1、造血系統(tǒng)疾病-小兒造血和血液特點(diǎn)和鑒別診斷 小兒造血分期胚胎期造血 中胚葉造血期 肝脾造血期 骨髓造血期生后造血 骨髓造血 骨髓外造血 1 中胚葉造血期 E 3 W 至 E 6 W 卵黃囊 有核紅細(xì)胞 2 肝脾造血期 肝 E 68W 至 E 6M 主要為有核紅細(xì)胞，少量 粒細(xì)胞和巨核細(xì)胞。胎兒中期主要造血部位 脾 E 8W E 5M 紅、粒、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞 E 5M 終生造血淋巴器官 胸腺 中樞淋巴器官 E67W 淋巴細(xì)胞 淋巴結(jié) E11W 淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞 終生3 骨髓造血期 E 6W出現(xiàn)骨髓，E 4M開(kāi)始造血活動(dòng)，并迅速 成為主要造血器官，至出生25周后 唯一造血場(chǎng)所。 胚胎期造血生后

2、造血 1骨髓造血 出生后主要的造血場(chǎng)所 骨髓 紅骨髓 黃骨髓 嬰幼兒期所有骨髓均為紅骨髓，全部參與造血， （造血代償潛力小） 57歲始，脂肪組織(黃髓)漸代替長(zhǎng)骨中的造血組織 年長(zhǎng)兒和成人期紅骨髓僅限于肋骨、胸骨、脊椎、骨 盆、 顱骨、鎖骨和肩胛骨等。 黃髓具有潛在造血功能 生后造血淋巴器官造血 胸腺、脾臟、淋巴結(jié)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng) 分布于全身各器官骨髓外造血 出生后尤其嬰兒期，感染性或溶血性貧血等需要增加造血時(shí)，肝、脾和淋巴結(jié)可隨時(shí)適應(yīng)需要，恢復(fù)到胎兒時(shí)的造血狀態(tài)，出現(xiàn)肝、脾、淋巴結(jié)腫大。同時(shí)外周血中可出現(xiàn)有核紅細(xì)胞或(和)幼稚中性粒細(xì)胞。感染及貧血糾正后即恢復(fù)正常。不同時(shí)期造血血象特點(diǎn) 紅細(xì)

3、胞和血紅蛋白：生理性貧血（physiological anemia） 出生時(shí) RBC 5 7 X1012L，Hb150220gL ； 2 3月 RBC 3 X1012L，Hb 100gL ； 原因 紅細(xì)胞生成素減少 ；胎兒紅細(xì)胞壽命較短、破壞較多 ；生長(zhǎng)發(fā)育迅速，循環(huán)血量迅速增加 自限性，維持3個(gè)月。12歲達(dá)成人水平網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù) 初生3天 004006， 生后第7天迅速下降至002 以下，并維持在較低水平，約0003，至嬰兒期后 達(dá)成人2 血紅蛋白種類： 在胚胎成人的紅細(xì)胞內(nèi)有6種不同的血紅蛋白分子。出生時(shí)HbF占70，HbA占30，HbA21。 1歲時(shí)HbF不超過(guò)5，2歲以后HbF不超過(guò)2。

4、 故診斷地中海貧血時(shí)應(yīng)查閱正常值 。3 血容量：新生兒占體重10%，兒童約占8104 血小板：與成人相似 150-300 X109L5 白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類出生時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)高達(dá)1520109L8-12h最高中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞比例在46天和46歲出現(xiàn)交叉。 小兒貧血總論貧血的定義 是指外周血中單位容積內(nèi)的紅細(xì)胞數(shù)或血紅蛋白量低于正常。貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn) Age Hemoglobin concentration 28 days 145 g/L 14 months 90 g/L 46 months 100g/L 6 59 months 110g/L 511 years 115g/L 1214 years

5、120g/L貧血分度 兒童（Hb g/L) 新生兒（Hb g/L) 輕度90120中度6090重度3060極重度3094 32 N 葉酸缺乏2 正細(xì)胞性 N N N 再障、急性失血3 單純小細(xì)胞性 80 28 N 慢性感染、腎臟疾病4 小細(xì)胞低色素性 80 28 32 缺鐵性, 地中海貧血等紅細(xì)胞大小不等以小細(xì)胞為主，中央淡染區(qū)明顯擴(kuò)大。紅細(xì)胞大小不等以大細(xì)胞為主，中央淡染區(qū)擴(kuò)大不明顯。三系均減少。診斷思路 1純紅再障鉛中毒診斷思路 2貧血的診斷1形態(tài)學(xué)分類有助于病因診斷2診斷步驟：確定有無(wú)貧血形態(tài)學(xué)分類病因診斷營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血 nutritional iron deficiency anem

