1、 HYPERLINK /G2S/Template/View.aspx?courseId=168&topMenuId=127116&action=view&type=1&name=&menuType=1&curfolid=126764 o 第七篇：診斷技術(shù) 第七篇：診斷技術(shù)臨床常用診斷技術(shù)概述 診斷技術(shù)是臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能，檢查結(jié)果往往對臨床診斷有決定性意義或重要參考價(jià)值，而且有時(shí)檢查操作本身，也有積極的治療作用。要確切掌握每項(xiàng)常用診斷技術(shù)操作的適應(yīng)證、禁忌證、操作步驟與要領(lǐng)，并通過不斷臨床實(shí)踐提高操作技術(shù)的技巧、準(zhǔn)確性及熟練程度。每次操作前，都應(yīng)了解患者的基本病情，并向患者或家屬說明此

2、項(xiàng)檢查的意義、并發(fā)癥及可能的危險(xiǎn)性，取得充分理解與合作。必要時(shí)需請家屬簽字。操作應(yīng)選在診療室進(jìn)行，如因病情需要在病室或床旁進(jìn)行，周圍宜用屏幕遮蔽。術(shù)前必須檢查所需物品是否齊全，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作；術(shù)中要注意患者反應(yīng)；術(shù)后對生命體征及操作部位進(jìn)行嚴(yán)密觀察，對所取標(biāo)本及時(shí)送檢并對被污染的物品分類進(jìn)行滅菌或焚燒處理。臨床常用的診斷技術(shù)如下表：注射術(shù)皮內(nèi)注射法青霉素皮膚過敏試驗(yàn)鏈霉素皮膚過敏試驗(yàn)頭孢菌素皮膚過敏試驗(yàn)普魯卡因皮膚過敏試驗(yàn)碘過敏試驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)靜脈注射法穿刺術(shù)股靜脈穿刺術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)鎖骨下靜脈穿刺術(shù)動脈穿刺術(shù)靜脈壓測定中心靜脈壓測定術(shù)胸膜腔穿刺術(shù)及胸膜活體組織檢查術(shù)腹膜腔穿刺術(shù)心包腔穿刺術(shù)

3、骨髓穿刺術(shù)及活體組織檢查術(shù)腰椎穿刺術(shù)肝穿刺活體組織檢查術(shù)及抽膿術(shù)腎穿刺活體組織檢查術(shù)淋巴結(jié)穿刺術(shù)及活體組織檢查術(shù)膝關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺術(shù)插管技術(shù)胃液采集術(shù)十二指腸液引流術(shù)導(dǎo) 尿 術(shù)特殊體檢與常用器械操作前列腺檢查及按摩術(shù)眼底檢查法心電圖檢查操作皮內(nèi)注射法概述 【目的】將小劑量藥液注射于表皮和真皮之間。1用于皮膚過敏試驗(yàn)（簡稱皮試） 按所采用的試劑可分為四類：藥物過敏試驗(yàn)，如青霉素、鏈霉素、頭孢菌素、普魯卡因、碘制劑等；血清過敏試驗(yàn)，如破傷風(fēng)抗毒素（TAT）；病原體提取物，如結(jié)核菌素、包囊蟲抗原（Casoni試驗(yàn)）、白喉類毒素（Schick試驗(yàn)，實(shí)質(zhì)是類毒素-抗毒素的中和試驗(yàn)）；病理組

4、織提取物，如結(jié)節(jié)病的Kveim試驗(yàn)等。臨床應(yīng)用最廣泛的是青霉素皮試和結(jié)核菌素試驗(yàn)。2用于預(yù)防接種。3用于局部麻醉的先驅(qū)步驟?！静课弧?皮膚試驗(yàn) 取前臂下13屈側(cè)。2預(yù)防接種 常選用三角肌下緣部位。3局部麻醉 先在需麻醉的局部皮內(nèi)注一皮丘，再行局麻?！緶?zhǔn)備工作】l.用物 注射盤內(nèi)備 lml無菌注射器和4.5號針頭、75酒精、棉簽、彎盤、無菌持物器，按醫(yī)囑備藥液及急救藥盒等。2向病人說明目的，消除其顧慮，必須詢問病人有無藥物過敏史，如有過敏史則不能用過敏的藥物做皮試?！静僮鞣椒ā?將注射器內(nèi)空氣排盡。2選定注射部位，用75酒精消毒皮膚，待干。忌用碘酊消毒，以免出現(xiàn)碘過敏反應(yīng)引起混淆。3左手繃緊注射

5、部位皮膚，右手持注射器，針頭斜面向上，和皮膚呈15角刺入真皮與表皮之間。放平注射器，左手拇指固定針?biāo)?，?zhǔn)確注入藥液0.lml，使局部形成一圓形隆起的皮丘，皮膚變白，毛孔變大。4注射完畢，迅速拔出針頭，切勿按揉。囑病員留觀察1520分鐘，按注射藥物要求時(shí)間觀察反應(yīng)。5如作對照試驗(yàn)，須更換另一注射器及針頭，在另一側(cè)相應(yīng)部位注入0lml等滲鹽水，20分鐘后，對照觀察反應(yīng)。青霉素皮膚過敏試驗(yàn) 過敏反應(yīng)是青霉素最常見的不良反應(yīng)，其發(fā)生率約36，嚴(yán)重者會危及生命。青霉素本身不具有免疫原性，其制劑中所含高分子聚合物及其降解產(chǎn)物如青霉烯酸、青霉唆酸等，作為半抗原，進(jìn)入人體后可與蛋白質(zhì)、多糖或多肽類結(jié)合成為全抗

6、原，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體IgG、IgM，少量為IgE，機(jī)體再次接觸青霉素時(shí)便發(fā)生過敏變態(tài)反應(yīng)。按藥典規(guī)定，凡三天內(nèi)未用過青霉素、而擬用青霉素進(jìn)行治療者，用前均須進(jìn)行皮試；對正在使用過程中擬改用不同批號制劑者，亦須用相同批號的青霉素重試。由于青霉素類不同品種間存在交叉過敏反應(yīng)，在使用其他種類之前時(shí)，均應(yīng)作青霉素皮試。一.方法1試敏液配制 向含青霉素G鈉80萬u的安瓿內(nèi)注入生理鹽水4.0ml，溶解，使成每ml含青霉素20萬u藥液；用1ml注射器抽取0.lml藥液，加生理鹽水至1.0 ml，則每ml含藥2萬u；棄去0.9ml，余0lml仍加生理鹽水至1.0ml,則每ml含藥2000U；再棄去09ml，將

