1、-/申請人:二。一三年一月十五日個體診所-/一、申請報告 二、診所設置申請表 三、診所可行性報告 四、診所選址報告 五、診所平面圖 六、診所方位圖 七、診所工作人員名錄 八、畢業(yè)復印件 九、資格證復印件 十、身份證、戶口本復印件 十一、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證復印件 十二、護士資質(zhì)復印件 十三、資信證明 十四、設置醫(yī)療機構審核意見表 附表：醫(yī)療機構分類登記審批表法定代表人簽字表醫(yī)療構法定代表人任職證明設置醫(yī)療機構備案書-/二。一二年四月十六日申請設置個體診所的申請報告開縣衛(wèi)計委：隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)和人群生活質(zhì)量的不斷提高，衛(wèi)生事業(yè)是西部大開發(fā)的一項重要組成部分，而個體診所是醫(yī)療衛(wèi)生不可缺少的基層衛(wèi)生組

2、織，要能對廣大市民的疾病進行規(guī)范化管理、分類、統(tǒng)計、并將傳染性疾病上報防疫部門，并對常見病時宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護，對提高我市基層醫(yī)療工作地位起到了良好作用。因此，我特申請在阿克蘇市教育路36 號，設置一個基本功能（包括人力和設備）較為完善規(guī)范化的向王芳蓉婦科個體診所，為加快我市的衛(wèi)生建設貢獻一份力量，特請貴局予以審核、批準為盼！此致敬禮申請人:-/申請設置王芳蓉婦科個體診所的 可行性報告阿克蘇市衛(wèi)生局：為了更好的服務于居民群從，提高居民的健康水平，擬在阿克蘇教育路36號開設王芳蓉婦科個體診所。申請單位名稱：王芳蓉婦科個體診所申請人基本情況：王芳蓉，女，現(xiàn)年60歲，身份證號碼

3、：512925520421112 已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，擔任本診所法定代表人及負責人。1990年2003年在四川省巴州區(qū)現(xiàn)觀音井鎮(zhèn)衛(wèi)生院 工作。2004年一一2006年參加成都婦科醫(yī)學專業(yè)就讀。自考畢業(yè)后，在四川省巴中市醫(yī)院脫產(chǎn)學習一年半（2004年6月至2006年12月），從鎮(zhèn)衛(wèi)生院退崗。2008年至2011年在新疆庫爾勒市和靜縣友好醫(yī)院工作。本人在工作中兢兢業(yè)業(yè)、勤勤懇懇。認真履行一個醫(yī)務 工作者的神圣職責。從未發(fā)生過任保醫(yī)療事故及醫(yī)患糾紛， 深受患者的一至好評。所在區(qū)域基本概況：王芳蓉婦科個體診所位于阿克蘇市教育路36號，總面積 1 平方公里范圍內(nèi)，住戶 1500 余戶，入口 12000

4、余人。服務半徑約 1 平方公里，其周邊有各類小區(qū)、商店、門面房等外來人口較為密集，居民的經(jīng)濟收八不斷上臺階，是重點流行病防監(jiān)測區(qū)域，常見病、多發(fā)病、特別是婦科病，是本診所預防治療的關鍵。社會經(jīng)濟發(fā)展：隨著人口的增加，社會經(jīng)濟發(fā)展較快，人均收入不斷提高，醫(yī)療需求和醫(yī)療服務水平不斷增加。醫(yī)療資源分布情況及醫(yī)療服務需求分析：在此處居民和學生，人口較密集，以流動人口居多，此地居民離城區(qū)有一定的距離，兒童計劃免疫、傳染病疫情困難，因此，在此地建立診所，解決居民常見病、多發(fā)病、就近醫(yī)療問題，既方便了居民又推進了診所的發(fā)展，不光是本診所的愿望和需要，更是醫(yī)療衛(wèi)生工作的責任。申請單位選址：阿克蘇市 314 國

5、道教育社區(qū) 36 號申請單位功能和任務：功能：開展婦科、多發(fā)病及慢性病的診斷治療，明確慢性病的規(guī)范化管理，并提供農(nóng)庭出診農(nóng)庭護理等家庭醫(yī)療服務開展健康教育宣傳，與市區(qū)各大醫(yī)院協(xié)作提供雙向轉診服務。任務： 提高居民健康水平， 改善生活質(zhì)量延長人群壽命，保證區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的實施。服務半徑：東臨綠都小區(qū)，西臨溫馨花園南臨愛麗舍小區(qū)北臨路橋 小區(qū)。服務方式、時間：診所就診和家誕生診相結合的方式， 有效、經(jīng)濟、方便、 快捷，滿足病人的需求，可上門服務，現(xiàn)階段為夏季9:30-21: 30,冬季10: 00-20.00,逐步實現(xiàn)24小時為患者服務。，診療科目：婦科、預防保健科、床位編制：觀察床：2張，診察床：

