1、關(guān)于血液透析用水處理和透析液第一張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月血透基本原理血液 透析液半透膜透析器示意圖第二張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月基本理論-擴(kuò)散121 - 紅細(xì)胞2 - 細(xì)菌鈉鉀氯碳酸氫根尿素肌酐尿酸 2-微球蛋白( 分 子 量5000)血液透析液透析膜第三張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第四張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月血液透析用水處理的意義 血液透析治療中水與血液的接觸只通過一種半透膜來實(shí)現(xiàn)。 半透膜對(duì)通過它的物質(zhì)沒有選擇性。因此，作為透析用水純度要求非常高，如內(nèi)含有害物質(zhì)即使是較低濃度的有害元素，可導(dǎo)致急性或慢性并發(fā)癥。水處理就是根據(jù)

2、去除水中有害物質(zhì)成分而建立的一個(gè)相互聯(lián)系、保護(hù)系統(tǒng)。第五張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 水處理目的： 20世紀(jì)60年代：主要目的是防止產(chǎn)生“硬水綜合征”（去除膠體、鈣、鎂、活性氯等）。 70年代：去除水中活性氯、氯胺及硫酸鋁（自來水中漂白粉殺菌，硫酸鋁降低渾濁）。加入活性炭過濾器、反滲裝置、離子交換裝置，防止“溶血、透析癡呆”。 80年代后，利用碳酸鹽透析、高通量透析膜和容量控制超濾，透析用水微生物引起高度重視。 90年代以來，防止內(nèi)毒素引起急、慢性并發(fā)癥擺在首位。采用雙級(jí)反滲、循環(huán)流動(dòng)、管路無死腔及商品化透析液，要求超純水、超凈透析液, 甚至達(dá)到注射用水標(biāo)準(zhǔn)透析用水藥品。 第六張

3、，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第七張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月水中污染物的種類和對(duì)機(jī)體的影響 污染物：微生物 化學(xué)物質(zhì) 不溶性顆粒第八張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）微生物：細(xì)菌及其釋放和降解產(chǎn)物，真菌病毒等少見。 細(xì)菌: 主要是細(xì)菌及其釋放和降解產(chǎn)物內(nèi)毒素。水中常見細(xì)菌為革蘭氏陰性菌，如結(jié)核性分枝菌，并易附著物質(zhì)表面形成生物膜尤其在反滲水箱、原液桶、管道死腔，生物膜一旦形成很難清除，并保護(hù)細(xì)菌對(duì)抗消毒劑殺滅作用。破膜細(xì)菌進(jìn)入血液，不破膜細(xì)菌產(chǎn)物細(xì)胞壁成分經(jīng)透析器膜孔進(jìn)入血液，導(dǎo)致致熱反應(yīng)。加熱、化學(xué)方法可殺菌、反滲、細(xì)菌過濾器也可濾掉細(xì)菌。第九張，PP

4、T共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 內(nèi)毒素： 脂多糖（細(xì)菌細(xì)胞壁的成分），內(nèi)毒素及其碎片通過彌散作用、通過透析器膜可進(jìn)入血中（尤以使用高通量透析器或反超濾時(shí)）引起熱原反應(yīng)。長(zhǎng)期低濃度接觸內(nèi)毒素導(dǎo)致免疫功能下降，淀粉樣變、促紅素抵抗、MIA綜合征等慢性并發(fā)癥。反滲膜、超濾膜、內(nèi)毒素過濾器是去除內(nèi)毒素的主要措施。同時(shí)保持水中細(xì)菌低濃度狀態(tài)，可避免內(nèi)毒素積累。目前提倡無死腔概念。 病毒：破膜進(jìn)入血液。可用化學(xué)劑殺死。第十張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 原水軟化水活性炭微量過濾0.45um儲(chǔ)存水RO超微過濾0.1um儲(chǔ)存水再循環(huán)連接管透析液超濾內(nèi)毒素/pg/ml第十一張，PPT共七十六頁，

