1、XX市人民政府關(guān)于印發(fā)XX市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則的通知樂(lè)府發(fā)2000185號(hào)各區(qū)、市、縣、自治縣人民政府，市級(jí)各部門(mén)，市屬各企事業(yè)單位：XX市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)試行。XX市人民政府二年十一月二十二日XX市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（本實(shí)施細(xì)則根據(jù)XX省人民政府批復(fù)的XX市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法制定）第一章參保X圍和統(tǒng)籌辦法第一條基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全市統(tǒng)一政策，以市本級(jí)和各區(qū)、市、縣、自治縣為統(tǒng)籌單位實(shí)行分級(jí)管理，基金自求平衡。條件成熟后，過(guò)渡到全市統(tǒng)籌。第二條本市行政區(qū)域內(nèi)所有城鎮(zhèn)用人單位，包括各類(lèi)企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其

2、職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。城鎮(zhèn)居民中的個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其叢業(yè)人員、自謀職業(yè)者及其他人員，條件成熟后，逐步納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)。有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，可以本著積極穩(wěn)妥、區(qū)別對(duì)待的原則，逐步納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)。第三條市屬及市屬以上用人單位，參加市本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦；其他用人單位按照屬地管理原則，參加所在地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。郵電、金融部門(mén)屬市級(jí)及市級(jí)以上且在市中區(qū)X圍內(nèi)的機(jī)構(gòu)，參加市本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦；其設(shè)在區(qū)、市、縣、自治縣的分支機(jī)構(gòu)或下屬單位，參加所在地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。電力、鐵路部門(mén)的機(jī)關(guān)、學(xué)校、療養(yǎng)院等場(chǎng)所固定的單位，按照屬地管理原則，參加

3、所在地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。其跨地區(qū)、生產(chǎn)流動(dòng)性大的企業(yè)，以相對(duì)集中的方式參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由主管部門(mén)提出參保意見(jiàn)，報(bào)市勞動(dòng)保險(xiǎn)行政部門(mén)審核確定。常駐本市以外的駐外機(jī)構(gòu)，原則上參加當(dāng)?shù)氐幕踞t(yī)療保險(xiǎn)。第二章參保程序及繳費(fèi)辦法第四條用人單位按照下列程序參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)：（一）用人單位向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如實(shí)填報(bào)XX市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位登記表，并附XX市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位職工花名冊(cè)；（二）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自用人單位報(bào)送齊全有關(guān)資料之日起15日內(nèi)，對(duì)所有資料進(jìn)行審核，審核合格的，進(jìn)行社會(huì)保險(xiǎn)登記，并為參保人員制發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡證；審核不合格的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)成其重新填報(bào)；（三）用人單位按經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的繳費(fèi)

4、基數(shù)和比例，自審核合格之日起10日內(nèi)，按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并從繳清費(fèi)用的次月起，開(kāi)始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保單位必須成建制參保。參保單位瞞報(bào)職工人數(shù)或職工工資的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)責(zé)成其重新填報(bào)，并由單位按社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳條例承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。第五條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)為每一個(gè)參保單位及其參保人員建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位臺(tái)帳和個(gè)人XX，并接受單位和個(gè)人的查詢。第六條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和個(gè)人共同繳納。用人單位按上年度職工工資總額的6%繳納，單位職工平均工資低于上年度職工平均工資的（市本級(jí)參保單位以市上年度職工平均工資為準(zhǔn)，區(qū)、市、縣、自治縣參保單位以當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY為準(zhǔn)），以上年度職工平均工資重新核定

5、單位繳費(fèi)基數(shù)；職工個(gè)人按本人上年度工資收入的2%，由所在單位代扣代繳。新建單位當(dāng)年繳費(fèi)以當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY為基數(shù)繳納。第七條國(guó)有企業(yè)下崗職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)由單位單獨(dú)填報(bào)XX市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)有企業(yè)下崗職工參保花名冊(cè)，并經(jīng)就業(yè)管理部門(mén)核實(shí)蓋章有效。國(guó)有企業(yè)下崗職工的單位和個(gè)人繳費(fèi)均由再就業(yè)服務(wù)中心按當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60%為基數(shù)繳納。第八條退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由所在單位按各年繳費(fèi)基數(shù)的6%（第一年）、5%（第二年）、4%（第三年）、3%（第四年）、2%（第五年）在每年一月份一次性繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。第九條參保單位的繳費(fèi)基數(shù)實(shí)行一年一核。參保單

6、位在每年的三月份將本單位職工工資情況報(bào)送經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)確定該年繳費(fèi)基數(shù)。參保單位未按規(guī)定及時(shí)報(bào)送或者報(bào)送虛假工資的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫按上年度該單位繳費(fèi)基數(shù)的110%進(jìn)行征收。參保單位的參保人員發(fā)生變動(dòng)時(shí)，應(yīng)在每月變動(dòng)發(fā)生后5日內(nèi)，向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送XX市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員變動(dòng)表，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保單位人員變動(dòng)情況，適時(shí)調(diào)整其繳費(fèi)基數(shù)和基金征收計(jì)劃。第十條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每個(gè)月的10日前，向參保單位下達(dá)當(dāng)月基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收通知書(shū)，參保單位應(yīng)在通知書(shū)下達(dá)5日內(nèi)，通過(guò)銀行托收或者直接到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)金繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。參保單位延期繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按日加收2滯納金。延期超過(guò)一個(gè)月的為中斷繳費(fèi)。中斷繳費(fèi)除加

