1、.：.；様式指 定 管 理 者 申 請(qǐng) 書(shū)平成年月日千歳市長(zhǎng)様申請(qǐng)者所在地名稱代表者氏名印次千歳市公施設(shè)指定管理者指定受申請(qǐng)。記施設(shè)稱號(hào)：添付書(shū)類申請(qǐng)資格申立書(shū)様式指定管理者申請(qǐng)関調(diào)書(shū)様式3様式17申請(qǐng)資格有証書(shū)類法律行為行才干確認(rèn)書(shū)類非法人場(chǎng)合 稅等納付確認(rèn)書(shū)類団體有資格等確認(rèn)書(shū)類団體経営規(guī)模経営狀況示書(shū)類他市長(zhǎng)又教育委員會(huì)必要認(rèn)書(shū)類申請(qǐng)當(dāng)留意點(diǎn)添付書(shū)類、日本工業(yè)規(guī)格版縦型綴、書(shū)類作成書(shū)類名表示。申請(qǐng)書(shū)類、正本部、副本部提出。副本、不要。様式申請(qǐng)資格申立書(shū)平成年月日千歳市長(zhǎng)様申請(qǐng)者所 在 地名 稱代表者氏名 印千歳市公施設(shè)係指定管理者指定手続等関條例第條規(guī)定指定管理者指定受、公施設(shè)稱號(hào)指定管

2、理者募集係次申請(qǐng)資格申立。記次事項(xiàng)該當(dāng)。破産者復(fù)権得者地方自治法施行令第167條第項(xiàng)規(guī)定、申請(qǐng)書(shū)類提出時(shí)點(diǎn)、普通競(jìng)爭(zhēng)入札參與停頓又指名競(jìng)爭(zhēng)入札指名停頓等措置受者地方自治法第244條第11項(xiàng)規(guī)定指定取消受者指定管理者指定管理委託場(chǎng)合、地方自治法第92條、第142條同條準(zhǔn)用場(chǎng)合含。又第180條第項(xiàng)規(guī)定抵觸者本市指定管理者指定手続、公正手続妨者又公正価格成立害、假設(shè)不正利益得連合者千歳市収運(yùn)用料、手?jǐn)?shù)料等未納又滯納者団體代表者、役員又従事者職員暴力団等構(gòu)成員他指定管理者者他施設(shè)性質(zhì)目的応、団體施設(shè)管理運(yùn)営行當(dāng)欠格事項(xiàng)有者次書(shū)類提出、理由申立。書(shū)類名理由様式指定管理者申請(qǐng)関調(diào)書(shū)団體概要事業(yè)経歴等団體概

3、要事業(yè)経歴及保有資格免許記載。団體名稱本社等所在地千歳市內(nèi)拠點(diǎn)所在地上記本社等千歳市內(nèi)場(chǎng)合記載代表者設(shè) 立 年 月 日年月日資本金千円沿革従事者職員數(shù)総數(shù)：人常勤：人非常勤：人主業(yè)務(wù)內(nèi)容主事業(yè)経歴団體保有資格免許等財(cái) 務(wù) 狀 況過(guò)去年間區(qū) 分平成年度平成年度平成年度総 資 本本人資本経常利益流動(dòng)資産流動(dòng)負(fù)債応募関連絡(luò)先氏 名電話番號(hào)番號(hào)部署職名電子様式指定管理者申請(qǐng)関調(diào)書(shū)同種又類似施設(shè)管理運(yùn)営実績(jī)今回申請(qǐng)公施設(shè)同種又類似施設(shè)管理実績(jī)委託業(yè)務(wù)等含記載。業(yè) 務(wù) 名発 注 者受託期間年月日年月日業(yè) 務(wù) 名発 注 者受託期間年月日年月日業(yè) 務(wù) 名発 注 者受託期間年月日年月日業(yè) 務(wù) 名発 注 者受託期

