1、食管粘膜下占位一、定義食管黏膜下占位泛指一類來(lái)源于食管黏膜層以下（主要是黏膜肌層、黏膜下 層和固有肌層）的消化道病變，主要包括平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、脂肪瘤和神經(jīng)源性腫 瘤等。二、病因（一）飲食與環(huán)境因素不同國(guó)家與地區(qū)發(fā)病率的明顯差異說(shuō)明與環(huán)境因 素有關(guān)，其中最主要的是飲食因素。（二）幽門螺桿菌感染。（三）遺傳因素。（四）癌前狀態(tài)。三、資料收集及評(píng)估（一）一般資料：入院2小時(shí)完成“患者護(hù)理評(píng)估記錄單（成人）”，評(píng)估其 飲食狀況、家族史。（二）主訴資料及評(píng)估.上腹飽脹不適，餐后加重，上腹痛。.消化不良或食欲減退。.吞咽困難、惡心、嘔吐。（三）查體資料及評(píng)估.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估。.上腹部偏右結(jié)節(jié)

2、狀腫塊。.占位位置及大小。（四）術(shù)后評(píng)估.評(píng)估患者腹部體征，有無(wú)氣胸情況。.評(píng)估患者有無(wú)惡心，嘔吐及嘔血便血等情況，有無(wú)出血的表現(xiàn)。.評(píng)估患者生命體征，精神和意識(shí)狀態(tài)等。（五）評(píng)估患者心理狀況與認(rèn)知程度.患者是否有焦慮、恐懼、抵抗等情緒，如有異常，加強(qiáng)護(hù)理。嚴(yán)格交接班。.對(duì)術(shù)后禁食和飲食護(hù)理要求是否理解，有何不適，是否掌握飲食調(diào)理的 原那么。四、治療要點(diǎn)（一）內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）：主要是針對(duì)早期消化道癌和癌前病變進(jìn)行 治療，在內(nèi)鏡黏膜下利用幾種特殊的高頻電刀將病變所在的黏膜剝離，而到達(dá)目 的。內(nèi)鏡下操作技術(shù)通過(guò)ESD可完整地切除病變，到達(dá)根治消化道腫瘤的效果。（二）內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（en

3、doscopic mucoresectomy, EMR）：是一種對(duì)常 規(guī)活檢難以確診的病變或?qū)ξ赴┙?rùn)深度難以估計(jì)的病例進(jìn)行較大塊活檢的方 法，后來(lái)應(yīng)用于早期黏膜層食管癌的切除，又稱胃鏡下粘膜切除術(shù)。（三）黏膜下腫瘤挖除術(shù)（ESE）：主要適應(yīng)癥為不超過(guò)3cm,向消化道腔內(nèi) 生長(zhǎng)為主的良性或低度惡性粘膜下腫瘤（如間質(zhì)瘤、類癌、平滑肌瘤等）。（四）經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)（STER）：是通過(guò)在病變部位的口側(cè)端 3-5cm處切開黏膜，在黏膜下層進(jìn)行剝離，建立黏膜下隧道，并逐步剝離到達(dá)腫 瘤部位，充分暴露腫瘤后，直視下將腫瘤完整切除，然后經(jīng)由隧道取出腫瘤，最 后關(guān)閉隧道入口黏膜。在直視下進(jìn)行固有肌層

4、腫瘤的切除，這樣既能完整切除腫 瘤，又保護(hù)了消化道完整性，防止消化道瘦、繼發(fā)胸腹腔感染。五、護(hù)理問題（一）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與進(jìn)食量減少或不能進(jìn)食、消耗增加等 有關(guān)。（二）體液缺乏 與惡心嘔吐、術(shù)中失血、失液、術(shù)后各引流管失液及禁食 有關(guān)。（三）焦慮與對(duì)癌癥的恐懼和擔(dān)憂疾病預(yù)后等有關(guān)。（四）潛在并發(fā)癥：出血、穿孔，皮下和縱隔氣腫，氣胸等。六、護(hù)理措施（一）營(yíng)養(yǎng)支持1.飲食護(hù)理（1）術(shù)前能進(jìn)食者，指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量富營(yíng)養(yǎng)易消化飲食。（2）如患者僅能進(jìn)食流質(zhì)飲食且營(yíng)養(yǎng)狀況較差，每日飲食攝入量缺乏者， 可遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體、電解質(zhì)或提供腸外營(yíng)養(yǎng)。（3）不能進(jìn)食者，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持治療。

