1、關(guān)于血栓栓塞性疾病與妊娠第一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月美國CDC(疾病控制中心)1997報道血栓性肺栓塞(PE)在1459例妊娠相關(guān)的死亡中占20(1987-1990)。Jacob(1998)報道同樣的發(fā)生率。在英國是直接母死亡的首位原因。據(jù)1，006,200例孕婦中的統(tǒng)計，DVT(深靜脈血栓形成)發(fā)生率約為11000，PE約為164。第二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月一、淺表靜脈血栓形成： 大隱靜脈系統(tǒng)可發(fā)生淺表靜脈血栓形成，淺表血栓靜脈炎常有淺表靜脈曲張，多由于靜脈插管所致。局部可有紅腫、壓痛。其治療是止痛，彈力支持及休息。若不好轉(zhuǎn)或疑有深靜脈受累，需采用適當(dāng)?shù)?/p>

2、診斷方法，若證實(shí)有深靜脈受累，需用肝素。第三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 二、深靜脈血栓形成(DVT) 多數(shù)孕婦為下肢DVT(23或34為下肢)。 1.臨床表現(xiàn)：因人而異，取決于閉鎖的程度及炎癥反應(yīng)的強(qiáng)度，Ginsberg(1992)報道5860例發(fā)生于左腿，另2例為雙側(cè)。Gherman(1999)80發(fā)生于左腿。雙下肢腫脹程度不同，可相差2cm，局部有明顯的壓痛，典型的產(chǎn)后血栓靜脈炎累積雙下肢，稱為股白腫(phlegmasia alba dobns)或稱為牛奶腿milk leg。常突發(fā)開始，嚴(yán)重疼痛，小腿、大腿腫脹，栓子常累及足至髂股部位的深靜脈系統(tǒng)，偶有反射性的動脈痙攣，造成

3、蒼白、肢冷、脈弱。小腿疼痛，自發(fā)性或擠壓時疼痛或牽拉時(Achilles)肌腱疼痛(Homan sign)是由于牽拉肌肉或挫傷，后者更常見于早期產(chǎn)褥期。可能是小腿與產(chǎn)床支架不適當(dāng)接觸所致。第四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 深股，及髂外V，胸腹手術(shù)，腦血管意外及急性心?；颊咧蠨VT的發(fā)生率高，手術(shù)中或術(shù)后24-48h小腿V發(fā)生血栓，活動后大部分消失，5-20可達(dá)高位深V，3-10術(shù)后4-20日內(nèi)引起PE，盆腔V血栓多見于婦科手術(shù)后，下肢淺V中，20與DVT有關(guān)。 第五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2.V血栓形成的條件：見后(肺栓塞中)3.DVT的檢測方法：50的患者無癥

4、狀(1)下肢靜脈造影：最準(zhǔn)確，定位，范圍及側(cè)支建立(2)電阻抗靜脈圖像法：(impedance plethysmography，IPG)：下肢血容量改變引起電阻改變，測定靜脈血流情況，如靜脈回流受阻，靜脈容量及最大靜脈回流量下降，對膝以上血流量的變化敏感性較高(3)放射性纖維蛋白原測定：計數(shù)纖維蛋白元量，當(dāng)計數(shù)增加20以上表明該處有血栓形成需在血栓形成前做，否則纖維蛋白原不再沉積孕期不宜 第六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 4彩色多普勒血管超聲：血栓形成血流在靜脈中的響聲消失，并可見血管阻塞，確定部位及側(cè)支循環(huán)是否建立目前，彩超檢查是首選的檢查方法實(shí)時超聲-二維及彩超可檢查近端的D

