1、護理不良事件分析醫(yī)院或醫(yī)療名稱在此輸入宣講人:XXX 時間:XXX.X.X經(jīng)過了這一階段的工作和學習，感觸很多，收獲也很多，盡管有了必須的提高和成績，但在一些方面還存在著不足。從系統(tǒng)學二象論出發(fā)，基于無形與有形視角對制造企業(yè)信息化發(fā)展水平的衡量維度進行劃分。目錄Contents治療原則護理診斷健康指導病例介紹第一部分第二部分第三部分第四部分一個好護士必須是熱愛護理事業(yè)的，她必須忠誠于患者的利益，視患者的利益高于一切，也像南丁格爾說的那樣“護士必須有一顆同情心和一雙愿意工作的手”。但是我國制造企業(yè)智能化轉(zhuǎn)型仍然面臨著信息化基礎(chǔ)建設(shè)水平不高、技術(shù)創(chuàng)新能力不足等問題2。 病例介紹第一部分可回收物，是

2、指宜回收利用的生活垃圾，包括紙類、塑料、金屬、玻璃、織物等；其中在項目準備環(huán)節(jié)、設(shè)計環(huán)節(jié)、招投標環(huán)節(jié)、施工環(huán)節(jié)以及驗收環(huán)節(jié)所需要的成本都屬于項目總成本。護理不良事件概述何謂護理不良事件？ 是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護理意外事件。學校進行用水情況考核、抽查或者調(diào)查時，用水戶應當如實提供其全年實際生產(chǎn)、經(jīng)營、服務總量等資料，有關(guān)部門應當予以協(xié)助。從上述的案例中可以看出，單純的采用柔性層或者傳統(tǒng)抗震設(shè)計思路很難滿足結(jié)構(gòu)在強震時不發(fā)生破壞。護理不良事件概述護理不良

3、事件分級0級事件在執(zhí)行前被制止級事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。級輕微傷害，生命體征無改變，需進 行臨 床觀察及輕微處理。級中度傷害，部分生命體征有改變，需進一 步臨床觀察及簡單處理。級重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理。級：永久性功能喪失。級：死亡（香港醫(yī)管局）輸入標題看著他們的長大，我們做老師的非常欣慰。目前的鋼結(jié)構(gòu)住宅及公共建筑大多采用框架結(jié)構(gòu)。護理不良事件概述原因分析：護士簡化流程案例分析2000年2月16日13點，高知紅十字醫(yī)院的一名護士為一位69歲的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的靜脈滴注通路，輸液按計劃進行?？墒窃?7日1點10分，護士發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳停止

4、，究其原因發(fā)現(xiàn)輸液管與靜脈留置管分離、脫節(jié)，大量血液從靜脈留置管流出，醫(yī)護人員立即將患者移往ICU，但患者終因失血過多死亡。80%90%30%70%70%鼓勵采用押金、以舊換新、積分兌換、送貨時回收包裝物等方式，開展回收服務。表2.1偏高嶺土和粉煤灰的化學組成（%）表2.1偏高嶺土和粉煤灰的化學組成（%）2.2試驗配合比本試驗第一部分（堿濃度和模數(shù)對砂漿力學性能的影響）配合比設(shè)計12個配合比砂漿試件，每組配比設(shè)計6個試件的用量。護理不良事件概述案例分析2000年3月2日20點，一位患腦神經(jīng)系統(tǒng)疾患的17歲女性患者在京都大學醫(yī)學部附屬醫(yī)院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18點，一位20多歲的護

5、士發(fā)現(xiàn)該患者使用的蒸餾水（用于人工呼吸機加濕器）已用完，便予以更換?？伤e將酒精當作蒸餾水放于患者床下，各班護士每隔2h為患者用注射器抽吸數(shù)十毫升加入加濕器，就這樣直到患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀且病情急劇惡化時，一位護士于3月4日23點才解明原因。此時，時間已過了53h，錯誤操作也經(jīng)過了數(shù)名護士之手，加入的酒精約600700ml，由于未能及時采取酒精中毒治療措施，患者不幸死亡原因分析：工作態(tài)度不嚴謹學習業(yè)務知識，作好本職工作。由于多臺開煉機同時工作，所以整條生產(chǎn)線組成較為復雜，需要多條傳送帶輔助使膠片從開煉機底部傳出和上部傳入。第二部分PART TWO治療原則The user can demons