6、1張。組織機構、人員配備：個體診所，配備衛(wèi)生技術人員二名，醫(yī)師一名，護士一 名。儀器設備：血壓器、聽診器、高壓鍋、診察床、診察桌、洗手盆、藥品柜、中藥柜、牽引床、污物桶、體溫表、注射器、剪刀、止血鉗、壓舌板、方盤、電話、西藥急救藥品10多鐘。醫(yī)療機構與服務半徑區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機構的關系和影響：半徑內(nèi)未設置婦科診所和婦科理療機構，未設個體診所，未社區(qū)衛(wèi)生服務站，因人口流動性大，醫(yī)療需求比較大。污水、污物、糞便處理方案：根據(jù)執(zhí)行醫(yī)療廢物管理條例的法律法規(guī)，建立健全醫(yī)療 / ：、 ：？.廢物管理制度，對醫(yī)療廢物進行登記并保存登記資料，污水、污9物、糞便按標準進行嚴格消毒后處理。污水處理：水源均為自來水

7、，醫(yī)用廢水排入容器內(nèi)，進行氯化劑消毒。消毒項目消毒方法用量作用時間，污水10%20%漂白粉溶 液攪勻 3OOO-5OOOmg/L 含氯消毒氯攪勻余氯-6mg/L30-120分鐘污物處理：污物包括一次性衛(wèi)生用具進行毀形一剪碎一浸泡或通過焚燒，然后將醫(yī)療廢物按照類別分置于專用包裝物或者容器內(nèi)由環(huán)保部門處理。消毒項目消毒方法用量作用時間污物煮沸250-500mg4含敏消毒 劑浸泡0.04%過氧乙酸浸泡.100C , 淹沒被消毒物品 淹沒被消毒物品30分鐘.30分鐘120分鐘糞便處理:消毒項目消毒方法用量作用時間糞便漂白粉干粉攪勻 30000-50000mg/l 含 氮消毒劑攪勻1:52:126小時

8、.26小時通訊供電上下水道消防設備情況：擬設該診所安裝固定電話1部、手機1部，水電消防設 施齊全。資金來源：自籌資金-/投資總額：3 萬元投資方式：一次性投入注冊資金：3 萬元建筑面積：90 平方米擬設醫(yī)療機構五年內(nèi)的成本效益預測分析：該醫(yī)療機構本著服務于人民群眾，回報社會的工作思路，預計在第一年內(nèi)實現(xiàn)微利，第二年以良好的醫(yī)德技術，取得一定的經(jīng)濟效益，第三年能取信于民，有一定的經(jīng)濟效益，為以后的發(fā)展奠定良好的基礎。申請人：王芳蓉二。一二年四月十六日-/二。一二年四月十六日申請設置王芳蓉婦科個體診所的申請報告阿克蘇市衛(wèi)生局：隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展和人民生活質(zhì)量的不斷提高，衛(wèi)生事業(yè)是西部大開發(fā)

9、的一項重要組成部分，而個體診所是醫(yī)療衛(wèi)生不可缺少的基層衛(wèi)生組織，要能對廣大市民的疾病進行規(guī)范化管理、分類、統(tǒng)計，并將傳染性疾病上報防疫部門，并對常見病進行防治，使人民的身心健康得到有效的保護，對提高我市基層醫(yī)療工作的地位起到了良好作用。因此，我特申請在阿克蘇市教育路36 號，設置一個基本功能（包括人力和設備）較為完善規(guī)范化的向志強中醫(yī)個體診所，為加快我市的衛(wèi)生建設項獻一份力量，特請貴局予以審核、批準為盼！此致敬禮申請人：王芳蓉關于設置王芳蓉婦科個體診所的選址報告阿克蘇市衛(wèi)生局：本人申請在阿克蘇市教育路36 號設置王芳蓉婦科個體診所。一、選址依據(jù)：本診所位于阿克蘇市教育路36 號，這里衛(wèi)生條件較

10、好，外來經(jīng)商人員、流動人口較多，便于面向社區(qū)服務。二、選址所在地區(qū)的環(huán)境和公用設施情況：診所所在區(qū)域位于阿克蘇市教育路36 號，環(huán)境基本上屬商業(yè)居民區(qū)和部分，交通便利、通訊、電話、電視及水、電設施比較完善。診所附近沒有餐飲、娛樂業(yè)、沒有食品加工單位。三、選址與周圍托幼機構、中小學校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位布局的關系。王芳蓉個體診所可為小商店及外來務工人員和附近居民等提供良好的衛(wèi)生服務，診所可以與他們息息相關，天天相見，沒有什么不良影響，附近沒有食品生產(chǎn)單位及餐飲業(yè)。四、建筑面積： 90 平方米。申請人：王芳蓉-/王芳蓉婦科個體診所工作人員名錄姓名年齡性別族別學歷畢業(yè)學校專業(yè)職稱王芳蓉60女漢師承無婦

11、科執(zhí)業(yè)醫(yī)師-/王芳蓉婦科個體診所平面圖配劑室治療室藥房留觀室-/王芳蓉婦科個體診所方位圖地區(qū)電視臺泰棒園小區(qū)小區(qū)路橋小區(qū)愛麗舍小區(qū)王芳蓉婦科個體診所大眾汽配城塔中路設置醫(yī)療機構申請書設置單位(人)：土芳蓉地址：阿克蘇市教育路36號申請核士 7E項目類別:婦科個體診所名稱:土芳蓉保婦科個體診所選扯:阿克蘇市教育路36號所有制形式：私有(營利性)床位：3張服務對象：社會診療科目：婦科投資總額：3萬元注冊資金(資本)：3萬元其他提交文件目錄(1)身份證(2)醫(yī)師資格證書(3)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(4)資信證明設置單位(人)：王芳蓉2012年4月16日資信證 明設置單位（個）王芳較婦科個體診所地址-.1;P-

