1、2022/8/1512018年中國醫(yī)師藥師培訓論壇處方審核與慢病聯(lián)合用藥點評-執(zhí)業(yè)藥師奮斗方向 JOINT MONITORING OF CHRONIC DISEASES AND COMMENT ON PRESCRIPTION RATIONALITY北京大學第四臨床醫(yī)學院-北京積水潭醫(yī)院張石革 2018年11月20日-河北省-石家莊市2022/8/152慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方審核匯報提綱:1. 處方審核2.執(zhí)業(yè)藥師的奮斗方向3.抗高血壓藥的聯(lián)合應用監(jiān)護與處方點評4.抗糖尿病藥的聯(lián)合應用監(jiān)護與處方點評2022/8/153 一.處方點評-是藥師的任務，素質考驗 2012年，國家衛(wèi)計委頒布醫(yī)院處方點評

2、管理條例；2018年衛(wèi)生健康委又頒布醫(yī)療機構處方審核規(guī)范，針對我國臨床處方約有15%不合理用藥幾率，要求對用藥合理性進行審核，借以提高醫(yī)療質量，規(guī)范處方行為，保障用藥安全。醫(yī)院管理和臨床醫(yī)、藥師應依據國家標準、臨床診療指南和藥品說明書等，對處方合理性進行審核與點評，并相應采取干預和問責制度。對處方診斷與用藥適宜性(適應、禁忌)、處方合理性(給藥途徑、劑型、劑量、療程、聯(lián)合用藥)、合法性、規(guī)范性進行審核。2022/8/154(一)處方審核的依據：國家衛(wèi)健委醫(yī)療機構處方審核規(guī)范(2018年版)藥品管理法(2017年版)藥品說明書 中國藥典(2015年版)與中國藥典臨床用藥須知 中國國家處方集(20

3、10年版)兒童處方集(2013年版)新版疾病診療指南權威的數據庫2022/8/155(二)處方審核的意義：貼近國際先進模式(MTM、DPT、藥事門診、醫(yī)藥聯(lián)合門診、疑難用藥門診或咨詢)促進臨床合理用藥 規(guī)范臨床處方行為轉變藥師的服務模式體現(xiàn)藥師的學術價值阻斷用藥錯誤為患者提供堅實的安全屏障節(jié)約醫(yī)藥開支增進藥師的學術素質和技能2022/8/156(三)處方審核的重點：超越說明書適應證(無臨床指南、無詢證醫(yī)學證據、藥事治療委員會意見、非患者獲益性)禁忌證用藥 有臨床用藥風險的相互作用嚴重不良反應(提示)藥品劑量給藥途徑(溶劑、容量、滴速)給藥時間窗、基因組學妊娠及哺乳期婦女的用藥安全性有風險的食品

4、藥品的聯(lián)合應用用藥與駕駛慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評(一)超適應證(Overindication)=超常用藥 超越藥品說明書規(guī)定的疾病或癥侯群范圍，未經審批用于病情或特定人群（合理不合法)。(1)口服西地那非(萬艾可)用于子宮內膜增厚助孕;(2)小檗堿(黃連素)用于降低血糖。(3)高選擇性1受體阻斷劑坦洛新用于降壓。(4)調節(jié)血脂藥阿托伐他汀鈣用于補鈣。(5)利伐沙班用于深靜脈栓塞、肺栓塞(心房顫動、骨關節(jié)置換術)。(6)肌內注射黃體酮用于男性輸尿管結石。2022/8/157慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評(二)規(guī)避禁忌證(Controindicationg)(1)美羅培南、亞胺培南西司他丁可引起中樞

5、神經系統(tǒng)不良反應，如肌陣攣、精神障礙，包括幻覺、錯亂狀態(tài)或癲癇發(fā)作。對癲癇兒童禁用。(2)對阿司匹林過敏性哮喘者禁用布洛芬。(3)低血鉀、雙側腎動脈狹窄者、妊娠初始3個月內婦女禁用ACEI。(4)急性肝損傷、急性胰腺炎、脂質腎病、腦卒中、高脂血癥者禁用脂肪乳。(5)服用磺胺藥發(fā)生過敏皮疹，類似磺胺藥。2022/8/158慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評(三)給藥劑量的不足或過量(1)米索前列醇藥物流產100g，導致子宮破裂，腹腔積血，失血過多死亡。(2)美羅培南10g靜脈滴注,引起低凝血酶原癥，五官、牙齦出血、手術創(chuàng)面滲血，失血性休克(血紅蛋白5.7g/dl)，搶救無效死亡。(3)林可霉素1200m

6、g溶于50ml0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注引起麻木、過敏性休克死亡。(4)芬太尼過量(0.2mg)注射、貼皮引起死亡。(5)拉莫三嗪超量(500mg/d)服用致兒童中毒性表皮壞死松解癥。2022/8/159藥品不良反應-卡馬西平致表皮大面積壞死松解癥2022/8/1510人白細胞抗原等位基因(HLA-B1502)藥品不良反應-氟喹諾酮藥致光敏性皮炎2022/8/1511藥品不良反應-氟喹諾酮藥致光敏性皮炎2022/8/1512藥品不良反應-萬古霉素靜滴速度過快致紅人綜合征2022/8/1513藥品不良反應-濫用糖皮質激素制劑致體癬泛發(fā)2022/8/1514藥品不良反應-濫用磺胺藥致光敏性皮炎

7、2022/8/1515藥品不良反應-妊娠初期濫用藥致畸形胎兒(妊后28天-3個月)2022/8/1516慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評(四)藥物相互作用 藥物相互作用有發(fā)生在體內的藥動學(吸收、分布、代謝-(細胞色素肝藥酶或非細胞色素酶代謝)、排泄、藥效學(療效、毒性和不良反應)方面的作用；亦有發(fā)生在體外的相互作用，如引起理化反應使藥品出現(xiàn)混濁、沉淀、變色和活性降低，即為藥物的配伍禁忌。2022/8/15172022/8/1518慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評增加毒性或藥品不良反應 肝素與阿司匹林、非甾體抗炎藥、右旋糖酐、雙嘧達莫合用，有增加出血的危險。甲氧氯普胺與吩噻嗪類抗精神病藥合用可加重錐體外系