6、trate on a projector or computer.or presentation and make it film to be used in a wider field.沒有太多宏偉的高瞻遠矚，也沒有過于細膩的深切體會，只是在工作的當中的一些瑣碎的想法和話語。本試驗采用梁端加載，梁兩端的力以節(jié)點反對稱形式施加。護理不良事件概述2000年4月9日8點45分東海大學醫(yī)學部附屬醫(yī)院的一名護士在給一位一歲半的女患兒推注口服藥液時（共7種藥物，溶解后約5ml的量），同樣未經(jīng)鼻飼管注入，而誤注入患兒的靜脈滴注通路，致使患兒于次日19點29分死亡。案例分析善于捕捉有用的信息，能為病情恢復提

7、供較大的幫助，滿足病人需求。這樣復制粘貼的模式從長遠來看是不可取的，會逐漸丟失當?shù)氐奈幕厣@對于擁有五千年文化歷史的中華民族來說是巨大的損失。護理不良事件概述紫外線的開關(guān)安裝的位置不合適。護士巡視不到位護士的安全意識不強案例分析22:00一患兒以發(fā)燒收入傳染病病房，入院后兩名護士給予入院介紹，并告知紫外線燈的開關(guān)不能隨意打開。早晨6點護士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫外線燈開著，趕緊關(guān)了，并問了一句：什么時間打開了？事后，患兒和陪人發(fā)生了不同程度的不良反應，多次到醫(yī)院要求賠償。分析原因：98k40k24k35k狀態(tài)空間模型一般包括狀態(tài)方程模型，反映動態(tài)系統(tǒng)在輸入變量作用下在某時刻所轉(zhuǎn)移到的狀態(tài)。（3）提

8、升建筑室內(nèi)使用舒適度綠色建筑應注重使用者的，在維護建筑與室外環(huán)境和諧關(guān)系的同時，還應提升室內(nèi)環(huán)境的使用舒適度，保障使用者生理和心理的健康。護理不良事件概述72%添加文本單擊此處添加說明文字單擊此處添加說明文字案例分析一患者做B超檢查顯示有尿，但患者自述排不出，于早晨7點行導尿術(shù)。晨會8點護士交班說：患者行導尿術(shù)后無尿液排出。交班后到患者床前查看，發(fā)現(xiàn)尿管和尿袋內(nèi)無尿液。檢查后發(fā)現(xiàn)導尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。分析原因1、護士未按操作規(guī)程進行操作。2、操作結(jié)束后，未有尿液排出，應查找原因。3、患者1小時沒有尿液排出，應該報告醫(yī)生，及時處理，應考慮患者病情異常。點擊輸入標題學校推行凈

9、菜上市、潔凈農(nóng)副產(chǎn)品進城。從系統(tǒng)學二象論出發(fā)，基于無形與有形視角對制造企業(yè)信息化發(fā)展水平的衡量維度進行劃分。護理不良事件概述案例介紹患者常規(guī)輸液，液體未滴完，護士拔了針（情況一患者未掛輸液卡，情況二患者懸掛輸液卡），發(fā)現(xiàn)還有液體后給患者解釋，并重新進行輸液。分析原因1、護士未做好三查七對。2、護士未執(zhí)行操作流程。輸液流程醫(yī)生下長期醫(yī)囑 主班護士轉(zhuǎn)抄到治療本上并與治療班護士查對醫(yī)囑 護士抄寫巡視卡和輸液貼 治療班護士查對姓名、藥物，配制藥液 責任護士再次查對姓名、床號，進行輸液操作，在巡視卡上簽名，注明時間 護士更換液體，每瓶要簽名注明時間 液體滴完，查看巡視卡，拔針。每次遇到困難時，我就虛心系