5、創(chuàng)作于2022年6月 （二）化學(xué)物質(zhì)： 殘余氯 離子 ：鈉、鉀、鈣、鎂 可溶性無機(jī)鹽 微量元素 硝酸鹽、亞硝酸鹽、硫酸鹽、氟化物第十二張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月殘余氯：指化合氯（氯胺化合物）與游離氯之和。 CI2H2O HOCIHCI NH3 NH2CI HOCI NH2CI NHCI2H2O NHCI2 NCI3 （活性氯和氨反應(yīng)生成活性氯胺，以彌散方式通過透析膜與氧發(fā)生反應(yīng)破壞細(xì)胞壁溶血） 透析用水氯胺0.1mg/L，游離氯0.5mg/L，測(cè)氯胺較復(fù)雜，可測(cè)游離氯來間接監(jiān)測(cè)活性氯胺水平。第十三張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月透析用水中的污染物質(zhì)和臨床癥狀（一）污染

6、物 急性中毒反應(yīng) 慢性中毒反應(yīng)鋁： 神經(jīng)方面癥狀 透析癡呆、骨軟化、 骨發(fā)育不全 心肌功能失常、貧血芳香烴： 致癌砷： 皮膚色素沉著、肝臟、 神經(jīng)系統(tǒng)損害鎘： 貧血鈣： 硬水綜合征：惡心、血壓高、 虛弱、進(jìn)行性嗜睡、 出汗 頭痛、發(fā)熱感、神經(jīng)錯(cuò)亂、 癲癇、記憶喪失、定位障礙 氯胺： 溶血、正鐵血紅蛋白血癥 嘔吐、血壓下降、死亡活性氯：氧化應(yīng)激、形成氯胺 致癌、同氯胺第十四張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月透析用水中的污染物質(zhì)和臨床癥狀（二）污染物 急性中毒反應(yīng) 慢性中毒反應(yīng) 銅 ： 溶血、發(fā)熱 胃腸不適、頑固性血壓下降、 肝臟損害氟化物： 頭痛、惡心、心律不齊、 骨軟化、骨質(zhì)疏松 手足

7、抽搐、出血點(diǎn)、換氣困難 心臟興奮、高血鉀、高血鈣、 酸中毒甲醛溶液 ：溶血 過氧化氫 ：溶血次氯酸鹽 ：溶血鉛 ： 急腹痛、頑固性便秘、 神經(jīng)系統(tǒng)紊亂、貧血 嘔吐、神經(jīng)系統(tǒng)紊亂鎂 ： 硬水綜合征、心律紊亂 皮膚燒感第十五張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月透析用水中的污染物質(zhì)和臨床癥狀（三）污染物 急性中毒反應(yīng) 慢性中毒反應(yīng)硝酸鹽： 溶血、正鐵血紅蛋白血癥 亞硝酸鹽 致癌過氧乙酸 同過氧化氫鉀： 高血鉀：緩慢性心律失常； 低血鉀：快速性心律失常硅 骨和乳腺疾病、貧血鈉 高鈉：口渴、高血壓、細(xì)胞內(nèi) 高血壓 脫水（惡心嘔吐、 定向力消失、昏迷） 低鈉：血壓下降、 細(xì)胞水腫（腦水腫、溶血）硫酸

8、鹽 惡心、嘔吐鋅 溶血 貧血、精神抑郁、智力障礙、 畏食、性功能減退第十六張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）不溶性顆粒和纖維（像沙子和泥土等）經(jīng)濾過裝置去除，保護(hù)相應(yīng)設(shè)備和反滲膜。第十七張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月水處理的方法水處理系統(tǒng)分為三個(gè)部分：前處理系統(tǒng)水純化系統(tǒng)水貯存和輸送系統(tǒng)第十八張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）前處理過濾器：去除水中顆粒 活性炭過濾器：去除水中活性氯、氯胺 軟水器：去除水中鈣、鎂保護(hù)下游反滲膜第十九張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月過 濾 器（一）沉淀過濾器 前過濾器：去除5-500m顆粒（泥、沙等） 微量過濾器：

