1、關(guān)于血?dú)夥治黾芭R床應(yīng)用第一張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鍪侵笇?duì)各種液體中不同類(lèi)型的氣體和酸堿性物質(zhì)進(jìn)行分析的技術(shù)過(guò)程。其標(biāo)本可以來(lái)自血液、尿液、腦脊液;臨床應(yīng)用最多的還是血液。血液標(biāo)本 包括動(dòng)脈血、靜脈血和混合靜脈血等， 其中又以動(dòng)脈血?dú)夥治龅膽?yīng)用最為普遍。動(dòng)脈血?dú)夥治鲈谂R床各科低氧血癥和 酸堿失衡的診斷、救治中，血?dú)夥治鰞x 已經(jīng)成為了必不可少的醫(yī)療設(shè)備。第二張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血?dú)夥治鰴z測(cè)指標(biāo)測(cè)定值羅氏血?dú)夥治鰞x（共17項(xiàng)）：PO2 氧分壓、 PCO2 二氧化碳分壓pH 氫離子活度常用對(duì)數(shù)的負(fù)值 Na+ 鈉離子濃度K+ 鉀離子濃度 Cl 氯

2、離子濃度Ca2+ 鈣離子濃度Hct 血細(xì)胞比容 tHb 總血紅蛋白濃度O2Hb 氧合血紅蛋白 HHb 脫氧血紅蛋白COHb 碳氧血紅蛋白 MetHb 高鐵血紅蛋白SO2 氧飽和度 Bili 膽紅素Glu 葡萄糖Lac 乳酸第三張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血?dú)夥治鰴z測(cè)指標(biāo)計(jì)算值H+ 氫離子濃度cHCO3 血漿中的重碳酸鹽濃度ctCO2(P) 血漿中的CO2 總濃度ctCO2(B) 血液中的二氧化碳總濃度BE 血液的過(guò)剩堿BEact 血液在當(dāng)前氧飽和度下的過(guò)剩堿BEecf 細(xì)胞外液的過(guò)剩堿BB 緩沖堿ctO2 氧總濃度cHCO3st 血漿中的標(biāo)準(zhǔn)重碳酸鹽濃度PAO2 肺泡氧分壓RI

3、呼吸指數(shù)第四張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用價(jià)值低氧血癥是常見(jiàn)并隨時(shí)可危及病人生命的并發(fā)癥，許多疾病均可引起。呼吸系統(tǒng)疾病、心臟疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、多臟器功能不全綜合征（MODS）、中毒、手術(shù)麻醉等。單憑臨床癥狀和體征，無(wú)法對(duì)低氧血癥及其程度作出準(zhǔn)確的判斷和估價(jià)。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪俏ㄒ豢煽康脑\斷低氧血癥和判斷其程度的指標(biāo)。即使有呼吸機(jī)可以糾正缺氧和低氧血癥，如果沒(méi)有動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)的幫助，就無(wú)法合理應(yīng)用呼吸機(jī)的許多指征。 第五張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用價(jià)值酸堿失衡及時(shí)診斷和糾正酸堿失衡對(duì)危重病的救治有著相當(dāng)重要的意義。在危重病救治過(guò)程

4、中，動(dòng)脈血?dú)夥治鲆彩俏ㄒ豢煽康呐袛嗪秃饬咳梭w酸堿平衡狀況的指標(biāo)。第六張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月各種指標(biāo)及臨床意義 氧合狀況的指標(biāo)（1） PaO2 （動(dòng)脈血氧分壓） 是指動(dòng)脈血液中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的張力。正常值：波動(dòng)范圍較大，與年齡有關(guān)，一般為80100mmHg。臨床意義：是判斷缺氧和低氧血癥的客觀指標(biāo)。當(dāng)在海平面呼吸空氣時(shí)， PaO2低于正常值就已經(jīng)提示缺氧，但一般只有當(dāng)PaO2 60mmHg時(shí)，才引起組織缺氧，臨床方可診斷為低氧血癥。第七張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月各種指標(biāo)及臨床意義 氧合狀況的指標(biāo)（1） SaO2：（動(dòng)脈血氧飽和度） 是指動(dòng)脈血液中Hb在