12、 、-阿克蘇市教育路36號;.、,-. J資金總額：萬元其中：固定資金：萬元；流動資金t萬元.固定資金來源 構成和數(shù)顫S*流動資金 來源和數(shù)顛.主管財務單位證明經(jīng)審查，情況屬實；同意將固定資金萬元和流動資金萬元作為該醫(yī)療機構的注冊資金（費金,我單位對上述注冊資金（資本）的其實性承捫責任0負責A簽字E年 月 H（財政部門或其認定部門意見審查意見：1曲負責人簽字f年 月 口（量）附注.流動資金來源按照會計科目具體項目填寫無上級主甘部門的設置單位或者個人應銀行出理的1-/-/王芳蓉婦科個體診所擬申請中成藥西藥品種清單-常用中藥200余種腎上腺素 阿托品 山英若堿 異丙嗪 尼可剎米 洛貝林 多巴胺 地

13、塞米松 馬來酸敏苯那敏 吠嘎味注射液 氨查堿注射液 速效救心丸 硝酸甘油 青霉素 氨葦青霉素 氨基己酸 頭抱拉呢 頭施喔腸 頭狗氨苫 阿奇霉素 左氧輒沙星 替硝唾慶大霉素 阿昔洛韋 利巴韋林麻仁丸 理中丸 附子理中丸 六味地黃丸 知柏地黃丸 石斛夜光丸 濟生仔氣丸 朱砂安神丸 柏子養(yǎng)心丸 金鎖固精丸 桂枝茯苓丸 大黃螞蟲丸 保和丸 蓿香正氣丸 金匱腎氣丸 益母草膏 十全大補丸 天麻丸 烏梅丸 烏雞白鳳丸 防風通圣丸 闌尾消炎丸 龜鹿補腎丸 蛤蜻定喘丸 黃氏響聲丸石斛夜光丸 養(yǎng)心安神丸 清肺抑火丸 久芝清心丸 婦科再造丸 I,槐角丸- 逍遙丸 龍膽瀉肝丸 九味羌活丸 補中益氣丸 歸脾丸 知柏地黃

14、丸 冠心蘇合丸 骨刺丸 益母草顆粒王芳蓉婦科個體診所常用藥品目錄序號藥品名稱規(guī)格序號藥品名稱規(guī)格1口服類藥25蓋克-10粒1土毒素0.5g26,新速效感冒片10片2痢特靈0.1g27.四環(huán)素0.5g：3抗病毒沖劑、12袋28咳特靈20粒4板蘭根20袋29.械冒通24片5.莫桑菊20袋30傷風膠囊.10粒6玄麥甘桔沖劑20袋31白加黑 10片7ABOB 片100片32新康太克,10粒8甘草片100片33感康12片9咳必清】00片34感諾10粒10蛇膽川貝膠囊10 tt35也必行10粒11APC0.5g36.維C銀翹片24粒12去痛片0.5g -37咳克膠囊12粒13安乃近0.5g38急支糖漿10

15、0ml14鐵鋅鈣口服液lOmlxlO 支39舒菲克100ml15氨基酸口服液250ml40枇杷糖漿100ml16阿莫西林膠囊0.25g41咳速停100ml17頭泡安定膠囊0.125g42抗病毒口服液lOmlxlO 支18頭施拉丁膠囊 .0.25g43雙黃連口服液lOmlxlO 支19諾籟沙星膠囊01g44清熱解毒口服液lOmlxlO 支20環(huán)丙沙星片0.1g.45匍萄糖酸鋅lOmlxlO 支21氧氨沙星片0.1g46匍萄糖酸鈣,lOml10 支97替硝畦 0.4g47住加鈣10mlx30 支23甲硝哩0.1g48阿膠鈣10mlx20 支24羅紅霉素膠囊02g49阿膠強骨,IOmlx2O 支-/醫(yī)療機構分類登記審批表 + t * * * 編號:一、醫(yī)療機構名稱二、執(zhí)業(yè)許可證登記號王芳蓉婦科個體診所二、法定代表人（主要負責人）王芳蓉、主要負責人：王芳蓉四、服務對象 _五、設置單位（注）社會司 內(nèi)部口 內(nèi)部+社會口1六，申明性質(zhì)非營利性口承利性口七、注冊資金總額、投資渠道來源和性質(zhì)（注）注冊資金總額約3萬元，投資渠道來源為法定代表人自籌，性質(zhì) 為個人獨資八、收支結余的使用去向或盈余分配方式收支結余情況使用除必須的生活開支、護士工資外，其他用于診 所的條件完善和發(fā)展，九、其他需要說明的情況:無,十、申請單位簽章單位法定代表人