理支持 臨終病人在十個(gè)月的“圍終期”里同樣需要

4、一個(gè)類似的環(huán)境，由全社會(huì)為其創(chuàng)造一個(gè)溫暖、舒適的氛圍，為其提供全部的愛(ài)與呵護(hù)。醫(yī)生為他們減輕肉體的痛苦，人們照顧著他們的生活情感，志愿者的愛(ài)貫穿著臨終時(shí)期的整個(gè)過(guò)程。在這博愛(ài)的環(huán)境里，他們的生命發(fā)展的最后階段延續(xù)了生命的尊嚴(yán)，舒適安詳而無(wú)遺憾地結(jié)束自己的生命。這就是臨終者需要的“社會(huì)沃母”?！吧鐣?huì)沃母”（society womb）五、基本原則 護(hù)理為主原則適度治療原則注重心理原則倫理關(guān)懷原則社會(huì)化原則安樂(lè)死（euthanasia）無(wú)痛苦處死患不治之癥而又非常痛苦者和非常衰老者?；疾恢沃Y的病人在危重瀕死狀態(tài)時(shí)，由于精神和軀體的極端痛苦，在病人或家屬的要求下，經(jīng)過(guò)醫(yī)生的認(rèn)可用人為的方法使病人在無(wú)

5、痛苦狀態(tài)下度過(guò)死亡階段而終結(jié)生命的全過(guò)程。必須有適應(yīng)癥患者自主自愿竭盡臨終關(guān)懷之所能法律不許可，不能實(shí)施安樂(lè)死正方人權(quán)主義功利主義醫(yī)學(xué)人道主義生命質(zhì)量論反方生命神圣論醫(yī)學(xué)人道主義不可逆的診斷未必是絕對(duì)的阻礙醫(yī)學(xué)發(fā)展給社會(huì)帶來(lái)消極影響臨終關(guān)懷與安樂(lè)死相同點(diǎn)目的 生命價(jià)值觀 手段 不同點(diǎn)概念的淵源 倫理價(jià)值的依據(jù)關(guān)注的范圍和焦點(diǎn) 相互依存 和諧統(tǒng)一 第三節(jié)臨終患者的護(hù)理對(duì)臨終關(guān)懷團(tuán)隊(duì)成員的要求自愿從事臨終關(guān)懷工作具有良好的醫(yī)德素質(zhì)經(jīng)歷過(guò)一定的人生挫折掌握多學(xué)科的知識(shí)具有一定水平的舒緩療護(hù)技術(shù)積極接受死亡教育一、生理變化及護(hù)理1、疼 痛護(hù)理評(píng)估強(qiáng)度部位性質(zhì)持續(xù)時(shí)間發(fā)作規(guī)律對(duì)止痛措施的反應(yīng)收集疼痛的詳

6、細(xì)病史 病例1：馬先生，57歲，油漆工人，咳嗽、咳痰兩周，現(xiàn)因持續(xù)三天胸痛入院。癌痛評(píng)估的障礙 與病人和家屬有關(guān)的障礙病人不愿意報(bào)告疼痛病人不會(huì)報(bào)告疼痛病人恐懼鎮(zhèn)痛藥物的“成癮性”和不良反應(yīng)等問(wèn)題病人錯(cuò)誤認(rèn)為疼痛是疾病的正常過(guò)程，未能及時(shí)報(bào)告與醫(yī)護(hù)人員有關(guān)的障礙醫(yī)護(hù)人員缺乏癌痛評(píng)價(jià)的相關(guān)知識(shí)和技巧醫(yī)護(hù)人員對(duì)疼痛問(wèn)題不夠重視與疼痛本身特點(diǎn)有關(guān)的障礙缺乏描述有關(guān)疼痛的詞匯缺乏客觀測(cè)量疼痛的工具癌痛病人心理的紊亂干擾疼痛的評(píng)價(jià)護(hù)理診斷活動(dòng)無(wú)耐力清理呼吸道無(wú)效焦慮語(yǔ)言溝通障礙睡眠形態(tài)紊亂社交隔離1、疼 痛一、生理變化及護(hù)理細(xì)心觀察選擇減輕疼痛的最有效的方法進(jìn)行心理疏導(dǎo)護(hù)理措施1、疼 痛一、生理變化及護(hù)

7、理一、生理變化及護(hù)理肌肉張力喪失循環(huán)功能減退消化功能減退呼吸功能減退精神、面容、感知覺(jué)及語(yǔ)言變化2、各系統(tǒng)、器官癥狀舒 適 環(huán) 境 飲 食 口 腔 排 泄 皮 膚 睡 眠 生理變化及護(hù)理否認(rèn)期（denial）憤怒期（anger）協(xié)議期（bargaining）憂郁期（depression）接受期（acceptance）Dr.Kubler.Ross：二、心理變化及護(hù)理-On Death and Dying, 1969否認(rèn)期非語(yǔ)言交流語(yǔ)言交流真誠(chéng)的態(tài)度不，這不可能！一定是搞錯(cuò)了！憤怒期指導(dǎo)家屬防止意外認(rèn)真傾聽為什么偏偏是我？老天太不公平了！協(xié)議期積極的心態(tài)指導(dǎo)關(guān)心積極引導(dǎo)假如我有一年時(shí)間，我會(huì)憂郁期