10、向別人請教，事后自己又歸納總結(jié)。用燒杯稱量定量的K2SiO3溶液，然后將定量的KOH緩慢地溶于K2SiO3溶液中制得復合堿激發(fā)劑。單擊添加文本標題二、技術(shù)因素主要由于護理人員技術(shù)水平低、經(jīng)驗不足或協(xié)作能力不強等原因?qū)颊甙踩珮?gòu)成威脅。1、專業(yè)知識缺乏：（對?？朴盟幾饔?、副作用、危害認識不足，用錯藥。）護理新項目無操作規(guī)程2、技術(shù)不熟練：抽血過多、過少，影響化驗結(jié)果的準確性；鼻飼液溫度不掌握。3、護理記錄存在問題主要指由于護理人員素質(zhì)或數(shù)量方面的原因不能保證工作基本要求而給患者造成的不安全影響或隱患。1、護士法律意識淡漠（搶救時）2、工作態(tài)度不嚴謹：如巡視病人輸液，只顧液體量多少，不觀察穿刺部位

11、情況； 工作粗心大意，查對不認真3、人員配置不足,護士壓力負荷過重一、人員因素不良事件發(fā)生的因素同時，在實習過程中，加強了我的基礎(chǔ)知識能力。但都是基于逐層堆積的原理。第三部分PART THREE護理診斷The user can demonstrate on a projector or computer.or presentation and make it film to be used in a wider field.歲月荏苒，時光如梭，忙碌即將過去，年年歲歲花相似，歲歲年年人不同，在忙碌的工作中不覺得到了年末。如需要調(diào)整水玻璃模數(shù)為1.5，通過加入氫氧化鉀來調(diào)整氧化鉀的含量，降低水玻璃

12、模數(shù)。護理不良事件原因分析三、醫(yī)源性因素主要指護理人員行為不當或過失、用藥時藥物配備不當、給藥途徑不當，設(shè)備、設(shè)施使用不當?shù)确矫嬖蚪o患者造成不安全感或不安全結(jié)果四、服務滯后（不注重語言交流，解釋不耐心，引起病人不滿，發(fā)生護患糾紛）01STEP02STEP03STEP04STEP廚余垃圾應當先在產(chǎn)生場所濾去水分，再投放至廚余垃圾收集容器內(nèi)。（2）通過互聯(lián)網(wǎng)以及實地調(diào)研，對一線大城市以及西安的改造型健身館從三個維度進行分析。護理不良事件原因分析查對制度不嚴 藥品管理混亂 護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗 執(zhí)行醫(yī)囑不嚴格未嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程 護士消極倦怠心理因為

13、我們醫(yī)護人員比常人更明白生命的珍貴，生存的價值體現(xiàn)在它無法永恒，死亡和生存同樣值得尊重，人類才會生生不息。(2)根據(jù)水溶性維綸的基本性質(zhì)和混紡紗的基本特征，考慮到后道織物退維工藝旳難易程度、織物基本的物理機械性能以及較優(yōu)的柔軟感，實驗并設(shè)計出4種不同混紡比，2種紗支的共八種不同紗線。預防護理不良事件措施一嚴格執(zhí)行護理三查七對制度。(三查八對)2.嚴格執(zhí)行護理分級制度密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。3. 加強各種藥品管理注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)

14、裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，嚴格交接班，做到4.定時檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。輸入標題在城市排水系統(tǒng)運行自動控制問題屮使用傳統(tǒng)的PID控制理論，只能確定系統(tǒng)中單個閘門或與其 相關(guān)的閘門前或閘門后的單個水位之間的聯(lián)系。為滿足“強節(jié)點，弱構(gòu)件”設(shè)計理念，采用四塊加勁板對節(jié)點域進行加強，安裝步驟如下：1）將四塊加勁板與箱形柱進行焊接；2）通過安裝孔對懸臂梁段的翼緣及腹板施焊（與箱形柱表面向內(nèi)坡口焊）；3）采用角焊縫施焊加勁板與懸臂段的翼緣及腹板。單擊添加文本標題7. 定期檢查科室的用電

