1、原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎Primary angiitis of the CNS，PACNS12021/7/20 星期二背景Cravioto和Feigin于1959年通過尸檢首先報(bào)告，當(dāng)時(shí)稱為肉芽腫性血管炎（granulomatous angiitis of the CNS，GACNS）。1983年改為孤立性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎（isolated angiitis of the CNS，IACNS）。由于某些患者具有不同程度的顱外血管炎癥，而IACNS定義則顯局限，故Lie認(rèn)為采用PACNS 更為合適。22021/7/20 星期二概述中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎是一組主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管的炎性疾病，通常

2、被認(rèn)為與機(jī)體自身免疫異常相關(guān)引發(fā)的血管壁損傷。根據(jù)是否能夠明確病因?qū)⒅袠猩窠?jīng)系統(tǒng)血管炎分為原發(fā)性及繼發(fā)性。PACNS發(fā)病率較低，只占系統(tǒng)性血管炎的1。PACNS任何年齡均可發(fā)病，以中青年多見，中位發(fā)病年齡約為50歲，男：女=2：1，兒童很少發(fā)病。32021/7/20 星期二發(fā)病機(jī)制PACNS 的病因不明，病變局限于中樞神經(jīng)，其它系統(tǒng)受累表現(xiàn)少有，臨床少見的炎癥性疾病。病理學(xué)改變主要是腦實(shí)質(zhì)和軟腦膜小動(dòng)脈的非特異性肉芽腫性炎癥，大、小動(dòng)脈均可累及，但主要影響小血管和微血管。炎癥可造成血管壁增厚、管腔閉塞、血栓栓塞或壞死的管壁破裂，導(dǎo)致缺血性或出血性梗死。42021/7/20 星期二臨 床 表 現(xiàn)

3、臨床表現(xiàn)多樣，急性或隱襲發(fā)病，多為慢性病程，緩解與復(fù)發(fā)交替。最常見的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為頭痛（50-69%），因彌散性皮層功能障礙所致，可緩慢進(jìn)展，但起病速度及頭痛程度不及蛛網(wǎng)膜下腔出血嚴(yán)重。其次為認(rèn)知功能障礙（30-71%），隱襲性進(jìn)展，少數(shù)可以表現(xiàn)為急性的意識(shí)水平改變甚至發(fā)生昏迷。52021/7/20 星期二臨 床 表 現(xiàn)持續(xù)性神經(jīng)缺損癥狀或卒中（13-50%），短暫性腦缺血發(fā)作（16-33%）。大血管受累所致的神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀如失語及視野缺損分別占28%和21%。癲癇（小于25%）。發(fā)熱，體重下降，夜間盜汗等更為少見（小于20%）。62021/7/20 星期二將PACNS分為四種亞型中樞神經(jīng)系

4、統(tǒng)肉芽腫性血管炎(GACNS)：為PACNS最為嚴(yán)重的類型，約占40-20。平均發(fā)病年齡57歲，主要累及小至中等大小的血管，一般隱襲性起病，出現(xiàn)頭痛、癇性發(fā)作，局灶性或彌漫性神經(jīng)功能缺損。血管造影多正常，皮層和軟腦膜活檢是診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)，但有大約25病例出現(xiàn)假陰性結(jié)果。本病主要與肉芽腫性感染，神經(jīng)結(jié)節(jié)病和血管內(nèi)淋巴瘤等鑒別。72021/7/20 星期二將PACNS分為四種亞型中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性血管病(BACNS)：1993年命名，常發(fā)生于2050歲的女性，臨床結(jié)局優(yōu)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)肉芽腫性血管炎(GACNS) 。典型臨床表現(xiàn)為：突發(fā)性劇烈頭痛，緊隨其后發(fā)生卒中(見于40的病例)，腦脊液檢查正常，

