1、 成人手術(shù)后疼痛:*專賽共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)2009年徐璉國(guó)（執(zhí)筆），吳新民，羅愛倫，于布為，田玉科，薛張綱，葉鐵虎，岳云,王俊科，王國(guó)林，熊利澤，郭曲練目錄_、手術(shù)后疼痛及對(duì)機(jī)體的影響二.疼痛的評(píng)估三、手術(shù)后疼痛的管理和監(jiān)測(cè)四、常用鎮(zhèn)痛藥物五、給藥途徑和給藥方法一、手術(shù)后疼痛及對(duì)機(jī)體的影響（一）手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)。根據(jù)疼痛的持續(xù)時(shí)間以及損傷組織的愈合時(shí)間，將疼痛劃分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持續(xù)時(shí)間通常短于1個(gè)月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)；慢性疼痛為持續(xù)3個(gè)月以上的疼痛，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存

2、在。手術(shù)后疼痛（PostoperativePain）,簡(jiǎn)稱術(shù)后痛，是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛（通常持續(xù)不超過7天），其性質(zhì)為傷害性疼痛，也是臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛。術(shù)后痛如果不能在初始狀態(tài)下充分被控制，可能發(fā)展為慢性疼痛（ChronicPost-surgicalPain,CPSP）,其性質(zhì)也可能轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)病理性疼痛或混合性疼痛。研究表明小至腹肌溝疝修補(bǔ)術(shù)，大到體外循環(huán)等大手術(shù)，都可發(fā)生CPSP,其發(fā)生率高達(dá)19%56%,持續(xù)痛達(dá)半年其至數(shù)十年。CPSP形成的易發(fā)因素包括：術(shù)前有長(zhǎng)于1個(gè)月的中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手術(shù)；術(shù)中或術(shù)后損傷神經(jīng)；釆用放療、化療。其中最突出的因素是

3、術(shù)后疼痛控制不佳和精神抑郁。（二）術(shù)后疼痛的病理生理術(shù)后疼痛是機(jī)體受到手術(shù)刺激（組織損傷）后的一種反應(yīng)，包括生理、心理和行為上的一系列反應(yīng)。1、短期不利影響（1）增加氧耗量：交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對(duì)缺血臟器有不良影響；（2）對(duì)心血管功能的影響：心率增快、血管收縮、心臟負(fù)荷增加、心肌耗氧量增加，冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危險(xiǎn)性增加；（3）對(duì)呼吸功能的影響：手術(shù)損傷后傷害性感受器的激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經(jīng)興奮的脊髓反射性抑制，引起術(shù)后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術(shù)后；疼痛導(dǎo)致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無法有力地咳嗽，無法清除呼吸道泌物，導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥

4、；（4）對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)功能的影響：導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲;（5）對(duì)泌尿系統(tǒng)功能的影響：尿道及膀胱肌運(yùn)動(dòng)力減弱，引起尿潴留；（6）對(duì)骨骼肌肉系統(tǒng)的影響：肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機(jī)體活動(dòng)并促進(jìn)深靜脈血栓形成；（7）對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響：神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫抑制；交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低；（8）對(duì)心理情緒方面的影響：可導(dǎo)致焦慮、恐懼、無助、憂郁、不滿、過度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無措的感覺、引發(fā)家庭危機(jī)；（9）睡眠障礙會(huì)產(chǎn)生心情和行為上的不良影響。2、長(zhǎng)期不利影響（1）術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展

5、為慢性疼痛的危險(xiǎn)因素；（2）術(shù)后長(zhǎng)期疼痛（持續(xù)1年以上）是行為改變的風(fēng)險(xiǎn)因素。二、疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估是術(shù)后疼痛有效管理的重要環(huán)節(jié)。（一）疼痛強(qiáng)度評(píng)分法1、視覺模擬評(píng)分法（VisualAnalogueScales,VAS）一條長(zhǎng)lOOniin的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無痛”，另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置。2、數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表（NumericalRatingScale,NRS）用010數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級(jí)，“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛，4以下為輕度痛（疼痛不影響睡眠），47為中度痛，7以上為重度痛（疼痛導(dǎo)致不能睡眠或從睡眠中痛醒）。0123456789

6、10無痛輕度疼痛中度痛重度疼痛 # 3語言等級(jí)評(píng)定量表（VerbalRitingScale,VRS）將描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯通過口述表達(dá)為無痛、輕度痛、中度痛、重度痛。4.Wong-Baker面部表情量表(Wong-BakerFacesPainRatingScale)無痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重10劇烈痛由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童（35歲）、老年人、意識(shí)不清或不能用言語準(zhǔn)確表達(dá)的患者。（二）治療效果的評(píng)估應(yīng)定期評(píng)價(jià)藥物或治療方法療效和副反應(yīng)，并據(jù)此作相應(yīng)調(diào)整。在疼痛治療結(jié)束后應(yīng)由患者評(píng)估滿意度。原則包括：評(píng)估靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛強(qiáng)度，只有運(yùn)動(dòng)