9、可去除1-5m微粒（安裝在前處理和反滲透裝置之間） 超微過濾器：0.1-0.45m的 膜清除更小的顆粒、細(xì)菌）（安裝在反滲水箱前/后）第二十張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月過 濾 器（二）超濾器： 合成膜過濾器是去除內(nèi)毒素、有機(jī)物和不帶電污染物質(zhì)最有效的方法。 （ 安裝在透析器前，去除透析液中細(xì)菌、內(nèi)毒素）。第二十一張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月活性炭過濾器（一）（1）綜合性能取決于：過濾器結(jié)構(gòu)（炭的容量，顆粒大小、特 性、活化程度）進(jìn)水量的大小水中活性氯、氯胺含量與活性炭接觸的時(shí)間第二十二張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月活性炭過濾器（二）活性炭不能再生，反沖只

10、能沖掉吸附細(xì)菌。活性炭可釋放出微粒子。其下游要安裝微過濾器。測(cè)定活性氯應(yīng)在水處理系統(tǒng)正常工作狀態(tài)下及水流量大時(shí)進(jìn)行。大型透析單位可考慮雙級(jí)活性炭過濾器第二十三張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月軟 水 器其效果由進(jìn)水總硬度，進(jìn)水量、樹脂的質(zhì)量和再生頻率來衡量。再生應(yīng)在沒有透析時(shí)進(jìn)行，應(yīng)有旁路排出廢液，可手動(dòng)或設(shè)頂自動(dòng)再生程序。因樹脂使水流緩慢，易細(xì)菌繁殖，需常進(jìn)行反滲再生或定期用高濃度次氯酸鈉/過氧乙酸沖洗有助于降低細(xì)菌水平（不影響樹脂性能）。第二十四張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（二） 水純化系統(tǒng)：包括1-2個(gè)反滲裝置和離子交換裝置使水完全純化。 反滲透進(jìn)行水的純化是基于分

11、子篩和離子排斥原理。第二十五張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十六張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月反 滲 膜反滲膜是一種半透膜可阻擋分子量大于300道爾頓的溶解性無機(jī)物、有機(jī)物、細(xì)菌、內(nèi)毒素、病毒和顆粒，排斥90%-95%的雙價(jià)離子和95%-99%的單價(jià)離子。目前使用的反滲膜為螺旋反滲膜，被包裹在堅(jiān)硬的聚丙烯外桶內(nèi)反滲膜的材料：醋酸纖維膜、合成膜、薄復(fù)合膜 第二十七張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月反 滲 膜反滲膜性能由多種因素決定水PH值：PH值升高降低膜排斥率，反之相反。 水溫度:25-28較合適，溫度高出水量大，易損害膜，超過38可立刻破膜，水溫度低出水量減

12、少。細(xì)菌：所有反滲膜都可以被細(xì)菌污染。活性氯：有些反滲透膜能抵抗1mg/L活性氯，但對(duì)另一些膜此濃度是危險(xiǎn)的。純水/排斥水的比率：0.85-0.95反滲膜性能好，0.8需更換。其他：總固體溶質(zhì)（水的總?cè)苜|(zhì)濃度），不容性顆粒，碳酸鈣，水壓。第二十八張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）離子交換裝置： 通過陰陽離子交換、去除水中溶解的無機(jī)物。即水經(jīng)過陰陽離子樹脂時(shí)，水中溶解的離子與樹脂上離子進(jìn)行交換，陽離子樹脂帶硫酸基，其氫離子與水中陽離子交換。樹脂帶有氨基、其氫氧與水中陰離子（氯）交換，置換下來的H+與OH-結(jié)合生成水。第二十九張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（四） 輸送管道