8、反應。氨基糖苷類抗生素與依他尼酸、呋塞米和萬古霉素合用，可增加耳毒性和腎毒性，使耳蝸或前庭神經損害，停藥后仍可發(fā)展至耳聾。使用硝酸酯類藥(硝酸甘油，硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯、戊四硝酯、硝普鈉)同時使用磷酸二酯酶5抑制劑(西地那非、伐地那非和他達那非)者可發(fā)生嚴重的低血壓(NO)。2022/8/1519慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評影響代謝 藥物在體內代謝需借助肝微粒體酶(肝藥酶)或非微粒體酶催化(非肝藥酶)。肝細胞的平滑內質網脂質中的微粒體酶是藥物代謝最重要的酶系統(tǒng)，是肝臟微粒體混合功能酶系統(tǒng)”的簡稱“肝藥酶”。進入體內大多數藥品須在肝臟進行生物轉化，肝細胞內存有微粒體混合功能酶系統(tǒng)，能促進多

9、種藥品發(fā)生轉化；其活性需輔助因子，可被誘導或抑制。但肝藥酶約5百多種，分為家族酶、亞家族酶、個體酶(如CYP1A2、CYP3A4、CYP2C9、CYP2D6等)2022/8/1520慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評 迄今，人體中已發(fā)現(xiàn)至少500種以上與CYP相關的基因，且存在多態(tài)性(野生、雜合、變異、突變型)。而酶的多態(tài)性帶來對藥物代謝、毒性、療效、不良反應和相互作用的差異。 肝藥酶的個體差異較大，如遺傳、年齡、營養(yǎng)、人體狀態(tài)和疾病等均可影響酶的活性。同時藥酶的活性可被部分藥品所增強或滅活，凡能增強肝藥酶活性的藥物，稱為肝藥酶誘導劑或酶促進劑，如苯巴比妥、苯妥英鈉、利福平等。鎮(zhèn)痛藥可待因的代謝酶CY

10、P2D6的多態(tài)性-中毒(12歲以下兒童禁用)。2022/8/15212022/8/1522表1.美國FDA確認可受基因多態(tài)性影響的藥品(建議用前篩查)基因或主要變異基因 宜用前篩查基因和應個體化治療的藥物CYP2C9(*2) 塞來考昔、華法林、苯妥英鈉CYP2C19(*2、*3) 氯吡格雷、奧美拉唑、泮托拉唑、伏立康唑、艾美拉唑 雷貝拉唑、地西泮、那非那韋、舍曲林CYP2D6(*10) 可待因、文拉法辛、利哌利酮、噻托溴銨、他莫昔芬、阿米替林、 氟西汀、帕羅西汀、奧氮平、噻嗎洛爾、西維美林、依他普侖、 托特羅定、特比萘芬、曲馬多、氯氮平、阿立哌唑、美托洛爾、 普萘洛爾、卡維地洛、普羅帕酮、硫利

11、達嗪、普羅替林、阿米替林、 西酞普蘭、多塞平、氯米帕明、丙米嗪、地昔帕明、曲米帕明、 去甲替林、昂丹司瓊、氟哌啶醇CYP2B6 依法韋侖DPYD(*2A) 卡培他濱、氟尿嘧啶乳膏G6PD 拉布立酶、氨苯砜、伯氨喹、氯喹NAT(*4、*17、*14A等) 利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、馬利蘭TPMT() 硫唑嘌呤、硫鳥嘌呤、6-巰基嘌呤UGT1A1(*6、*28)伊立康唑、阿扎那韋ALDH2(*2) 硝酸甘油WKORC1 華法林ANKK1 安非拉酮注：DPYD:二氫嘧啶脫氫酶。G6PD：葡萄糖6磷酸脫氫酶。NAT: N-乙?；D移酶 1。TPMT：巰基嘌呤甲基轉移酶UGT1A1：葡萄糖醛酸轉移酶1A

12、1。ALDH2：乙醛脫氫酶。WKORC1：維生素K環(huán)氧化物還原酶1。ANKK1：錨蛋白重復和激酶域1。 基因與藥物基因組學概述-別嘌醇致史蒂文斯-約翰綜合征2022/8/1523人白細胞抗原等位基因 HLA-B*58012022/8/1524慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評(五)時辰藥理學與給藥時間窗-阿司匹林 對躺在急診室內急性心肌梗死、腦梗死者在第一時間即服阿司匹林300mg，嚼碎用水送下，且最好不選腸溶片劑和緩釋制劑(吸收緩慢),以后以75150mg/d維持。緊急服用阿司匹林并非對抗血小板聚集，而是：(1)抑制心肌纖維化。(2)抑制一氧化氮、腫瘤壞死因子、白介素-6等炎癥因子的侵蝕和炎癥反應。

13、(3)預防心肌再次梗死。(4)降低梗死面積。(5)促進血管開通，改善血流變和心臟功能。(6)降低心梗和腦梗的死亡率和致殘率。2022/8/1525慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評 他汀藥具有降脂內外的藥理多效應，對抗動脈粥樣硬化、對抗應激，腦卒中、出血、一過性腦暫時缺血、手術和神經病變可服用。(1)他汀藥可減少癲癇發(fā)作。(2)通過抗炎、抗應激和抗氧化作用，減少谷氨酸能突觸傳遞以及梗死面積。(3)抑制神經細胞凋亡。(4)降低血腦屏障滲透性和大腦炎癥。(5)減少腦卒中和心血管事件，降低血清胰島素，增加脂聯(lián)素，改善胰島素抵抗。(6)保護心肌，顯著減少圍術期不良的心臟事件。2022/8/15262022/8

14、/1527何時服用降糖藥最為適宜?(1)餐前1h：短效胰高糖素樣多肽-1受體激動劑艾塞那肽早、晚餐前。 (2)餐前0.5h(30min)：格列本脲、格列吡嗪、格列喹酮、格列齊特等服后 30min起效，2h達峰，進食時間正好是起效時間，伴隨食物的消化吸收，藥物作用同時增強，在餐后2h達到降糖峰值，利于餐后血糖的控制；此外，餐前服后不久進餐，可延緩低血糖反應。 (3)餐前1015min:非磺酰脲類促胰島素分泌劑瑞格列奈、那格列奈起效快，在空腹或進食服用吸收良好，餐后給藥(脂肪餐)影響吸收建議早餐前15min頓服或第一次正餐前30min服用。 2022/8/1528(4)餐中：二甲雙胍可兼顧空腹、餐

15、后血糖，作用與進餐時間無關，但其不良反應是胃腸不適，包括惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、腹脹等，為減少上述反應，可隨餐服用，餐前服用二甲雙胍者胃腸不良反應發(fā)生率為32%，改為餐中或餐后服有所減輕。但腸溶制劑宜在餐前30min服用，緩釋制劑宜在睡前服用。 阿卡波糖、伏格列波糖應在就餐時隨第12口飯吞服，以增強降糖效果(餐中有雙糖的靶標)，并減少對胃腸道刺激(腹痛、腹脹、腸鳴音亢進)，減少不良反應。格列美脲在早餐或第一次就餐時服。 (5)餐后0.51h ：與進餐無關，食物對藥物的吸收和代謝影響不大的藥品可在餐后服用。如羅格列酮、吡格列酮。 (6)餐前、餐后均可：包括西格列汀、阿格列汀、沙格列汀、維格列汀、