6、ia定義：體內(nèi)缺鐵致紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白合成減少而引起的一種以小細(xì)胞低色素性貧血、血清鐵蛋白減少和鐵劑有效為特點(diǎn)的貧血癥。 鐵的代謝 *含量及分布： 含量：男性：50mg/Kg，女性35mg/Kg，新生兒75mg/Kg 分布：60%70%存在于血紅蛋白和肌紅蛋白 30%以鐵蛋白和含鐵血黃素存在于 肝、脾、骨髓 極少量-含鐵酶、運(yùn)轉(zhuǎn)鐵-血漿中 *來(lái)源：外源性主要食物攝取 （1/3) 內(nèi)源性：衰老紅細(xì)胞破壞釋放(2/3)*吸收及轉(zhuǎn)運(yùn)： Fe2在十二指腸和空腸上端吸收腸粘膜細(xì)胞Fe2氧化成Fe3與細(xì)胞內(nèi)去鐵蛋白結(jié)合通過(guò)載體蛋白進(jìn)入血液Fe3與轉(zhuǎn)鐵蛋白Tf結(jié)合與去鐵蛋白結(jié)合鐵蛋白儲(chǔ)存轉(zhuǎn)運(yùn)至需鐵組織紅細(xì)胞破

7、壞釋放的鐵鐵蛋白暫時(shí)保存在腸粘膜細(xì)胞 影響鐵吸收因素 維生素C、稀鹽酸、果糖、氨基酸 磷酸、草酸、鞣酸 植物纖維、茶、咖啡、蛋、牛奶、抗酸藥物相關(guān)定義和概念進(jìn)入腸粘膜細(xì)胞的Fe2+被氧化成Fe3+ Fe3+與細(xì)胞內(nèi)的去鐵蛋白(apoferritin)結(jié)合，形成鐵蛋白(serum ferritin SF)，作為貯存?zhèn)溆描F,可敏感地反映體內(nèi)貯存鐵情況 。 Fe3+移出胞外進(jìn)入血液，與血漿中的轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin Tf)結(jié)合，隨血液循環(huán)將鐵運(yùn)送到需鐵和貯鐵組織供給機(jī)體利用。相關(guān)定義和概念 正常的情況下，血漿中的轉(zhuǎn)鐵蛋白僅13與鐵結(jié)合，此結(jié)合的鐵稱為血清鐵 (serum iron，SI)；

8、其余23的轉(zhuǎn)鐵蛋白仍具有與鐵結(jié)合的能力，在體外加入一定量的鐵可使其成飽和狀態(tài)，所加的鐵量即為未飽和鐵結(jié)合力。血清鐵與未飽和鐵結(jié)合力之和稱之為血清總鐵結(jié)合力(totoal iron binding capacity，TIBC)。血清鐵在總鐵結(jié)合力中所占的百分比稱之為轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(transferin saturation，TS)。 *儲(chǔ)存和利用 骨髓幼紅細(xì)胞線粒體，與原卟啉結(jié)合血紅素與珠蛋白結(jié)合血紅蛋白 鐵蛋白/含鐵血黃素+還原酶 Fe3轉(zhuǎn)化成Fe2釋放+氧化酶氧化成Fe3 與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合 需鐵組織*排泄：15ug/kg/d，腸道（2/3） *需要量：足月1mg/kg，早產(chǎn)2mg/kg，15m

9、g/d 胎兒期和兒童期鐵代謝特點(diǎn)胎兒期：足月新生兒從母體所獲得的鐵量足 夠其生后45個(gè)月之用 嬰幼兒期： 4月：足月儲(chǔ)存鐵足，生理性溶血， 造血又相對(duì)低下 4月：鐵需要增加，若攝入不足， 易導(dǎo)致缺鐵性貧血 因此缺鐵性貧血最多見(jiàn)于6月2歲兒童和青春期：偏食，食物搭配，慢性失血， 青春期生長(zhǎng)迅速營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血的病因 先天儲(chǔ)鐵不足 鐵攝入量不足：嬰幼兒中最常見(jiàn) 生長(zhǎng)發(fā)育快 鐵的吸收障礙 鐵的丟失過(guò)多機(jī)制和臨床表現(xiàn) （六）總結(jié)營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血的診斷步驟缺鐵的病理生理階段或分期 鐵減少期(iron depletion ID)： 此階段體內(nèi)儲(chǔ)存鐵 已 減少，但供紅細(xì)胞合成血紅蛋白的鐵尚未減少； 紅細(xì)胞生

10、成缺鐵期 (iron deficient erythropoiesis IDE)：此期儲(chǔ)存鐵進(jìn)一步耗竭，紅細(xì)胞生成所需的鐵亦不足，但循環(huán)中血紅蛋白的量尚未減少； 缺鐵性貧血期 (iron deficiency anemia IDA)：此期出現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血，還有一些非造血系統(tǒng)的癥狀。 實(shí)驗(yàn)室檢查 血象：紅細(xì)胞大小不等，以小細(xì)胞為主， 中央淡染區(qū)擴(kuò)大 骨髓象：紅系活躍，胞漿成熟程度落后于胞核 骨髓可染鐵: 缺鐵時(shí)細(xì)胞外鐵粒減少，鐵粒幼細(xì)胞亦可減少。體內(nèi)儲(chǔ)存鐵鐵代謝相關(guān)檢查： 血清鐵蛋白（SF） ( 50g/L。SF降低，F(xiàn)EP增高而尚未出現(xiàn)貧血IDE期典型表現(xiàn)血清鐵 (SI) （350g/d