4、間年月日年月日業(yè) 務(wù) 名発 注 者受託期間年月日年月日業(yè) 務(wù) 名発 注 者受託期間年月日年月日業(yè) 務(wù) 名発 注 者受託期間年月日年月日業(yè) 務(wù) 名発 注 者受託期間年月日年月日業(yè) 務(wù) 名発 注 者受託期間年月日年月日業(yè) 務(wù) 名発 注 者受託期間年月日年月日業(yè) 務(wù) 名発 注 者受託期間年月日年月日様式指定管理者申請(qǐng)関調(diào)書(shū)緊急時(shí)対応連絡(luò)體制含。等緊急時(shí)連絡(luò)體制及施設(shè)設(shè)置者市連絡(luò)並事後処理等、対応考記載。連絡(luò)體制図體制図記載例：管理部事業(yè)所長(zhǎng)施設(shè)従事者施設(shè)管理課長(zhǎng)本社総務(wù)部：市警察消防病院他保険會(huì)社、警備會(huì)社等対応緊急時(shí)、災(zāi)害時(shí)連絡(luò)體制及初期対応考方緊急対策及災(zāi)害対策等職員教育指導(dǎo)様式指定管理者申請(qǐng)関

5、調(diào)書(shū)施設(shè)管理運(yùn)営係根本方針施設(shè)管理運(yùn)営行上総合的根本方針記載。霊園施設(shè)設(shè)備、衛(wèi)生面等管理運(yùn)営関根本方針接遇研修及向上確保考方指定管理業(yè)務(wù)市連絡(luò)、報(bào)告體制他特記事項(xiàng)様式指定管理者申請(qǐng)関調(diào)書(shū)各年度事業(yè)計(jì)畫(huà)各年度事業(yè)計(jì)畫(huà)提案含。詳細(xì)的記載。平成年度管理運(yùn)営體制事業(yè)方針基事業(yè)計(jì)畫(huà)施設(shè)設(shè)備維持管理事業(yè)方針基事業(yè)計(jì)畫(huà)接遇向上敷地內(nèi)美化及環(huán)境保全平成年度管理運(yùn)営體制事業(yè)方針基事業(yè)計(jì)畫(huà)施設(shè)設(shè)備維持管理事業(yè)方針基事業(yè)計(jì)畫(huà)接遇向上敷地內(nèi)美化及環(huán)境保全平成年度管理運(yùn)営體制事業(yè)方針基事業(yè)計(jì)畫(huà)施設(shè)設(shè)備維持管理事業(yè)方針基事業(yè)計(jì)畫(huà)接遇向上敷地內(nèi)美化及環(huán)境保全平成年度管理運(yùn)営體制事業(yè)方針基事業(yè)計(jì)畫(huà)施設(shè)設(shè)備維持管理事業(yè)方針基事

6、業(yè)計(jì)畫(huà)接遇向上敷地內(nèi)美化及環(huán)境保全平成年度管理運(yùn)営體制事業(yè)方針基事業(yè)計(jì)畫(huà)施設(shè)設(shè)備維持管理事業(yè)方針基事業(yè)計(jì)畫(huà)接遇向上敷地內(nèi)美化及環(huán)境保全様式指定管理者申請(qǐng)関調(diào)書(shū)効率的効果的運(yùn)営取組効率的効果的運(yùn)営取組詳細(xì)的記載。管理運(yùn)営関事項(xiàng)施設(shè)設(shè)備維持管理関事項(xiàng)事務(wù)簡(jiǎn)素化取組様式指定管理者申請(qǐng)関調(diào)書(shū)人員配置計(jì)畫(huà)及従事者有資格者施設(shè)管理係人員配置計(jì)畫(huà)及従事者職員及有資格者記載。組織図職員配置計(jì)畫(huà)役職擔(dān)當(dāng)業(yè)務(wù)資格等経験年數(shù)雇用形態(tài)勤務(wù)時(shí)間週職員勤務(wù)考方週間単位記載。様式10指定管理者申請(qǐng)関調(diào)書(shū)施設(shè)利用者把握方法及利用者向上利用者把握方法及利用者利便性向上対取組等記載。利用者意見(jiàn)要望把握方法利便性向上対取組施設(shè)、敷