16、利格列汀，一日僅服1次，餐前或餐后均可。鈉-葡萄糖共轉運體-2抑制劑的達格列凈和恩格列凈餐前、餐后均可，坎格列凈需在第1次正餐前服用。而胰高糖素樣多肽-1受體激動劑的長效制劑(利拉魯肽)可于任意時間。 (7)一周1次：曲格列汀一次50100毫克，奧格列汀一次25毫克，每周一或周二定期于餐前30min服用。 慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評何時注射各種胰島素？(1)餐前10min：門冬胰島素、賴脯胰島素。(2)餐前1530min：胰島素、注射后就餐。(3)餐前3060min: 低精蛋白鋅胰島素。(4)餐時：門冬、賴脯胰島素、胰島素吸入型粉劑(5)早餐和晚餐前即刻：預混胰島素類似物制劑(6)睡前3060

17、min：中效和長效胰島素、精蛋白鋅胰島素、地特胰島素、甘精胰島素。(7)1周定時注射1次：艾塞那肽微球制劑，每周定時注射1次。2022/8/1529慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評(六)警惕食品-藥品的不良相互作用 葡萄柚汁(西柚汁)對普伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀(緣于不經CYP3A4代謝)影響較小，幾無意義，但大量飲用1000ml/d，則明顯提高他汀類藥的血漿濃度，增加發(fā)生肌毒性尤其是橫紋肌溶解癥的危險性。慎用維生素E。 服藥期間應避免大量食用葡萄柚(胡柚)、橙皮、佛手、白酒等食物，此類食物影響他汀的代謝，加重他汀類藥的不良反應，飲酒還可升高血脂、影響動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性，促使情緒激動，誘發(fā)心

18、腦血管不良事件的發(fā)生。2022/8/1530慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評 華法林為兩種不同活性的消旋異構體(R和S型異構體)的混合物，在肝臟通過不同途徑代謝。S型主要通過CYP2C9代謝，R型主要通過CYP3A4、CYP1A2代謝。量效關系受遺傳和環(huán)境因素影響。S型異構體比R型的抗凝效果提高5倍，因此干擾S型華法林異構體代謝因素更為重要。CYP2C9、維生素K環(huán)氧合物還原酶(VKORC1)是重要基因，主要有三個點位的基因多態(tài)性(CYP2C9*2、CYP2C9*3、VKORC1-1639G、VKORC1-1173C)，影響著華法林起始和維持劑量、代謝和抗凝效果。2022/8/1531慢病聯(lián)合用藥監(jiān)

19、護與處方點評 華法林的抗凝作用和效應能被小劑量維生素K1 (植物甲萘醌)拮抗，大劑量維K1(5mg)可抵抗華法林的作用1周以上，因為聚集在肝臟的維K1可通過旁路被維K環(huán)氧化物還原酶所還原。因此，華法林作為維K拮抗劑:(1)在治療期間進食富含維K果蔬應盡量穩(wěn)定(食量宜差不多)。(2)納豆中富含維K，且具合成維K作用，血漿維K濃度明顯升高，增強維K作用，拮抗抗凝血藥作用。(3)丹參、三七、銀杏等可抑制血小板聚集，與華法林合用時會增大出血風險；三七活血化瘀止痛(活血、養(yǎng)血雙重作用)，與華法林同服可增加出血風險。2022/8/1532慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評 單胺氧化酶(Monoamine oxid

20、ase，MAO)為催化單胺氧化脫氨反應的酶。體內有些屬于單胺類物質需以MAO來代謝，如許多升高血壓的生物胺(酪胺)、兒茶酚胺、5-羥色胺、去甲腎上腺素、腎上腺素等有脫氨作用。使兒茶胺類神經遞質失活。抗震顫麻痹藥司來吉蘭，抗高血壓藥帕吉林，抗菌藥呋喃唑酮等對此酶有強烈的競爭性的阻抑作用，稱為MAO抑制劑抑制體內的MAO，產生可逆或不可逆的抑制作用，使兒茶酚胺等升壓物質的降解速度放慢，引起突然和嚴重的高血壓(高血壓危象)。2022/8/1533慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評 部分富含酪胺的食物，如干酪、酵母、熏肉、鹽腌肉、咸魚、發(fā)酵的香腸或肉類、酸泡菜、扁豆、香蕉、太熟的水果、啤酒、紅葡萄酒等，需MA

21、O來代謝降解，如酶被抑制后造成在體內大量的酪胺蓄積(腎上腺素前體)，導致血壓急劇升高和危象(致死)。屬于MAO抑制劑的藥品有抗帕金森病藥司來吉蘭；抗高血壓藥帕吉林；抗抑郁藥苯乙肼、異唑肼、嗎氯貝胺等；硝基咪唑類藥呋喃唑酮；抗結核藥異煙肼、利福平等?？咕幬锛t霉素、妥布霉素、阿米卡星、利奈唑胺、酮康唑、頭孢菌素。2022/8/15342022/8/1535形勢逼人，慢病治療監(jiān)護與管理-是執(zhí)業(yè)藥師的任務，專業(yè)和綜合素質的考驗 二、執(zhí)業(yè)藥師發(fā)展方向-我國已進入老齡化社會(1)2014年60以上老年人口突破2億人，2030年突破3億人，2050年將達到總人口的1/3。(2)伴隨著生活水平提高，人們對長

22、壽、健康管理的需求越來越強，知識點增長越來越高?！伴L壽是和健康自己掙來的”，不是買來的。(3)醫(yī)改的深化，更惠及人們群眾，患者可自主選擇在醫(yī)院和零售藥店購買醫(yī)藥。(4)取消流通加成，控制藥占比，增強患者的自主權，為大勢所趨。2022/8/1536醫(yī)療的主體在換位？藥店換位？(5)實施分級醫(yī)療，三級甲等醫(yī)院逐步限制或減少普通門診，重點解決疑難、急危病例。(6)慢病治療的主戰(zhàn)場是基層社區(qū)和社會藥房。(7)連鎖藥房是旗艦、領航,應有導向。(8)中國人的慢病，糖尿病、血脂異常、高血壓、痛風、甲狀腺功能亢進、腫瘤等，出現(xiàn)“井噴”。 機遇與挑戰(zhàn)共存！回歸專業(yè)、回歸知識、回歸服務，做高級的競爭！“以扎實知識