11、l） 、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TS) (3周血紅蛋白上升不足20g/L，應(yīng)尋找原因2 預(yù)防：提倡母乳；喂養(yǎng)指導(dǎo)；鐵強(qiáng)化食品；早產(chǎn)兒宜自2月左右給予鐵劑預(yù)防。 營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血 nutritional megaloblastic anemia定義是由于缺乏維生素B12或和葉酸引起的一種大細(xì)胞性貧血。主要臨床特點(diǎn)：貧血、神經(jīng)精神癥狀、紅細(xì)胞體積變大、骨髓中出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞、witB12和/或葉酸治療有效 維生素B12缺乏病因1 攝入不足： 單純母乳喂養(yǎng)而未及時(shí)添加輔食的嬰兒，尤其是乳母長(zhǎng)期素食或維生素吸收障礙者。植物性食物一般不含維生素B12。 2 吸收和運(yùn)輸障礙：維生素B12與胃底壁細(xì)胞分泌的糖蛋

12、白結(jié)合末端回腸吸收血循環(huán)轉(zhuǎn)鈷蛋白結(jié)合肝臟儲(chǔ)存。3 需要量增加：嬰兒生產(chǎn)發(fā)育快，嚴(yán)重感染消耗增加。葉酸缺乏病因1 攝入不足羊乳含葉酸很低，牛乳中的 葉酸經(jīng)加熱也遭破壞。2 藥物作用長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素，抗葉酸藥，抗癲癇藥。3 吸收代謝障礙慢性腹瀉，先天性葉酸代謝障礙。4 需要量增加：嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育快發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn) 血清葉酸和維生素B12含量測(cè)定。 (三)如何治療虛胖或顏面輕度水腫，毛發(fā)黃纖細(xì)稀疏，嚴(yán)重者有出血點(diǎn)（plt下降）1 幼稚紅細(xì)胞內(nèi)DNA減少分裂增殖時(shí)間延長(zhǎng)胞核發(fā)育落后于胞漿紅細(xì)胞胞體變大骨髓內(nèi)易破壞，血循環(huán)中壽命短貧血2 粒細(xì)胞巨幼變，中性粒細(xì)胞分葉過(guò)多現(xiàn)象3 巨核細(xì)胞核分葉過(guò)多，巨大

13、血小板各系細(xì)胞變化1 血象：紅細(xì)胞大小不等，以胞體直徑和厚度較正常為大的和中央淡染區(qū)不明顯的大紅細(xì)胞多見(jiàn)。中性粒細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)常減低。中性粒細(xì)胞變大并有分葉過(guò)多（具有早期診斷意義） 2 骨髓象：骨髓增生明顯活躍，以紅系增生為主，粒：紅比倒置， 各期幼紅細(xì)胞均出現(xiàn)巨幼變，胞核發(fā)育落后于胞漿。中性粒細(xì)胞有胞漿空泡，多葉核變。巨核細(xì)胞核過(guò)度分葉。 3 維生素B12 100ng/L ，葉酸測(cè)定3ug/L 4 其他：LDH升高。維生素B12缺乏者血膽紅素 水平升高，尿甲基丙二酸含量增高 實(shí)驗(yàn)室檢查診 斷1.初步診斷： 貧血表現(xiàn)大細(xì)胞性貧血血象骨髓檢查有巨幼紅細(xì)胞2.確診： 臨床診斷： 有明顯的精神神經(jīng)

14、癥狀提示維生素B12缺乏所致； 小劑量葉酸治療試驗(yàn)有效提示葉酸缺乏所致。 實(shí)驗(yàn)室確診： 血清葉酸和維生素B12含量測(cè)定治 療一般治療去除病因維生素B12和葉酸：有精神神經(jīng)癥狀者，應(yīng)以維生素B12治療為主。如單用葉酸反而有加重癥狀的可能。維生素B12500一1000g一次肌注；或每次肌注100ug，每周23次，連用數(shù)周，直至臨床癥狀好轉(zhuǎn)，血象恢復(fù)正常為止；當(dāng)有神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)時(shí)，可予每日l(shuí)mg，連續(xù)肌注2周以上；由于維生素B12吸收缺陷所致的患者，每月肌注lmg，長(zhǎng)期應(yīng)用。維生素B12療效觀察用維生素B12治療后67小時(shí)骨髓內(nèi)巨幼紅細(xì)胞可轉(zhuǎn)為正常幼紅細(xì)胞；一般精神癥狀24天后好轉(zhuǎn)；網(wǎng)織紅細(xì)胞24天開(kāi)始增加，67天