5、（4）注意觀察患者進(jìn)食后有無(wú)胃脹氣、打嗝、曖氣等潴留現(xiàn)象和燒心、嘔 吐、嗆咳等反流現(xiàn)象。2.靜脈高營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理（1）靜脈高營(yíng)養(yǎng)的輸注途徑：包括周圍靜脈和中心靜脈途徑，當(dāng)短期（V2 周）、局部補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)時(shí)，可經(jīng)周圍靜脈輸注，周圍靜脈穿刺常規(guī)首選上肢遠(yuǎn)端部 位；但當(dāng)長(zhǎng)期、全量補(bǔ)充時(shí)那么以選擇中心靜脈途徑為宜。（2）輸注過(guò)程中加強(qiáng)巡視，注意輸液是否通暢，開始時(shí)緩慢，逐漸增加滴 速，保持輸液速度均勻。一般成人首日輸液速度60ml/小時(shí)，次日80ml/小時(shí)， 第三日100ml/小時(shí)。輸液速度可根據(jù)患者年齡及耐受情況加以調(diào)節(jié)。20%的脂 肪乳劑250ml約需輸注45小時(shí)。（3）輸液通道單獨(dú)使用，禁止輸入其他液

6、體、藥物及血液，也不可以在此 處采集血標(biāo)本或測(cè)中心靜脈壓。如必需經(jīng)營(yíng)養(yǎng)液輸注線路輸入其他藥物時(shí)，那么應(yīng) 先停輸營(yíng)養(yǎng)液，并在輸入其他藥物的前后，均用0.9%滅菌鹽水沖洗輸液管道。（4）多瓶營(yíng)養(yǎng)液可通過(guò)“三通”或Y型輸液接管混合串輸。為保證營(yíng)養(yǎng)液 內(nèi)各成分的穩(wěn)定性，其配方中電解質(zhì)的含量應(yīng)有限制。營(yíng)養(yǎng)液的配制順序?yàn)椋?將電解質(zhì)溶液分別加入葡萄糖液及氨基酸液內(nèi)；將水溶性維生素加入葡萄糖溶 液內(nèi)；將脂溶性維生素加入脂肪乳劑內(nèi)；將葡萄糖液與氨基酸混入3L營(yíng)養(yǎng) 袋內(nèi)；最后把脂肪乳劑緩緩混入3L營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi)。胰島素在混合營(yíng)養(yǎng)液中性質(zhì) 穩(wěn)定，可與各種靜脈營(yíng)養(yǎng)制劑配伍混合。胰島素與營(yíng)養(yǎng)液混合輸注時(shí)有一定量的 胰島素會(huì)

7、粘附于輸液袋或輸液管上，所以配制營(yíng)養(yǎng)液后及時(shí)輸注、以及密切監(jiān)測(cè) 血糖較為重要。（5）注意輸注溫度和保存時(shí)間：靜脈營(yíng)養(yǎng)液配制后假設(shè)暫時(shí)不輸注，應(yīng)以 4保存于冰箱內(nèi)；在輸注前0.51小時(shí)取出，置室溫下復(fù)溫后再輸，并在配 置后24小時(shí)內(nèi)輸完。（6）注意觀察輸注靜脈有無(wú)呈條索狀變硬、紅腫、觸痛等靜脈炎的表現(xiàn)。（7）使用前及使用過(guò)程中要對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，了解患者出入液量，觀察患者血常規(guī)、血生化、肝功能、腎功能等情況。（8）高熱患者的護(hù)理：腸外營(yíng)養(yǎng)液輸注過(guò)程中出現(xiàn)的高熱，與營(yíng)養(yǎng)液產(chǎn)熱有關(guān)，一般不經(jīng)特殊處理可自行消退，局部病人可予物理降溫或應(yīng)用退熱藥， 但應(yīng)警惕感染所致發(fā)熱。（二）合理補(bǔ)充血容量，

8、維持水電解質(zhì)平衡.監(jiān)測(cè)患者生命體征和各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，觀察患者精神狀況、面色、 皮膚彈性及粘膜情況，記錄生命體征變化，加強(qiáng)對(duì)病情的動(dòng)態(tài)觀察，如有異 常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予液體和電解質(zhì)的補(bǔ)充。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療，保證 液體入量，注意患者有無(wú)口渴的主訴，觀察患者尿量，保持出入量平衡；補(bǔ)液 原那么是先鹽后糖，先晶后膠，先快后慢，見尿補(bǔ)鉀。.胃腸減壓的護(hù)理（1）妥善固定好胃管，防止脫出。（2）保持通暢，經(jīng)常擠壓胃管，防止胃管堵塞，懷疑堵塞時(shí)，可用10-20 足的生理鹽水沖洗胃管，沖洗的過(guò)程中用力不可以過(guò)大，假設(shè)在沖洗的過(guò)程中遇 到阻力不可以強(qiáng)行進(jìn)行沖洗，以免損傷胃壁或吻合口，造成