7、收滯納金外，還應(yīng)加收利息。中斷繳費(fèi)期間，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按本細(xì)則第二十二條執(zhí)行。第十一條企業(yè)撤消或依法宣告破產(chǎn)時(shí)，必須先清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并為在職職工繳足當(dāng)年應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，為退休人員（含提前五年退休人員）按上年度當(dāng)?shù)赝诵萑藛T人均醫(yī)療費(fèi)實(shí)際發(fā)生額，一次性繳納10年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；企業(yè)轉(zhuǎn)制或分立、合并時(shí)，由轉(zhuǎn)制或分立、合并后的企業(yè)繼續(xù)為退休人員繳納規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也可以比照撤消、破產(chǎn)企業(yè)一次性為退休人員繳納10年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的辦法辦理。個(gè)別繳費(fèi)確有困難的企業(yè)，經(jīng)同級(jí)人民政府批準(zhǔn)，可以按樂(lè)府發(fā)（1999）85號(hào)文件和樂(lè)市勞險(xiǎn)（1999）26號(hào)文件規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。本細(xì)則實(shí)

8、施后，已經(jīng)交市社保局按市屬國(guó)有轉(zhuǎn)制企業(yè)退休人員基本醫(yī)療費(fèi)用臨時(shí)管理辦法（樂(lè)市勞發(fā)199953號(hào)）管理的市屬國(guó)有轉(zhuǎn)制企業(yè)退休人員，仍按原辦法管理，待條件成熟后，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由市本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本細(xì)則管理。第三章統(tǒng)籌基金和個(gè)人XX第十二條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人XX相結(jié)合。統(tǒng)籌基金主要支付住院醫(yī)療費(fèi)用，以及部分支付需長(zhǎng)期門(mén)診治療的特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用；個(gè)人XX包括個(gè)人繳費(fèi)和統(tǒng)籌基金劃入部分，主要用于支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用及住院醫(yī)療費(fèi)中應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。統(tǒng)籌基金和個(gè)人XX單獨(dú)核算，不得相互擠占。第十三條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為每個(gè)參保人員建立個(gè)人XX。其月劃入額為：在職職工（含下崗職工）月劃入額

9、本人月繳費(fèi)基數(shù)2%+年齡值個(gè)人實(shí)足年齡退休人員月劃入額上年當(dāng)?shù)芈毠ぴ缕骄べY2%+年齡值個(gè)人實(shí)足年齡年齡值由各統(tǒng)籌單位勞動(dòng)保障行政部門(mén)在每年五月核定，從當(dāng)年七月使用到次年六月。第十四條個(gè)人XX劃入金額及其利息歸參保人員個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。第十五條參保人員因工作調(diào)動(dòng)需要辦理個(gè)人XX轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)由所在單位持本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡證，到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與辦理人員變動(dòng)同時(shí)辦理。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)收回其基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡證。在同一統(tǒng)籌單位內(nèi)轉(zhuǎn)移的，不轉(zhuǎn)移個(gè)人XX資金，只轉(zhuǎn)移個(gè)人XX關(guān)系；在本市不同統(tǒng)籌單位轉(zhuǎn)移的，應(yīng)同時(shí)辦理個(gè)人XX關(guān)系和資金的轉(zhuǎn)移；轉(zhuǎn)往本市以外的，一次性結(jié)算個(gè)人XX余額，并同時(shí)終止保險(xiǎn)關(guān)系。第十六條

10、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息，分別記入統(tǒng)籌基金和個(gè)人XX。計(jì)息辦法：當(dāng)年征繳的部分，按同期活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按同期三個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照同期三年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。第四章基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇及結(jié)算辦法第十七條基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行起付標(biāo)準(zhǔn)（即起付線）和最高支付限額（即封頂線）管理。起付線按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)由勞動(dòng)保障行政部門(mén)分別確定，于每年六月底以前公布，從當(dāng)年七月使用到次年六月。起付線以下費(fèi)用，由個(gè)人XX支付或個(gè)人負(fù)擔(dān)；起付線至封頂線之間的費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付X圍的，按規(guī)定比例由統(tǒng)籌基金和個(gè)人分擔(dān)。封頂線

