1、 咳嗽與咳痰（cough and expctoration) 平均每個慢性咳嗽病人看過個醫(yī)師，平均每個病人做過次檢查不吸煙者慢性咳嗽發(fā)病率1423咳嗽的流行病學(xué)調(diào)查咳嗽就診者80呼吸?？崎T診患者= 1999年，美、歐等地止咳藥費(fèi)用高達(dá)億美元以胸部影像學(xué)無明顯異常的慢性咳嗽，最易被疏忽 大量使用抗菌藥物治療無效因診斷不清反復(fù)進(jìn)行各種檢查患者痛苦經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)很多患者長期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”咳嗽一、概 念咳嗽：是人體保護(hù)性反射動作。通過咳嗽以清除呼吸道分泌物和氣道內(nèi)異物。？長期、頻繁、劇烈咳嗽屬病理現(xiàn)象氣胸、肋骨骨折、流產(chǎn)、尿失禁、咯血傷口裂開、咳嗽暈厥、疝、失眠胸內(nèi)壓可到達(dá)300mm

2、Hg，呼氣速度達(dá)到2800cm/s呼吸道疾病胸膜疾病心血管疾病中樞神經(jīng)因素 喉部杓狀間腔、氣管分叉部粘膜最敏感二、咳嗽原因刺激炎癥瘀血物理化學(xué)過敏感受器耳、鼻、咽、喉、氣道、胸膜等延髓咳嗽中樞傳出神經(jīng)(喉下、膈、脊)傳入神經(jīng)(迷走、舌咽、三叉)效應(yīng)器咽肌、聲門、膈、其他呼吸肌收縮咳嗽三、發(fā)生機(jī)制：按時間分類： 急性、亞急性、慢性咳嗽 四、咳嗽分類咳嗽診斷與治療指南急性咳嗽 3周亞急性咳嗽 38周慢性咳嗽 8周（一）急性咳嗽常見的病因普通感冒最常見急性支氣管炎急性鼻竇炎過敏性鼻炎慢性支氣管炎急性發(fā)作支氣管哮喘（二）亞急性咳嗽常見原因:感冒后咳嗽（又稱感染后咳嗽）細(xì)菌性鼻竇炎支氣管哮喘 初查X線胸

3、片有明確病變 如肺炎、肺 結(jié)核、支氣管肺癌胸片無明顯異常 -慢性咳嗽（三）慢性咳嗽慢性咳嗽的定義 咳嗽癥狀持續(xù)8周 咳嗽為現(xiàn)有主要癥狀 無咯血 有/無痰 胸部放射影象正常 無反復(fù)呼吸道感染疾病史慢性咳嗽常見原因咳嗽變異型哮喘（CVA）鼻后滴流綜合征（PNDs）胃食管反流性咳嗽（GERC）嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB） 以上占呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的70%95%鼻或鼻竇分泌物滴至咽喉部引起咳嗽反射特殊治療有效基本可確診長期胃返酸食道病變下段食道-氣管支氣管返流機(jī)制咳嗽GERD咳嗽時75無消化道癥狀 可行24h食道PH值監(jiān)測迷走N慢性咳嗽其它病因慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張支氣管內(nèi)膜結(jié)核變應(yīng)性咳嗽（AC

4、）心理性咳嗽刺激物、感染呼吸道抵抗力氣道炎癥粘液分泌+粘液纖毛清除功能反復(fù)感染、阻塞支氣管擴(kuò)張變形主要癥狀:慢性咳嗽、反復(fù)咯血、大量膿痰，于晨間或變換體位咳嗽為清咽（嗽咽）聲，常感到咽部不適須與PNDS相鑒別四、咳嗽評估咽喉炎,胸膜炎,急性支氣管炎、肺結(jié)核早期、早期肺癌 1.咳嗽的性質(zhì)：（1)干性咳嗽：（2）濕性咳嗽：肺炎、慢性支氣管炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、空洞型肺結(jié)核慢性心衰、肺結(jié)核 2.咳嗽的時間： 清晨咳嗽： 夜間咳嗽：老慢支、支氣管擴(kuò)張 進(jìn)食即咳嗽：食管氣管瘺，痰中混有食物 發(fā)作性咳嗽：異物吸入、過敏、氣管受壓 長期慢性咳嗽：慢性咽炎、慢支、支擴(kuò)與夜間肺瘀血、迷走N（+）有關(guān)3與體位的