5、一定氧分壓下和氧結(jié)合的百分比，即氧合Hb占Hb的百分比。正常值：90100%。臨床意義： SaO2僅僅表示血液中氧與Hb結(jié)合的比例，雖然多數(shù)情況下也作為缺氧和低氧血癥的客觀指標(biāo)，但與PaO2不同，它在某些情況下并不能完全反映機(jī)體缺氧的情況，尤其當(dāng)合并貧血或Hb減低時(shí)，此時(shí)雖然SaO2正常，但卻可能存在著一定程度的缺氧。第八張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月各種指標(biāo)及臨床意義酸堿平衡指標(biāo)（1）pH（動(dòng)脈血酸堿度） 是未分離血細(xì)胞的血漿中氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)。正常值：7.357.45，平均7.40。臨床意義：pH基本代表細(xì)胞外液的情況，是主要的酸堿失衡的診斷指標(biāo)。pH 7.45為堿血癥，pH

6、 7.35為酸血癥。由于人體代償機(jī)制的作用，pH正常也不能表明機(jī)體沒(méi)有酸堿平衡失調(diào)，還需要結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行綜合分析。第九張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月各種指標(biāo)及臨床意義酸堿平衡指標(biāo)（2）PaCO2（動(dòng)脈血二氧化碳分壓） 是指以物理狀態(tài)溶解在血漿中的二氧化碳分子所產(chǎn)生的張力。正常值：3545mmHg，平均40mmHg。臨床意義： PaCO2是主要的呼吸性酸堿平衡失調(diào)的指標(biāo)，?？煞从撤闻萃馇闆r。PaCO2 45mmHg是呼吸性酸中毒，PaCO2 35mmHg是呼吸性堿中毒。第十張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月各種指標(biāo)及臨床意義酸堿平衡指標(biāo)（3）HCO3std和HCO3act

7、SB和AB（動(dòng)脈血標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和實(shí)際碳酸氫鹽） HCO3 std是指隔絕空氣的全血標(biāo)本在37 、pCO2為40mmHg、Hb完全氧合的標(biāo)準(zhǔn)條件下所測(cè)得的血漿HCO3 含量；而HCO3 act是指隔絕空氣的全血標(biāo)本在實(shí)際條件下所測(cè)得的人體血漿HCO3含量。正常情況下兩者是相等的。（standard：標(biāo)準(zhǔn)；actual：實(shí)際的）正常值：2227mmol/L，平均24mmol/L。臨床意義：HCO3std和HCO3act均代表體內(nèi)HCO3-含量，是主要的堿性指標(biāo)，酸中毒時(shí)減少，堿中毒時(shí)增加。兩者的區(qū)別在于HCO3- std不受呼吸因素影響，僅僅反映代謝因素HCO3的儲(chǔ)備量，不能反映體內(nèi)HCO3-的真

8、實(shí)含量。而HCO3 act受呼吸因素影響，反映體內(nèi)HCO3-的真實(shí)含量。第十一張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月各種指標(biāo)及臨床意義酸堿平衡指標(biāo)（4）T-CO2 （動(dòng)脈血二氧化碳總量） 是指血漿中以化合及游離狀態(tài)下存在的二氧化碳的總量，其中以結(jié)合形式存在的二氧化碳占絕大部分。正常值：2432mmol/L ,平均28mmol/L臨床意義：tCO2也是重要的堿性指標(biāo)，主要代表HCO3-的含量， tCO2 24mmol/L時(shí)提示酸中毒； 而tCO2 32mmol/L時(shí)提示堿中毒。第十二張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月各種指標(biāo)及臨床意義酸堿平衡指標(biāo)（5）BE(B)和BE(ecf)：（動(dòng)