7、時(shí)疼痛減輕才能保證患者術(shù)后軀體功能的最大恢復(fù)。在疼痛未穩(wěn)定控制時(shí)，應(yīng)反復(fù)評(píng)估每次藥物治療/方法干預(yù)后的效果。原則上靜脈給藥后515min、口服用藥后lh,藥物達(dá)最大作用時(shí)應(yīng)評(píng)估治療效果；對(duì)于PCA患者應(yīng)該了解無效按壓次數(shù)、是否尋求其他鎮(zhèn)痛藥物。疼痛和對(duì)治療的反應(yīng)包括副作用均應(yīng)清楚地記錄在表上。對(duì)突如其來的劇烈疼痛，尤其是生命體征改變（如低.血壓、心動(dòng)過速或發(fā)熱）應(yīng)立即評(píng)估，同時(shí)對(duì)可能的切口裂開、感染、深靜脈血栓等情況作出新的診斷和治療。疼痛治療結(jié)束時(shí)應(yīng)由患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員處理疼痛的滿意度，及對(duì)整體疼痛處理的滿意度分別做出評(píng)估?？舍娪肰AS評(píng)分，“0”為十分滿意?！?0”為不滿意。評(píng)估疼痛定時(shí)進(jìn)行，

8、作為術(shù)后鎮(zhèn)痛治療小組的一項(xiàng)常規(guī)工作，如能繪制出疼痛緩解曲線圖，能更好記錄患者的疼痛和鎮(zhèn)痛過程。三、術(shù)后疼痛的管理和監(jiān)測(cè)（一）目標(biāo)急性疼痛管理的目標(biāo)是要達(dá)到：最大程度的鎮(zhèn)痛（術(shù)后即刻鎮(zhèn)痛，無鎮(zhèn)痛空白期：持續(xù)鎮(zhèn)痛；避免或迅速制止突發(fā)性疼痛；防止轉(zhuǎn)為慢性痛）。最小的不良反應(yīng)（無難以耐受的副作用）。最佳的軀體和心理功能（不但安靜時(shí)無痛，還應(yīng)達(dá)到運(yùn)動(dòng)時(shí)鎮(zhèn)痛）。最好的生活質(zhì)屋和病人滿意度。（二）管理模式和運(yùn)作術(shù)后疼痛處理應(yīng)作為麻醉科工作的一部分，定期研究并有專人觀察鎮(zhèn)痛效應(yīng)和處理不良反應(yīng)。有條件的可成立全院性或麻醉科為主，包括外科主治醫(yī)師和護(hù)士參加的急性疼痛管理組（AcutePainSendee,APS）

9、。工作范圍包括：治療術(shù)后痛、創(chuàng)傷痛和分娩痛；推廣術(shù)后鎮(zhèn)痛必要性的教育和疼痛評(píng)估方法；提高手術(shù)病人的舒適度和滿意度；降低術(shù)后并發(fā)癥。（三）疼痛病人的監(jiān)護(hù)指定專門的或參與疼痛治療工作的醫(yī)務(wù)人員記錄病人鎮(zhèn)痛前后生命體征改變，鎮(zhèn)痛效果，副作用及處理方法和結(jié)果。監(jiān)測(cè)和記錄每天不應(yīng)少于23次，在每次變更鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)痛方法后至少應(yīng)監(jiān)測(cè)一次藥物達(dá)最大作用時(shí)的鎮(zhèn)痛效果和副作用（靜脈鎮(zhèn)痛藥達(dá)最大作用時(shí)間一般為320miii,口服藥為lh）o術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄表，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的配方和給藥記錄表，合并使用鎮(zhèn)痛藥的給藥記錄可參考表1表3制定，常見副作用的處理原則見表4。表1術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄表時(shí)間（hr1369-1218243

10、648生命體測(cè)血壓(mmHg)心率（次/min）呼吸頻率（次/min）脈搏血氧飽和度（%）體溫(C)VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分（0-10）靜息運(yùn)動(dòng)鎮(zhèn)靜狀態(tài)評(píng)分（0-3）副作用惡心嘔吐瘙癢尿潴留運(yùn)動(dòng)障礙感覺障礙注：鎮(zhèn)靜水平：0分二清醒：1分二呼之睜眼；2分二搖能睜眼；3分（不能喚醒）惡心、嘔吐、瘙癢：以VAS法評(píng)為0-10分，1-3為輕度；4-6為中度；7-10為重度運(yùn)動(dòng)障礙評(píng)分：0二無，可抬腿；1二可屈膝，輕度抬腿；2二可彎腳趾感覺障礙：感覺消失、感覺減退、痛覺高敏、痛覺異常表2術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物配方（靜脈硬膜外神經(jīng)阻滯）及給藥記錄表術(shù)前鎮(zhèn)痛藥藥物名稱劑量給藥時(shí)間術(shù)后鎮(zhèn)痛配方鎮(zhèn)痛藥藥物名稱濃度或劑量鎮(zhèn)痛藥藥物名