5、關(guān)系支氣管擴(kuò)張、肺膿腫 變換體位時咳嗽加劇刺激支氣管下壁粘膜痰液流動 聲帶炎、喉結(jié)核、喉癌、喉反神經(jīng)麻痹 4.咳嗽音色：（4）微弱或無聲：肺氣腫、極度衰竭（3）金屬音調(diào)：縱隔腫瘤、主動脈瘤、肺癌（2）雞鳴樣咳嗽：會厭、喉部病變、氣管受壓（1）嘶啞：5咳嗽伴隨癥狀發(fā)熱：呼吸系統(tǒng)感染、胸膜炎、肺結(jié)核午后低熱、肺部病灶進(jìn)展播散時，呈不規(guī)則高熱，夜間盜汗稽留熱特點(diǎn)： T 在3940 持續(xù)數(shù)天或數(shù)周 24h波動范圍1肺炎球菌性肺炎弛張熱特點(diǎn)：高溫39 24h波動范圍 1最低體溫仍高于 正常肺膿腫胸痛：肺炎、胸膜炎、肺癌、氣胸呼吸困難：喉水腫、喉腫瘤、哮喘、阻塞性肺病、重癥肺炎、大量胸腔積液、氣胸、氣道異

6、物、肺水腫5咳嗽伴隨癥狀5咳嗽伴隨癥狀大量膿痰：哮鳴音：哮喘、慢支喘息型、氣道異物支擴(kuò)、肺膿腫、支氣管胸膜瘺咯血5咳嗽伴隨癥狀(Hemoptysis)：指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血。死亡率50-100% 2.中老年者：長期吸煙，吸煙20支/日, 20年者，應(yīng)警惕肺癌1.青壯年者：肺結(jié)核、支擴(kuò)、二尖瓣狹窄 臨床意義:體重減輕病變cap通透性痰血或小血塊支氣管壁破潰中等量咯血小動脈瘤破裂 小動靜脈瘺破裂 支氣管靜脈曲張破裂大咯血痰中帶血小量咯血: 200 ml/次 、400 ml/24h 或 48h量600 ml咯血量：咯血窒息先兆：胸悶，氣憋，唇甲發(fā)紺，面色蒼白，冷汗淋漓，煩躁不安咯血時伴隨

7、癥狀： 驟發(fā)大咯血呼吸道血塊阻塞窒息出血前痰的性狀 常有血痰 無血痰黑便 無 柏油樣 反應(yīng)性 堿性 酸性 血中混有物 痰液，泡沫 食物殘渣，胃液血色 鮮紅 暗紅、棕黑色、咖啡色出血方式 咳出，伴咳嗽 嘔出出血前癥狀 咽部輕癢、咳嗽、胸悶 上腹不適，惡心，嘔吐病因 呼吸系統(tǒng)疾?。褐U(kuò) 胃腸道疾?。簼?結(jié)核 食道胃底靜脈曲張 腫瘤 腫瘤 心臟疾?。?二尖瓣狹窄 肝臟疾病 其 它： 血液病 膽道疾病 咯血 嘔血咯血與嘔血的鑒別杵狀指：支擴(kuò)、慢性肺膿腫、肺癌5咳嗽伴隨癥狀六腑咳-各腑功能失調(diào)證候 胃咳：咳而嘔，嘔甚則長蟲出 膽咳：咳嘔膽汁 膀胱咳：咳而遺溺其它：0 無咳嗽; 1 12次短暫咳嗽2 2

8、次以上短暫咳嗽3 頻繁咳嗽,但不影響日?；顒? 頻繁咳嗽,影響日?；顒? 頻繁咳嗽,不能進(jìn)行日?；顒訜o咳嗽僅在清醒或?qū)⒁胨瘯r咳嗽因咳嗽導(dǎo)致驚醒一次或早醒因咳嗽導(dǎo)致夜間頻繁驚醒夜間大部分時間咳嗽嚴(yán)重咳嗽不能入睡6咳嗽程度咳嗽癥狀積分標(biāo)準(zhǔn):日 間夜 間分值咳痰評估咳痰：是氣管、支氣管的分泌物或肺泡內(nèi)滲出液，借助咳嗽排出體外。為病理狀態(tài)。一、概 念纖毛擺動速度14mm/分支氣管上皮細(xì)胞、杯狀細(xì)胞和腺體構(gòu)成纖毛黏液排送系統(tǒng)1.呼吸道病史、職業(yè)及嗜好、咳嗽持續(xù)時間長短2.咳嗽性質(zhì)、頻度、時間、音色、與體位、睡眠關(guān)系3.痰的性狀、量、色、氣味、是否帶血，能否有效咳痰4.誘發(fā)因素、伴隨癥狀5.咳嗽嚴(yán)重程度