7、余0.lml再加生理鹽水至10ml，則成每ml含200U的皮試藥液。2取上述皮試液0.lml（含20u）于前臂下13屈側(cè)；經(jīng)75酒精消毒后，皮內(nèi)注射，使成5mm直徑大小皮丘，勿擠壓，20分鐘后于自然光線明亮處判讀結(jié)果。3結(jié)果判讀 陰性：皮丘無改變，周圍不腫，無紅暈，且無自覺癥狀。陽性：局部皮丘增大，出現(xiàn)紅暈，直徑10mm，周有偽足，局部癢感；如出現(xiàn)水泡，或有頭暈、胸悶、心慌、氣短、冷汗、惡心、煩躁則為強(qiáng)陽性；重者可發(fā)生過敏性休克。二.注意事項(xiàng)1試前應(yīng)仔細(xì)詢問病史，如有青霉素過敏史則不應(yīng)再試；有過敏性鼻炎、過敏性哮喘或其他藥物或食品有過敏反應(yīng)的高敏體質(zhì)者，皮試亦應(yīng)慎重。2皮試陽性，不僅應(yīng)記錄在案

8、，且應(yīng)告知病人或其家屬，今后不宜使用同類藥物。3對已發(fā)生過敏性休克或有此可疑跡象者，應(yīng)立即搶救。讓病人立即平臥，迅速皮下注射0.1腎上腺素 0.51.0ml，吸氧，必要時(shí)可直接靜脈推注地塞米松10mg。4皮試陰性者，在用藥過程中個(gè)別也還有出現(xiàn)過敏反應(yīng)的可能，故于注射藥物后，仍應(yīng)觀察20分鐘為宜。鏈霉素皮膚過敏試驗(yàn) 鏈霉素的主要不良反應(yīng)是對位聽神經(jīng)的損害，其過敏反應(yīng)發(fā)生率較青霉素低得多，但死亡率卻很高。一.方法1試敏液配制 取硫酸鏈霉素粉劑1.0g（100萬u），注入生理鹽水3.5ml，溶解后溶液體積變?yōu)?.0ml，則每ml含藥250mg（25萬u）；用1.0ml注射器抽取上液0.lml，加生理

9、鹽水至 1.0ml，則每ml含25mg（25萬U）；棄去0.9ml，余0.lml，再加生理鹽水至1.0ml，則每ml含2.5mg（2500u）的皮試藥液。2取上述皮試液0.lml（含250u）作皮內(nèi)注射，方法與結(jié)果判讀同青霉素皮試。二.注意事項(xiàng)1如需同時(shí)進(jìn)行青、鏈霉素皮試，一般左前臂注青霉素、右前臂注鏈霉素，并于局部作上標(biāo)記，便于識別。2一旦發(fā)生過敏性休克、處理方法同青霉素過敏性休克，因鏈霉素可與鈣離子絡(luò)合，故于搶救時(shí)可靜注10葡萄糖酸鈣1020ml。3鏈霉素皮試不但陽性率低，且與臨床上注射后發(fā)生過敏反應(yīng)的符合率也不高，故對其皮試結(jié)果應(yīng)加分析，不應(yīng)過于信賴。頭孢菌素皮膚過敏試驗(yàn) 頭孢菌素與青霉

10、素之間存在不完全交叉過敏反應(yīng)，一般對青霉素過敏者中約有1030對頭孢菌素也過敏，但過敏反應(yīng)程度較輕；相反，對頭孢菌素過敏者中絕大多數(shù)對青霉素均過敏。一般此種皮試僅用于對青霉素過敏或有過敏體質(zhì)表現(xiàn)擬用頭孢菌素者。皮試藥液濃度配制成300pgml，取0.lml（含30pg），方法和結(jié)果判讀同青霉素皮試。普魯卡因皮膚過敏試驗(yàn) 普魯卡因（procaine）又稱奴佛卡因（novocaine），為一常用局部麻醉藥，偶有輕重不一的過敏反應(yīng)發(fā)生，故用前須作皮試。皮試濃度 0.25普魯卡因0.lml，方法與結(jié)果判讀同青霉素皮試。碘過敏試驗(yàn) 目前常用碘造影劑如泛影葡胺（angiografin）、膽影葡胺（chol

11、osrafin）、碘海醇（ionexol）、碘曲侖（iotrolan）等，不良反應(yīng)中常見者為過敏反應(yīng)，重者可出現(xiàn)過敏性休克和驚厥，用前行過敏試驗(yàn)，方法有多種，可根據(jù)不同情況選用。皮內(nèi)試驗(yàn) 取碘造影劑0.lml于前臂屈側(cè)作皮內(nèi)注射，20分鐘后觀察結(jié)果，判讀同青霉素皮試。（另有靜脈注射試驗(yàn)：臨床上最常使用。取65泛影葡胺原液1.0ml，局部消毒后緩慢靜脈注射，觀察15分鐘，如有惡心、嘔吐、手足麻木或出現(xiàn)皮疹等即為陽性。點(diǎn)眼試驗(yàn)：取碘造影劑12滴滴入一側(cè)眼內(nèi)，10分鐘觀察，如結(jié)合膜充血、水腫即為陽性。） 結(jié)核菌素試驗(yàn) 本試驗(yàn)是用結(jié)核菌素進(jìn)行的皮膚型過敏變態(tài)反應(yīng)試驗(yàn)，用以判斷機(jī)體是否受到結(jié)核菌感染進(jìn)行

12、結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)病人，協(xié)助診斷和鑒別診斷，選擇卡介苗（BCG）接種對象并考核其接種效果，借以判斷機(jī)體細(xì)胞免疫狀態(tài)的一種常用試驗(yàn)。一.抗原有兩種即舊結(jié)核菌素簡稱舊結(jié)素（Old tuberculin，OT）和結(jié)核菌純蛋白衍化物（purified protein derivative，PPD）。1OT為人型結(jié)核桿菌培養(yǎng)二個(gè)月后，加熱殺死結(jié)核菌，將濾去死菌后含菌體自溶及培養(yǎng)基成分的剩余部分濃縮至原量110的棕色透明液體，1952年WHO將其標(biāo)準(zhǔn)化，每ml含1000mg相當(dāng)10萬TU（結(jié)素單位）。2PPD是用化學(xué)方法從結(jié)核菌培養(yǎng)液中提取的結(jié)核菌蛋白，較OT更精純，用后不產(chǎn)生非特異性反應(yīng)（PPD與

13、OT關(guān)系見表）。二.方法有皮上、皮膚劃痕或點(diǎn)刺與皮內(nèi)注射法，以后者應(yīng)用最為廣泛，效果準(zhǔn)確。1選左前臂屈側(cè)中部皮膚無瘀痕部位，如近期（2周內(nèi)）已作過試驗(yàn)，則第2次皮試應(yīng)選在第一次注射部位斜上方34cm處，或取右前臂。吸取稀釋液0.lml皮內(nèi)注射。2注后48小時(shí)觀察一次，72小時(shí)判讀結(jié)果，測量注射局部紅腫處的硬結(jié)橫與縱徑，取其均值為硬結(jié)直徑。3硬結(jié)直徑5mm為陰性，59mm為弱陽性（），1019mm為陽性（），20mm或局部出現(xiàn)水泡、壞死或有淋巴管炎，均為強(qiáng)陽性（）。三.意義1陽性 示機(jī)體受到結(jié)核桿菌感染，且已產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)；城市居民，成人絕大多數(shù)為陽性，一般意義不大；如用高倍稀釋液（110000，