23、應對萬變”慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評 (一)社會、醫(yī)院的醫(yī)藥學的轉型1.醫(yī)生流動潮來襲，醫(yī)生集團注冊,跨省執(zhí)業(yè)將成為常態(tài)。 2.共享醫(yī)療市場巨大,中醫(yī)診所、私立醫(yī)院平臺化，醫(yī)生集團量、私人醫(yī)生將“井噴”。 3.醫(yī)保控費，按單病種收付費(臨床路徑、處方集)。4.簡政放權,醫(yī)療市場熱情將持續(xù)火爆。 為處方外流提供機遇？關鍵是人才、知識、技能，能否應付？2022/8/1537慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評(二)零售連鎖藥店將成為處方外流的承接主體 數據顯示，2015年國內處方藥市場規(guī)模約9900億，占藥品規(guī)模70%。處方藥銷售須依賴醫(yī)生處方或醫(yī)囑。2015年處方藥市場三大渠道(醫(yī)院、零售藥店、第三終端）

24、占比分別為77%、10%及13%。醫(yī)藥分開過程中能夠流出到院外的處方量，未來5年內處方流出量約占總體處方量的1/5。到2018年，處方外流將為零售藥店帶來超過1800億的增量；預計到2020年,醫(yī)院外流總處方量的1/3，市場規(guī)模近8000億。2022/8/1538慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評(三)社會藥房的性質轉歸至更為專業(yè) 慢病治療、處方外流、連鎖店的旗艦作用將促使藥房的性質發(fā)生轉變，由銷售轉為專業(yè)。藥師是藥物專家，實施藥學監(jiān)護、慢病管理、保證用藥安全。 法國街頭“綠十字”標示的均是藥店，但分為Pharmacie與Parapharmacie兩種模式，“Pharmacie”是傳統(tǒng)藥店，有專業(yè)藥師

25、(博士注冊)，可調配(憑醫(yī)師處方)和銷售處方藥、OTC及藥妝護膚品，而藥妝店稱為Parapharmacie，只能銷售OTC及藥妝護膚品，處方藥絕對不可以銷售。2022/8/1539慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評醫(yī)院的藥師配置(北京大學積水潭醫(yī)院)135人(僅供參考)？看看連鎖藥房的專業(yè)人才梯隊？學歷配置：博士后、博士、碩士學歷約占1/3。專業(yè)配置：臨床藥師：42人(上午查房、會診，下午檢索文獻)，醫(yī)院藥師。技術職稱：主任、副主任藥師(教授)：12人。主管藥師:68人(負責處方、質量控制)。藥師：46人。學分25分/年，5年期晉升(SCI)。其他：9人。處方量：5600；病房床位：5000張。手術：

26、45000例 對比一下，找找連鎖藥房的差距？2022/8/1540慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評(四)社會藥房執(zhí)業(yè)藥師的配置與專業(yè)素質要求 銷售處方藥和甲類非處方藥的零售藥店必須配備駐店執(zhí)業(yè)藥師(或藥師以上的藥學技術人員)。與世界發(fā)達國家、中國醫(yī)院藥學水平差距巨大，要求是非常低限的。權宜之計？(1)執(zhí)業(yè)藥師努力掌握新版臨床診療指南的精髓，應用到實際工作中。(2)審核處方的合理性、規(guī)范性(病種、診斷與用藥的合理性)。必修有嫻熟的專業(yè)知識。2022/8/1541慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評(3)處方點評，實施藥學監(jiān)護，旨在提示在藥物治療中存在的生死攸關、嚴重和醫(yī)護須知，藥師必須提示的問題(包括選藥、給藥

27、適宜時間決策、用藥利弊與風險決策、不良反應防范、藥物相互作用、藥食配伍等臨床和患者應當規(guī)避和注意的問題)。(4)用藥指導，承接患者咨詢。(5)開展醫(yī)藥科普教育(講座、微信、網絡)。(6)撰寫藥例。(7)開展藥品評價(質量、應用頻率、等效性)。(8)藥品不良反應監(jiān)測、呈報。藥師作為是專家，而非售貨和促銷？2022/8/1542慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評(五)人才競爭是“核心”，梯隊的建設是根本 “中美貿易戰(zhàn)”競爭的是核心技術，而技術的核心是人才(高精領先的人才)。 人才是建立“客戶群”的核心。 人才是樹立“品牌”的實質。 人才是競爭“市場”的高級手段。 人才是企業(yè)“文化”的傳承。 北京三甲著名醫(yī)

28、院的主流科室無一不是科技人才的多年積累。院士-權威專家-優(yōu)秀專家2022/8/1543慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評 目前，我國通過國家執(zhí)業(yè)資格考試的執(zhí)業(yè)藥師約有95.36萬人，但整體素質和專業(yè)技能尚遠遠不能滿足社會的需求(醫(yī)藥學識匱乏、思維力缺乏缺乏臨床歷練、作為不足、定位偏差、社會認知度低、服務水平差)，對安全用藥尚構不成一道堅實屏障。因此，須抓緊機遇，通過系統(tǒng)學習和繼續(xù)教育，借助臨床診療指南和參考書，不斷提高學識和技能，聆聽和解答醫(yī)護和患者有關合理用藥的疑問，承接患者有關用藥的咨詢，普及用藥常識，指導合理用藥。2022/8/1544慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評提升執(zhí)業(yè)藥師整體素質迫在眉睫(一)

29、缺乏立法：中國藥師法歷經數十年無法確立，藥師的“責權利”、義務和地位無法保障；醫(yī)院藥師、藥店藥師、臨床藥師概念混淆。執(zhí)業(yè)藥師是資格，并非職稱、崗位、級別。(二)配比不足 2017年注冊總數：408431人 我國每萬人口執(zhí)業(yè)藥師注冊數2.82人，遠低于世界藥學聯(lián)合會公布的每萬人口累計擁有執(zhí)業(yè)藥師6.2人標準(美國1500:1)，公眾對執(zhí)業(yè)藥師的需求與執(zhí)業(yè)藥師配置數增長差距較大。2022/8/1545慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評 2022/8/1546(三)體制不一、文化差距 由于理念和經營策略的偏差，執(zhí)業(yè)藥師不僅難于審核醫(yī)生處方和監(jiān)督，同時也無法為患者提供用藥指導，僅僅充當藥房“抓藥人”角色，促銷