9、、引起的身心反應(yīng)6.診療、護(hù)理經(jīng)過二、評估要點(diǎn)7. 生命體征、意識、了解影象學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果漿液性痰粘液性痰粘液膿性痰膿性痰血性痰包蟲病:大量稀薄漿液性痰+粉皮樣物1、痰的性狀 黃綠色或翠綠色痰 灰黑色痰 塵肺 巧克力色膿痰 肺阿米巴病 鐵銹色痰 肺炎球菌肺炎、肺梗死 粉紅色泡沫樣痰 肺水腫 痰白粘稠，牽拉成絲難以咳出白色念珠菌感染灰綠色/紅磚色膠凍樣痰 克雷伯桿菌肺炎粉紅色乳狀痰 葡菌球菌肺炎血痰肺癌、肺結(jié)核、支擴(kuò)綠膿桿菌感染2、痰的顏色 漿液或粘液性白痰 一般急性呼吸道炎癥3、痰量量少：急性氣道炎癥量多：支擴(kuò)、肺膿腫、肺癌中層：漿液或漿液膿性靜置后可出現(xiàn)分層：底層：壞死組織碎屑上層：

10、泡沫以痰量估計疾病嚴(yán)重程度 輕度：10ml/d 中度：10100ml/d 重度：100ml/d彌漫性肺泡癌:日咳數(shù)百至上千毫升漿液泡沫樣痰 肺膿腫咳痰：發(fā)病12W，膿腫潰破,300500ml/d膿痰,咯痰后中毒癥狀4、痰的氣味一般的痰無臭味厭氧菌感染有惡臭咳嗽強(qiáng)度:最大呼氣口腔壓60 cmH20有效咳嗽最大呼氣口腔壓40 cmH20：可能氣道分泌物需氣道吸引5、能否有效咳嗽排痰體液不足痰液粘稠、無力咳嗽、疾病限制痰液阻塞評價咳嗽效率標(biāo)準(zhǔn)：END溫馨提示:咳嗽、打噴嚏或處理噴沬后，肥皂洗手切勿凌空咳嗽、打噴嚏,用紙巾掩蓋口鼻，紙巾?xiàng)売诶鋬?nèi) 患者，男,52歲，急性起病，寒戰(zhàn)，高熱，咳嗽，痰稠呈

11、磚紅色膠凍狀，胸部X線顯示:右側(cè)肺實(shí)變陰影及蜂窩狀膿腫。下列哪項(xiàng)診斷最可能？ A. 金黃色葡萄球菌肺炎 B. 軍團(tuán)菌肺炎 C. 支原體肺炎 D. 肺炎克雷伯桿菌肺炎 E. 厭氧菌肺炎形成性練習(xí)形成性練習(xí)1.引起金屬音調(diào)的咳嗽是 A縱隔腫瘤 B聲帶炎 C喉炎 D喉結(jié)核 E喉癌2.大量惡臭痰常見于A肺結(jié)核 B肺癌早期 C肺膿腫 D急性支氣管炎 E哮喘3. 咳嗽伴聲音嘶啞常見于 A肺結(jié)核 B聲帶麻痹 C肺炎 D氣管異物 E肺癌4.粉紅色泡沫樣痰常見于 A大葉性肺炎 B葡萄球菌性肺炎 C肺結(jié)核 D急性肺水腫 E肺癌5引起急性咳嗽最常見的原因是 A感冒 B肺結(jié)核 C慢性鼻竇炎 D肺氣腫 E支擴(kuò)單選題：1以下描述正確的是 A一般的痰無臭味 B厭氧菌感染有惡臭 C綠膿桿菌感染痰液呈綠色 D. 咳痰屬病理癥狀 E.鐵銹色痰見于急性肺水腫2以痰量估計疾病嚴(yán)重程度 A 輕度：10ml/d B中度：10100ml/d C重度：150ml/d D輕度：20ml/d E重度：100ml/d3常見