14、1TU）皮試呈強(qiáng)陽性，提示體內(nèi)有活動性結(jié)核病灶；3歲以下兒童，呈陽性反應(yīng)（），不論有無臨床癥狀，均視為有新近感染的活動性結(jié)核，應(yīng)予治療。2陰性 提示機(jī)體未受到結(jié)核菌感染，或雖已感染但機(jī)體變態(tài)反應(yīng)尚未建立（48周內(nèi)）；如一周后，再用5TU重新皮試，利用結(jié)素的復(fù)強(qiáng)作用，若仍為陰性，則可除外結(jié)核菌感染。高齡，一般60歲以上20、70歲以上30、80歲以上50為陰性；兒童患麻疹、百日咳后，變態(tài)反應(yīng)被抑制，大約3周后可漸恢復(fù)；重癥結(jié)核病，當(dāng)經(jīng)過治療隨病情好轉(zhuǎn)，結(jié)素反應(yīng)可復(fù)陽；結(jié)節(jié)病（陽性率僅10，且多為弱陽性）、淋巴瘤與其他惡性腫瘤患者；接受糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療者；營養(yǎng)不良和AIDS（acquir

15、ed immune deficiency syndrome）患者。四.注意事項(xiàng)1有下列情況暫不宜作結(jié)素試驗(yàn)發(fā)熱，體溫37.5以上；傳染病恢復(fù)期，器質(zhì)性心臟病、肝腎血管疾病、精神病、癲癇、細(xì)胞免疫功能缺陷、丙種球蛋白缺乏和月經(jīng)期。2已配制稀釋液置有色瓶內(nèi)。避免日光直射、4可保存2周。玻璃及塑料對結(jié)素有明顯吸附作用，抽取后務(wù)于1小時(shí)內(nèi)用完，否則效價(jià)降低影響效果。3結(jié)素試驗(yàn)后可能會出現(xiàn)一些異常反應(yīng)，應(yīng)予妥善處理。（1）局部 出現(xiàn)水泡、潰瘍，應(yīng)保持清潔，涂2甲紫，必要時(shí)可用注射器將水泡液抽除。（2）全身 發(fā)熱，多屬熱原反應(yīng)與器具消毒不嚴(yán)有關(guān)，一般于數(shù)小時(shí)內(nèi)可恢復(fù)；暈厥與休克，多與精神緊張、恐懼有關(guān)，可

16、囑其平臥、保溫，必要時(shí)皮下注射0.1腎上腺素0.51.0ml；病灶反應(yīng)，注后數(shù)小時(shí)該部病灶周圍毛細(xì)血管擴(kuò)張，通透性增加，浸潤滲出，形成變態(tài)反應(yīng)性病灶周圍炎，一般不必特殊處理，25天可自行消退。靜脈注射法 【目的】l作診斷性檢查，由靜脈注入藥物，如作肝膽管、腎、膽囊等X線造影檢查。2靜脈采血同該法。3不宜口服、不宜皮下或肌肉注射，又需要迅速發(fā)生藥效時(shí)，可采用靜脈注射法。輸液、輸血和靜脈營養(yǎng)治療?！静课弧砍Ｓ弥飧C的貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈、或手背、足背、踝部等處淺靜脈?！緶?zhǔn)備工作】治療盤內(nèi)盛無菌注射器和針頭，無菌持物鉗、皮膚消毒劑、棉簽、藥液、砂輪、壓脈帶、彎盤、注射單、塑料小枕?！静僮鞣椒ā?

17、仔細(xì)查對藥品后，常規(guī)消毒，吸取藥液，排盡空氣，空安瓿套于針頭上，放在無菌盤內(nèi)。2攜用物至床邊，三查七對。做好解釋，取得合作。3選擇合適靜脈，在穿刺部位墊小枕。在穿刺處近心端約6cm處系壓脈帶，常規(guī)消毒皮膚，待干。囑病人握拳。4排盡注射器內(nèi)空氣，再次查對藥物。5左手拇指繃緊注射部位皮膚，右手持注射器使針頭與皮膚成20角，從靜脈上方或側(cè)方刺入皮下，再沿靜脈方向潛行刺入靜脈，見回血再順靜脈進(jìn)針少許，囑病員松拳，右手繼續(xù)固定注射器與針頭。6松開壓脈帶，緩慢注入藥液。7注射畢，用干棉簽按壓靜脈穿刺處皮膚，迅速拔出針頭，囑病人曲肘按壓片刻。觀察注射后有無不良反應(yīng)。靜脈采血時(shí)用干空針，（步驟同3、5）刺入靜

18、脈見回血再順靜脈進(jìn)針少許，先抽取適量血液后，再松開壓脈帶，最后在干棉簽按壓穿刺處下迅速拔出針頭，囑病人再持續(xù)按壓片刻。把針頭自注射器拔下，將血順管壁緩慢注入合適的試管送檢。靜脈穿刺術(shù) 1、目的及用物準(zhǔn)備（1）目的：需要靜脈輸液而周圍靜脈穿刺有困難時(shí)。急需在短期內(nèi)輸入大量液體而靜脈穿刺輸液速度不能滿足需要時(shí)。病人煩躁不安、治療不合作、靜脈穿刺針無法持久固定時(shí)。搶救危重休克、大出血或大手術(shù)需測定中心靜脈壓時(shí)予以靜脈切開插管，測壓、輸液兩者兼用時(shí)。（2）用物準(zhǔn)備：常規(guī)消毒治療盤一套。無菌靜脈切開包、塑料管或硅膠管、靜脈輸液器、無菌手套。1-2%普魯卡因、2-5ml注射器、繃帶、圍屏、輸液架、地?zé)簟?

19、、操作護(hù)理及注意事項(xiàng)（1）操作護(hù)理備齊用物攜至床前，向病人作好解釋，并使光線充足，以圍屏遮擋病人。選用內(nèi)踝應(yīng)使術(shù)側(cè)下肢外旋，鋪好橡皮巾、治療巾，避免污染床單。協(xié)助術(shù)者常規(guī)消毒皮膚，打開靜脈切開包，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，進(jìn)行局部麻醉。在內(nèi)踝前上方約3cm處，作皮膚橫切口，長約1.5-2cm。切開皮膚后，用小彎止血鉗分離皮下組織，并將靜脈分離出來，用止血鉗在靜脈下方穿過2條細(xì)絲線，一條絲線結(jié)扎靜脈遠(yuǎn)側(cè)另一條絲線置于近側(cè)，暫不結(jié)扎。牽引靜脈遠(yuǎn)側(cè)結(jié)扎線，提起靜脈，用小剪刀在靜脈上做V形切口（勿切斷血管），要求切開靜脈周徑1/2-1/3迅速將連接于輸液瓶橡皮管上的塑料管，排盡空氣后，插入靜脈的切口內(nèi)。