9、脈血標(biāo)準(zhǔn)堿儲(chǔ)備或堿剩余和實(shí)際堿儲(chǔ)備或堿剩余） BE(B)是指在37 、pCO2為40mmHg、Hb完全氧合的標(biāo)準(zhǔn)條件下，將1L全血或血漿滴定pH至7.40時(shí)所需的酸或堿的量；而B(niǎo)E(ecf)是指在實(shí)際條件下測(cè)定全血或血漿標(biāo)本時(shí)所需的酸或堿的量。正常值：3+3mmol/L。臨床意義：BE(B)和BE(ecf)代表體內(nèi)堿儲(chǔ)備的增加或減少，是判斷代謝性酸堿失衡的重要指標(biāo)。如需用堿滴定，說(shuō)明血液中堿缺失（相當(dāng)于酸過(guò)剩），用負(fù)值表示。 BE(B)和BE(ecf) 3mmol/L提示代謝性酸中毒；如需用酸滴定，說(shuō)明血液中堿過(guò)剩，用正值表示。BE(B)和BE(ecf) +3mmol/L提示代謝性堿中毒。第十

10、三張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月各種指標(biāo)及臨床意義其他指標(biāo) Hct（紅細(xì)胞壓積）： 男4249%，女3743%；ctHb(est)（血紅蛋白總量）： 男1216g/dl，女1115g/dl。Na+（鈉離子）135150 mmol/L，平均142 mmol/L；K+ （鉀離子）3.55.5 mmol/L，平均4.04.5 mmol/L；Cl（氯離子）：98108 mmol/L，平均103 mmol/L。 第十四張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月低氧血癥的判斷主要根據(jù)pO2和SaO2來(lái)判斷。一般來(lái)講，pO260mmHg時(shí)，才會(huì)使SaO2顯著減少，引起組織缺氧，方可診斷為低氧血癥

11、。1.輕度低氧血癥：50mmHgpO260mmHg，80% SaO2 90%；2.中度低氧血癥：40mmHgpO250mmHg，60% SaO2 80%；3.重度低氧血癥：pO240mmHg， SaO2 60%。第十五張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月酸堿失衡的判斷1呼吸性的酸堿失衡主要根據(jù)pCO2和pH進(jìn)行判斷。（1）pCO2：增高45mmHg，提示呼吸性酸中毒； 減少35mmHg，提示呼吸性堿中毒。（2）pCO2與pH協(xié)同判斷呼吸性酸堿失衡是否失代償。 當(dāng)pCO2增高45mmHg 時(shí)，7.35pH7.45，為代償性呼吸性酸中毒； 當(dāng)pCO2增高45mmHg時(shí)，pH7.35，為失代償

12、性呼吸性酸中毒。第十六張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月酸堿失衡的判斷2代謝性酸堿失衡需要pH、HCO3std、HCO3act、BE(B)、BE(ecf)、tCO2等較多的指標(biāo)協(xié)同判斷，其中以pH、HCO3act（HCO3）、BE(ecf)（BE）三項(xiàng)指標(biāo)最重要。第十七張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月酸堿失衡的判斷（1）HCO3act與BE(ecf)：主要用于代謝性酸堿失衡的診斷。而酸堿失衡的程度與其減低或增高的幅度密切相關(guān)。減低：HCO3act22mmol/L，BE(ecf)3mmol/L）提示代謝性酸中毒。增高：HCO3act27mmol/L，BE(ecf)3mmol/L

13、）提示代謝性堿中毒。第十八張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月酸堿失衡的判斷（2）pH：與其他指標(biāo)一起協(xié)同判斷代謝性酸堿失衡是否失代償。代謝性酸中毒：7.35pH7.45， 為代償性代謝性酸中毒；pH7.35 為失代償性代謝性酸中毒；代謝性堿中毒：7.35pH7.45 為代償性代謝性堿中毒；pH7.45 為失代償性代謝性堿中毒；第十九張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月酸堿失衡的判斷（3）HCO3act與HCO3std：二者的差值，反映呼吸對(duì)酸堿平衡影響的程度，有助于對(duì)酸堿失衡類(lèi)型的診斷和鑒別診斷。BE(ecf)與BE(B)之差值意義類(lèi)似。 當(dāng)HCO3actHCO3std時(shí)，CO2