30、，多買參芪降糖靈顆粒5袋，贈送新疆和田大棗1斤(寧可藥架生塵,但愿世人無病)。另外，由于執(zhí)業(yè)藥師的觀念、氛圍、責任、繼續(xù)教育，在落實國家藥品安全規(guī)劃方面是個缺憾。慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評(四)基礎教育滯后，學識脫離實際 執(zhí)業(yè)藥師服務的主體是患者、圍患群體和公眾；工作崗位是醫(yī)院和藥店(包括生產、流通的終端產品、保健藥品、保健食品)，而并非在實驗室、研究室、教室和辦公室。藥師服務的對象直接決定其職責。但我國學制上為“化學”模式，專業(yè)和大綱配置陳舊，理論脫離實踐，在根本上忽略了臨床實踐、藥學服務、藥學監(jiān)護，藥學知識較為單調(藥八股)，臨床治療經驗較為匱乏?！耙粏柸恢?？2022/8/1547慢病

31、聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評(五)缺乏思維的歷練 執(zhí)業(yè)藥師從業(yè)環(huán)境相對封閉，缺乏歷練，多年來一直從事重復的調劑、發(fā)藥，使得專業(yè)知識趨于老化。與醫(yī)護的共同語言不多，缺乏與患者的溝通，缺乏對疾病治療的思維，缺乏對藥品不良事件的監(jiān)護，缺少提供藥學咨詢服務的能力，不用功、不看診療指南，使得執(zhí)業(yè)藥師沒有能力或缺乏勇氣進入臨床從事更深層次(缺乏話語權)的藥學服務(用藥監(jiān)護、會診)。思維上樹立人-病-藥(人-菌-藥)的辯證關系。2022/8/1548慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評 WHO和美國資料顯示：藥學干預可防止ADR和ADE表藥師干預可預防藥品不良事件的效果事件性質 可防止(%) 通過藥師干預可防止(%) 致死

32、性 67 57致殘性 84 41危及生命 28.4 23.8 在當前濫用藥、不合理用藥司空見慣的時段，可以說：沒有高素質執(zhí)業(yè)藥師有效的藥學服務和監(jiān)護,合理用藥僅是一句虛無飄渺的空話!但目前執(zhí)業(yè)藥師的水平：we have long long way to go.2022/8/1549慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評三、高血壓的概述與聯(lián)合用藥 高血壓是一個漸進性、由復雜和相互關聯(lián)的病因學所引起的心血管癥狀，是心血管病中最常見的疾患。高血壓在直觀上表現(xiàn)血壓升高，但實際而深層損害卻落在靶器官上，涉及心、腦、肝、腎、眼等，導致重病、致殘、致死。由于許多人無癥狀或癥狀不明顯，因此，被稱為“無形殺手”。 依據20

33、10年全國普查:每5個成人中就有1人，患者至少2.7億人，每年新增1000萬例。2022/8/1550慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評(一)高血壓的特點： 成人患病率18.8%，老年患病率50%左右,年齡越大發(fā)病率越高;女性男性半數以上為收縮壓升高外周阻力增加血壓波動大。多伴有心、腎、腦等器官不同程度損害治療后果較差、三無率(知曉率30.2%、治療率24.7%、達標率6.1%)低！2022/8/1551年死亡人數1200萬人慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評(二)高血壓的治療原則(1)平穩(wěn)降壓 為有效防止高血壓對靶器官損害，要求每日24h內把血壓穩(wěn)定達標，提高平滑指數(smoothness index),即

34、抗高血壓藥治療后24h血壓下降均值與其標準差的比值，減少血壓波動，提高靶器官保護作用，防止從夜間較低血壓到清晨突然升高而致猝死、出血性腦卒中或心臟病發(fā)作。應一日1次給藥而持續(xù)24h長效藥。使降壓谷/峰比值50%，并增加患者依從性。2022/8/1552慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評研究證實:收縮壓每升高10mmHg，舒張壓每升高5mmHg,可使腦卒中危險分別增加50%和46%；冠心病增加40%！平穩(wěn)、有效降壓能使發(fā)病率：腦卒中下降35%45%心肌梗死下降20%25%心力衰竭下降50%以上終末腎病下降25%61項循證醫(yī)學研究薈萃表明：(n=12.7million)，收縮壓每降低10mmHg，心血管事

35、件至少減少30%。Lewington S.Meta-analysis of 61 prospective observational studiesJ.Lencet，2003，360：1903. 2022/8/1553慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評(2)盡量針對高血壓發(fā)病機制用藥 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)失衡 腎素活性腎素抑制劑阿利克侖； 血管緊張素轉換酶活性血管緊張素轉換酶抑制劑； 醛固酮醛固酮受體拮抗劑螺內酯或阿利克侖 血管緊張素作用亢進血管緊張素受體拮抗劑腎上腺素能系統(tǒng)失衡： - -抗腎上腺素藥 神經系統(tǒng) 過度緊張與精神刺激鎮(zhèn)靜藥 ; 節(jié)后交感神經釋放去甲腎上腺素而引起外周血管阻力增高利

36、血平; 髓質釋放腎上腺素-利血平、- -受體阻斷劑。高血容量-利尿劑發(fā)生胰島素抵抗-胰島素增敏劑、二甲雙胍。2022/8/1554慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評(三)抗高血壓藥的聯(lián)合應用 一種抗高血壓藥僅針對一種發(fā)病機制進行調整，治療獲益受限。國外報道，對354項臨床研究薈萃分析顯示，一線抗高血壓藥中-受體阻斷劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻斷劑(ARB)、鈣通道阻滯劑(CCB)及利尿劑在單藥治療時療效相似，血壓難以達標，上述5個一線藥有效率分別為33%38%、40%60%、42%62%、35%40%和17%33%。2022/8/1555慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評 2010

37、年一項最新研究證實，與安慰劑比較，單藥治療的降壓幅度僅為9.1/5.5mmHg，達標率僅為26%，且45%患者需要2種藥治療。 為增加降壓效果而減少不良反應，對采用低劑量單藥治療效果不滿意的患者，可采用兩種或多種作用機制不同的抗高血壓藥聯(lián)合治療。事實上，2級以上高血壓為達到目標血壓常需聯(lián)合治療。聯(lián)合用藥的獲益： (1)一種抗高血壓藥往往只針對一種發(fā)病機制進行調整(靶標少)，單藥治療有效率僅40%60%。2022/8/1556慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評(2)聯(lián)合治療可使作用協(xié)同和互補，增強降壓效果。(3)抵銷各藥彼此的不良反應。(4)利于重要器官的保護。(5)降低劑量。(6)方便服用，提高患者的

38、用藥依從性。聯(lián)合用藥可減少服藥次數，簡化用藥方案，小劑量(1/21/4)聯(lián)合，也降低藥品不良反應。一項針對85000例患者調研顯示，每日服用14種藥品，患者的依從性分別為77.2%、69.7%、62.9%和55%。應用聯(lián)合治療可提高患者用藥依從性，固定復方制劑較臨時單藥組合提高26%，均采用小劑量，降低經濟負擔，提高效益/成本比。2022/8/1557慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評 降壓的益處是通過長期控制血壓以達到的，所以高血壓者需長期降壓治療(乃至終身治療)，尤其是高危和極高危者，在確立有效治療方案并在血壓控制后仍繼續(xù)治療，不要隨意停藥或頻繁改變方案，這是治療是否有成效的關鍵！ 聯(lián)合用藥原則：