11、稱濃度或劑量其他藥物名稱濃度或劑量術(shù)后鎮(zhèn)痛模式負(fù)荷量(ml)持續(xù)輸注(背景)量(ml/h)沖擊(單次追加)劑量(ml)鎖定時(shí)間(min)開始-結(jié)束治療時(shí)間給藥總量(ml)表3其它鎮(zhèn)痛藥給藥記錄治療藥物給藥時(shí)間、給藥途徑其他鎮(zhèn)痛藥合用其他藥物副作用及其治療的藥物PCA泵故障的原因(時(shí)間)及處理表4副作用處理原則副作用處理原則鎮(zhèn)靜評(píng)分二3立即停用阿片藥物，緊急呼叫麻醉科醫(yī)生呼吸呼吸率W8次/min或Sp0：90%立即停用阿片藥物，強(qiáng)疼痛刺激，給氧，機(jī)械通氣，靜注納絡(luò)酮，每次0.10.2mg,直至呼吸率8次/minSp0：90%循環(huán)血壓或心率變化30%基礎(chǔ)值消除原因，對(duì)癥處理惡心、嘔吐VAS評(píng)分$4

12、地塞米松2.5mgbid或甲潑尼龍20mgbid或氟哌唳11.5mg/d或5-HL受體阻滯劑瘙癢抗組胺藥或小劑量納絡(luò)酮(0.05mg)或布托啡諾lmg運(yùn)動(dòng)障礙評(píng)分21停用硬膜外鎮(zhèn)痛，評(píng)估所用鎮(zhèn)痛藥物和方法是否恰當(dāng)，排除其它可能原因并嚴(yán)密觀察病情。感覺異常有尿潴留有對(duì)癥處理、常用鎮(zhèn)痛藥物()對(duì)乙酰氨基酚(Paracetamol)和非傷體類抗炎藥(Non-steroidalAnti-inflammatoryDrugs,NSAIDs)是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕作用的藥物。主要作用機(jī)制是抑制環(huán)氧合酶(C0X)和前列腺素類(PGs)的合成。對(duì)COX】和C0X：作用的選擇性是其發(fā)揮不同藥理作用和引

13、起不良反應(yīng)的主要原因之O1、對(duì)乙酰氨基酚是常用的解熱鎮(zhèn)痛藥，抑制中樞的COX-3,從而發(fā)揮抑制COX-2的效應(yīng)，還有調(diào)節(jié)抑制下行的5-HT能通路和抑制中樞NO合成的作用。單獨(dú)應(yīng)用對(duì)輕至中度疼痛有效，與阿片類或曲馬多或NSAIDs藥物聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同效應(yīng)。常用劑量為每4-6h口服10-15mg/kg,最大劑量不超過100mg/kg.d,日口服劑量超過4000mg可引起嚴(yán)重肝臟損傷和急性腎小管壞死，聯(lián)合給藥或復(fù)方制劑日劑量不超過2000mgo2、非選擇性NSAIDs和選擇性COX2抑制劑原則上所有NSAIDs藥物均可用于可口服患者的術(shù)后輕-中度疼痛的鎮(zhèn)痛，或在術(shù)前、手術(shù)結(jié)束后即刻服用

14、作為多 模式鎮(zhèn)痛的組成部分。但臨床上用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的口服藥物主要是布洛芬(Ibuprofen)、雙氯芬酸(Diclofenac)、美洛昔康(Meloxicam)、氯諾昔康(Lornoxicam)和塞來昔布(Celecoxib)；注射藥物有氯諾昔康、酮洛酸(Ketoprofen)氟比諾芬酯(FlurbiprofenAxetil)和帕瑞昔布(Parecoxib)等。藥物的劑量和作用時(shí)間見表4、5o表5常用的口服NSAIDs類藥物藥物每日最大劑量(mg)每次劑量(mg)次/日緩釋布洛芬(Ibuprofen)2400360040060012緩釋雙氯芬酸(Diclofenac)75150255012美洛昔

15、康(Meloxicam)7.5157.5151氯諾昔康(Lornoxicam)2483塞來昔布(Celecoxib)20040010020012表6注射用NSAIDs類藥物注射液劑量范圍(mg)起效時(shí)間(min)維持時(shí)間(h)用法和用量氯諾昔康8-24203-6IV:8mg/次,2-3次/日，日劑量不(Lornoxicam)應(yīng)超過24mg酮洛酸30120504-6IM/IV：開始30mg/次，以后15(Ketoprofen)mg30mg/6h,最大量120mg/H,連續(xù)用藥不超過2口氟比洛芬酯50-200158IV：50mg/次,3-4次/日；也可50mg(Flurbiprofen首劑,100