14、潴留，提示代償呼酸或代償代堿。當(dāng)HCO3actHCO3std時(shí)，CO2排出增多，提示代償呼堿或代償代酸。當(dāng)HCO3act=HCO3std，但均低于正常值時(shí)，提示失代償性代謝性酸中毒。當(dāng)HCO3act=HCO3std，但均高于正常值時(shí)，提示失代償性代謝性堿中毒。第二十張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月酸堿失衡的判斷（4）tCO2：與HCO3act的價(jià)值相同，協(xié)助判斷代謝性酸堿失衡。減低（tCO224mmol/L），提示代謝性酸中毒。 增高（tCO232mmol/L），提示代謝性堿中毒。第二十一張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月酸堿失衡及主要血?dú)庵笜?biāo)變化分類(lèi) 名稱(chēng) HCO3- Pa

15、CO2 pH值單純型代謝性酸中毒(代酸) 代謝性堿中毒(代堿)呼吸性酸中毒(呼酸)呼吸性堿中毒(呼堿) 7.35-7.38代償代償代償代償 7.42-7.457.35-7.38 7.42-7.45混合型代酸合并呼酸 代酸合并呼堿代堿合并呼酸代堿合并呼堿第二十二張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、pH 40 mmHg、HCO3- 24 mmol/L 呼酸。3、pH 7.40、HCO3- 24 mmol/L、PaCO2 40 mmHg 代堿。1、pH 7.40、HCO3- 24 mmol/L、PaCO2 7.40、 PaCO2 40 mmHg、HCO3- 24 mmol/L 呼堿。酸堿失

16、衡的規(guī)律第二十三張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月動(dòng)脈血?dú)夥治鋈椒ǖ谝徊?，病人是否存在酸中毒或堿中毒？第二步，酸中毒或堿中毒是呼吸性還是代謝性？第三步，如果是呼吸性酸/堿中毒，是單純呼吸因素，還是存在代謝成分？ 第二十四張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月動(dòng)脈血?dú)夥治鋈椒ǖ谝徊?，看PH值，正常值為7.40.05。PH7.35為酸中毒，PH7.45為堿中毒。第二步，看PH值和PCO2改變的方向。同向改變（PCO2增加，PH值也升高，反之亦然）為代謝性，異向改變?yōu)楹粑浴５谌?，如果是呼吸性的，再看PH值和PCO2改變的比例。正常PCO2為405mmHg，單純呼吸性酸/堿中毒，P

17、CO2每改變10mmHg，則PH值反方向改變0.080.02。 第二十五張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月動(dòng)脈血?dú)夥治鋈椒ɡ纾绻鸓CO2是30mmHg（降低10mmHg），那么PH值應(yīng)該是7.48（增加0.08）；如果PCO2為60mmHg（增加20mmHg），則PH值應(yīng)為7.24（降低200.08）。如果不符合這一比例，表明還存在第二種因素，即代謝因素。第三步，就應(yīng)比較理論上的PH值與實(shí)際PH值，如果實(shí)際PH值低于理論P(yáng)H值，說(shuō)明同時(shí)存在有代謝性酸中毒，反之，如果實(shí)際PH值高于理論P(yáng)H值，則說(shuō)明同時(shí)有代謝性堿中毒。需注意，根據(jù)公式推算出來(lái)的PH值，可以有0.02的波動(dòng)。 第二十

18、六張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月酸堿失衡的診斷例1：病人的PH值為7.58，PCO2為20mmHg，PO2為110mmHg。分析：第一步, PH值大于7.45，提示為堿中毒。第二步，PCO2和PH值異向改變，表明為呼吸性。第三步，PCO2降低20mmHg，PH值應(yīng)升高20.08（0.02）即為7.560.02，與實(shí)際PH值相符，因此該病人為單純性呼吸性堿中毒。結(jié)論：此病人為單純性呼吸性堿中毒。第二十七張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月酸堿失衡的診斷例2：病人的PH值為7.16，PCO2為70mmHg，PO2為80mmHg。分析：第一步，PH值小于7.35，提示為酸中毒。第二