39、(1)不同藥理作用機制(互補)、有效、耐受。(2)藥動學特征匹配(血漿半衰期、達峰時間、作用持續(xù)時間)。(3)性價比好、依從性好。2022/8/1558慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評(4)聯(lián)合用藥的目的 高血壓發(fā)病機制是多元性的(增加作用靶位): 腎素-血管緊張素醛固酮系統(tǒng); 舒緩素-激肽-前列腺素系統(tǒng) 體液容量系統(tǒng); 自主神經系統(tǒng)活性； 精神和中樞神經系統(tǒng); 細胞膜離子(鈣、鉀、鈉)轉運的體液調節(jié)系統(tǒng)； 胰島素抵抗； 僅依靠單藥劑量加倍來控制血壓是下策?！皢嗡巹┝考颖?，不如兩藥搭配”！ 2022/8/1559慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評發(fā)揮協(xié)同和互補,抵銷彼此的不良反應 利尿劑+ACEI+ARB的

40、降壓作用協(xié)同雙重阻斷：ACEI+ARB對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)；利尿劑可降低體液系統(tǒng)，減少血容量；不良反應：利尿劑可激活神經激素； ACEI或ARB可拮抗神經激素活性，留鉀： ACEI或ARB具有留鉀作用，減輕利尿劑引起的醛固酮增加所致的低血鉀癥；升高血鉀；血尿酸：減輕利尿劑抑制遠端輸尿管對尿酸排泄所致的高尿酸血癥。2022/8/1560慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評發(fā)揮協(xié)同和互補,抵銷彼此的不良反應 如CCB+ACEI或ARB三重阻斷：CCB作用于鈣通道，主要擴張小動脈，利尿，刺激腎素釋放和交感神經興奮 ACEI和ARB作用于RASS，主要擴張小靜脈，并增加靜脈床容量，抑制血管緊張素活性；

41、不良反應：CCB可致下肢體液漏出、水腫和心率加快；ACEI減輕體液淤積，增加靜脈容量床，緩解下肢水腫。靶器官保護：兩藥聯(lián)合尚可改善高血壓合并的心室肥厚、腎損傷、內皮功能損傷和動脈粥樣硬化等進程，利于重要器官的保護。 Weber M.Achieving blood pressere goals：should angiotensinreceptor blocker become first-line treatment in hypertension？J.J Hepertens，2009，27(Suppl5)：9.2022/8/1561慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評2022/8/15622022/8/

42、1563(4)聯(lián)合用藥-抗高血壓藥有益的組合：聯(lián)合用藥分為臨時組合(Free)或固定組合(Fixed)(1)利尿劑+受體阻斷劑(-B)；(2)利尿劑+ACEI+ARB（作用協(xié)同；利尿劑可激活神經激素，ACEI可拮抗神經激素活性；并減輕利尿劑所致高尿酸血、低血鉀癥）金三角組(3)鈣通道阻滯劑(CCB)+-B；(4)CCB+ACEI或ARB(CCB擴張小動脈、利尿，ACEI擴張小靜脈；CCB致水腫+ACEI消除水腫；增效)(5)ACEI+ARB；(6)CCB+利尿劑；(7)受體阻滯劑(-B)+-B 2022/8/1564聯(lián)合用藥案例分析1： 患者男，44歲，既往有骨關節(jié)炎(盤狀半月板)，正服用尼美

43、舒利(一次100mg，一日2次)，體質量(BMI28.6)。體檢發(fā)現(xiàn)：血壓異常(156/108mmHg)，同型半胱氨酸水平(Hcy)18mol/L，雙腎動脈狹窄。近日頭暈、耳鳴、心悸等癥狀就診，處方硝苯地平60mg/d、美托洛爾100mg/d，連續(xù)8周后復診。血壓沒有達標(142/105mmHg)，同型半胱氨酸水平21mol/L并有下肢及踝部水腫。藥師監(jiān)護與審核聯(lián)合用藥中問題:(1)有否有由用藥所致血壓異常？(2)同型半胱氨酸血癥是否服用葉酸？ (3)有關水腫的處理？(4)舒張壓高的聯(lián)合用藥遴選？ 慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評1.對H型高血壓者宜補充適量葉酸 依據國內、外對同型半胱氨酸(Hcy)

44、水平升高與高血壓發(fā)生的相關性分析，補充葉酸和維生素B12能使同型半胱氨酸血癥下降20%，進而使腦卒中風險下降25%。在我國進行治療試驗顯示，補充葉酸可顯著降低腦卒中風險。因此，對伴同型半胱氨酸血升高的高血壓者(H型)，需同時控制血壓和同型單胱氨酸血水平，服用葉酸0.8mg/d(0.42mg)和維生素B630mg、B12500g，以降低血漿同型半胱氨酸水平。2022/8/1565慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評2.警惕服用可使血壓升高的藥物非甾體抗炎藥：長期或大量服用布洛芬、吲哚美辛、尼美舒利、吡羅昔康、美洛昔康等，可引起水鈉滯留、血容量增加、血壓升高。 目前認為腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)是體內升壓

45、系統(tǒng)，而激肽-前列腺素系統(tǒng)是體內降壓系統(tǒng)，兩者共同調節(jié)人體的血壓平衡。當長期大量應用致使前列腺素合成受阻時，血壓平衡失調，引起血壓升高；人促紅素：血壓升高與紅細胞生長過快、血黏度增加，末梢循環(huán)阻力增大有關。2022/8/1566慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評減輕鼻充血劑：麻黃堿、偽麻黃鹼、萘甲唑啉、羥甲唑啉、抗感冒藥的復方制劑(麗珠感樂、聯(lián)邦傷風素、新康泰克、銀得菲)，可促使鼻黏膜血管收縮，緩解鼻塞，但在滴鼻時過量，易發(fā)生心動過速、血壓升高；抗腫瘤藥酪氨酸激酶抑制劑的索拉替尼、舒尼替尼、西尼替尼均可引起高血壓，尤其是舒張壓。2022/8/1567慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評抗菌藥物：紅霉素、利福平、