16、150mg/d訂)帕瑞昔布40-807-1312IM/IV：首次劑量40mg,隨后(Parecoxib)40mg/ql2h,連續(xù)用藥不超過3口環(huán)氧化酶抑制劑非選擇性地抑制體內(nèi)所有前列腺素物質(zhì)生成，在抑制炎性前列腺素發(fā)揮解熱鎮(zhèn)痛抗炎效應(yīng)的同時(shí)，也抑制了對(duì)生理功能有重要保護(hù)作用的前列腺素，可能導(dǎo)致血小板，消化道，腎臟和心血管副作用，其他副作用還包括過敏反應(yīng)及肝臟損害等。血小板上僅有C0X-1受體，阿司匹林是特異性C0X-1受體抑制劑，導(dǎo)致血小板功能不可逆性改變，可造成術(shù)中出血增加。其他非選擇性NSAIDs藥物導(dǎo)致血小板的可逆性改變，術(shù)前停藥一次，血小板功能可恢復(fù)，但酮洛酸多次給藥后有蓄積作用，僅術(shù)

17、晨停藥一次不足以恢復(fù)凝血功能。選擇性C0X-2抑制藥不影響血小板功能。所有非選擇性NSAIDs和選擇性C0X-2抑制藥都影響腎功能,在脫水、血容量減低等腎前性或腎實(shí)質(zhì)性損害患者可能導(dǎo)致腎功能衰竭。一般而言，非選擇性NSAIDs的消化道損害發(fā)生率高于選擇性COX-2抑制藥。由于對(duì)心臟的影響既取決于藥物對(duì)前列環(huán)素、血栓素的影響，也和藥物對(duì)NO等多重影響有關(guān),應(yīng)該重視長(zhǎng)期、大量給予選擇性COX-2抑制藥對(duì)心血管的不利影響和對(duì)小腸手術(shù)腸愈合的影響，是否選擇性COX-2抑制藥的心血管并發(fā)癥發(fā)生率高于非選擇性NSAIDs仍未確定。使用環(huán)氧化酶抑制劑的危險(xiǎn)因素見表7。表7使用環(huán)氧化酶抑制劑的危險(xiǎn)因素年齡65

18、歲（男性易發(fā)）原有易損臟器的基礎(chǔ)疾?。荷舷罎?、出血史：缺血性心臟病或腦血管病史（冠狀動(dòng)脈搭橋闈術(shù)期禁用，腦卒中或腦缺血發(fā)作史慎用）；腎功能障礙：出、凝血機(jī)制障礙和使用抗凝藥（使用選擇性COX-2抑制藥不禁忌）同時(shí)服用皮質(zhì)激素或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑長(zhǎng)時(shí)間、大劑量服用高血壓、高血糖、高血脂、吸煙、酗酒環(huán)氧化酶抑制劑均有“封頂”效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥；緩慢靜脈滴注不易達(dá)到有效血藥濃度，應(yīng)給予負(fù)荷量；此類藥物的血漿蛋白結(jié)合率高，故不同時(shí)使用兩種藥物，但同類藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好作用。環(huán)氧化酶抑制劑用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要指征是：中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛；大手術(shù)與阿片藥物或曲馬

19、多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛，有顯著的阿片節(jié)儉作用；大手術(shù)后PCA停用后，殘留痛的鎮(zhèn)痛；術(shù)前給藥，發(fā)揮術(shù)前抗炎和抑制超敏作用。（二）曲馬多（Tramadol）曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥，有兩種異構(gòu)體：（+）-曲馬多和（-）-曲馬多分。前者及其代謝產(chǎn)物（+）-0-去甲基曲馬多（汕）是U阿片受體的激動(dòng)劑，兩者乂分別抑制中樞5-疑色胺和去甲腎上腺素的再攝取，提高了對(duì)脊髓疼痛傳導(dǎo)的抑制作用。兩種異構(gòu)體的協(xié)同作用增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛作用并提高了耐受性。曲馬多有片劑、膠囊和緩釋劑等口服劑型和供肌內(nèi)、靜脈或皮下注射劑型。用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，等劑量曲馬多和哌替唳作用幾乎相當(dāng)，與對(duì)乙酰氨基酚、環(huán)氧化酶抑制劑合用效應(yīng)相加或協(xié)同。術(shù)后鎮(zhèn)痛，曲馬多的

20、推薦劑量是手術(shù)結(jié)束前30分鐘靜脈注射23mg/kg,術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛每24小時(shí)劑量300400mg,沖擊劑量不低于2030mg,鎖定時(shí)間56mino術(shù)中給予負(fù)荷量的目的是使血藥濃度在手術(shù)結(jié)束時(shí)己下降，從而減輕術(shù)后惡心、嘔吐等并發(fā)癥。主要副作用為惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、出汗和口干,其處理參見阿片類鎮(zhèn)痛藥，便秘和軀體依賴的發(fā)生率遠(yuǎn)低于阿片類藥物。阿片類鎮(zhèn)痛藥乂稱麻醉性鎮(zhèn)痛藥，是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物。通過結(jié)合于外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(脊髓及腦)的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。目前己發(fā)現(xiàn)的阿片類受體包括U、k、。和五型，其中u、k和受體都與鎮(zhèn)痛相關(guān)。阿片藥物種類多樣，根據(jù)鎮(zhèn)痛強(qiáng)度的不同可分為強(qiáng)阿片