7、地內(nèi)美化、環(huán)境整備取組様式11指定管理者申請(qǐng)関調(diào)書(shū)平安配慮及賠償施設(shè)利用者対平安配慮個(gè)人情報(bào)保護(hù)含。、計(jì)畫(huà)考記載。、指定管理者過(guò)失等千歳市又利用者損害與賠償責(zé)任対処才干確保參與保険等內(nèi)容、詳細(xì)記載。事故防止及施設(shè)利用者対平安配慮個(gè)人情報(bào)保護(hù)臺(tái)帳他資料適正保管賠償責(zé)任保険參與狀況及保険內(nèi)容様式12指定管理者申請(qǐng)関調(diào)書(shū)年度別収支計(jì)畫(huà)及積算根拠指定期間中年度及合計(jì)指定管理料消費(fèi)稅及地方消費(fèi)稅含。及収支計(jì)畫(huà)並積算根拠詳細(xì)的記載。収支計(jì)畫(huà)及積算根拠區(qū)分平成年度平成年度平成年度平成年度平成年度合計(jì)指定管理料提示額円円円円円円収入合計(jì)円円円円円円內(nèi)訳円円円円円円円円円円円円支出合計(jì)円円円円円円內(nèi)訳円円円円円

8、円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円収支円円円円円円各項(xiàng)目積算根拠支出內(nèi)訳中特縮減図部分及理由様式13指定管理者申請(qǐng)関調(diào)書(shū)団體單獨(dú)工夫等経費(fèi)削減計(jì)畫(huà)工夫経費(fèi)削減図詳細(xì)的記載。指定管理料提示額年間円消費(fèi)稅及地方消費(fèi)稅含利用料金制採(cǎi)用施設(shè)場(chǎng)合、管理経費(fèi)総額利用料金収入見(jiàn)込額差引額記載。経費(fèi)節(jié)減詳細(xì)的取組省、環(huán)境配慮価格高騰等外的要因、不測(cè)事態(tài)等対応様式14指定管理者申請(qǐng)関調(diào)書(shū)地域密著活動(dòng)行考方地域?qū)g情把握、地域密著活動(dòng)行記載。、従事者地元雇用配慮等考記載。地域配慮地

9、元雇用配慮様式15指定管理者申請(qǐng)関調(diào)書(shū)市及地域連攜並公共性擔(dān)保市及地域連攜並公共性擔(dān)?？挤接涊d。市及周辺地域連攜公共業(yè)務(wù)倫理性法令遵守認(rèn)識(shí)様式16指定管理者申請(qǐng)関調(diào)書(shū)施設(shè)利用者改善要求等対対応施設(shè)利用者要求改善事項(xiàng)、対応考記載。要望対改善取組対応様式17指定管理者申請(qǐng)関調(diào)書(shū)指定管理者候補(bǔ)者選定場(chǎng)合公表書(shū)類調(diào)書(shū)、指定管理者候補(bǔ)者選定場(chǎng)合、議會(huì)議決前公表、申請(qǐng)団體及信譽(yù)情報(bào)等支障範(fàn)囲、記載。、様式17及様式17申請(qǐng)枚數(shù)、合計(jì)版枚。施設(shè)稱號(hào)申請(qǐng)団體名指定管理料提示額円消費(fèi)稅及地方消費(fèi)稅含。申請(qǐng)概要項(xiàng)目申請(qǐng)概要各様式申請(qǐng)內(nèi)容、簡(jiǎn)潔記載施設(shè)管理運(yùn)営業(yè)務(wù)遂行才干様式同規(guī)模以上同種又類似施設(shè)管理運(yùn)営実績(jī)様式事業(yè)所所在地緊急時(shí)等速対応様式施設(shè)管理運(yùn)営係根本方針様式各年度事業(yè)計(jì)畫(huà)提案含詳細(xì)性及実現(xiàn)性様式効率的効果的運(yùn)営取組様式従事者及有資格者配置計(jì)畫(huà)様式様式17指定管理者申請(qǐng)関調(diào)書(shū)指定管理者候補(bǔ)者選定場(chǎng)合公表書(shū)類調(diào)書(shū)、指定管理者候補(bǔ)者選定場(chǎng)合、議會(huì)議決前公表、申請(qǐng)団體及信譽(yù)情報(bào)等支障範(fàn)囲、記載。、様式17及様式17申請(qǐng)枚數(shù)、合計(jì)版枚。施設(shè)稱號(hào)申