20、 將近端絲線結(jié)扎（松緊適度）固定塑料管于靜脈腔間，觀察液體輸入是否通暢，局部有無腫脹或血管有無穿、破等現(xiàn)象。剪斷遠(yuǎn)端和近端結(jié)扎的線頭，用絲線縫合皮膚切口，塑料管用膠布固定，創(chuàng)口處覆蓋無菌紗布，用繃帶包扎，必要時(shí)用夾板固定肢體。安置病人舒適臥位，整理單位及用物，并做好記錄。停止輸液后，拔出導(dǎo)管，局部消毒，覆蓋無菌紗布，膠布固定。（2）注意事項(xiàng)：嚴(yán)格無菌操作，防止發(fā)生靜脈炎、栓塞、感染等。塑料管留置不宜過長，一般為3-5天。切口不宜太大、太深。觀察靜脈切口局部情況，若有靜脈炎發(fā)生，應(yīng)立即拔出導(dǎo)管，抬高患肢，局部熱敷，并給抗生素治療。乳房穿刺及活檢 乳房穿刺活檢脂肪活檢 脂肪活檢股靜脈穿刺術(shù) 【目的

21、】 常用于采血標(biāo)本或急救時(shí)作加壓輸液、輸血等?！静课弧?股靜脈位于股三角區(qū)的股鞘內(nèi)，在腹股溝韌帶下方緊靠股動脈內(nèi)側(cè)?！緶?zhǔn)備工作】 治療盤內(nèi)放皮膚消毒劑、無菌持物鉗、棉簽、彎盤、無菌干燥10ml注射器及78號針頭、試管、輸血或輸液用物?！静僮鞑襟E】1攜用物至床旁，作好解釋取得合作。病員仰臥，將一側(cè)大腿外旋，小腿屈曲成90角，穿刺側(cè)臀下墊一小砂袋或小枕。2常規(guī)消毒穿刺部位皮膚及操作者左手食指。3用左手食指在腹股溝韌帶中部，捫準(zhǔn)股動脈最明顯處并固定。右手持注射器，使針頭和皮膚呈直角或45角，在股動脈內(nèi)側(cè)05cm處刺入，然后緩緩將空針上提并抽吸活塞，見抽出血液后即固定針頭位置，抽取需要的血量或輸入液體

22、。4注射完畢后，局部用無菌紗布加壓止血至不出血為止。5采血則取下針頭，將血順標(biāo)本管管壁緩慢注入，貼標(biāo)簽送檢。【注意事項(xiàng)】（1）嚴(yán)格無菌操作，防止感染。（2）如抽出為鮮紅色血液，提示穿入股動脈，應(yīng)立即拔出針頭，用無菌紗布緊壓穿刺處510分鐘，直至無出血為止。（3）抽血或注射完畢，立即用無菌紗布壓迫數(shù)分鐘，以免引起局部出血或血腫。（4）盡量避免多次反復(fù)穿刺，以免形成血腫。頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù) 【目的】 常用于急救時(shí)的加壓輸液、輸血或采血標(biāo)本等?！静课弧?頸總動脈外側(cè)?！緶?zhǔn)備工作】治療盤內(nèi)放皮膚消毒劑、棉簽、無菌干燥注射器及針頭、無菌手套、各種試管。若行頸靜脈內(nèi)插管術(shù)，應(yīng)備穿刺套管針、硅膠管、無菌巾、洞巾

23、、輸液裝置、2普魯卡因?！静僮鞣椒ā?病人取仰臥位。如需穿刺后插管，則選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈為宜。病人頭偏向左側(cè)，頭后仰，肩下墊一小枕，顯露胸鎖乳突肌。該肌的鎖骨頭內(nèi)緣與乳突連線的外側(cè)即頸內(nèi)靜脈的位置。2局部皮膚以碘酒、酒精消毒，待干。3術(shù)者戴無菌手套。如需插管應(yīng)鋪無菌巾。穿刺點(diǎn)用2普魯卡因溶液麻醉。4穿刺點(diǎn)的選擇及穿刺方法：常用穿刺點(diǎn)為頸部中段處。（1）頸部中段穿刺：右手持注射器，在頸部中段穿刺點(diǎn)上，將針尖刺入皮膚，穿過胸鎖乳突肌，與皮膚呈3040角刺入頸內(nèi)靜脈，即可見回血。如系套管針，刺入后即可取出針芯，放入硅膠管。（2）頸部下段穿刺：穿刺點(diǎn)在胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭和鎖骨三者形成的三角區(qū)之頂部

24、。穿刺針與皮膚呈3040角，向尾端外側(cè)方向，在鎖骨后沿第l肋骨前端的內(nèi)緣向下漸進(jìn)。【注意事項(xiàng)】1嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。2準(zhǔn)確選擇穿刺點(diǎn)，掌握好穿刺針的方向，避免發(fā)生并發(fā)癥，如氣胸、血胸、血腫、氣栓、神經(jīng)損傷、感染等。3防止誤傷頸總動脈。萬一誤傷，應(yīng)立即撥針，并壓迫止血。4頸部下段穿刺易損傷頸前靜脈及穿破胸膜，故少用為妥。5插管術(shù)后，應(yīng)觀察有無滲液、滲血，可將導(dǎo)管稍稍移出一些，以免導(dǎo)管回旋于血管內(nèi)引起血液反流。用消毒敷料壓迫局部35分鐘以防局部血腫。穿刺處每日更換敷料1次。每次輸液結(jié)束后，將導(dǎo)管末端針頭用無菌紗布包裹扎緊，防止空氣進(jìn)入，固定好備用。對凝血機(jī)制障礙、肺氣腫、劇烈咳嗽者，不宜行頸靜脈

25、穿刺。鎖骨下靜脈穿刺術(shù) 【目的】1 用于中心靜脈壓測定、肺動脈插管、心血管造影。2用于短時(shí)間內(nèi)需大量輸液或輸血而外周靜脈穿刺困難者。3用于休克搶救時(shí)靜脈輸液通道，以及作靜脈高營養(yǎng)療法之用?！静课弧?鎖骨中點(diǎn)下緣1cm處為穿刺點(diǎn)，可用龍膽紫作標(biāo)志。【準(zhǔn)備工作】 治療盤內(nèi)放皮膚消毒劑，棉簽，5ml無菌注射器2副，67號針頭或9號針頭各1個(gè)，鎖骨下穿刺針1個(gè)，鑷子12把，紗布、小孔巾與三通管各l件，無菌塑料管，無菌手套，l2普魯卡因，無菌鹽水，靜脈輸液筒等?！静僮鞣椒ā?病人取仰臥位。穿刺肩下墊一小枕，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。穿刺側(cè)之肩部略上提、外展，使上臂三角肌膨出部變平，以利穿刺。也可將床尾抬高，以利穿刺時(shí)