15、、用氧情況做好防火、防盜宣傳，氧氣應有“四防”字樣，保證病人安全。8.嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。6. 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。5. 各項護理措施實施到位健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風險。點此替換文本點此替換文本點此替換文本點此替換文本在工作中還是存在對工序生產(chǎn)的不熟悉，工作技能也有待加強。第三組計算的減震系數(shù)偏大，是由于第三組地震波平均譜在隔震周期段反應譜數(shù)值較大，在非隔震周期段數(shù)值較小，導致第三組地震波計算的非隔震樓層剪力較小，而

16、計算的隔震樓層剪力較大，使得最終的減震系數(shù)偏大。第四部分PART FOUR健康指導The user can demonstrate on a projector or computer.or presentation and make it film to be used in a wider field.城市排水系統(tǒng)控制器設(shè)計。其基本思想是：用系統(tǒng)工程的思想和工程化的方法，按用戶至上的原則，結(jié)構(gòu)化，模塊化，自頂向下地對系統(tǒng)進行分析與設(shè)計。你在護理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦積極采取補救或搶救措施 妥善保管有關(guān)記錄、標本、及相關(guān)的藥品、器械 當事人填寫護理不良事件報告單，記錄不良事件經(jīng)過、 原因

17、、后果及本人對不良事件的認識和建議 發(fā)生護理不良事件當事人立即報告值班醫(yī)師、護士長、主任 01020403第八條 單位和個人都有節(jié)約用水的義務。另一方面，工業(yè)遺存改造不僅能充分利用城市存量、降低投資成本、減少建筑能源的損耗，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，而且能夠延續(xù)城市文脈、豐富城市有機更新的內(nèi)涵。你在護理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦通過及時的與大家分享錯誤，避免了同行發(fā)生類似錯誤。出現(xiàn)不良事件能夠得到及時有效的處理。當事人積極主動上報，事件起因、經(jīng)過、結(jié)果比較熟悉，能比較真實的記錄事件過程，找到事件發(fā)生的根本原因。主動上報有何意義？鼓勵上報不良事件，積極上報者不懲罰，對隱瞞不報者在質(zhì)量檢查中被發(fā)現(xiàn)后，給予懲

18、罰。為管理者提供醫(yī)療安全管理的真實依據(jù)。狀態(tài)空間模型將多個變量時間序列處理為向量時間序列，這種從變量到向量的轉(zhuǎn)變更 適合解決多輸入輸出變量情況下的建模問題。（3）從雙維度出發(fā)，系統(tǒng)設(shè)計基于信息化的制造企業(yè)智能化轉(zhuǎn)型路徑。你在護理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦給藥差錯的現(xiàn)狀在國內(nèi)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥物治療失誤占護理差錯的78。給藥差錯中有27.3未及時上報。有的護士認為發(fā)生的事件如果沒有給患者帶來傷害，或是沒有導致嚴重的后果，沒有嚴重到需要去報告。例如，護士發(fā)現(xiàn)給藥忘記或遺漏了，之后再給予，他們認為錯誤已被彌補，不是差錯了，靜脈給藥速度過快、過慢，護士認為不值得報告。而家長們也從我親和的微笑中感受到友善和放心。SLS成形中高能激光束對粉末快速掃描加熱，粉末在很短的時間內(nèi)迅速發(fā)生了固態(tài)液態(tài)固態(tài)的轉(zhuǎn)換，伴隨著物質(zhì)的吸熱和散熱，稱之為相變潛熱，在計算中不可忽略材料吸熱或散熱帶來的溫度變化。你在護理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦鼓勵上報是為了避免類似錯誤的重現(xiàn)，是為了減少不良事件的發(fā)生率發(fā)生了嚴重不良事件不僅是一個人的事，與病人性命、醫(yī)院發(fā)展息息相關(guān)。增加病人痛苦，增加病人費用，影響醫(yī)院效率，影響醫(yī)院信譽用戶、產(chǎn)品、