5、VT，(ACOG2000) Lensiel(1989)220例非孕婦疑DVT，對比靜脈造影及實(shí)時超聲評估股及幗靜脈，有血栓形成不可擠壓(noncompressibly)及無血栓形成(compressibly)為可擠壓，后者中142143正常靜脈造影所見(特異性99)66例有近端靜脈血栓形成，股靜脈或幗靜脈或二者均為不可擠壓。Galdhaber(1998)超聲擠壓13患者為陰性，卻發(fā)現(xiàn)發(fā)生了PE，這是由于血栓形成已栓塞或深部盆腔靜脈，超聲不能接近所致。孕婦中PE來自髂靜脈較多。第七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 5MRI：超聲診斷可疑或超聲陰性但臨床高度懷疑時可做MRI，從解剖上能清

6、楚地看到腹股溝韌帶上的部位，時相掃描可診斷有無盆腔靜脈血流，此外，可掃描矢狀及冠狀平面，有報道在未孕婦女診斷DVT，MRl 100的敏感性，90的特異性，44無DVT，顯示無血栓形成的情況。可鑒別蜂窩組織炎、水腫、血腫或靜脈炎。第八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月6CT：可評估下肢，需對比劑放射I13l，放射暴露對胎兒可忽略，但盆腔放射量大，不宜。第九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月三、肺栓塞(Pulmonaryembolism，PE)為孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。Koonin等(1997)報道在美國1987-1990年1,459例妊娠有關(guān)的死亡中，血栓性肺栓塞占20。PE是

7、1994-1996年導(dǎo)致英國孕產(chǎn)婦直接死亡的首位原因(DeSwier,2000)。目前，血栓栓塞性疾病在發(fā)達(dá)國家是孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。 第十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月我國近年來妊娠期肺栓塞引起孕產(chǎn)婦死亡的情況也相繼有所報道，Chan等(2001)報道自1998至2000年3年香港的16，993例分娩中血栓栓塞的發(fā)生率類似于白種人群。妊娠期PE的發(fā)生率自l5,300至l31,000不等(平均約為16400),未治療的PE死亡率可高達(dá)30，而治療的患者的死亡率為3，因此，及時的診斷及治療十分重要。妊娠期的PE多來自下肢深靜脈或盆腔靜脈的血拴，是有可能預(yù)防的，70-95來自DVT，

8、原發(fā)部位是下肢深V，占90-95。由于放射診斷及抗凝治療均可能對胎兒有一定的影響，需引起注意。第十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月PE的發(fā)生與病理生理變化一、妊娠期的生理改變 1妊娠期血液凝集因子增加、纖維溶解活性降低，孕婦處于高凝狀態(tài)，易發(fā)生血栓形成。高凝狀態(tài)是由于除XI及XIII因子外，其余凝集因子均增加，凝血酶原時間縮短，抗凝血酶III水平下降，凝血酶生成增加，以及對內(nèi)源性抗凝物(C蛋白)抵抗的增加及輔助因子(S蛋白)濃度的降低所致。這些生理改變持續(xù)至產(chǎn)后二周方恢復(fù)正常。血小板粘著性增加及壽命降低，纖溶系統(tǒng)成分缺乏，纖維蛋白原異常，狼瘡抗凝物存在，靜脈壁內(nèi)皮細(xì)胞纖維蛋白溶酶元

9、激活劑降低，纖維蛋白溶酶元及纖維蛋白酶抑制劑的增加。第十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 2妊娠期靜脈回流障礙：由于增大的子宮壓迫髂靜脈及下腔靜脈，使靜脈回流發(fā)生障礙，血流淤積，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管壁發(fā)生改變可導(dǎo)致血栓形成。由于左下肢靜脈回流至下腔靜脈的途徑迂回而又延長，因此，左下肢血栓形成較右側(cè)多見。第十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 3孕酮的作用：可使靜脈平滑肌松弛，血流緩慢，下肢靜脈發(fā)生淤血，增加了深靜脈血栓形成的可能性。第十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月二、遺傳缺陷某些婦女具有血栓性疾病方面的遺傳缺陷，使其血栓形成傾向的增加，更易發(fā)生高凝狀