26、血液回流，避免空氣進(jìn)入靜脈發(fā)生氣栓。2以穿刺點(diǎn)為中心，用碘酒、酒精嚴(yán)格消毒，皮膚消毒范圍大于洞巾口。術(shù)者穿無菌衣、戴無菌手套。3用5ml注射器吸取生理鹽水5ml，排凈空氣。4選好穿刺點(diǎn)，局麻后進(jìn)針。針尖指向鎖骨內(nèi)側(cè)端，與胸骨縱軸約成40角，與胸壁平面約成15角，以恰能穿過鎖骨與第1肋骨的間隙為準(zhǔn)，緊貼鎖骨背面緩緩刺入。當(dāng)刺入34cm后有穿透感，繼續(xù)進(jìn)針，當(dāng)有第二次減壓穿透感時(shí)抽動活塞，如有靜脈血流入注射器，說明已刺入鎖骨下靜脈。從皮膚至鎖骨下靜脈，成人47cm，兒童 l3cm。5穿刺針再稍推進(jìn)后，術(shù)者右手取下注射器，左手拇指堵住針口，使病人暫停呼吸，把充有等滲鹽水的硅膠管插入。成人一般插入10

27、15cm，兒童510cm，導(dǎo)管可達(dá)右心房入口處，然后固定導(dǎo)管，慢慢退出穿刺針。6插入導(dǎo)管后再次證明回血通暢后，局部覆蓋無菌紗布，調(diào)節(jié)流速，并協(xié)助病人臥于舒適體位?！咀⒁馐马?xiàng)】（1）準(zhǔn)確掌握適應(yīng)癥，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。（2）盡量選右側(cè)穿刺，準(zhǔn)確選好穿刺點(diǎn)，掌握好穿刺針的進(jìn)針方向，以防發(fā)生并發(fā)癥，如氣胸、血胸、氣栓、神經(jīng)損傷、感染等。（3）更換接頭、注射器和插管時(shí)，均應(yīng)在病人呼氣后屏氣狀態(tài)下進(jìn)行，以免吸入空氣，發(fā)生氣栓。（4）膠管與玻璃接頭連接處應(yīng)緊密，或用線扎緊，以免漏氣。（5）鎖骨下靜脈壓力較低，約為00588kPa，吸氣時(shí)可為負(fù)壓，因此在輸液過程中絕不能使輸液瓶滴空，并應(yīng)使一段輸液管低于病人心

28、臟水平。動脈穿刺術(shù) 靜脈壓測定 【適應(yīng)癥】 右心衰竭、心包積液或縮窄性心包炎等疾病時(shí)，了解靜脈壓增加情況?！緶?zhǔn)備工作】1術(shù)前囑病員臥床休息1530分鐘，使全身肌肉放松。2器械準(zhǔn)備 治療盤內(nèi)盛消毒10ml注射器、18號針頭、測壓管、三通活栓接頭、無菌注射用生理鹽水或3拘椽酸鈉溶液、止血鉗、碘酒、酒精、棉簽。【操作方法】1患者平臥或取半臥位，脫下衣袖，肌肉放松，使上肢靜脈不受任何壓迫，保持血流通暢。2病員上肢外展伸直，使上肢與軀體成4560度角，置穿刺靜脈于腋中線水平，半臥位時(shí)相當(dāng)于第4肋軟骨水平。3解開無菌包，向測壓管內(nèi)注入生理鹽水或3拘椽酸鈉溶液，使測壓管充滿溶液，用止血鉗夾緊備用。4取肘前靜

29、脈作為穿刺部位，常規(guī)消毒皮膚。5用附有8號針頭之注射器抽取生理鹽水12ml，行肘前靜脈穿刺，確定針頭在靜脈內(nèi)后，注入少量生理鹽水，觀察靜脈是否通暢。取下注射器，將測壓管連接于針頭上，待測壓管內(nèi)液體穩(wěn)定不再下降時(shí)，記下壓力表上水柱的高度，即為肘靜脈壓。若有三通活栓接頭，可將注射器接上三通接頭，穿刺前將活栓轉(zhuǎn)動，使注射器與針頭相通。穿刺成功后，再轉(zhuǎn)動活栓，使測壓管與靜脈相通，進(jìn)行測壓。中心靜脈壓測定術(shù) 中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力。它可判斷病人血容量、心功能與血管張力的綜合情況，有別于周圍靜脈壓；后者受靜脈腔內(nèi)瓣膜與其他機(jī)

30、械因素的影響，故不能確切反映血容量與心功能等狀況?！具m應(yīng)癥】1測量中心靜脈壓 CVP測定常用于（1）區(qū)別低血容量性循環(huán)障礙，和非低血容量性循環(huán)障礙。（2）血壓正常鑒別少尿或無尿的原因是血容量不足，還是腎功能衰竭。（3）作為指導(dǎo)輸液量和速度的參考指標(biāo)。2緊急情況下，可利用其靜脈通道進(jìn)行輸液用?！窘砂Y】1 出血素質(zhì)。2穿刺或切開部位感染?！緶?zhǔn)備工作】2mm直徑的無菌醫(yī)用塑料導(dǎo)管或硅膠管；中心靜脈壓測定裝置；靜脈切開包及手套、治療盤（碘酒、酒精、注射用生理鹽水、輸液裝置、局部麻醉藥及膠布等）?！静僮鞣椒ā?患者仰臥，選好插管部位，常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌洞巾。2局部麻醉后靜脈插管方法有：經(jīng)皮穿刺法，較

31、常采用，經(jīng)鎖骨下靜脈或頭靜脈插管至上腔靜脈；或經(jīng)股靜脈插管至下腔靜脈；靜脈剖開法，現(xiàn)僅用于經(jīng)大隱靜脈插管至下腔靜脈。插入深度經(jīng)鎖骨下靜脈者約1215cm，余約3545cm。一般認(rèn)為上腔靜脈壓較下腔靜脈壓更精確，因腹內(nèi)壓增高時(shí)下腔靜脈壓不夠可靠。3測壓裝置有輸液管，其上接輸液瓶，在其下接一個(gè)三通管（或Y型），一端接靜脈導(dǎo)管（或硅膠管），另一端接帶有刻度的測壓玻璃管，固定在輸液架上，保持測壓管的0點(diǎn)與病人右心房在同一水平。4測壓時(shí)，先將輸液管與測壓管相通，待液體充滿測壓管后，用夾子夾緊輸液膠管，再使靜脈導(dǎo)管（或硅膠管）與測壓管相通，可見測壓管內(nèi)液面下降，至液面穩(wěn)定時(shí)，所指刻度數(shù)即為中心靜脈壓。5測