5、腦活檢提示血管正常，血管造影顯示：多血管床交替性的擴(kuò)張和狹窄。但在癥狀發(fā)生后14周/34個(gè)月，血管造影的異常呈可逆性變化。82021/7/20 星期二現(xiàn)在認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性血管病(BACNS)是血管痙攣，類似于Call-Fleming綜合征、產(chǎn)后血管病、偏頭痛血管痙攣和藥物誘導(dǎo)的“血管炎”等病，所有這些疾病現(xiàn)在均命名為可逆性腦血管收縮綜合征(RVCS)，而非真正的血管炎 。92021/7/20 星期二將PACNS分為四種亞型非典型PACNS：大多數(shù)PACNS屬于這種類型，病理改變?yōu)榱馨图?xì)胞性血管炎，無肉芽腫形成。孤立占位病變型：約占5，表現(xiàn)為頭痛、抽搐和局灶性神經(jīng)功能缺損。影像學(xué)表現(xiàn)為占位病

6、變，有占位效應(yīng)，水腫，注藥后強(qiáng)化。常易誤診為腫瘤或膿腫。PACNS的臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性。102021/7/20 星期二血清學(xué)檢查急性期：ESR，CRP通常不升高；升高時(shí)提示為其它原因?qū)е碌难苎?。其它檢測(cè)因子：ANAs，RF，anti-Ro/SSA，anti-La/SSB，anti-Sm，anti-RNP，anti-dsDNA，ANCAs，C3，C4，ACL除外相關(guān)疾病。感染相關(guān)檢查：除外HIV，梅毒，分枝桿菌，真菌感染及萊姆病等。PACNS的實(shí)驗(yàn)室檢查，缺乏特異性。112021/7/20 星期二腦脊液檢查在經(jīng)病理證實(shí)的PACNS患者中，80-90%的患者可以有異常的表現(xiàn)。檢查結(jié)果可能僅

7、表現(xiàn)為白細(xì)胞總數(shù)或蛋白的輕中度升高。一些患者可出現(xiàn)IgG合成率增加及寡克隆區(qū)帶陽性。PACNS的腦脊液檢查，缺乏特異性，容易造成誤導(dǎo)。122021/7/20 星期二影像學(xué)檢查-核磁共振90100的PACNS患者M(jìn)RI出現(xiàn)異常。因小血管受累為主，故病變形態(tài)多不表現(xiàn)為典型的楔形，也不符合某一血管的典型分布區(qū)。常規(guī)MRI檢查對(duì)病變具有較高的敏感性但缺乏特異性。隨訪病程的發(fā)展可發(fā)現(xiàn)不斷出現(xiàn)新的病灶，而以前的病灶可縮小或消失，也可留下軟化灶，病變新舊不等。132021/7/20 星期二影像學(xué)檢查-核磁共振主要的間接征象有：腦血流灌注障礙；腦缺血性病變；腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血；血管狹窄，其原因可排除動(dòng)脈粥

8、樣硬化。直接征象為：血管壁增厚伴有強(qiáng)化；多發(fā)性微動(dòng)脈瘤。142021/7/20 星期二影像學(xué)檢查-核磁共振病變多表現(xiàn)為皮層和皮層下白質(zhì)大小不等的片樣邊界模糊的病灶，可累及單側(cè)或雙側(cè)。強(qiáng)化病灶的表現(xiàn)多樣化：皮質(zhì)下不規(guī)則條紋樣強(qiáng)化；軟腦膜強(qiáng)化并波及部分腦實(shí)質(zhì)；局灶性皮質(zhì)帶樣強(qiáng)化；彌漫性腦實(shí)質(zhì)血管強(qiáng)化。152021/7/20 星期二文獻(xiàn)報(bào)道的核磁共振其他表現(xiàn)類似脫髓鞘病變，對(duì)稱性或單側(cè)為主；注藥后皮層或腦實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化；表現(xiàn)為多發(fā)性動(dòng)脈瘤，反復(fù)發(fā)生腦出血；表現(xiàn)為腦炎樣病變；表現(xiàn)為顱內(nèi)占位病變；表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血；類似于腦白質(zhì)營養(yǎng)不良癥。162021/7/20 星期二T2加權(quán)像顯示雙側(cè)尾狀該頭部、殼