10、況，反復(fù)發(fā)生靜脈血栓栓塞。這些缺陷包括抗凝血酶III缺陷、C蛋白和S蛋白缺陷、前凝血酶基因變異、甲基化四氫葉酸還原酶(MTHFR)變異和V及IX因子缺陷，V因子萊頓(Leiden)及 G20210A凝血酶元的突變，狼瘡抗凝物或心磷脂抗體的存在都與C蛋白的激活降低有關(guān)。血栓栓塞性疾病的個人史和家族史也提示血栓癥的可能。第十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月三、其他高危因素的存在：引起血栓栓塞性疾病的危險因素還包括年齡大于35歲、手術(shù)如：剖宮產(chǎn)(5倍增加)，長時間臥床(保胎、孕吐輸液)，重大于80公斤、多產(chǎn)、感染敗血癥、先兆子癇和嚴(yán)重的內(nèi)科疾患(機(jī)械心臟瓣膜-抗凝冶療、炎癥性腸疾病、腎病

11、綜合癥等)。第十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月血栓栓塞性疾病是多種危險因素相互作用的結(jié)果。Virchow的經(jīng)典三聯(lián)好發(fā)因素，即高凝狀態(tài)、靜脈淤滯和血管損傷，在每次妊娠中都不同程度地存在，孕婦的血栓栓塞性疾病的危險是相同年齡非孕婦的5倍，但是正常的妊娠本身有一定的保護(hù)機(jī)制來防止血栓形成，如：肝臟可清除已激活的凝集因子；血液中的循環(huán)抑制物亦可滅活激活的凝集因子；纖維蛋白酶可溶解纖維蛋白，此外，還有抗凝血酶III；C蛋白等， 只有在血栓形成的條件與正常的保護(hù)機(jī)制失衡時，血栓才會形成。第十七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 四、PE發(fā)生后的病理改變： 1呼吸系統(tǒng)的變化： (1)

12、肺泡死腔增大：栓塞區(qū)域出現(xiàn)通氣-灌注失常；無灌注的肺泡不能進(jìn)行有效的氣體交換，使肺泡死腔變大。 (2)通氣受限：栓子釋放的5-羥色胺、組織胺、緩激肽等，都可引起死腔形成及支氣管痙攣，使氣道阻力增高，通氣受限。 (3)肺泡表面活性物質(zhì)減少，出現(xiàn)充血性肺不張，可引起咳血。 (4)低氧血癥。第十八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2血液動力學(xué)的改變： (1)血管阻塞：當(dāng)血管床有50被阻塞時，可出現(xiàn)肺動脈高壓。 (2)栓塞前如有嚴(yán)重的心肺疾患，對肺栓塞的耐受性差，肺A高壓的程度會更為嚴(yán)重。 (3)神經(jīng)體液因素除引起肺動脈收縮外，還可引起冠狀動脈、體循環(huán)血管的收縮，導(dǎo)致呼吸、心臟驟停。 第十九張

13、，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月3神經(jīng)體液介質(zhì)的變化：栓子在肺血管內(nèi)移動時，可引起各種血管活性物質(zhì)的釋放，刺激肺泡壁上的受體，導(dǎo)致呼吸困難、心率快、咳嗽、支氣管及血管痙攣，血管通透性增加，損傷肺功能。第二十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)70的PE來自下肢深靜脈血拴，Moser及同事(1994)報道近40的有深靜脈血栓形成的無癥狀患者伴有肺拴塞。尤其是來自深盆腔靜脈的婦女常無癥狀，直至肺栓塞的癥狀發(fā)生。妊娠期的下肢深靜脈血栓主要見于長期臥床保胎用B受體興奮劑或長期臥床治療孕吐等或盆腔手術(shù)(如剖宮產(chǎn)術(shù))后的患者。少數(shù)栓子來自于右心或其它部位。過去認(rèn)為大多數(shù)肺栓塞病例發(fā)生