32、畢，用夾子夾閉測壓管，松開輸液管上的夾子，即可繼續(xù)輸液。可根據(jù)需要反復(fù)測量中心靜脈壓?！咀⒁馐马?xiàng)】1.如測壓過程中發(fā)現(xiàn)靜脈壓突然出現(xiàn)顯著波動性升高時(shí)，提示導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心室，因心室收縮時(shí)壓力明顯升高所致，立即退出一小段后再測。2如導(dǎo)管阻塞無血液流出，應(yīng)用輸液瓶中液體沖洗導(dǎo)管或變動其位置；為防止血栓形成，應(yīng)定時(shí)用肝素稀釋液沖洗導(dǎo)管。3測壓管留置時(shí)間，一般不超過5天；時(shí)間過長易發(fā)生靜脈炎或血栓性靜脈炎；故留置3天以上時(shí)，需用抗凝劑沖洗，以防血栓形成?！疽饬x】1CVP正常值為50120mmHg（0098kPa=10mmHg），降低與增高均有重要臨床意義。2如休克病人CVP50mmHg表示血容量不足，

33、應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量；在補(bǔ)充血容量后，患者仍處于休克狀態(tài)，而 CVP100mmHg，則表示容量血管過度收縮或有心力衰竭的可能，應(yīng)控制輸液速度、輸液量或采取其他相應(yīng)措施。少數(shù)重癥感染患者雖CVP100mmHg，也有發(fā)生肺水腫者，應(yīng)予注意。3若CVP150200mmHg表示有明顯心力衰竭，且有發(fā)生肺水腫的危險(xiǎn)，應(yīng)暫停輸液或嚴(yán)格控制輸液速度，并給予快速洋地黃制劑和利尿藥或血管擴(kuò)張劑。4如有明顯腹脹、腸梗阻、腹內(nèi)巨大腫瘤或腹部大手術(shù)時(shí)，利用股靜脈插管測量的CVP可高達(dá)250mmHg以上，不能代表真正的CVP。胸膜腔穿刺術(shù)及胸膜活體組織檢查術(shù) （一）胸膜腔穿刺術(shù)胸膜腔穿刺術(shù)（thoracentesis）常用

34、于檢查胸腔積液的性質(zhì)、抽液減壓或通過穿刺給藥等?！痉椒ā?囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半坐位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部。2穿刺點(diǎn)選在胸部叩診實(shí)音最明顯部位進(jìn)行，胸液較多時(shí)一般常取肩胛線或腋后線第78肋間；有時(shí)也選腋中線第67肋間或腋前線第5肋間為穿刺點(diǎn)。包裹性積液可結(jié)合X線或超聲檢查確定，穿刺點(diǎn)用蘸甲紫（龍膽紫）的棉簽在皮膚上標(biāo)記。3常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。4用2利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤麻醉。5先將胸腔穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針在麻醉處緩緩刺入，當(dāng)針

35、鋒抵抗感突然消失時(shí)，接上注射器轉(zhuǎn)動三通活栓使其與胸腔相通，進(jìn)行抽液。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺入過深損傷肺組織。注射器抽滿后，轉(zhuǎn)動三通活栓使其與外界相通，排出液體。如用較粗的長穿刺針代替胸腔穿刺針時(shí)，應(yīng)先將針座后連接的膠皮管用血管鉗夾住，然后進(jìn)行穿刺，進(jìn)入胸腔后再接上注射器，松開止血鉗，抽吸胸腔內(nèi)積液，抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管，而后取下注射器，將液體注入彎盤，記量或送檢。6抽液結(jié)束拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定后囑患者靜臥?！咀⒁馐马?xiàng)】1操作前應(yīng)向患者說明穿刺目的，消除顧慮；對精神緊張者，可于術(shù)前適量應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。2操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、

36、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時(shí)，立即停止抽液，并皮下注射 0.1腎上腺素 0.3-0.5ml，或進(jìn)行其他對癥處理。3一次抽液不應(yīng)過多、過快，診斷性抽液，50-100ml即可；減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml；如為膿胸，每次盡量抽盡。疑為化膿性感染時(shí)，助手用無菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。檢查瘤細(xì)胞，至少需100ml，并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。4嚴(yán)格無菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。5應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透隔肌損傷腹腔臟器。6惡性胸腔積液，可注射抗腫瘤

37、藥或注射硬化劑誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎，促使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液重新積聚。具體方法是于抽液500-1200ml后，將藥物加生理鹽水20-30ml稀釋后注入。推入藥物后回抽胸液，再推入，反復(fù)2-3次，拔出穿刺針覆蓋固定后，囑病人臥床2-4小時(shí)，并不斷變換體位，使藥物在胸腔內(nèi)均勻涂布。如注入藥物刺激性強(qiáng)，可致胸痛，應(yīng)在術(shù)前給強(qiáng)痛定等鎮(zhèn)痛劑。（二）胸膜活體組織檢查術(shù)（Pleura biopsy）簡稱胸膜活檢。方法有經(jīng)胸壁胸膜活檢、經(jīng)胸腔鏡胸膜活檢和開胸胸膜活檢三種，以前者最常用?！具m應(yīng)證】胸腔積液原因未明疑為腫瘤轉(zhuǎn)移、胸膜間皮瘤或結(jié)核等。【方法】1患者所取體位、局部消毒、麻醉過程同前。本檢

38、查可與胸膜腔穿刺術(shù)合并進(jìn)行，先抽液后活檢。2活檢部位根據(jù)X線胸片、胸CT或B超檢查確定，并予以標(biāo)記或在CT、B超引導(dǎo)下進(jìn)行。術(shù)前服地西泮10mg或可待因30mg。3于穿刺點(diǎn)將活檢針刺入胸壁，抵達(dá)胸膜腔后撥出針芯，先抽胸液，爾后將套管針向外返于剛好不見胸液外流處，即達(dá)胸膜壁層外，固定位置不動。4將鈍頭鉤針插入套管并向胸腔內(nèi)推入達(dá)壁層內(nèi)側(cè)，使鉤針針體與肋間成30度角。旋轉(zhuǎn)鉤針鉤住胸膜，右手向外拉鉤針，左手向相反方向旋轉(zhuǎn)套管并向里推送少許，即可切取胸膜壁層，大小約1-2mm。此時(shí)，鉤針已退至套管針內(nèi)。于抽出鉤針前，再將套管針后撤至胸膜壁層稍外的位置，以防拔出鉤針后胸液外流。5可改變鉤針切口方向，重復(fù)

39、切取23次。將切取之組織塊放入10甲醛或95乙醇中固定送檢?！咀⒁馐马?xiàng)】1胸膜腔已消失，有出凝血機(jī)制障礙，血小板60109L，嚴(yán)重衰竭者禁忌。2術(shù)后嚴(yán)密觀察，極少數(shù)發(fā)生氣胸，與操作過程緩慢，空氣進(jìn)入有關(guān)；一般不需特殊處理，可自愈。損傷胸壁血管，發(fā)生出血者極少。繼發(fā)感染者更少。胃液采集術(shù) 胃液采集術(shù)（gastric juice collection）是通過胃管采集胃液進(jìn)行檢查的一種方法，目的是了解胃分泌功能和排空狀況，評價(jià)制酸藥、H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑的治療效果，及胃內(nèi)有無出血、細(xì)菌繁殖，也可進(jìn)行胃灌洗和胃腸減壓。【方法】1檢查前48小時(shí)停用制酸藥、H2 受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑與糖皮質(zhì)激