21、藥和弱阿片藥。弱阿片藥有可待因(Codeine)、雙氫可待因(Dihydrocodeine),主要用于輕、中度急性疼痛口服鎮(zhèn)痛。強(qiáng)阿片藥包括嗎啡(Morphine)、芬太尼(Fentanyl)哌替噪(Meperidine)舒芬太尼(Sulfentanyl)和瑞芬太尼(Remifentanil),主要用于術(shù)后重度疼痛治療o疑考酮(Oxycodone)和氫嗎啡酮(Hydromorphone)以及激動(dòng)-拮抗藥布托啡諾(Butorphanol),部分激動(dòng)藥丁丙諾啡(Buprenorphine)則用于術(shù)后中至重度痛的治療。1、阿片類藥物的應(yīng)用阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，無器官毒性，幾無封頂效應(yīng)，但也應(yīng)遵循能達(dá)

22、到最大鎮(zhèn)痛和不產(chǎn)生嚴(yán)重副作用的原則。阿片類藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛主要采用靜脈給藥的方法，劑量易于滴定、可單獨(dú)或與其他非阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用。其他給藥途徑僅作為補(bǔ)充。經(jīng)皮電離型芬太尼速釋裝置仍在臨床驗(yàn)證中。2、阿片類藥物常見副作用及處理阿片類藥的大多數(shù)副作用為劑量依賴性,雖短期(12周內(nèi))可耐受，但就術(shù)后短期痛而言，必須防治副作用。惡心嘔吐地塞米松2.55mg/12h(或甲潑尼龍20mg,1/12h)或氟哌利多1.01.25mg/12h或5-HT3受體拮抗藥恩丹西酮(Ondansetron)或格拉司瓊(granisetron)或阿扎司瓊(Azasetron)或托烷司瓊(Tropisetron)等是較常用的

23、靜脈抗嘔吐藥物。小劑量氯丙嗪也有強(qiáng)烈的抗嘔吐作用。其他抗嘔吐藥物包括安定類藥物、抗暈動(dòng)藥和抗膽堿藥等。上述藥物均有口服劑型。靜脈注射小劑量(0.05mg)納洛酮或口服納曲酮(Naltrexone)也有一定減低惡心嘔吐作用?？箛I吐的原則是對(duì)中高?；颊呗?lián)合使用不同類型的抗嘔葉藥，而不主張盲目加大單一藥物的劑量，可采用靜脈小劑量氟哌利多、地塞米松或5-HR受體拮抗藥中的一種或二種藥物預(yù)防，如預(yù)防無效給予另一種藥物治療（詳見防治術(shù)后惡心嘔吐專家意見（2007）。（2）呼吸抑制阿片類藥物導(dǎo)致呼吸變深變慢。呼吸頻率W8次/分或Sp0：8次/分或Sp0290%,維持用量510曲/kg/h（3）耐受和身體依賴

24、耐受是指在恒量給藥時(shí)藥物效能減低，常以鎮(zhèn)痛藥作用時(shí)間縮短為首先表現(xiàn)。除便秘兒乎為終身不耐受副作用和瞳孔縮小為中度（6個(gè)月以上）長(zhǎng)時(shí)間不耐受副作用以外，阿片類藥物的其它不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、瘙癢等都為短時(shí)間（314d）可產(chǎn)生耐受作用的副作用。身體依賴為規(guī)律性給藥的患者，停藥或驟然減量導(dǎo)致停藥反應(yīng)，表現(xiàn)為焦慮、易激惹、震顫、皮膚潮紅、全身關(guān)節(jié)痛、出汗、卡他癥狀、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等。逐步減量可避免身體依賴的發(fā)生。鎮(zhèn)靜藥和作用于a2腎上腺素能受體的可樂定是主要對(duì)癥治療藥物。（4）瘙癢賽庚噪（Cyproheptadine）和疑嗪（Hydroxyzine）的鎮(zhèn)靜作用較輕,是首選的抗組胺藥。丙泊酚、

25、恩丹西酮和小劑量納洛酮常用于治療瘙癢，也有報(bào)告使用布托啡諾（Butorphanol）或氫嗎啡酮（旳dromorphone）減輕抗組胺藥無效的瘙癢。（5）肌僵直、肌陣攣和驚厥肌僵直主要是胸壁和腹壁肌肉僵直，見于迅速靜脈給予阿片類藥物以及長(zhǎng)期治療，尤其是大劑量長(zhǎng)期治療時(shí)。使用肌松藥，阿片受體拮抗藥可使之消除。肌陣攣通常是輕度和自限性的，在困倦和輕度睡眠狀態(tài)下更容易發(fā)作，偶有持續(xù)全身發(fā)作呈驚厥狀態(tài)。阿片受體拮抗藥對(duì)阿片類藥物引起的驚厥有拮抗作用，但對(duì)哌替噪所引起的驚厥作用較弱。治療方法包括使用苯二氮卓類藥物、巴氯芬（Eaclofen）或丹曲洛林（DantTium）等中樞性肌松劑。（6）鎮(zhèn)靜和認(rèn)知功能

