1、怎樣做人身保險(xiǎn)理賠1目 錄人身保險(xiǎn)賠款支付4人身保險(xiǎn)理賠處理2人身保險(xiǎn)理賠檔案管理5人身保險(xiǎn)查勘取證3人身保險(xiǎn)預(yù)付賠款6人身保險(xiǎn)報(bào)、立案管理12人身保險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)流程3保險(xiǎn)法人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)基本服務(wù)規(guī)定保險(xiǎn)公司內(nèi)部控制制度建設(shè)指導(dǎo)原則（保監(jiān)發(fā)1999131號(hào)）關(guān)于公布保險(xiǎn)理賠（給付）程序，進(jìn)一步做好理賠服務(wù)工作的通知（保監(jiān)發(fā)2008100號(hào)）法律法規(guī)人身保險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)法律法規(guī)4 保證報(bào)案渠道暢通 確認(rèn)出險(xiǎn)人身份1、對(duì)外公布理賠服務(wù)的聯(lián)系方式，由專人專線負(fù)責(zé)，保證24小時(shí)受理；2、確保所有有效報(bào)案被及時(shí)、完整記入業(yè)務(wù)系統(tǒng)，生成報(bào)案編號(hào)。1、效力終止合同，應(yīng)通知其不予立案，并解釋相關(guān)原因；2、有效合同，應(yīng)

2、予以立案處理，同時(shí)保存報(bào)案信息；3、部分為有效合同則對(duì)有效合同做立案處理，無(wú)效合同不予立案；4、對(duì)于死亡案件必須進(jìn)行死亡登記。人身保險(xiǎn)報(bào)、立案管理5 確認(rèn)立案條件 告知索賠注意事項(xiàng)1、指導(dǎo)客戶提供與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程序等有關(guān)的證明和資料；2、如果認(rèn)為客戶提供的有關(guān)資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性通知其補(bǔ)充提供。1、保險(xiǎn)合同在存續(xù)期間，合同狀態(tài)有效；2、申請(qǐng)人應(yīng)為符合保險(xiǎn)合同約定或相關(guān)法律規(guī)定的具有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的人；3、根據(jù)理賠規(guī)定和理賠申請(qǐng)類別提供相應(yīng)的證明材料真實(shí)完整等。人身保險(xiǎn)報(bào)、立案管理6報(bào)案渠道不暢罰款、限制業(yè)務(wù)范圍、撤職接案處理不及時(shí)、缺乏保證報(bào)案、立案時(shí)間規(guī)定的硬性措施未

3、及時(shí)告知相關(guān)當(dāng)事人索賠注意事項(xiàng)及未指導(dǎo)其提供與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料，或認(rèn)為有關(guān)資料證明不完整的，未及時(shí)一次性通知客戶補(bǔ)充提供人身保險(xiǎn)報(bào)、立案管理7保險(xiǎn)合同是否有效；出險(xiǎn)事故與保險(xiǎn)責(zé)任是否匹配；審核索賠資料：判斷出險(xiǎn)事故類型； 檢查證明材料是否為相應(yīng)事故類型所需材料；檢查證明材料的效力；如出險(xiǎn)事故類型為殘疾給付的，養(yǎng)料是否需要傷殘觀察。理賠初審人身保險(xiǎn)理賠處理8受理索賠申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)作出核定。 情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。對(duì)于需要進(jìn)行傷殘鑒定的索賠或者給付請(qǐng)求，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)提醒投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人按照合同給定及時(shí)辦理

4、相關(guān)委托和鑒定手續(xù)。案件時(shí)效人身保險(xiǎn)理賠處理9給定給付；比例給付；協(xié)議給付。 故意或過(guò)失不如實(shí)告知；故意或過(guò)失未報(bào)案；故意制造保險(xiǎn)事故的；編造虛假的事故或夸大損失程度的；故意造成被保險(xiǎn)人死亡、傷殘或者疾病的；二年內(nèi)自殺的；故意犯罪或拒捕的。賠款計(jì)算人身保險(xiǎn)理賠處理10理賠不符合規(guī)定罰款、限制業(yè)務(wù)范圍、撤職數(shù)據(jù)不真實(shí)惜賠、無(wú)理拒賠人身保險(xiǎn)理賠處理服務(wù)不到位11查勘取證法律規(guī)范 調(diào)查報(bào)告簽名確認(rèn) 及時(shí)撰寫調(diào)查筆錄 適當(dāng)形式雙人查勘 委托查勘雙人原則人身保險(xiǎn)查勘取證12未實(shí)行雙人查勘制度，或調(diào)查報(bào)告無(wú)兩名調(diào)查人員同時(shí)簽名確認(rèn)罰款、限制業(yè)務(wù)范圍、撤職查勘人員提供虛假證明材料人身保險(xiǎn)查勘取證13賠款支付

5、法律規(guī)范送達(dá)給付、拒付通知書(shū)確定領(lǐng)款人，明確領(lǐng)款證明文件及步驟核對(duì)領(lǐng)款人身份按期履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)人身保險(xiǎn)賠款支付14賠款支付手續(xù)不完備罰款、限制業(yè)務(wù)范圍、撤職賠款給付對(duì)象不符合合同約定或規(guī)定賠款支付不及時(shí)人身保險(xiǎn)賠款支付15檔案管理規(guī)范建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行理賠檔案管理制度一單一卷進(jìn)行整理、裝訂、登記歸檔，檔號(hào)以結(jié)案時(shí)間為順序保證理賠案卷單證齊全自保險(xiǎn)合同終止之日起計(jì)算，紙質(zhì)文件保管期限為6年，電子業(yè)務(wù)文件保管期限為10年人身保險(xiǎn)理賠檔案管理16未建立檔案管理制度、未設(shè)置專業(yè)機(jī)構(gòu)或崗位、檔案保管范圍期限不符規(guī)定罰款、限制業(yè)務(wù)范圍、撤職未及時(shí)裝訂及歸檔；未經(jīng)客戶許可泄露客戶資料保管安全措施不到位；遺失重要資料；查閱、借閱和銷毀不符合規(guī)定人身保險(xiǎn)理賠檔案管理17預(yù)付賠款情形預(yù)付賠款情形經(jīng)核定認(rèn)為屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的賠案，賠款計(jì)算較為復(fù)雜，理賠過(guò)程較漫長(zhǎng)，保險(xiǎn)金的具體數(shù)額上不能最后確定時(shí)，為先行預(yù)付特大交通事故、重大自然災(zāi)害以及有重大影響、責(zé)任明確的意外傷害事故以及補(bǔ)償性