14、在產(chǎn)后，但現(xiàn)在許多報道發(fā)生于產(chǎn)前也常見，各約12。發(fā)生于產(chǎn)后者死亡率更高。PE發(fā)生時的臨床表現(xiàn)主要取決于栓子栓塞的部位及栓子的大小。第二十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月(一)小的栓塞：某些可無臨床癥狀，尤其是栓塞在肺血管的終末端時，但在小的血栓的基礎(chǔ)上，血凝塊容易擴(kuò)大，成為大的栓子。因此，可出現(xiàn)逐漸進(jìn)行性的呼吸困難，胸片檢查可無異常的發(fā)現(xiàn)。 第二十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月(二)中等大小的A栓塞：可發(fā)生胸部不適，氣短、胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困難的呼吸系統(tǒng)的癥狀或明顯的焦慮不安。查體可有呼吸快、心率快、紫紺、胸膜摩擦音、肺部羅音等體征。這些癥狀及體征的存在，表明有

15、很強(qiáng)的肺栓塞的可能性。尤其是持續(xù)氣短要引起注意，呼吸過快也是常存在的表現(xiàn)，多數(shù)病例心電圖正常，偶有右軸偏移。胸片常可以是正常的，即使大的肺栓塞有咯血，胸膜痛，氣短典型的三合一表現(xiàn)，也僅有20的患者可見有胸片的改變，胸片也可有或無栓塞部位的肺不張或肺梗塞的表現(xiàn)。第二十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月(三)大的A栓塞：出現(xiàn)突然的呼吸困難、煩躁不安、出冷汗、暈厥、休克、急性右心衰竭的癥狀、甚至突然死亡。心血管系統(tǒng)的主要體征有心動過速、甚至有舒張期奔馬律、肺A2亢進(jìn)、主A瓣及肺A瓣第二音分裂、休克、紫紺、中心V壓升高、頸V怒張、肝大。肺部的主要體征有：呼吸快、濕性羅音、胸膜摩擦音、喘息音及

16、肺實(shí)變的體征。EKG有右軸偏移、T波倒置、及右束支傳導(dǎo)阻滯。血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)有：Pa 02及PaC02均低，胸片示有充血性肺不張或肺梗塞，多在栓塞后12-36h出現(xiàn)。 第二十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月?lián)?997年美國婦產(chǎn)科學(xué)會報道：主要的臨床表現(xiàn)包括呼吸過快(89)，氣短(81)，胸痛(72)，不安(59)，咳嗽(54)，心動過速(43)，咳血(34)。某些病例有肺A第二音亢進(jìn)，羅音，胸膜摩擦音，EKG可有右軸偏移等。第二十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷根據(jù)上述典型的癥狀及體征，需及時進(jìn)行以下檢查： (一)血?dú)夥治?ABG)：較大的PE可顯示PaO2下降(小于8

17、5mmHg)和A-a梯度上升(大于20mmHg)。需注意在晚孕期臥位的PaO2可以比直立位低15mmHg。第二十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月(二)肺通氣掃描(VQ)：為最小的有創(chuàng)操作，是目前PE診斷首選的方法之一。以锝(99mTc)標(biāo)記的白蛋白微球V注射(胎兒暴露的放射劑量可忽略不計)，微球粒子進(jìn)入肺血管床，能準(zhǔn)確地描繪出肺血流的分布。與掃描一起，可增加該項(xiàng)檢查的準(zhǔn)確性。讓患者吸入133Xe放射性氣體或99mTc標(biāo)記的藥物霧化吸入，顯示通氣情況，在肺栓塞的患者有大的灌注缺失與通氣不附。 第二十七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月美國國家心、肺及血液研究機(jī)構(gòu)對于933例患