46、異煙肼、妥布霉素、阿米卡星、利奈唑胺、呋喃唑酮、部分頭孢菌素等雖不直接引起血壓升高，但可抑制單胺氧化酶(水解酪胺、腎上腺素、去甲腎上腺素的酶)的活性，若與香蕉、牛肝、柑橘、菠蘿、臘肉、紅葡萄酒、啤酒等富含酪胺的食品同服，使酪胺難以水解和滅活，體內蓄積以致刺激血管，促使血壓升高。2022/8/1568慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評3.注意監(jiān)護藥物的腎毒性 應用ACEI者可出現(xiàn)快速、大幅度血壓下降或急性腎衰竭。因此，對重度腎功能不全者應關注。我國建議：用藥初始2個月血肌酐可輕度上升(升幅3050，提示腎缺血，應停用ACEI，若腎缺血被糾正且血肌酐恢復至用藥前水平才可再用。 ACEI與非甾體抗炎藥聯(lián)合可

47、發(fā)生高鉀血癥并加劇腎衰竭，應避免用于腎功能不全者。ACEI不與留鉀利尿藥合用以免發(fā)生高鉀血癥。2022/8/1569慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評4.雙腎動脈狹窄監(jiān)護不能應用ACEI或ARB 動脈粥樣硬化性雙腎動脈狹窄(ARAS)為繼發(fā)性高血壓的常見病因，患者以舒張壓升高為主要表現(xiàn)，狹窄程度越重舒張壓越高。ACEI和ARB可解除缺血腎出球小動脈的收縮作用，使腎小球內囊壓力下降，但致腎功能惡化或腎衰竭。因此，對無癥狀性動脈硬化性腎動脈狹窄者服用 ACEI或ARB則可發(fā)生危險(且日益加重)。應當禁服;單側腎動脈狹窄者可慎服ACEI或ARB，但需從小劑量開始，并檢測腎功能。2022/8/1570慢病聯(lián)合

48、用藥監(jiān)護與處方點評5.針對主要以舒張壓升高的選藥 舒張壓多發(fā)生在中青年人群，由于動脈血管痙攣、頸脊病壓迫、高鹽飲食、血管阻力增高、交感神經和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性亢進、脈壓差小所致。表現(xiàn)為收縮壓增高不明顯，舒張壓高(耐壓差小)。用藥可選吲達帕胺+氨氯地平、CCB+呋塞米、或ARB+利尿劑。若心率過快，可適量聯(lián)合-受體阻斷劑(阿替洛爾、美托洛爾)。2022/8/1571聯(lián)合用藥案例分析2： 患者男，56歲，體質量(BMI32.6)、頸動脈造影顯示動脈粥樣硬化，脂質斑塊56%。體檢：血壓異常158/92mmHg，血尿酸521mol/l（8.0mg/dl），患者晚間應酬較多，自主神經緊張，

49、血壓夜間高，蛋白尿(中度)、水腫、多夢就診。處方利血平氨苯蝶啶3片/d，阿托伐他汀20mg/d，阿司匹林100mg/d，連續(xù)4周后復診。血壓沒有達標(156/98mmHg)，血尿酸升高至578mol/l。藥師監(jiān)護與審核聯(lián)合用藥問題: (1)服用是否符合時辰藥理學？(2)是否更換抗高血壓藥？(3)有關蛋白尿處理？(4)尿酸升高原因與處理？2022/8/1572慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評1.按照人體生物鐘和血壓節(jié)律服藥 一般高血壓者的血壓在上、下午各出現(xiàn)一次高峰。因此，為有效控制血壓尤其是晨峰，一日僅服1次的長效降壓藥如氨氯地平、依那普利、纈沙坦、索他洛爾、復方降壓平等，以晨7時為最佳服用時間，如

50、一日服用2次，則以晨7時和下午1416時為好，對有血壓晝夜節(jié)律者不宜在睡前或夜間服藥。由于基因、血管緊張素、一氧化氮、自主神經活性的不同，血壓類型分為杓型、非杓型、反杓型和深杓型等。2022/8/15732022/8/1574血壓水平61014182022/8/1575慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評晨峰現(xiàn)象： 約80%的患者具有晨峰現(xiàn)象，一般人從晨起收縮壓迅速升高2050mmHg，舒張壓升高1015mmHg，在清晨910時達峰，而晚上則開始降低，于睡眠時降至低谷，至次日凌晨23時最低，即“一峰一谷”，血壓由日間峰值降低10%20%，稱為杓型高血壓?；蛴行┗颊哐獕涸谏?、下午1416時各出現(xiàn)次高峰，即

51、“雙峰一谷”。在血壓峰前給藥以控制血壓最為有效！同時糾正血壓類型，由非杓型杓型。2022/8/1576慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評 對杓型、深杓型者可選清晨服藥。常服雷米普利、依那普利、拉西地平、氨氯地平、纈沙坦。而少部分患者（約10%）由于血壓晝夜節(jié)律異常、動脈硬化、左心功能不全等，血壓于夜間降低10%或日間血壓20%，血壓曲線呈非杓型曲線，稱為非杓型高血壓。對非杓型者可選晚間睡前給藥。晚間服用能更好地降壓，且可扭轉非杓型高血壓為杓型高血壓?？蛇x氨氯地平、洛沙坦、纈沙坦、替米沙坦、培哚普利、美托洛爾緩釋劑、卡維地洛。2022/8/1577慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評 2.警惕由用藥所引起的高尿酸

52、血癥 部分藥品可抑制腎小管對尿酸的排泄或增加近曲小管的再吸收，致尿酸在體內蓄積，使血尿酸水平升高。(1)利尿劑：氫氯噻嗪、甲氯噻嗪、貝美噻嗪、芐噻嗪等可增加近曲小管對尿酸的再吸收，減少腎小管對尿酸的分泌，可致高尿酸癥，其他利尿劑阿佐塞米、托拉塞米、依他尼酸也有此反應。(2)非甾體抗炎藥：阿司匹林、貝諾酯、保泰松等可競爭性干擾尿酸排泄。(3)內分泌激素：亮丙瑞林可使血尿酸增加；胰島素偶見引起高尿酸血癥。2022/8/1578慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評(4)抗結核藥：異煙肼、吡嗪酰胺、環(huán)絲氨酸、乙胺丁醇可致尿酸升高、關節(jié)腫痛。(5)抗腫瘤藥：環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、塞替派、阿糖胞苷、硫烏嘌呤、巰嘌呤