11、以上費(fèi)用自行解決，也可以通過(guò)開(kāi)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、參加商業(yè)保險(xiǎn)等途徑解決。封頂線（含由統(tǒng)籌基金支付的特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用）是指一個(gè)參保人員在一個(gè)年度內(nèi)統(tǒng)籌基金累計(jì)可支付的最高限額。第十八條基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用實(shí)行單次結(jié)算。住院醫(yī)療總費(fèi)用扣除下列費(fèi)用后，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付：（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付X圍之外的醫(yī)療費(fèi)用；（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，個(gè)人按規(guī)定應(yīng)先支付30%的費(fèi)用；使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄“乙類(lèi)”藥品所發(fā)生的費(fèi)用，個(gè)人按規(guī)定應(yīng)先支付的25%的費(fèi)用；（三）該次住院起付線；（四）超出封頂線以上的費(fèi)用。第十九條起付線計(jì)算辦法為：（一）起付線以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地上年度職工平均工資

12、為基數(shù)；（二）起伏線計(jì)算比例：一級(jí)及未定級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為7%；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為10%；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為12%；（三）因急癥、急救在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和轉(zhuǎn)往異地簽約定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，起伏線分別為市上年度職工平均工資的13.5%（在職職工）和12.5%（退休人員）；（四）同一次患病住院期間發(fā)生轉(zhuǎn)院，起付線只計(jì)算一次，就高不就低；（五）年內(nèi)多次住院的，從第二次起，起付線按10%逐次降低，但最低不應(yīng)低于該次住院起付線的50%。第二十條封頂線計(jì)算辦法為：各區(qū)、市、縣、自治縣為當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的四倍；市本級(jí)為市上年度職工平均工資的四倍。封頂線由勞動(dòng)保障行政部門(mén)確定，于每年六月底以前與起付線同時(shí)公

13、布，從當(dāng)年七月使用到次年六月。第二十一條統(tǒng)籌基金支付比例為：（一）本地簽約定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院：在職職工為80%；退休人員為85%；（二）因急癥、急救在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和轉(zhuǎn)往異地簽約定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的：在職職工為70%；退休人員為75%；（三）參保人員應(yīng)在本統(tǒng)籌單位簽約定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。本地與異地簽約定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由各統(tǒng)籌單位確定。急癥、急救應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。否則，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。第二十二條參保單位延期或中斷繳費(fèi)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)停止其參保人員個(gè)人XX劃入，統(tǒng)籌基金從最后一次繳費(fèi)30日后，停止支付其參保人員一起醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定補(bǔ)繳后，才能恢復(fù)其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保單位在中斷繳費(fèi)期

14、間（最后一次正常繳費(fèi)30日后起至足額補(bǔ)繳之日止）發(fā)生的應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，在其足額補(bǔ)繳后，統(tǒng)籌基金支付總額不超過(guò)補(bǔ)繳總額，統(tǒng)籌基金支付不足部分，由用人單位或個(gè)人自行解決。第二十三條醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算辦法如下：（一）住院醫(yī)療費(fèi)：正常繳費(fèi)的參保人員在本點(diǎn)簽約定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，入院時(shí)應(yīng)交納相應(yīng)的自費(fèi)預(yù)付金，用于支付住院醫(yī)療費(fèi)中個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。出院時(shí)其住院醫(yī)療費(fèi)中屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員結(jié)清，其自費(fèi)預(yù)付金多退少補(bǔ)；屬于統(tǒng)籌基金支付部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。下列情形發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定、應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員個(gè)人或所在單位與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額

15、結(jié)清后，再由參保人員所在單位自該參保人員出院之日起15日內(nèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)自單位報(bào)送齊全有關(guān)資料之人起一個(gè)月內(nèi)，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，及時(shí)審核、撥付有關(guān)費(fèi)用：1.參保人員在本地簽約定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，出院結(jié)算時(shí)所在單位未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；參保人員因急癥、急救在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及轉(zhuǎn)往異地簽約定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用。（二）門(mén)診醫(yī)療費(fèi)：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生門(mén)診醫(yī)療費(fèi)或藥品費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，從個(gè)人XX中支付，不足部分由參保人員用現(xiàn)金支付。從個(gè)人XX中支付部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。（三）特殊

16、疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按XX市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門(mén)診醫(yī)療管理辦法規(guī)定執(zhí)行。第二十四條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店按月向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店或參保單位報(bào)送齊全有關(guān)資料之日起15日內(nèi)，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定及時(shí)審核，及時(shí)撥付。逾期未報(bào)送的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)予以拒付。第二十五條基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行專用處方和住院診療費(fèi)用專用憑證制度。專用處方和住院診療費(fèi)用專用憑證是基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的必備要件，其樣式由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)統(tǒng)一制定。其中，住院診療費(fèi)用專用憑證必須經(jīng)參保人員本人或其家屬簽字方為有效。基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用具體結(jié)算辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)另行制定。第五章附則第二十七條企業(yè)職工工傷、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付X圍，按原資金渠道解決；原享受公費(fèi)醫(yī)療的機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工的工傷、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在機(jī)關(guān)事業(yè)單位工傷、生育保險(xiǎn)制度建立前，列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付X圍。第二十八條基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施X圍和標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家、省、市有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。第二十九條基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理，具體管理辦法按XX市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法（樂(lè)市勞