18、者用通氣-灌注掃描的方法診斷肺栓塞的敏感性及特異性進(jìn)行了前瞻性研究(1990)，其中931例進(jìn)行了閃爍法，755例行肺A造影。755例中33例診斷了肺栓塞，幾乎所有的患者均有異常的高、中、低可能性VQ掃描結(jié)果(敏感性98，特異性10)，116例高可能性中，88肺A造影均有肺栓塞，但有肺栓塞的患者中，僅有少數(shù)為高可能性異常的通氣-灌注掃描(敏感性41，特異性97)。322例中度可能性異常掃描的患者中，肺A造影33有肺栓塞，而低可能性的病例中，僅為12有肺栓塞。有4的患者掃描正常，但肺A造影卻發(fā)現(xiàn)有肺栓塞的存在。第二十八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)論認(rèn)為：掃描高可能性者中，常表明有

19、PE的存在，而PE的患者中，只有少數(shù)的患者為高可能性的掃描結(jié)果。低可能性的掃描即使臨床明顯懷疑，PE的可能性也很小。中可能性的掃描結(jié)果無助于診斷PE。第二十九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月(三)肺A血管造影：為目前診斷PE最準(zhǔn)確、可靠的方法。造影顯示血管腔內(nèi)有充盈缺損或肺A突然中斷，局限性肺葉、肺段血管紋理減少或呈剪枝征象，則有助于診斷。此法為有創(chuàng)性，操作復(fù)雜，評估第三分支肺A有一定的困難，有4-10的放射并發(fā)癥的可能性，如心臟穿孔，心律失常、支氣管痙攣、過敏反應(yīng)及血腫等，甚至可發(fā)生死亡，死亡率為04。第三十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月(四)胸部X線表現(xiàn)30的PE病人

20、胸片正常，異常時可見膈肌抬高、肺不張和胸腔積液，結(jié)果正常亦不能排除PE的可能。胸片異常的患者可能有以下的表現(xiàn)： 第三十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 1浸潤陰影：陰影為肺出血、水腫引起，為圓形或密度高低不等的片狀影，好發(fā)于后基底段，陰影數(shù)日內(nèi)可消失。 2局限性或普遍性肺血流減少：阻塞部位肺紋理減少及肺野的透亮度增加。 3肺梗死的X線表現(xiàn)：于栓塞后的12小時至一周出現(xiàn)實(shí)變的陰影，為楔狀或截斷的圓錐狀陰影，底部與胸膜相連，頂部指向肺門，在肺下膈角區(qū)多見。第三十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月4肺A高壓的表現(xiàn)：未梗塞的肺A內(nèi)血流突然增加，高度充血及擴(kuò)張，肺A逐漸增粗，橫徑1

21、5mm診斷意義更大。 5一或雙側(cè)橫膈抬高，胸膜粘連、增厚所致。 6Hampton駝峰征：肺內(nèi)實(shí)變的致密區(qū)，呈園頂狀，頂部指向肺門，Westernmark征：栓塞近側(cè)肺血管擴(kuò)張，而遠(yuǎn)側(cè)肺紋理缺如。 7廣泛的肺小A栓塞時，出現(xiàn)急性肺源性心臟改變，右心影擴(kuò)大，伴上腔V增寬。第三十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月(五)ECG檢查：ECG通常顯示心動過速，但也可以完全正常。大面積的肺栓塞，ECG會顯示“S1、Q3、T3”圖形(I導(dǎo)聯(lián)寬大的S波，III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波和出現(xiàn)T波倒置)，V1一V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置和右束支傳導(dǎo)阻滯；急性右心擴(kuò)張及肺A高壓，表現(xiàn)為心軸明顯右移，極度順鐘向轉(zhuǎn)位，多數(shù)患者ECG