26、障礙輕度鎮(zhèn)靜常可發(fā)生。如出現(xiàn)不能喚醒或昏迷應(yīng)視為過度鎮(zhèn)靜并警惕呼吸抑制的發(fā)生，需停藥或減低藥物劑量20%50%,或 換用不同的阿片藥物，也可使用中樞興奮藥物咖啡因100200Ug/6h或哌醋甲酯（Methylphenidate）510Pg/6h。長(zhǎng)時(shí)間大劑量使用阿片類藥物有可能導(dǎo)致認(rèn)知功能減退，偶可出現(xiàn)諂妄，應(yīng)給予氟哌噪11.25mg治療。（7）縮瞳U受體和k受體激動(dòng)劑興奮動(dòng)眼神經(jīng)副交感核（Edinger-Westphal核）導(dǎo)致瞳孔縮小，長(zhǎng)期使用阿片類藥物的患者可能發(fā)生耐受，但若增加劑量仍可表現(xiàn)為瞳孔縮小。應(yīng)注意鑒別高碳酸血癥和低氧血癥也可改變瞳孔大小。（8）體溫下降阿片類藥物可誘致血管舒張

27、，改變下丘腦體溫調(diào)節(jié)機(jī)制而引起降溫作用。哌替噪、曲馬多或布托啡諾可抑制或減低全身麻醉后寒戰(zhàn)。（9）免疫功能抑制阿片類藥物可造成免疫功能抑制，嚴(yán)重疼痛也導(dǎo)致免疫抑制，疼痛病人使用阿片類藥物后的免疫功能變化仍未確定。（10）便秘，耐受和精神依賴是長(zhǎng)期間使用阿片類藥物最突出的副作用，但在手術(shù)后鎮(zhèn)痛患者難于出現(xiàn)。（四）局部麻醉藥局部麻醉藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療主要通過椎管內(nèi)用藥、區(qū)域神經(jīng)叢或外周神經(jīng)干阻滯以及局部浸潤(rùn)等方法。局麻藥與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，可增效鎮(zhèn)痛作用并延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。臨床上椎管內(nèi)術(shù)后鎮(zhèn)痛常合并使用局麻藥和阿片類藥物，即發(fā)揮止痛協(xié)同作用乂可降低每種藥物的毒性，而在區(qū)域神經(jīng)叢,外周神經(jīng)干及局部浸潤(rùn)

28、時(shí)只使用局部麻醉藥。常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的局部麻醉藥有：布比卡因（Bupivacaine）、左旋布比卡因（Levobupivacaine）、羅哌卡因（Ropivacaine）和氯普魯卡因（Chloroprocaine）o布比卡因作用時(shí)間長(zhǎng)、價(jià)格低，廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但藥物過量易導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性。左旋布比卡因的藥理特性與布比卡因類似，但其心臟毒性低于布比卡因。羅哌卡因的顯著特點(diǎn)是產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛的藥物濃度（0.0625%0.15%）對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用相對(duì)較弱，“動(dòng)感分離”現(xiàn)象較布比卡因更明顯，且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因，是用于術(shù)后鎮(zhèn)痛較理想的局部麻醉藥。氯普魯卡因起效迅速，低濃度時(shí)有一定的

29、“動(dòng)感分離”現(xiàn)象是其特點(diǎn)。局部麻醉藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的用法用量見下章“給藥途徑和給藥方法”，毒副反應(yīng)的預(yù)防和處理詳見椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥防治專家共識(shí)（2008）。五給藥途徑和給藥方案（一）全身給藥1、口服給藥適用于神志清醒的、非胃腸手術(shù)和術(shù)后胃腸功能良好患者的術(shù)后輕、中度疼痛的控制；也可在術(shù)后疼痛減輕后，以口服鎮(zhèn)痛作為延續(xù)；用作其他給藥途徑的補(bǔ)充（如預(yù)先鎮(zhèn)痛）或多模式鎮(zhèn)痛的組份?？诜o藥有無創(chuàng)、使用方便、患者可自行服用的優(yōu)點(diǎn)，但因肝腸“首過效應(yīng)”以及有些藥物可與胃腸道受體結(jié)合，生物利用度不一。藥物起效較慢，調(diào)整劑量時(shí)既應(yīng)考慮藥物的血液達(dá)峰時(shí)間，乂要參照血漿蛋白結(jié)合率和組織分布容積。禁用于吞咽功能障礙（

30、如頸部手術(shù)后）和腸梗阻患者。術(shù)后重度惡心、嘔吐和便秘者慎用。常用口服藥物包括對(duì)乙酰氨基酚，非選擇性非當(dāng)體抗炎藥，選擇性環(huán)氧化酶2抑制藥，可待因，曲馬多，疑可酮，氫嗎啡酮，丁丙諾啡，以及對(duì)乙酰氨基酚與曲馬多或疑可酮的口服復(fù)合制劑或上述藥物的控、緩釋制劑。2、肌肉注射給藥適用于門診手術(shù)和短小手術(shù)術(shù)后單次給藥，連續(xù)使用不超過35天。常用藥物有NSAIDs（酮洛酸、氯諾昔康、美洛昔康、帕瑞昔布），曲馬多,哌替噪和嗎啡的注射劑。肌注給藥起效快于口服給藥。但注射痛、單次注射用藥量大、副作用明顯,重復(fù)給藥易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛盲區(qū)。3、靜脈注射給藥（1）單次或間斷靜脈注射給藥適用于門診手術(shù)和短小手術(shù)，但藥物血漿濃度峰谷