9、出血或吻合口瘦。 沖洗時(shí)假設(shè)有阻力應(yīng)先回抽胃液，假設(shè)抽出胃液那么表示胃管已經(jīng)通暢。（3）維持有效的負(fù)壓吸引，負(fù)壓吸引器壓力值為-5-7kPa既能保持有效 引流，又能防止發(fā)生引流管堵塞的情況，要及時(shí)傾倒負(fù)壓器中的引流液，防止 其反流，使其處于有效的負(fù)壓狀態(tài)。（4）注意觀察引流量、顏色及性狀，及時(shí)做好記錄。術(shù)后612小時(shí)內(nèi)可 從胃管內(nèi)抽吸出少量血性液或者咖啡色液，以后引流液顏色越來(lái)越淺，假設(shè)引流 出大量鮮血或血性液體，而患者出現(xiàn)煩躁、血壓下降、脈搏增快、尿量減少等 病癥時(shí)，考慮發(fā)生吻合口出血，要立即通知醫(yī)師并做好相應(yīng)的處理工作。（三）緩解焦慮/恐懼. 了解病人對(duì)疾病的了解程度、給予正確而簡(jiǎn)明的疾病

10、相關(guān)知識(shí)、注意事 項(xiàng)講解，使病人有平安感。.隨時(shí)評(píng)估病人的焦慮/恐懼病癥。.當(dāng)病人需要時(shí)，予以支持及增進(jìn)舒適。（1）鼓勵(lì)病人說(shuō)出心中感受，不做批判性判斷。（2）表達(dá)同感心，減輕疾病壓力并增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。（3）對(duì)所處環(huán)境，治療檢查予以詳細(xì)說(shuō)明，以增加平安感。（4）限制陪人，并維持環(huán)境平安，提供病人足夠的睡眠休息時(shí)間，維持活 動(dòng)與休息時(shí)間之平衡。（5）教導(dǎo)病人執(zhí)行放松技巧，例如：聽音樂、按摩療法、喝牛奶，以保持 情緒平衡于安寧，降低焦慮反響。.提供適當(dāng)?shù)闹X刺激（1）使用短而簡(jiǎn)單的句子溝通。（2）減少過(guò)度的刺激，如光線、音量、溫度。（3）教導(dǎo)深呼吸，防止過(guò)度換氣。（四）密切觀察病情變化，及時(shí)處

11、理并發(fā)癥.皮下和縱隔氣腫：操作過(guò)程中食管內(nèi)的氣體可通過(guò)食管外膜進(jìn)入縱隔胸 膜腔或腹腔導(dǎo)致皮下氣腫、縱隔氣腫，術(shù)中應(yīng)密切觀察患者頸部、前胸有無(wú)皮下 氣腫，術(shù)后給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征，觀察患者有無(wú)頸部和 胸前皮下氣腫及皮下捻發(fā)音，觀察患者呼吸及血氧飽和度的變化。因術(shù)中使用二 氧化碳?xì)獗幂o以充氣，二氧化碳是機(jī)體新陳代謝的正常產(chǎn)物，容易經(jīng)肺泡排出， 即使出現(xiàn)皮下和縱隔氣腫，術(shù)后的吸收恢復(fù)也快，如患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度 大于95%,無(wú)需特殊處理，一旦患者發(fā)生呼吸困難且血氧飽和度降低，應(yīng)及時(shí)行 胸腔置管引流。.氣胸：術(shù)中應(yīng)密切查看患者頸胸部有無(wú)皮下氣腫及氣道壓力的變化，如 果出現(xiàn)血氧飽