13、系統(tǒng)（貯水箱、紫外燈） 1、要求無死腔、密閉循環(huán)系統(tǒng)，管道內(nèi)徑細(xì)一些，保證高流速。 2、無接頭、裂紋，內(nèi)壁光滑（沒有焊接裂紋）的不銹鋼管是理想材料。 3、高級(jí)PVC是常用的材料可用甲醛消毒。 4、水箱內(nèi)的水應(yīng)與管道內(nèi)的水一起循環(huán)流動(dòng) 第三十張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月水處理各組成部分對(duì)物質(zhì)清除情況(一)物質(zhì) 過濾器 活性炭 軟水器 離子交換器 RO裝置鋁 砷 鋇 鎘 鈣 氯胺 ()活性氯 ()鉻 銅 氯化物 鉛 鎂 第三十一張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月水處理各組成部分對(duì)物質(zhì)清除情況(二)物質(zhì) 過濾器 活性炭 軟水器 離子交換器 RO裝置汞 硝酸鹽 鉀 硒 銀 鈉 硫

14、酸鹽 鋅 病毒 有機(jī)物 內(nèi)毒素 細(xì)菌 微粒 注： 有效果，（）效果不明顯第三十二張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月透析用水的不同要求和設(shè)備組成第三十三張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月反滲裝置復(fù)合膜醋酸膜纖維膜透析單元排斥水原水50m填塞過濾器(棉芯)砂罐活性炭過濾器(除鐵過濾器)軟水器5m過濾器循環(huán)管道1. 純化水可通過簡(jiǎn)單的水處理系統(tǒng)獲得第三十四張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月反滲裝置復(fù)合膜/醋酸膜纖維膜原水50m填塞過濾器(棉芯)砂罐活性炭過濾器(除鐵過濾器)軟水器5m過濾器2. 超純水：對(duì)化學(xué)物質(zhì)和微粒嚴(yán)格限制，要達(dá)到 靜脈注射用水的標(biāo)準(zhǔn)(1)透析單元循環(huán)管道

15、0.1 m復(fù)合膜過濾器反滲水箱0.1 m微濾器超濾器第三十五張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月反滲裝置復(fù)合膜或合成膜排斥水原水50m填塞過濾器(棉芯)砂罐活性炭過濾器(除鐵過濾器)軟水器5m過濾器去離子裝置透析單元循環(huán)管道過濾器反滲水箱0.1 m微濾器超濾器2. 超純水：對(duì)化學(xué)物質(zhì)和微粒嚴(yán)格限制，要達(dá)到 靜脈注射用水的標(biāo)準(zhǔn)(2)第三十六張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月現(xiàn)代透析水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)1、控制水的電阻率在0.10.3兆歐/cm（或電導(dǎo)度在10微西門子/cm以下）。2、細(xì)菌在100CFU/ml以下。3、內(nèi)毒素在0.25EU/ml以下。第三十七張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年

16、6月表1 透析用水的化學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(一)物質(zhì) 最大濃度/mg/L 美國AAMI標(biāo)準(zhǔn) 歐洲藥典包含在透析液中的離子 鈣 2（0.05mmol/L） 2鎂 4 (0.15mmol/L) 2鉀 8 (0.2mmol/L) 2鈉 70 (3.0mmol/L) 50飲用水中應(yīng)控制的有害元素砷 0.005鋇 0.01 鎘 0.001鉻 0.014鉛 0.005汞 0.0002 0.01碘 0.09銀 0.005第三十八張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月透析用水的化學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(二) 最大濃度/mg/L 物 質(zhì) 美國AAMI標(biāo)準(zhǔn) 歐洲藥典在透析中有特殊毒性的元素 鋁 0.01 0.01 氨 0.2 氯胺 0.1

17、 游離氯 0.5 0.1 氯化物 50 銅 0.1 氟化物 0.2 0.2 硝酸鹽 2.0 2.0 硫酸鹽 100 50第三十九張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 透析用水和透析液微生物標(biāo) 標(biāo)準(zhǔn) 透析用水 透析液 細(xì)菌計(jì)數(shù)/CFU/ml 內(nèi)毒素/IU/ml 細(xì)菌計(jì)數(shù)/CFU/ml 內(nèi)毒素/IU/ml歐洲藥典(1997) 100 0.25 n.s. n.s.德國標(biāo)準(zhǔn)(1993) 200 n.s. 2000 n.s.日本標(biāo)準(zhǔn)(1995) n.s. n.s. 100 0.25瑞典標(biāo)準(zhǔn)(1997) 100 0.25 100 0.25美國AAMI標(biāo)準(zhǔn)(1996) 200 n.s. 2000 n.