31、比大，易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛盲區(qū)，對(duì)術(shù)后持續(xù)痛者，需按時(shí)給藥。靜脈炎、皮下滲漏為常見并發(fā)癥。常用藥物有NSAIDs（氟比洛芬酯、酮洛酸、氯諾昔康、帕瑞昔布），曲馬多，阿片類（哌替噪、嗎啡、芬太尼、舒芬太尼）的注射劑。（2）持續(xù)靜脈注射給藥一般先給負(fù)荷量，迅速達(dá)到鎮(zhèn)痛效應(yīng)后，以維持量維持鎮(zhèn)痛作用。但由于術(shù)后不同狀態(tài)疼痛閾值變化，藥物恒量輸注的半衰期不等，更主張使用病人自控方法，達(dá)到持續(xù)鎮(zhèn)痛和迅速制止爆發(fā)痛。（二）局部給藥1、局部浸潤(rùn)局部浸潤(rùn)簡(jiǎn)單易行，適用于淺表或小切口手術(shù)如闌尾切除、疝修補(bǔ)術(shù)、膝關(guān)節(jié)鏡檢術(shù)等，也可以切口長(zhǎng)效局麻藥浸潤(rùn)，減少全身鎮(zhèn)痛藥的用量。常用的局麻藥見表8。局麻藥中加入阿片類藥物，可增效鎮(zhèn)

32、痛作用并延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。表8：局部浸潤(rùn)推薦方案部位局麻藥容量（ml）輔助用藥關(guān)節(jié)內(nèi)滴注膝關(guān)節(jié)鏡0.75%羅哌卡因20嗎啡1-2mg0.5%布比卡因20嗎啡1-2mg肩關(guān)節(jié)鏡0.75%羅哌卡因10-20嗎啡1-2mg腹腔內(nèi)滴注婦科手術(shù)0.75%羅哌卡因20膽囊切除0.25%羅哌卡因40-60傷口侵潤(rùn)腹股溝疝0.25%0.5%羅哌卡因30-400.25%0.5%左旋布比卡因30-400.25%0.5%布比卡因30甲狀腺手術(shù)0.25%0.5%羅哌卡因10-200.25%0.5%左旋布比卡因10-200.25%0.5%布比卡因20肛周手術(shù)0.25%0.5%羅哌卡因30-400.25%0.5%左旋布比卡因

33、30-400.25%0.5%布比卡因302、外周神經(jīng)阻滯適用于相應(yīng)神經(jīng)叢、神經(jīng)干支配區(qū)域的術(shù)后鎮(zhèn)痛。例如肋間神經(jīng)阻滯、上肢神經(jīng)阻滯（臂叢）、椎旁神經(jīng)阻滯、下肢神經(jīng)阻滯（腰叢、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和胭窩）等，由于病人可保持清醒，對(duì)呼吸、循環(huán)功能影響小,特別適于老年、接收抗凝治療病人和心血管功能代償不良者。使用導(dǎo)管留置持續(xù)給藥，可以獲得長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛效果。神經(jīng)電刺激器和超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯術(shù)可提高導(dǎo)管留置的精確性。具體用法見表9。表9：常用持續(xù)外周神經(jīng)阻滯局麻藥及用量導(dǎo)管留置部位局麻藥及用量肌間溝（臂叢）鎖骨下（臂叢）腋窩（臂叢）腰大肌間隙（腰叢）大腿（坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)）胭窩（腓總神經(jīng).脛神經(jīng)）0.2%

34、羅哌卡因0.l%-o.15%布比卡因0.1%-0.2%左旋布比卡因59ml/h59ml/h5-10ml/h15-20ml/h7-10ml/h37ml/h3、硬脊膜外腔給藥適用于胸、腹部及下肢手術(shù)后疼痛的控制。其優(yōu)點(diǎn)是:不影響神智和病情觀察，鎮(zhèn)痛完善，也可做到不影響運(yùn)動(dòng)和其他感覺功能。手術(shù)后T3T5硬膜外腔鎮(zhèn)痛，不僅鎮(zhèn)痛效果確實(shí)，還可改善冠狀動(dòng)脈血流量，減慢心率，有利于糾正心肌缺血。腹部手術(shù)后硬膜外腔鎮(zhèn)痛雖然可能導(dǎo)致胸部和下肢血管代償性收縮，但可改善腸道血流，利于腸蠕動(dòng)恢復(fù)、有利于腸功能恢復(fù)。術(shù)后下肢硬膜外腔鎮(zhèn)痛，深靜脈血栓的發(fā)生率較低。在下腹部和下肢手術(shù)，幾乎可以完全阻斷手術(shù)創(chuàng)傷引起過高的應(yīng)激