9、核、皮層下白質(zhì)病變，注藥后尾狀核和殼核呈低信號(hào)而軟惱膜呈線樣強(qiáng)化T2加權(quán)像顯示左側(cè)額葉和顳葉大片邊界清楚的病變，注藥后腦實(shí)質(zhì)和皮層軟腦膜結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化172021/7/20 星期二病理證實(shí)的血管炎病例，反復(fù)發(fā)生顱內(nèi)出血血管炎表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血182021/7/20 星期二孤立占位病變型192021/7/20 星期二病理證實(shí)的血管炎病例，影像學(xué)表現(xiàn)為腦炎樣改變彌漫性白質(zhì)病變，類似與腦白質(zhì)營養(yǎng)不良202021/7/20 星期二梯度回波系列 PACNS血管壁發(fā)生肉芽腫性炎癥或纖維素性壞死，血管易于破裂出血。而PACNS較多地累及直徑在200-300m的血管，其破裂出血量較少，CT和常規(guī)MRI難以捕捉到

10、這種斑點(diǎn)樣出血，但是梯度回波成像序列可發(fā)現(xiàn)慢性出血的產(chǎn)物含鐵血黃素的沉積。對(duì)于廣泛、且主要位于皮層一皮層下的出血，尤其是慢性、靜止性的點(diǎn)狀出血并伴有多灶性缺血病變的情況，應(yīng)高度懷疑PACNS的可能性。212021/7/20 星期二病理證實(shí)的PACNS，梯度回波序列顯示雙側(cè)大腦半球多發(fā)性點(diǎn)狀微出血。 222021/7/20 星期二梯度回波系列同樣，梯度回波序列發(fā)現(xiàn)的廣泛點(diǎn)狀微出血也見于其他疾?。捍竽X淀粉樣血管病多發(fā)性海綿狀血管病高血壓小血管病長(zhǎng)期使用抗凝抗血小板藥物凝血機(jī)制障礙疾病CADASIL等。 232021/7/20 星期二PWI和DWIPWI使用不同的參數(shù)可顯示局部微循環(huán)的障礙，提示微血

11、管病變。DWI可發(fā)現(xiàn)早期或者較小的病灶，尤其是發(fā)現(xiàn)不同血管分布區(qū)的病變或不同時(shí)期病變的疊加，提示血管病變。PACNS的MRI檢查，敏感性很強(qiáng)，缺乏特異性。242021/7/20 星期二血管造影常規(guī)的腦血管造影的分辨率在500m 。而PACNS較多地累及直徑小于500m的血管，檢查結(jié)果受限。約有40的被病理學(xué)證實(shí)的PACNS病例，血管造影顯示為正常。經(jīng)典改變?yōu)閯?dòng)脈血管交替性的狹窄和擴(kuò)張，呈串珠樣改變，或者多發(fā)性小血管中斷，微動(dòng)脈瘤形成，受累血管區(qū)的循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)。但是這些典型改變僅見于25的PACNS病例。252021/7/20 星期二262021/7/20 星期二血管造影由于一些疾病也可出現(xiàn)相同