18、s.注:n.s. 沒有特殊要求第四十張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 使用超純水理由1）血液透析是一種長(zhǎng)期腎臟替代治療，遠(yuǎn)期并發(fā)癥（透析綜合征）隨患者生存期延長(zhǎng)而增加。2）生物不相容性為一個(gè)潛在性的危險(xiǎn)因素，水污染促進(jìn)炎性介質(zhì)釋放導(dǎo)致炎癥反應(yīng)。3）現(xiàn)代透析技術(shù)對(duì)透析液要求非常高，也增加了使用污染透析液的危險(xiǎn)性。如：碳酸氫鹽易繁殖細(xì)菌，高通量透析器增加了反超濾、反滲透的機(jī)會(huì)。而HDF是透析機(jī)在線生產(chǎn)置換液。第四十一張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月水處理系統(tǒng)日常維護(hù)電導(dǎo)度是判斷水質(zhì)的重要參數(shù)1、注意鹽桶中鹽的濃度和質(zhì)量，保證再生質(zhì)量2、砂罐：下層大石、中層小石、上層用沙3、活性

19、炭每1至2天沖洗一次，根據(jù)水質(zhì)半年至2年更換一次4、樹脂每3天再生一次5、每日沖洗砂罐和反滲膜一次，保證出水量6、棉過濾芯變色需更換7、定期檢查（生化分析儀或化學(xué)試劑檢測(cè)）水鈣鎂含量，反映水質(zhì)軟化程度和樹脂軟化能力第四十二張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月水處理系統(tǒng)日常維護(hù)清除水中微生物及產(chǎn)物1、細(xì)菌在過濾器、樹脂和活性炭?jī)?nèi)容易生長(zhǎng)繁殖，應(yīng)盡可能降低污染程度消毒（消毒劑根據(jù)材料特性和制造商要求選擇），單純消毒不能清除定居的細(xì)菌，必須定期更換部件結(jié)合定期消毒，確保水質(zhì)安全2、細(xì)菌生物膜的預(yù)防和清除細(xì)菌在管道、水箱內(nèi)表面附著、堆積，其多糖包被附著表面，產(chǎn)生外多糖，促進(jìn)細(xì)菌繁殖，在附著物體表

20、面形成生物膜細(xì)菌不易殺滅、器件腐蝕。少數(shù)清潔劑促使外多糖保護(hù)罩水解，定期使用可去除生物膜，重在預(yù)防。第四十三張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月透析液成分及臨床意義第四十四張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月血液透析的治療目的是通過彌散、對(duì)流清除體內(nèi)代謝廢物。同時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡。所以透析液的成分極為重要，透析液應(yīng)被看作為一種真正的“藥物”。根據(jù)不同的透析機(jī)型和臨床需要，透析中心可用一種透析液的配方作為標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的不同需要，使用幾種透析液配方進(jìn)行個(gè)體化透析。第四十五張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月碳酸氫鈉透析液各種成分的濃度范圍鈉Na+/mmol/l1

21、37144鉀K+/ mmol/l03鈣Ca2+/ mmol/l1.252.0鎂Mg2+ /mmol/l0.250.75氯Cl- / mmol/l98112醋酸根CH3COO- / mmol/l2.510碳酸氫鹽HCO3-/ mmol/l2735葡萄糖C6H12O6/ mmol/l05.5PH7.17.3滲透壓/mOsm/(H2 Okg)285295第四十六張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月鈉 細(xì)胞外主要陽離子，維持晶體滲透壓主要成分，Na+易通過透析膜，對(duì)心血管穩(wěn)定起重要作用。第四十七張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月低鈉透析（Na+130mmol/l） 七十年代為糾正高血壓而