40、素。檢查前晚餐后不再進(jìn)飲食，翌晨不刷牙，取下義牙，空腹進(jìn)行。2患者取坐位，術(shù)者站于其右側(cè)，將長約7075cm的胃管，經(jīng)鼻或經(jīng)口送入50-55cm（目前使用一次性胃管長約100cm，無標(biāo)記線，用前需測距標(biāo)識），自外端回抽無液體流出，則注入少量空氣，用聽診器于劍突處聽到有明顯氣過水聲，或注入生理鹽水20ml后，再回抽，能得到16ml以上液體時(shí)，示導(dǎo)管已達(dá)胃內(nèi)，外端以膠布固定于面部。3外接50ml注射器或負(fù)壓吸引泵，變換不同體位，連續(xù)抽取二小時(shí)胃液總量，即基礎(chǔ)（空腹）胃液量，測其基礎(chǔ)胃酸排泌量（basal acid output，BAO）。4而后肌注五肽胃泌素6gkg，再連續(xù)收集1h胃液，按每15分

41、鐘一次共4次分裝4瓶，各測其量、pH及胃酸排泌量，再計(jì)算1h時(shí)內(nèi)最大胃酸排泌量（maximal acid output，MAO）和峰胃酸排泌量（peak acid output，PAO）【注意事項(xiàng)】1腐蝕性毒物（強(qiáng)酸、強(qiáng)堿）中毒、食管靜脈曲張和上消化道出血者，禁忌。2有胃擴(kuò)張或幽門梗阻者，宜用較粗胃管接負(fù)壓吸引，以防堵塞。十二指腸液引流術(shù) 十二指腸液引流術(shù) （duodenal drainage）是用十二指腸引流管將十二指腸液及膽汁引出體外的檢查方法。此術(shù)可協(xié)助診斷膽囊和膽管的炎癥、結(jié)石、梗阻，判斷膽系運(yùn)動功能；協(xié)助肝膽寄生蟲如華支睪吸蟲（肝吸蟲）、膽道蛔蟲、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲等病的診斷；測定十二指

42、腸液的胰酶，了解胰腺功能；引流和經(jīng)引流管注藥對膽系感染亦有一定治療作用?！痉椒ā?術(shù)前禁飲食12小時(shí)，清晨空腹進(jìn)行。2用Dobell液或3雙氧水漱口后，將消毒的十二指腸引流管（全長105cm，直徑35mm，距球端45cm、55cm、75cm、85cm處有4條標(biāo)記線，目前用一次性引流管長約120cm，無標(biāo)記線，用前需測距標(biāo)識），經(jīng)口送入胃內(nèi)約5055cm，即達(dá)胃內(nèi)，抽出全部胃內(nèi)容，注入溫生理鹽水50ml，使彎曲之引流管伸直。3囑患者精神放松，在自由走動下，每12分鐘將引流管送下約1cm，經(jīng)3060分鐘可達(dá)十二指腸內(nèi)；不可送入過快，以免管端部在胃內(nèi)折曲打卷。4當(dāng)?shù)诙?biāo)記線抵達(dá)門牙后，囑其右側(cè)臥位于

43、特制的臀部墊高的床上，繼續(xù)下送時(shí)應(yīng)經(jīng)常抽取少量胃液，根據(jù)抽出液性狀判斷管端位置，如呈淡黃色、較清澈、粘稠，以酚紅試紙測試呈紅色時(shí)，示管端已進(jìn)入十二指腸內(nèi)；若呈黃色，示仍在胃中。當(dāng)管的第三標(biāo)記（75cm）達(dá)門牙時(shí)，即可用膠布將管固定于面部，管外端置于床面之下；液體自然流出，此為十二指腸液或稱D液、前液，應(yīng)盡量將D液流完，以免殘存的胰酶分解、破壞以后采集的膽汁內(nèi)容物。5D液引流畢，將預(yù)溫的33硫酸鎂50ml自管中緩慢注入，使膽道口括約肌松弛，注完后，用血管鉗夾住管端510分鐘。6將管放低，松開止血鉗，用注射器輕抽，即流出液體；以后因虹吸作用，液體即可自行緩慢流出，將先流出之硫酸鎂殘液棄去，以后注意

44、流出膽汁顏色和性質(zhì)，將其分別收集于三個(gè)標(biāo)本瓶中，最初引流出來自膽總管的橙黃色或淡金黃色A膽汁，約1020ml；繼之流出來自膽囊稍粘稠的棕黃、棕褐色B膽汁，約3075ml；最后流出來自肝內(nèi)膽管的稀薄淡黃色C膽汁，持續(xù)流出不再改色，當(dāng)留足標(biāo)本后，即拔出引流管，將三瓶標(biāo)本及時(shí)送檢。7當(dāng)疑有膽系感染時(shí)，于引流膽汁過程中用無菌技術(shù)分別留取A、B、C膽汁各1ml送細(xì)菌培養(yǎng)?！咀⒁馐马?xiàng)】1禁忌證同胃液采集術(shù)。2引流管較難進(jìn)入十二指腸時(shí)，可將管抽回至第一標(biāo)記處，再如前法緩慢送入；或在X線下觀察金屬管頭的位置，并在透視下自腹外推壓金屬頭，使其進(jìn)入十二指腸。3注入硫酸鎂后若無膽汁流出，可再注入50ml，若仍無膽汁

45、流出，提示膽管痙攣或梗阻。4作治療性十二指腸引流時(shí)，可留置23小時(shí)充分引流膽汁，拔管前可自引流管注入慶大霉素、阿米卡星、頭孢哌酮等抗生素。導(dǎo)尿術(shù) 導(dǎo)尿術(shù) （catheterization）常用于尿潴留、留尿作細(xì)菌培養(yǎng)、準(zhǔn)確記錄尿量、了解少尿或無尿原因，測定殘余尿量、膀胱容量，以及膀胱測壓、注入造影劑、膀胱沖洗、探測尿道有無狹窄及盆腔器官術(shù)前準(zhǔn)備等?！痉椒ā?患者仰臥，兩腿屈膝外展，臀下墊油布或中單?；颊呦扔梅试硪呵逑赐怅?；男患者應(yīng)翻開包皮清洗。2以蘸3碘伏的棉球，女性由內(nèi)向外、自上而下消毒外陰，每個(gè)棉球只用一次，男性則自尿道外口開始消毒。爾后外陰部蓋無菌洞巾，露出尿道口。3術(shù)者戴無菌手套站于患