53、、羥基脲、長春堿、長春新堿、長春地辛、門冬酰胺酶、培門冬酶、替尼泊苷、順鉑、卡鉑、洛鉑、奈達鉑、奧沙利鉑等均可引起高尿酸血癥，巰嘌呤為尿酸前體，服后可出現(xiàn)高尿酸血癥，多見于治療初期，嚴重可發(fā)生尿酸性腎病。(6)抗高血壓藥：利血平、噴布洛爾、替米沙坦、氯沙坦、二氮嗪。(7)維生素：煙酸、煙酰胺參與嘌呤代謝，偶爾大劑量服用可致高血糖和高尿酸。(8)免疫抑制劑：環(huán)孢素、巰嘌呤、麥考酚嗎乙酯、他克莫司、西羅莫司、巴利昔單抗(劑量相關效應)。2022/8/1579慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評 3.降低蛋白尿 由腎素分泌過高、慢性腎炎、抗升壓物質減少 ACEI 與-受體阻斷劑或CCB相比，具有獨立于降壓之外

54、的降低蛋白尿，延緩腎病進展的腎保護作用(賴諾普利、苯那普利、福辛普利)。對腎功能不全(40ml/min)或蛋白尿患者，可更換ACEI?；駻CEI+阿利吉侖，直接抑制腎素并作用于限速階段。顯示出在2型糖尿病和蛋白尿患者有腎保護作用。并控制鹽攝入。2022/8/1580慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評4.注意尋求難治高血壓的對策 部分患者在改善生活方式基礎上，應用足夠劑量且合理的3種抗高血壓藥(包括利尿劑)后，血壓仍在目標水平之上，或至少需要4種藥才能使血壓達標時，稱為難治性高血壓(或頑固性高血壓)，約占高血壓患者中的15%20%。對難治性高血壓者應積極尋找影響血壓的原因和并存的疾病因素，包括與藥物應用

55、相關的原因:(1)排除患者具有腎上腺腫瘤、腎動脈狹窄、腎實質性損傷。(2)患者順從性差(未堅持服藥)2022/8/1581慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評(3)選藥或使用不當(劑量偏低、聯(lián)合用藥不合理)。(4)長期應用拮抗降壓的藥物(口服避孕藥、非甾體抗炎藥、糖皮質激素、抗腫瘤藥、可卡因、甘草、麻黃堿和偽麻黃堿等)。(5)未改變不良生活方式或改變失敗(體重增加或肥胖、吸煙、重度飲酒)、容量負荷過重(利尿劑治療不充分、高鹽攝入、進展性腎功能不全)；及伴慢性疼痛和長期焦慮等。患者可能存在1種以上可糾正或難以糾正的原因。2022/8/15822022/8/1583為什么中國的糖尿病病人越來越多？1980年

56、，發(fā)病率0.64%，542多萬例。1986年，發(fā)病率不及1%, 810多萬例。2002年，患病率4.5%， 2050多萬例。2008年，患病率9.7%， 9240萬例。2010年，患病率11.6%，11400萬億例(1.14億)。 數據表明，我國糖尿病患病率、人數，成為一個迫切必須面對的社會問題。中國人=糖尿病易感人群(節(jié)儉基因、老齡、污染、緊張、飲食不合理、生活不健康，認知匱乏、肥胖、體力和運動減少)。美國專家分析中國糖尿病“井噴”指出：肥胖、飲食過剩、體力勞動運動不足，推高中國糖尿病發(fā)病率。低碳-中脂-高果蔬+運動慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評四、降糖藥的的聯(lián)合應用與處方點評 降糖藥即可降低血

57、糖水平或控制糖尿病者的血糖和糖合血紅蛋白水平，促使其達標的藥物，包括胰島素和口服降糖藥。一部分藥物的作用機制主要是促進胰島-細胞分泌胰島素，另一部分則應稱為抗糖尿病藥，其作用機制與口服降糖藥截然不同，其并非在于促進胰島-細胞分泌胰島素，而主要增加組織與肝臟對胰島素的敏感性；或抑制小腸刷狀緣上的-葡萄糖苷酶；或是增加基礎狀態(tài)下糖的無氧酵解。2022/8/1584慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評(1)胰島素增敏劑：羅格列酮、吡格列酮。(2)-葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡、伏列格波糖。(3)雙胍類藥:二甲雙胍。(4)胰高血糖素樣肽-1激動劑(GLP-1)：艾塞那肽(短效)和利拉魯肽(長效)，阿必、多拉、利西拉來

58、、他司魯肽。(5)二肽基肽酶-4抑制劑(DPP-4)：西格、阿格、沙格、維格、利格、度格、美羅利汀、安奈格列汀、吉格列汀和替格列汀、曲格列汀、奧格列汀。(6)鈉-葡萄糖共轉運體-2抑制劑(SGLT-2)：達格列凈、坎格列凈、恩格列凈、魯格列凈、托格列凈、恒格列凈、依格列凈。2022/8/1585慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評(一)糖尿病病生理的三方面主要缺陷:(1)胰腺-細胞分泌胰島素不足致胰島素缺乏;(2)肝糖輸出增加；(3)外周組織(肌肉、脂肪)和肝臟對胰島素抵抗(葡萄糖攝取減少)。 病理機制主要源于兩種胰島細胞缺陷:(1)胰島素促進葡萄糖進入組織,由于-細胞功能衰竭，導致胰島素缺乏，最終導致

59、高血糖; (2)胰高糖素增加以及胰島素分泌減少促進肝糖輸出，導致高血糖。血脂異常的特征是：TG水平升高，并伴HDL-ch水平降低。2022/8/1586慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評-我們治療是糖尿病，不只是治療高血糖。降糖是手段，而非目的！(1)早期、聯(lián)合、個體化、精準治療，追求最大獲益。(2)針對病因治療,改善胰島素抵抗。(3)強化血糖治療在短時期(10年內)不會導致大血管病變和死亡的下降，但強化血糖治療可能帶來長期的心腦血管獲益。(4)血糖控制標的為糖化血紅蛋白7%較合理。進一步降低6.5%以下或接近正常6.0%臨床獲益并不明顯(ADVANCE 、VADT)，甚至有

60、害。2022/8/15872022/8/1588慢病聯(lián)合用藥監(jiān)護與處方點評(二)抗糖尿病藥的聯(lián)合應用 2型糖尿病者的藥物治療采用4級階梯，二甲雙胍是首選藥，如無禁忌證，應一直保留在藥物治療方案中。如單用二甲雙胍血糖仍未達標，可聯(lián)合促胰島素分泌劑或-葡萄糖苷酶抑制劑(二線治療)。如兩種口服藥聯(lián)合治療血糖仍不達標，則加用基礎胰島素或一日1次2次預混胰島素治療，或采用3種口服藥聯(lián)合治療(三線治療)。如采用上述方法血糖仍未達標，則應采用基礎胰島素+餐時胰島素或一日3次預混胰島素類似物治療(四線治療)。2022/8/15892022/8/1590聯(lián)合用藥案例分析3： 患者男，66歲。體檢時發(fā)現(xiàn)血糖異常前