22、被應(yīng)用，但結(jié)果導(dǎo)致：（1）負(fù)鈉平衡刺激腎素分泌血壓反而升高；（2）血漿滲透壓體液從細(xì)胞外轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)有效血容量，細(xì)胞內(nèi)容量（細(xì)胞外液脫水，細(xì)胞內(nèi)液水過多）失衡綜合征、低血壓等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生第四十八張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月高鈉透析（Na+145mmol/l）為達(dá)到干體重超濾過多水預(yù)防透析中低血壓而被應(yīng)用，結(jié)果導(dǎo)致患者口渴、透析間期體重增加過多（水鈉潴留），頑固性高血壓，心衰發(fā)生。同時(shí)又增加了下次透析中為達(dá)到干體重需再增加超濾脫水量而發(fā)生不良反應(yīng)事件的危險(xiǎn)性第四十九張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月可調(diào)鈉透析 通過使用更符合生理情況的透析液鈉濃度，維持穩(wěn)定滲透壓，防止細(xì)胞內(nèi)

23、外脫水不均勻，既不會(huì)因超濾脫水達(dá)到干體重增加鈉負(fù)荷又可防止失衡綜合征、低血壓等不良反應(yīng)事件的發(fā)生。可調(diào)鈉透析是利用透析機(jī)可調(diào)鈉技術(shù)配置，高鈉高超濾低鈉低超濾，從治療開始到結(jié)束透析，透析液鈉濃度從高到底，或從低到高再到低的動(dòng)態(tài)變化，最終使血鈉水平正常。第五十張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月目前可調(diào)鈉有三種方法1）下降型最常用 ，透析液鈉濃度為下降曲線，呈線性、階梯樣、脈沖樣下降三種形式，對(duì)維持血容量及預(yù)防透析失衡癥狀效果較理想。2）上升型即透析液鈉濃度為上升曲線，維持血容量有一定作用，但透后血鈉偏高，已少用。3）間斷型，用較低鈉濃度（130135mmol/l的透析液。在透析中每隔0.5

24、-1小時(shí)用高鈉濃度（145150mmol/l）透析液。造成細(xì)胞內(nèi)外洗滌作用的效果，利于清除細(xì)胞內(nèi)的毒素第五十一張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月血液透析濾過（HDF）HDF應(yīng)用高通透膜使溶質(zhì)彌散（透析）和對(duì)流（超濾）同時(shí)進(jìn)行，增加了對(duì)中分子物質(zhì)的清除。彌散原理是通過溶質(zhì)化學(xué)濃度梯度進(jìn)行，對(duì)流則是通過壓力梯度來轉(zhuǎn)運(yùn)溶質(zhì)。HDF通過聯(lián)合使用透析液和置換液以達(dá)到電解質(zhì)酸堿平衡。其中鈉通過彌散排出、對(duì)流清除和置換液中鈉的輸入后，通過極為復(fù)雜的機(jī)理，最終鈉才達(dá)到平衡。（置換液中鈉含量對(duì)鈉平衡、血漿鈉水平影響較大）。第五十二張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月鉀 鉀在透析中以彌散方式清除，正

25、常血鉀3.55.5mmol/l,若超濾2L水排鉀僅為10mmol/l，故可忽略超濾排鉀的作用。高鉀在腎衰中最常見，可產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。透析液鉀濃度1.52.0mmol/l，明顯低于血漿鉀水平，足以在治療中產(chǎn)生彌散梯度迅速糾正高血鉀。第五十三張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月為達(dá)到準(zhǔn)確的鉀平衡，應(yīng)結(jié)合考慮患者代謝狀態(tài)、并發(fā)癥、飲食攝入、透析方式、治療持續(xù)時(shí)間、頻率，準(zhǔn)確評(píng)估透析液鉀濃度水平。 如急性腎衰每日透析時(shí)，有的患者對(duì)鉀攝入很差，加之胃腸引流造成低鉀血癥，建議鉀含量為4mmol/L的透析液，以防止危險(xiǎn)低鉀血癥第五十四張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月代謝酸中毒細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移至