12、的血管造影改變，因此在診斷本病時(shí)應(yīng)密切結(jié)合臨床判讀影像學(xué)結(jié)果。系統(tǒng)性血管炎繼發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎；可逆性腦血管收縮綜合征；一些感染性疾病(如水痘-帶狀皰疹病毒，梅毒、結(jié)核、霉菌等)；血管內(nèi)淋巴瘤等。PACNS的DSA檢查，缺乏特異性。272021/7/20 星期二腦組織活檢雖然病理組織學(xué)檢查是診斷該病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于病變的局灶性和階段性分布，腦活檢也只有5075的陽性率。活檢取材的部位主要選擇MRI檢查表現(xiàn)異常的部位，標(biāo)本必須含有軟腦膜、皮質(zhì)和皮質(zhì)下組織。因軟腦膜比腦實(shí)質(zhì)更易被累及，因此軟腦膜比腦實(shí)質(zhì)有更高的陽性發(fā)現(xiàn)。282021/7/20 星期二腦組織活檢常見受累部位大腦-95橋腦&延髓

13、-32小腦-18脊髓-16腦活檢也有一定的假陽性率，水痘-皰疹病毒感染、細(xì)菌性腦膜炎、梅毒、結(jié)核、真菌感染、霍奇金病、SLE、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Wegener病、淋巴增生性肉芽腫和中毒等，均可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎樣的表現(xiàn)。292021/7/20 星期二病理診斷標(biāo)準(zhǔn)腦實(shí)質(zhì)血管或腦膜血管(軟腦膜硬腦膜)管壁或管周至少有兩層以上的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；受累血管管壁的結(jié)構(gòu)變化(主要觀察血管內(nèi)皮細(xì)胞)有壞死或可疑壞死；神經(jīng)元胞質(zhì)呈粉紅色及核濃縮，伴或不伴星形膠質(zhì)細(xì)胞核濃縮或膠質(zhì)增生(缺血改變)；嗜神經(jīng)細(xì)胞表現(xiàn)；腦實(shí)質(zhì)(包括血管周圍)水腫；排除其他病理診斷。PACNS應(yīng)符合以上6條標(biāo)準(zhǔn)；可能PACNS符合以上第2

14、6條標(biāo)準(zhǔn)。302021/7/20 星期二診斷困難腦組織活檢能為本病的診斷和鑒別診斷提供病理學(xué)證據(jù)。由于腦組織活檢為有創(chuàng)性檢查，不易被患者和家人接受，且其結(jié)果往往與取材和病程有關(guān)，具有一定的假陰性率和假陽性率。312021/7/20 星期二診斷原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎主要是通過異常的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等綜合分析進(jìn)行逐一排除的過程。PACNS具有血管性病變和炎性病變的雙重特點(diǎn), 現(xiàn)有的診斷方法均缺乏特異性, 迄今無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。322021/7/20 星期二診斷標(biāo)準(zhǔn)Calabrase等1988年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:經(jīng)過全面的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查仍不能解釋的神經(jīng)系統(tǒng)損害; 必須有腦血管造影發(fā)現(xiàn)多個(gè)

15、區(qū)域節(jié)段性血管狹窄和擴(kuò)張或呈串珠樣改變, 也可以有小血管斷流;腦活檢發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)皮質(zhì)、軟腦膜的小血管炎, 累及小動(dòng)脈和小靜脈, 可表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、多核巨細(xì)胞浸潤(rùn)以及肉芽腫改變;必須除外系統(tǒng)性血管炎或血管造影及腦活檢沒有繼發(fā)性血管炎的證據(jù): 如感染、腫瘤、藥物及其他血管病。Calabrese LH, Mallek JA. Primary angiitis of the central nervous system: report of 8 new cases, review of the literature, and proposal for diagnostic criteria

16、. Medicine (Baltimore). 1988;67(1):20-39.332021/7/20 星期二診斷標(biāo)準(zhǔn)Moore在1989年建議用以下標(biāo)準(zhǔn)：頭痛和多灶性神經(jīng)功能損害表現(xiàn)至少持續(xù)6個(gè)月；腦血管造影表明多區(qū)域的節(jié)段性動(dòng)脈狹窄；除外全身性炎癥或感染；經(jīng)軟腦膜或腦實(shí)質(zhì)活檢證實(shí)為血管炎且排除感染、動(dòng)脈粥樣硬化和腫瘤。Moore PM. Diagnosis and management of isolated angiitis of the central nervous system. Neurology,1989,39 (1) : 167-173.342021/7/20 星期二診斷標(biāo)