19、步，PCO2和PH值異向改變，表明為呼吸性。第三步，PCO2增加30mmHg，PH值應(yīng)降低30.08（0.02）即為7.160.02，而該病人的實(shí)際PH值恰好為7.16。結(jié)論：此病人為單純性呼吸性酸中毒。第二十八張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月酸堿失衡的診斷例3：病人的PH值為7.50，PCO2為50mmHg，PO2為100mmHg。分析：第一步,PH值大于7.45，提示為堿中毒。第二步，PCO2和PH值同向改變，表明為代謝性。第三步，不用，因該病人不是呼吸性酸堿平衡失調(diào)。結(jié)論：此病人為代謝性堿中毒。第二十九張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月酸堿失衡的診斷如PaCO2升高，

20、HCO3- 和pH下降 呼酸并代酸。PaCO2和HCO3-反向變化，pH 正常，為混合性酸堿失衡的代償狀態(tài)；如pH異常，應(yīng)為失代償。舉例：PaCO255mmHg pH7.25 HCO3- 18mmol/L。分析：PaCO2 5540mmHg， HCO3-1824mmol/L，pH7.257.40。診斷：呼酸并代酸第三十張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月分析：PaCO23240mmHg、HCO3-2824mmol/L、 pH7.577.40； 如PaCO2下降，伴HCO3-，pH升高 呼堿并代堿舉例：pH7.57，HCO3-28mmol/L， PaCO2 32mmHg；診斷：呼堿并代堿酸

21、堿失衡的診斷第三十一張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月酸堿失衡的診斷 乳酸性酸中毒Lac（乳酸）正常值：7.35為高乳酸血癥正常人空腹靜脈血(休息狀態(tài)下)中乳酸濃度為0.41.4mmol/L乳酸在血中堆積導(dǎo)致pH值下降，稱(chēng)為乳酸酸中毒 (L-Lactic Acidosis) pH值7.35 或 HCO3-10mmol/L，Lac可用作判斷疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)，也可以作為疾病預(yù)后的指標(biāo)重癥感染患者Lac4mmol/L，死亡率高達(dá)80% Lac13mmol/L，死亡率接近100%第三十二張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月乳酸性酸中毒高乳酸血癥不一定是無(wú)氧代謝，丙酮酸氧化過(guò)程受到影響，

22、任何能增加糖酵解的因素都可導(dǎo)致乳酸升高，排除、清除降低也可導(dǎo)致乳酸升高。第三十三張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月乳酸酸中毒分型(A與B)第三十四張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月乳酸性酸中毒 發(fā)病機(jī)制-A 型無(wú)氧代謝組織灌注減少皮膚及內(nèi)臟器官(包括肝臟和腎臟)血流量下降乳酸增高丙酮酸不被轉(zhuǎn)向三羧酸循環(huán)PDH活性降低嚴(yán)重感染等腎上腺和交感神經(jīng)活性增高系統(tǒng)性血壓下降第三十五張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月乳酸性酸中毒 發(fā)病機(jī)制-A 型肝門(mén)脈血流量的降低呼吸鏈功能和氧化磷酸化障礙細(xì)胞質(zhì)內(nèi)ATP水平下降PFK活性和糖酵解速度增加ATP缺乏和系統(tǒng)性pH下降亦抑制肝臟和腎臟耗能

23、的糖原異生乳酸第三十六張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 乳酸酸中毒B型B1型 Associated with underlying diseases系統(tǒng)性疾?。禾悄虿　盒阅[瘤(白血病等)、肝病(急性病毒性或藥物中毒性肝炎伴功能衰竭)、尿毒癥、驚厥、胰腺炎及胃腸病等B2型 drugs & toxins多見(jiàn)于雙胍類(lèi)、果糖、山梨醇、木糖醇、甲醇、乙醇、醋氧酚(撲熱息痛)、水楊酸鹽及乙二醇等B3型 Assoc with inborn errors of metabolism代謝異常，有葡萄糖6-磷酸酶缺陷(第1型糖原累積病)，丙酮酸脫氫酶及羧化酶缺陷，果糖1、6二磷酸酶缺陷，氧化磷酸化缺陷第三十七張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月動(dòng)脈血?dú)夥治雠R床應(yīng)用范圍 1根據(jù)患者病情初步判斷有缺氧和/或酸堿平衡失調(diào)