26、細(xì)胞外，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)低鉀，透析后酸中毒糾正程度是鉀平衡重要因素，細(xì)胞內(nèi)/外液鉀濃度比例可改變透析中心血管的耐受性誘發(fā)心律失常。透析液鉀含量不夠時(shí)，血清鉀下降過快，干擾了H+從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)出和細(xì)胞攝取HCO3-,透析膜兩側(cè)HCO3-梯度迅速下降，導(dǎo)致代謝性酸中毒糾正不充分，表現(xiàn)為細(xì)胞外堿中毒和細(xì)胞內(nèi)持續(xù)酸中毒。第五十五張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月鈣透析液鈣濃度對(duì)維持體內(nèi)鈣平衡至關(guān)重要，且可避免鈣代謝紊亂而導(dǎo)致的不良反應(yīng)。其濃度不能對(duì)所有患者標(biāo)準(zhǔn)化。平均濃度1.251.75mmol/l,對(duì)大多數(shù)患者可避免負(fù)鈣平衡。第五十六張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月血鈣的組成部分 結(jié)合鈣（非

27、擴(kuò)散鈣）占4045%，與血漿蛋白結(jié)合可擴(kuò)散鈣可擴(kuò)散鈣離子鈣占50，有重要生理活性絡(luò)合鈣占510，以碳酸鈣、磷酸鈣、枸櫞酸鈣形式存在第五十七張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月擴(kuò)散鈣自由通過透析膜，結(jié)合鈣與可擴(kuò)散鈣的比例取決于血漿PH值及白蛋白。PH值下降0.l，離子鈣增加0.2mg/uL。低白蛋白血癥同樣使離子鈣水平增加。尿毒癥患者常為低鈣，甲旁亢時(shí)可正常、升高。但由于酸中毒、低蛋白血癥，可彌散鈣偏高(56.764.3%)。透析中交換的鈣總量增多，平均濃度為1.5mmol/L1.6mmol/L。尿毒癥患者輕度低鈣血癥，透析液鈣濃度1.5-1.75mmol/L可提供零鈣或輕度正鈣平衡。第五

28、十八張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 硬水綜合征 水處理障礙時(shí)，Ca2+濃度可為3.6mmol/l，導(dǎo)致惡心、嘔吐、昏睡、乏力、頭痛等急性綜合癥。第五十九張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月透析液鈣濃度的改變?cè)缙冢?0世紀(jì)60年代）因活性VitD3未問世，為解決患者腸道鈣的吸收不良及抑制甲旁亢，應(yīng)用相對(duì)高的鈣濃度1.651.75mmol/l，明顯超過血中離子鈣水平，等于靜脈輸注鈣，或使用大劑量口服鈣（每天超過2.0g），加重了透析患者冠狀動(dòng)脈鈣化病變。20世紀(jì)7080年代已應(yīng)用活性VitD3，解決了腸道鈣的吸收，但為了降低血磷合并使用碳酸鈣，而透析液鈣濃度仍為1.65-1.75

29、mmol/l,結(jié)果產(chǎn)生了嚴(yán)重高鈣血癥。又不得不降低碳酸鈣的用量，導(dǎo)致血磷增高，鈣磷乘積增加，動(dòng)脈軟組織鈣化增加。第六十張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月合理的鈣平衡研究證明使用1.5mmol/l鈣濃度的透析液可產(chǎn)生負(fù)鈣平衡，鈣濃度增加至1.75mmol/l，零鈣平衡（掌骨骨密度未降低）。鈣濃度增加至2.0mmol/l導(dǎo)致總鈣負(fù)荷增加PTH骨軟化發(fā)生。另研究顯示鈣平衡與年齡有關(guān)，20歲以下用中/高濃度鈣利于正鈣平衡，35歲用中/低鈣以零或負(fù)鈣平衡為主。對(duì)于透析患者只有在負(fù)鈣平衡下才能安全使用活性VitD3和碳酸鈣治療甲旁亢。第六十一張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月個(gè)體化的鈣濃度