17、準(zhǔn)Moore等(1998)提出的本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為多灶性或彌漫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，呈復(fù)發(fā)和漸進(jìn)的病程；通過相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查排除了系統(tǒng)性疾病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病毒、細(xì)菌或其他感染；CSF檢查顯示有炎癥(蛋白含量升高及淋巴細(xì)胞數(shù)增加)，同時(shí)排除了感染和腫瘤；MRI證實(shí)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥且除外了其他的可能診斷，并有血管造影檢查發(fā)現(xiàn)血管炎；組織學(xué)證據(jù)：腦組織活檢證實(shí)有血管炎的表現(xiàn)并能除外感染、腫瘤或其他的血管病。Moore PM，Richardson BNeurology of the vasculitides and connective tissue diseases.J Neurol Ne

18、urosurg Psychiatry, 1998, 65:10-22.352021/7/20 星期二鑒別診斷非感染性血管病感染性疾病脫髓鞘類疾病系統(tǒng)性血管炎累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)小血管炎腫瘤藥物性362021/7/20 星期二一.非感染性血管病RCVS（可逆性腦血管收縮綜合征）動(dòng)脈粥樣硬化纖維肌發(fā)育不良神經(jīng)纖維瘤病CADASILMELAS372021/7/20 星期二PACNS 和RVCS鑒別特征PACNS RVCS性別男性多于女性女性多于男性發(fā)病年齡40-60歲20-40歲臨床癥狀慢性進(jìn)展性頭痛急性劇烈楊頭痛，常被誤認(rèn)為SAH局灶癥狀（卒中，TIA）有，但是在頭痛早期少見有，可以在頭痛早期出現(xiàn)誘發(fā)

19、血管痙攣的病史（偏頭痛，用藥史）無有3個(gè)月后血管造影的改善不確定，依靠于癥狀的改善和受累血管的大小完全改善腦脊液的指標(biāo)白細(xì)胞增多，蛋白輕至中度升高正常藥物治療激素和細(xì)胞毒素劑激素和鈣拮抗劑Julius Birnbaum, David B. Hellmann. Primary Angiitis of the Central Nervous System.ARCH NEUROL, 66 (6), 2009,704-709.382021/7/20 星期二二.感染性疾病病毒 HIV水痘帶狀皰疹病毒巨細(xì)胞病毒單純皰疹病毒丙型肝炎病毒真菌 曲霉菌屬球孢菌屬組織胞漿菌屬隱球菌屬細(xì)菌 肺炎球菌奈瑟球菌屬利斯塔

20、氏菌屬螺旋菌結(jié)核分枝桿菌原生動(dòng)物 瘧原蟲屬弓形蟲屬392021/7/20 星期二三.脫髓鞘類疾病MSADEM結(jié)節(jié)病 402021/7/20 星期二四.系統(tǒng)性血管炎累及CNS大血管炎巨細(xì)胞動(dòng)脈炎Takayasu動(dòng)脈炎中血管炎多發(fā)結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎Kawasaki?。ùㄆ椴。?12021/7/20 星期二五.小血管炎ANCA相關(guān)性血管炎Wegener肉芽腫Churg-Strauss綜合顯微鏡下多血管炎免疫復(fù)合物沉積HenochSchnlein purpura 冷球蛋白血癥風(fēng)濕性疾病狼瘡干燥綜合征422021/7/20 星期二六.腫瘤原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤淋巴瘤樣肉芽腫腫瘤性腦膜炎神經(jīng)膠質(zhì)瘤病432021/7/20 星期二七.藥物性苯丙胺類可卡因海洛因麻黃堿麥角胺 442021/7/20 星期二一般治療由于血管炎