46、者右側(cè)，先將適當(dāng)型號的導(dǎo)尿管涂以無菌潤滑油，外端用止血鉗夾閉。4術(shù)者以左手拇、示指分開小陰唇露出尿道口，再次用碘伏棉球，自上而下消毒尿道口與小陰唇；男性則挾持陰莖自尿道口向外環(huán)形擦拭消毒數(shù)次，并將陰莖提起與腹壁成鈍角。右手將導(dǎo)尿管緩慢插入尿道，男性約進(jìn)入1520cm，女性約入68cm，將導(dǎo)尿管開口置于消毒彎盤中，松開止血鉗，尿液即可流出。5需作細(xì)菌培養(yǎng)者，留取中段尿于無菌試管中送檢。6術(shù)后將導(dǎo)尿管夾閉后再徐徐拔出，以免管內(nèi)尿液流出污染衣物。如需留置導(dǎo)尿時(shí)，則以膠布固定尿管，以防脫出；或選用留置式導(dǎo)尿管，將氣囊內(nèi)注入水或氣體使其不能脫出。外端以止血鉗夾閉，管口以無菌紗布包好，以防尿液逸出和污染；

47、或接上留尿無菌塑料袋，掛于床側(cè)?！咀⒁馐马?xiàng)】1嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防尿路感染。2選擇導(dǎo)尿管的粗細(xì)要適宜，對小兒或疑有尿道狹窄者，尿管宜細(xì)。留置導(dǎo)尿采用前端帶充氣套囊的Curity乳膠導(dǎo)尿管，成人一般用14號導(dǎo)管，插入后經(jīng)測管注水或氣（約45ml）固定。此尿管耐腐蝕，組織相容性好，刺激性小，可留置一個(gè)月左右。3插入尿管動作要輕柔，以免損傷尿道粘膜，若插入時(shí)有阻擋感可更換方向再插，見有尿液流出時(shí)再深入2cm，勿過深或過淺，尤忌反復(fù)抽插尿管。4對膀胱過度充盈者，排尿宜緩慢，以免驟然減壓引起出血或暈厥。5測定殘余尿時(shí)，囑患者先自行排尿，然后導(dǎo)尿。殘余尿量一般為510ml，如超過100ml，示有尿潴留。6留

48、置導(dǎo)尿時(shí)，應(yīng)經(jīng)常檢查尿管固定情況，有否脫出，必要時(shí)以無菌藥液每日沖洗膀胱一次；每隔57日更換尿管一次，再次插入前應(yīng)讓尿道松弛數(shù)小時(shí)，再重新插入。前列腺檢查及按摩術(shù) 前列腺檢查（examination of prostate）主要通過直腸指診進(jìn)行。檢查時(shí)應(yīng)注意前列腺的大小、形狀、硬度，有無結(jié)節(jié)、觸痛。波動感以及正中溝的情況等。若懷疑為慢性前列腺炎，則需進(jìn)行前列腺按摩（massage of prostate）以取得前列腺液作細(xì)菌培養(yǎng)和實(shí)驗(yàn)室檢查。此外，此術(shù)亦可作為治療方法應(yīng)用。 【方法】 1患者多取膝胸位或截石位，若患者病情嚴(yán)重或衰弱，也可取側(cè)臥位。 2醫(yī)師戴手套或指套，指端涂凡士林或液體石蠟。

49、3在取膝胸位時(shí)，左手扶持患者左肩或臀部，以右手示指先在肛門口處輕輕按摩，使患者適應(yīng)，以免肛門括約肌驟然緊張。然后將手指徐徐插入肛門，當(dāng)指端進(jìn)入距肛門口約5cm直腸前壁處即可觸及前列腺，注意前列腺的形狀及改變。 4按摩前列腺時(shí)，以手指末節(jié)作向內(nèi)、向下徐徐按摩，每側(cè)約45次，然后再將手移至腺體的上部順正中溝向下擠壓，這樣前列腺液即可由尿道排出，留取標(biāo)本送檢。 【注意事項(xiàng)】 1前列腺按摩指征要明確，一般用于慢性前列腺炎癥，如懷疑結(jié)核、膿腫或腫瘤則禁忌按摩。 2按摩時(shí)用力要均勻適當(dāng)，太輕時(shí)不能使前列腺液驅(qū)出，太重則會引起疼痛。 3按摩時(shí)要按一定方向進(jìn)行，不應(yīng)往返按摩。不合理的手法往往會使檢查失敗。 4

50、一次按摩失敗或檢查陰性，如有臨床指征，需隔35天再重復(fù)進(jìn)行。眼底檢查法 眼底檢查是檢查玻璃體、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜和視神經(jīng)疾病的重要方法。許多全身性疾病如高血壓、腎臟病、糖尿病、妊娠毒血癥、結(jié)節(jié)病、風(fēng)濕病、某些血液病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等往往會發(fā)生眼底病變，甚至?xí)蔀椴∪司驮\的主要原因，故眼有機(jī)體的櫥窗之稱，檢查眼底可提供重要診斷資料。檢查眼底須用檢眼鏡，目前多用直接檢眼鏡檢查，實(shí)用、方便，且眼底所見為正像。眼底鏡下方手柄中裝有電源，前端為接有凸透鏡及三棱鏡的光學(xué)裝置，三棱鏡上端有一觀察孔，其下有一可轉(zhuǎn)動鏡盤。鏡盤上裝有125屈光度的凸透鏡（以黑色標(biāo)示）和凹透鏡（以紅色標(biāo)示）。用以矯正檢查者和患者的屈

51、光不正，以清晰地顯示眼底。鏡盤上凸透鏡作用是使光源發(fā)射出來的光線聚焦，增強(qiáng)光度；三棱鏡是將聚焦的光線折射入患者眼內(nèi)，以觀察眼底的圖像?！痉椒ā?檢查宜在暗室中進(jìn)行，患者多取坐位，檢查者坐位或立位均可。檢查右眼時(shí)，檢查者位于患者的右側(cè)，用右手持鏡、右眼觀察；檢查左眼時(shí)，則位于患者左側(cè)，用左手持鏡、左眼觀察。2正式檢查眼底前，先用徹照法檢查眼的屈光間質(zhì)是否混濁。用手指將檢眼鏡盤撥到十810（黑色）屈光度處，距受檢眼1020cm，將檢眼鏡光線與患者視線呈15o角射入受檢眼的瞳孔，正常時(shí)呈桔紅色反光。如角膜、房水、晶體或玻璃體混濁，則在桔紅反光中見有黑影。此時(shí)令病人轉(zhuǎn)動眼球，如黑影與眼球的轉(zhuǎn)動方向一致，則混濁位于晶體前方；如方向相反，則位于玻璃體；位置不動，則混濁在晶體。3檢查眼底 囑患者向正前方直視，將鏡盤撥回到0，同時(shí)將檢眼鏡移近到受檢眼前約2cm處觀察眼底。如檢查者與患者都是正視眼，便可看到眼底的正像，看不清時(shí)，可撥動鏡盤至看清為止。檢查時(shí)先查視神經(jīng)