8、鼓勵(lì)宣泄情感給予精神支持保持個(gè)人清潔預(yù)防自殺那就是我吧?。ㄊ涓校┙邮芷谧鹬夭∪藴p少外界干擾幫助其平靜地離開人間病例2： 廖先生，46歲，肝癌晚期，入院后了解到病情后，情緒異常，抱怨家人不關(guān)心，指責(zé)醫(yī)護(hù)人員不盡力，在治療護(hù)理中配合差。請(qǐng)問(wèn)： 病人的心理反應(yīng)屬于哪個(gè)階段？ 針對(duì)此病人的特殊心理反應(yīng)，護(hù)士應(yīng)如何護(hù)理？ 三、臨終患者家屬的護(hù)理個(gè)人需求的改變家庭角色再適應(yīng)壓力增加臨終病人家屬的照顧滿足家屬照顧病人的需要指導(dǎo)家屬對(duì)病人的生活照料鼓勵(lì)家屬情感表達(dá)維持家庭功能完整滿足家屬本身生理、心理和社會(huì)方面的需求對(duì)家屬進(jìn)行死亡教育七大需要:了解病人病情、照顧等相關(guān)問(wèn)題的發(fā)展了解臨終關(guān)懷小組中哪些人會(huì)照顧

9、病人參與病人的日常照顧知道病人受到臨終關(guān)懷小組良好照顧被關(guān)懷與支持了解病人死亡后相關(guān)事宜了解有關(guān)資源Ferszt & Houck，1986第四節(jié)死亡后的護(hù)理一、尸體護(hù)理目的維持良好的尸體外觀，易于辨認(rèn)。安慰家屬，減輕哀痛。評(píng)估病人診斷、治療、死亡原因及時(shí)間。尸體清潔程度、有無(wú)傷口、引流管等。死者家屬對(duì)死亡的態(tài)度。【操作前準(zhǔn)備】護(hù)士自身準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備：安靜、肅穆、屏風(fēng)遮擋用物準(zhǔn)備治療盤內(nèi)備：血管鉗1把、剪刀1把、尸體識(shí)別卡3張,松節(jié)油、繃帶、不脫脂棉球、梳子。治療盤外備：尸單1條、衣褲、鞋、襪等；有傷口者備換藥敷料，必要時(shí)備隔離衣和手套等；擦洗用具、屏風(fēng)；填寫尸體識(shí)別卡，備齊用物至床旁勸家屬暫離病

10、房撤去一切治療用品體位：放床支架，尸體仰臥整理遺容：洗臉,閉合口、眼填塞孔道擦凈全身更換敷料包裹尸體，系識(shí)別卡移尸體于平車送太平間處理床單位整理病歷、辦理手續(xù)整理死者遺物交家屬操作步驟注意事項(xiàng)：須由醫(yī)生證實(shí)死亡后，方可進(jìn)行尸體料理應(yīng)在患者死后盡快進(jìn)行，以免組織變形或僵硬遵循患者遺囑或家屬意望，尊重患者的宗教信仰傳染病患者的尸體，須消毒處理護(hù)士應(yīng)嚴(yán)肅、認(rèn)真。注意保護(hù)死者的隱私及尊嚴(yán)，同時(shí)盡量避免影響其他患者二、喪親者的護(hù)理重點(diǎn)人群突然喪親者與死者關(guān)系密切者既往無(wú)喪親經(jīng)歷者年齡14歲以下，65歲以上者缺乏社會(huì)的有力支持和幫助者，失去經(jīng)濟(jì)支柱者既往有精神問(wèn)題或健康問(wèn)題（尤其原有心、腦血管疾病）者What is grief ?悲傷反應(yīng) 生理方面 心理方面 社會(huì)方面沖擊與懷疑逐漸承認(rèn)期恢復(fù)常態(tài)期克服失落感理想化期恢復(fù)期安格樂(lè)：影響喪親者調(diào)適的因素對(duì)死者的依賴程度病程長(zhǎng)短死者與家屬的年齡其它支持系統(tǒng)失去親人后的生活改變護(hù)理：做好尸體護(hù)理鼓勵(lì)家屬宣泄感情心理疏導(dǎo)、精神支持提供生活指導(dǎo)、建議喪親者隨訪作為一名專業(yè)護(hù)理人員，你是否認(rèn)真思考過(guò)“臨終與死亡”這個(gè)問(wèn)題？現(xiàn)在試著分析一下自己的態(tài)度。More are mens ends marked