35、反應(yīng)。可能的并發(fā)癥及預(yù)防詳見椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥防治專家共識(shí)(2008)。術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛過去多采用單一局麻藥，如0.2%羅哌卡因和0.15%布比卡因，但所需藥物濃度較高，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)麻痹為其缺陷。單純使用14mg嗎啡硬膜外鎮(zhèn)痛起效慢，可能帶來延遲性呼吸抑制，加之作用時(shí)間長(zhǎng)(12h以上)，調(diào)整劑量不易，己較少使用。局麻藥中加入阿片類藥物不僅可達(dá)到鎮(zhèn)痛的協(xié)同作用，還可降低這兩類藥物的副作用，是目前最常用的配伍，多以病人自控方式給藥。較少用的藥還包括：可樂定、丁丙諾啡、氟哌利多、新斯的明。病人自控鎮(zhèn)痛(PatientControlledAnalgesia,PCA)PCA具有起效較快、無鎮(zhèn)痛盲區(qū)、血藥濃度相對(duì)

36、穩(wěn)定、可及時(shí)控制爆發(fā)痛以及用藥個(gè)體化、病人滿意度高、療效與副作用比值大等優(yōu)點(diǎn)，是目前術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法，適用于手術(shù)后中到重度疼痛。PCA需設(shè)置負(fù)荷劑量(LoadingDose)：術(shù)后立刻給予，藥物需起效快，劑量應(yīng)能制止術(shù)后痛，避免術(shù)后出現(xiàn)鎮(zhèn)痛空白期，乂不影響術(shù)后清醒和拔除氣管導(dǎo)管。也可術(shù)前使用作用時(shí)間長(zhǎng)的鎮(zhèn)痛藥物，起超前鎮(zhèn)痛和覆蓋手術(shù)后即刻痛的作用。持續(xù)劑量(CoiitinousDose)或背景劑量(EackgroundDose)：保證術(shù)后達(dá)到穩(wěn)定的、持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果。靜脈PCA時(shí)，對(duì)芬太尼等脂溶性高、蓄積作用強(qiáng)的藥物應(yīng)該不用恒定的背景劑量或僅用低劑量；沖擊劑量(BolusDose)：

37、使用速效藥物，迅速制止爆發(fā)痛。一般沖擊劑量相當(dāng)于日劑量的1/101/12；鎖定時(shí)間(LockoutTime):保證在給予第一次沖擊劑量達(dá)到最大作用后，才能給予第二次劑量，避免藥物中毒。有的鎮(zhèn)痛泵還設(shè)定lh限量（如嗎啡1012mg）,4h限量等。PCA的鎮(zhèn)痛效果是否良好，以是否達(dá)到最大鎮(zhèn)痛作用、最小副作用來評(píng)定。AS0-1,鎮(zhèn)靜評(píng)分0-1分，無明顯運(yùn)動(dòng)阻滯。副作用輕微或缺如，PCA泵有效按壓數(shù)/總按壓數(shù)比值接近1,沒有釆用其他鎮(zhèn)痛藥物，病人評(píng)價(jià)滿意即為鎮(zhèn)痛效果好。根據(jù)不同給藥途徑分為：靜脈PCA（PCIA）、硬膜外PCA（PCEA）、皮下PCA（PCSA）和外周神經(jīng)阻滯PCA（PCNA）o1、P

38、CIA釆用的主要鎮(zhèn)痛藥有阿片類藥（布托啡諾、嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼）和曲馬多。強(qiáng)阿片類藥物之間有相對(duì)效價(jià)比：度冷丁100mg2曲馬多100mg嗎啡1011進(jìn)阿芬太尼1芬太尼0.1mg舒芬太尼0.01mg/|j托啡諾2mgo常用PCIA藥物的推薦方案見表10o表10PCIA的推薦方案藥物（濃度）負(fù)荷劑量Bolus劑量鎖定時(shí)間持續(xù)輸注嗎啡(lmg/ml)l-4mgl-2mg5-15min0.5-lmg/h芬太尼(10pg/ml)10-30pg1030卩g5-10min0-10pg/h舒芬太尼（2pg/ml）1-3pg2-4pg5-10min12pg/h布托啡諾0.5-lmg0.2-0.5mg10-15min0.l-0.2mg/h曲馬多2-3mg/kg20-30mg6-10minl-15mg/h術(shù)終前30min給予為防止阿片類藥物的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，常可在鎮(zhèn)痛合劑中加入抗嘔吐藥（見前）。2、PCSA適用于靜脈穿刺困難的病人。藥物在皮下可能有存留，生物利用度約為靜脈給藥的80%。起效慢于靜脈給藥，鎮(zhèn)痛效果與PCIA相似，如采用留置管應(yīng)注意可能發(fā)生導(dǎo)管堵塞或感染。常用藥物為嗎啡、氯胺酮和丁丙諾啡。哌替噪具有組織刺激性不宜