12、和度下降，應(yīng)及時(shí)告知術(shù)者，防止術(shù)者繼續(xù)過(guò)多注氣。出現(xiàn)氣胸， 立即給予吸氧、胸腔閉式引流，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，妥善固定引流管，密切觀察引 流管通暢情況，觀察引流管內(nèi)的水柱是否隨呼吸上下波動(dòng)，根據(jù)病情定時(shí)擠壓引 流管，保持通暢，觀察并記錄引流的量、顏色、性質(zhì)。更換引流瓶時(shí)，注意無(wú)菌 操作，用雙鉗夾緊引流管的近心端，更換完畢后放開。每12天傷口處換藥， 指導(dǎo)患者行深呼吸、有效咳嗽、吹氣球等呼吸功能鍛煉，可以促進(jìn)肺復(fù)張，術(shù)后 禁食，23天后證實(shí)肺復(fù)張良好，可拔除引流管。.胸骨后疼痛：觀察疼痛的部位及性質(zhì)，向患者講解術(shù)后引起胸痛的原因， 一般在術(shù)后23天病癥可自動(dòng)消失，以減輕患者及家屬的焦慮情緒。術(shù)后可應(yīng)

13、用鎮(zhèn)痛泵，病情穩(wěn)定后，患者取頭高腳低半坐臥位，不僅可以使膈肌下降，利于 呼吸，并能減輕切口張力，使疼痛緩解，而且能大大減少胃食管返流的發(fā)生。避 免用力過(guò)猛及增加腹壓的動(dòng)作，如：劇烈咳嗽、打噴嚏、用力大便等，根據(jù)患者 的耐受情況酌情使用止痛藥物。.出血：觀察患者的大便顏色、血壓情況、神志、尿量等。假設(shè)出現(xiàn)出血情 況，立即給予止血藥物、補(bǔ)液、輸血等處理。六、健康指導(dǎo)（-）手術(shù)前指導(dǎo).告知患者及家屬手術(shù)相關(guān)事宜如：時(shí)間安排、手術(shù)部位、手術(shù)麻醉方式、 手術(shù)名稱、物品準(zhǔn)備等。.飲食指導(dǎo)：術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量易消化飲食，以增強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)和 抵抗力。.講解手術(shù)前禁食的目的及考前須知。.指導(dǎo)并協(xié)助鍛煉床上大

14、小便。.指導(dǎo)有效術(shù)后呼吸、咳嗽的方法。.指導(dǎo)病人適應(yīng)性半臥位及正確床上翻身：如指導(dǎo)患者右側(cè)臥位，右腿伸 直，左腿彎曲，整個(gè)身體向右側(cè)翻身，左側(cè)臥位，左腿伸直，右腿彎曲，整個(gè)身 體向左側(cè)翻身。.宣教術(shù)后胃管、尿管及其余引流管留置的重要性及預(yù)防脫出的考前須知。.給患者講解手術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備，并說(shuō)明原因及重要性，如：除去內(nèi)衣褲， 只穿病服，去除指甲油，勿帶個(gè)人物品首飾、隱形眼鏡、活動(dòng)假牙等去手術(shù)室。（二）手術(shù)后指導(dǎo).飲食指導(dǎo)：（1）禁食的目的：防止術(shù)后出血、穿孔、感染。（2）指導(dǎo)患者禁食23天，如無(wú)出血或明顯的呼吸困難，可指導(dǎo)患者進(jìn)食 溫涼、易消化、無(wú)刺激性流質(zhì)飲食；1周后進(jìn)食半流質(zhì)飲食，逐步過(guò)渡到普通

15、飲 食，假設(shè)出現(xiàn)穿孔、氣胸，可適當(dāng)延長(zhǎng)禁食時(shí)間。防止進(jìn)食辛辣、刺激、過(guò)燙及粗 纖維食物；少食多餐，定時(shí)定量，防止暴飲暴食；防止過(guò)度的咀嚼使止血夾過(guò)早 脫落，造成隧道開放。.活動(dòng)指導(dǎo)：囑患者臥床休息37天，防止用力過(guò)猛及增加腹壓的動(dòng)作, 如劇烈惡心、嘔吐、打噴嚏等，保持大便通暢，防止大便干結(jié)和增加腹壓的因素， 2周內(nèi)防止劇烈活動(dòng)。(三)出院指導(dǎo).飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者食物選擇以清淡、少油膩、少刺激性、易消化為主。 少食多餐，定時(shí)定量，防止暴飲暴食。.生活指導(dǎo)：保持大便通暢，防止大便干結(jié)和增加腹壓的因素，多飲水參 加力所能及的體育鍛煉及一些輕體力活動(dòng)，防止劇烈活動(dòng)。告知患者規(guī)律生活, 按時(shí)作息，保證睡眠，保持心情舒暢，情緒穩(wěn)定。.復(fù)查指導(dǎo)：指導(dǎo)患者半年后復(fù)查。