22、正常。第三十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 (六)數(shù)字減影血管造影：以低分子造影劑作為對照，并以計算機(jī)為輔的X線成像技術(shù)是診斷PE的有效方法。有時此法使肺段間的淋巴結(jié)表現(xiàn)的可像肺栓塞。 (七)螺旋CT及核磁共振：螺旋CT對診斷PE有益，但準(zhǔn)確診斷掃描層面下的栓子也有一定困難。核磁共振血管造影是有前途的手段，但現(xiàn)有技術(shù)不能對節(jié)段缺陷充分顯影。這兩種技術(shù)在孕婦身上進(jìn)行研究尚不夠。第三十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月(八)其他檢查： 1白細(xì)胞、血沉、乳酸脫氫酶、轉(zhuǎn)胺酶、膽紅素及肌酸磷酸激酶可升高，可溶性纖維蛋白復(fù)合物、血清纖維蛋白降解產(chǎn)物在PE時其陽性率為55-75，二者

23、均陽性，有助于PE的診斷。血清D-二聚體(D-dimer)陰性有很好的陰性預(yù)告值。第三十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 2肺功能測定： 生理死腔增大，死腔氣、潮氣量的比值40時，提示有PE，并可見肺內(nèi)分流量增加。第三十七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月處理識別有血栓栓塞性疾病風(fēng)險的孕婦，據(jù)其情況提供個體化的預(yù)防措施很重要。病史中要記錄有無血栓栓塞性疾病的個人或家族義。若有需進(jìn)行血栓栓塞傾向的篩查，如抗凝血酶III、C蛋白、S蛋白和狼瘡抗凝物。對有心臟機(jī)械換瓣、心房纖顫、創(chuàng)傷、長時間臥床或手術(shù)后的婦女也要進(jìn)行篩查，及時開始預(yù)防性的抗凝治療。對已發(fā)生明顯臨床癥狀、高度懷疑P

24、E者，需立即開始積極的抗凝治療。 第三十八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月(一)抗凝治療的藥物：1.肝素（heparin）：為孕期首選的抗凝藥物。分子量為12,00016,000d(道爾敦)，肝素不通過胎盤，不進(jìn)入乳汁，對胎兒及哺乳期的嬰兒安全，不增加流產(chǎn)、早產(chǎn)及圍生兒的死亡率。 主要的用藥并發(fā)癥是出血，尤其是手術(shù)或分娩期，在實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)的監(jiān)查下，嚴(yán)格控制用量，可減少出血的危險。使用肝素時的其他并發(fā)癥是血小板減少及骨盾疏松，血小板減少常在用藥后2-3周出現(xiàn)，發(fā)生率約為36。骨質(zhì)疏松發(fā)生于長期用藥長于6月，并劑量達(dá)15,000-20,000U/日，尤其是在吸煙者。個別有注射部位的局部過敏

25、(瘙癢性皮疹)。骨折的發(fā)生率小，多數(shù)骨密度改變在停止冶療和哺乳1年內(nèi)逆轉(zhuǎn)。第三十九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2低分子量肝素(1ow-molecular heparin)：是肝素家族衍生物，平均分子量是4000-5000d。小于常規(guī)肝素的劑量給藥，有較長的半衰期。可有效的預(yù)防及治療血栓形成，很少有出血的并發(fā)癥。其他的優(yōu)點(diǎn)是每日只給藥一次，皮下給藥許多都不需監(jiān)護(hù)。(Lensing等，1999)。目前低分子肝素在孕婦中的應(yīng)用尚有限。比高分子肝素造成血小板減少、骨質(zhì)疏松的幾率小。 第四十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月3華發(fā)令(warfarin)：口服抗凝劑，華發(fā)令會通過胎盤

26、，早孕期使用會造成胚胎異常。母乳中出現(xiàn)的量少，因此哺乳期可以使用。華發(fā)令在妊娠611周用藥可引起“華發(fā)發(fā)令特異性胚胎病變”，包括有：胎兒鼻骨發(fā)育不良、骨詬發(fā)育不良和生長受限。此外，尚有胎兒、新生兒出血、畸形等發(fā)生。孕期任何時間用藥，均可能引起胎兒出血，此外，華法令及相關(guān)的化合物，抑制維生素K依賴的凝集因子，通過胎盤也可損壞胎兒的凝血功能和引起胎兒生長受限。第四十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月(二)預(yù)防性抗凝： 1血栓栓塞疾病的低危患者：僅有一次前次血栓栓塞性史，可用小劑量阿司匹林75mg日或整分子肝素5000單位每12小時皮下，確診妊娠開始直到分娩停用。分娩后改為連續(xù)使用肝素6周