30、： 鈣濃度應(yīng)根據(jù)患者的鈣平衡情況，PTH和 血鈣水平，服用含鈣的磷結(jié)合劑的總量調(diào)整，防止高鈣血癥、軟組織鈣化。第六十二張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月常用幾種透析液鈣濃度 高鈣1.882.25mmol/l,中等鈣1.5-1.75mmol/l,低鈣1.0-1.25mmol/l.患者服用含鈣的磷結(jié)合劑可使用鈣濃度1.25-1.5mmol/l透析液，但應(yīng)對(duì)PTH仔細(xì)觀察防止加重甲旁亢?；蚴褂免}濃度1.65-1.75mmol/l透析液。應(yīng)注意高血鈣的發(fā)生，防止冠狀動(dòng)脈軟組織鈣化的危險(xiǎn)。第六十三張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月患者服用不含鈣的磷結(jié)合劑（腎凝膠）或不服用磷結(jié)合劑可使用鈣

31、濃度1.65-1.75mmol/l透析液（有持續(xù)高血鈣傾向患者如無動(dòng)力骨病患者除外），或使用鈣為1.25-1.5mmol/l的透析液，但應(yīng)用時(shí)口服鈣及活性VitD3對(duì)大劑量VitD3治療患者，無動(dòng)力骨病或其他原因?qū)е赂哐}患者可用低鈣透析液對(duì)嚴(yán)重低血鈣患者，20歲以下負(fù)鈣平衡的患者可選用高鈣透析液第六十四張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 HDF中的鈣平衡 已有證據(jù)表明置換液中鈣含量會(huì)影響最終鈣平衡，血濾可濾過鈣濃度為1.0-1.2mmol/l。臨床上透析液鈣含量常需增加（1.65-1.75mmol/l）以超過對(duì)流作用的丟失。第六十五張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月鎂鎂為細(xì)胞

32、內(nèi)離子，主要存在骨組織中，血漿中水平（0.06-1.0mmol/l）僅部分反應(yīng)總鎂水平變化，部分與蛋白結(jié)合，僅70%可彌散通過透析膜。透析液濃度0.25-0.75mmol/l其含量可明顯影響血漿離子水平。鎂在尿毒癥患者中水平因多種因素變化較大，可正常、降低或升高。嚴(yán)重低鎂血癥可減少尿毒癥骨營養(yǎng)不良及骨質(zhì)疏松。急性高鎂血癥可抑制PTH分泌，慢性高鎂血癥作用有限。目前透析液鎂含量的重要性在臨床透析中研究較少，其作用仍在評(píng)估中。但透析液鎂水平也應(yīng)個(gè)體化調(diào)整。第六十六張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月氯透析液氯濃度為98-112mmol/l，因鈉、鎂、鉀以氯化物形式存在濃縮液中，調(diào)整鈉濃度時(shí)氯

33、濃度也會(huì)發(fā)生變化（氯濃度決定了總陰離子的電荷應(yīng)等于陽離子電荷的電化學(xué)關(guān)系）而氯離子濃度過高不利于糾正酸中毒，在必要時(shí)透析液鈉離子增加可用少量碳酸氫鹽替代。 CL- = Na+ k+ Ca2+ Mg2+ 碳酸鹽第六十七張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月鋅常規(guī)透析液不含鋅，慢性透析常有低鋅血癥。缺鋅可引起食欲下降，味道障礙、性功能減退、免疫功能下降。研究表明加入鋅（400ug/l）臨床相關(guān)癥狀有所改善，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。第六十八張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月緩沖劑20世紀(jì)80年代末因醋酸鹽透析液缺點(diǎn)越來越明顯。透析機(jī)技術(shù)改進(jìn)（比例泵的使用解決了碳酸鈣、碳酸鎂沉淀的問題），碳酸氫鹽透析液已取代了醋酸鹽作為緩沖劑已應(yīng)用于臨床。血液透析不能清除大量的游離氫離子，只有通過血漿中碳酸氫根迅速緩沖糾正代謝性酸中毒（HCO3- H+ H2CO3 H2O+CO2）。所以透析液碳酸氫根濃度尤為重要（常為3035mmol/l）血液和透析液間的HCO3-的濃度梯度是透析液緩沖劑彌散的動(dòng)力， HCO3-以彌散方式轉(zhuǎn)運(yùn)為主，故其濃度可輕度高于擬