27、或27天后換成華發(fā)令，連續(xù)用5周以上。 第四十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2血栓栓塞性疾病高?；颊撸河幸淮我陨系那按窝ㄋㄈ允?，或雖然僅有一次前次血栓栓塞性史但有血栓栓塞的家族或血栓癥化驗(yàn)檢查陽性者。肝素750010,0OOU，皮下，每12小時，或低分子量肝素依諾40mg/日。確診妊娠開始或在前次妊娠發(fā)生血栓栓塞的孕期前46周開始抗凝治療，產(chǎn)后繼續(xù)用肝素6-12周或2-7天后改用華發(fā)令。第四十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月(三)治療性抗凝美國婦產(chǎn)科學(xué)會(2000)推薦的劑量為：靜脈輸入負(fù)荷量80U/kg(最低為5000U)，接以1525Ukgh,4小時后測APT

28、T。若為皮下給藥，在末次給藥后6小時測APTT，應(yīng)為對照的1.5倍。其他可接受的方法還有：開始用沖擊量500010,000U靜脈給藥后，接以1000Uh，維持此量至APTT2倍延長。間斷靜脈給藥5000U每4小時一次，或7500U每6小時一次，皮下給藥可10，000U，每8小時一次或20,000U每12小時一次?？傊?，全日量在25，000-40,000U。第四十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月低分子肝素依諾的劑量是：體重小于50公斤的婦女每人需要20mg的依諾肝素，大于80公斤的孕婦，每天需要的劑量多于40mg。 靜脈治療后繼續(xù)使用固定的或調(diào)整劑量的皮下肝素直到分娩。固定的劑量皮下

29、注射10，000IU12h，調(diào)整劑量方案的目的是使aPTT值在一定的范圍內(nèi)。用低分子量肝素代替皮下肝素治療產(chǎn)前血栓栓塞性疾病在不斷發(fā)展，但目前沒有充分證據(jù)支持低分子量肝素的常規(guī)用法。每天兩次低分子量肝素時，硬膜外麻醉的安全性值得擔(dān)心，應(yīng)在末次注射24小時后方可進(jìn)行。第四十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 產(chǎn)后PE可用靜脈注射肝素5-10天，在治療第一天開始使用華發(fā)令。每天監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)比(INR)，調(diào)整華發(fā)令用量，使國際標(biāo)準(zhǔn)比在2.0-3.0之間。當(dāng)INR連續(xù)處于治療范圍內(nèi)4-7天后，停用肝素。華發(fā)令至少要連續(xù)使用3個月第四十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月(三)血栓栓塞

30、時的其他治療：大的栓塞需立即心肺復(fù)蘇 1.吸氧：應(yīng)予以高濃度氧吸入或氣管插管給氧。 2.放置中心V壓導(dǎo)管，測量中心V壓，控制輸液量 劑速度，并可通過此途徑給藥。 3.鎮(zhèn)痛。 4.抗休克：可用異丙基腎上腺素2mg+5%葡萄糖 500ml靜點(diǎn)，或多巴胺20mg+5%葡萄糖500ml靜 點(diǎn)，維持收縮壓在12kPa以上。 5.解痙：可用氨茶堿類藥物。第四十七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月(四)臨產(chǎn)、分娩的處理：孕期因高凝狀態(tài)，肝素用量較大，臨產(chǎn)、分娩時需停藥。分娩時，抗凝治療是否引起出血取決于數(shù)種情況，包括：(1)肝素劑量，途徑及給藥的時間(2)切口及撕裂的程度(3)產(chǎn)后子宮收縮的強(qiáng)度(4)是否有其他凝集缺陷的存在。第四十八張，PPT共五十三頁