1、.PAGE ：.；浙江省 醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表版 科室： 主管醫(yī)師： 經(jīng)治醫(yī)師： 病人姓名： 住院號： 得分：項 目分值檢 查 要 求評 分 說 明扣 分 及 理 由病歷首頁各工程填寫完好、正確、規(guī)范。有一處不符要求扣.分。過敏史不準(zhǔn)確扣分。入 院 記 錄普通工程姓名、性別、年齡、民族、婚姻情況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳說者等準(zhǔn)確、規(guī)范。姓名、年齡、性別、入院時間中有一項不準(zhǔn)確、不規(guī)范或缺，扣分。其它工程有缺或不準(zhǔn)確或不規(guī)范，扣.分/項。主 訴簡明扼要，不超越個字，能導(dǎo)出第一診斷。) 部位、發(fā)生時間。分原那么不用診斷稱號，病理確診再入院除外。a.在病史中發(fā)現(xiàn)有病癥而未寫或

2、不能導(dǎo)出第一診斷，扣分。 b.無近況描畫扣.分。C.時間不準(zhǔn)確扣.分。現(xiàn) 病 史 發(fā)病情況。主要病癥特點(diǎn)及其開展變化情況。伴隨病癥。有鑒別診斷意義的陰性病癥與體征。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果。發(fā)病以來普通情況。與本次疾病雖無嚴(yán)密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況。a.發(fā)病的時間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)病癥，能夠的緣由不清楚，扣./項。b.按發(fā)生的先后順序描畫主要病癥的部位、性質(zhì)、繼續(xù)時間、程度以及演化開展情況與伴隨病癥。缺扣.分/項。c.記錄入院前，在院內(nèi)、外接受檢查、治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果，缺扣.分/項?；颊咛峁┑乃幟?、診斷和手術(shù)稱號需加引號“以示區(qū)別。d.發(fā)病后的精神形狀、睡眠、食欲、大小便、體重等情

3、況，缺扣.分/項。e.現(xiàn)病史與主訴、不相符扣分。完全拷貝初次病程錄內(nèi)容，扣分。 既 往 史 既往普通安康情況，心腦血管、肺、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史。手術(shù)、外傷史，傳染病史，輸血史。a.重要臟器疾病史缺或不詳細(xì)扣.分。b.缺食物、藥物過敏史，扣分。c.手術(shù)史、外傷史、傳染病史、輸血史缺一項扣.分。個 人 史婚 育 史 個人史出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與任務(wù)條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史?；橛坊橐銮闆r、結(jié)婚年齡、配偶安康情況、有無子女等、月經(jīng)史。a.個人史及婚育史缺扣分，不規(guī)范扣.分。b.女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天

4、數(shù)、末次月經(jīng)時間或閉經(jīng)年齡，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況，不規(guī)范扣.分/處。家 族 史 父母、兄弟、姐妹安康情況。有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。不規(guī)范扣.分/項，缺家族史扣分。體格檢查 工程填寫完好、準(zhǔn)確、規(guī)范。與該病癥鑒別診斷有關(guān)的體檢工程完好。?？茩z查情況完好、準(zhǔn)確、規(guī)范。a.頭頸、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)未查扣分/處；缺項：.分/項生命體征缺項：分/處。b.體表、腹內(nèi)腫塊、擴(kuò)展心界、腫大肝脾應(yīng)圖示，缺扣.分。c.腫瘤或診斷需鑒別者未記錄相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)，扣分。d.專科檢查不全、不準(zhǔn)確，或缺應(yīng)有的鑒別診斷體征扣分/處。輔助檢查記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，如系在其

5、他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，該當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)稱號及檢查號。未記錄輔助檢查與結(jié)果，扣.分。診 斷 初步診斷合理病史中有相應(yīng)的根據(jù)、主次清楚、全面。修正診斷、補(bǔ)充診斷，應(yīng)有修正、補(bǔ)充者簽名和時間。同時在病程錄中有相應(yīng)診斷根據(jù)的記錄。a.初步診斷缺一項、或不準(zhǔn)確、不規(guī)范或排序有缺陷，扣分/項。對診斷待查病例未列出能夠性較大的診斷，扣分。b.修正診斷、補(bǔ)充診斷不規(guī)范或病程錄中無相應(yīng)記錄，扣分/項。簽名完成時限入院記錄應(yīng)有書寫者簽名，執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核與簽名。入院記錄在小時內(nèi)完成。a.無書寫者或執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的各扣分。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的病歷，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核后簽名時間為準(zhǔn)。b.不按時完成的扣分。備注：.本表根據(jù)衛(wèi)生部、本省的

6、規(guī)范制定。.對病歷書寫中嚴(yán)重不符合規(guī)范處，而本檢查表未能涉及的，可闡明理由直接扣分。.本表適用于三、二級各等醫(yī)院，專科醫(yī)院參照執(zhí)行。.另自訂病歷書寫規(guī)范不予成認(rèn)；與本表不一，按本表要求評。.打印病歷應(yīng)符合本規(guī)范內(nèi)容。.總分為分按檢查要求與評分闡明分別評分。. 再入院、入院缺乏小時出院或死亡記錄按“規(guī)范要求評分。項 目分值檢 查 要 求評 分 說 明扣 分 及 理 由初次病程錄病例特點(diǎn)：對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)展全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性病癥和體征等。擬診討論(診斷根據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷根據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診

7、斷并進(jìn)展分析；并對下一步診治措施進(jìn)展分析。診療方案：提出詳細(xì)的檢查及治療措施安排。必需由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫與簽名。a.未歸納出病史特點(diǎn)扣分，無鑒別診斷與根據(jù)扣分。完全拷貝入院記錄內(nèi)容的，扣分。b.單純外燒傷、骨折，有病理結(jié)果，生理妊娠及同病年內(nèi)再次入院者，可免寫鑒別診斷。c.診療方案不全或無詳細(xì)檢查或治療措施，扣分。d.非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫或未在入院后小時內(nèi)完成，扣分。e.打印病歷無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名扣分。病程記錄 上級醫(yī)師 查房記錄主診醫(yī)生醫(yī)療組長對新病人、危重、疑問病人、搶救病人及時查房。主治醫(yī)生初次查房于患者入院小時內(nèi)完成，記錄主治醫(yī)師對病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)、初步診斷、診斷根據(jù)、鑒別診斷、診療方案

8、；每周必需有次主治醫(yī)師查房的記錄。每周必需有次副高或以上醫(yī)生或科主任查房的記錄。查房診療意見明確、詳細(xì)，副高以上醫(yī)生查房應(yīng)有對疾病的擬診討論診斷根據(jù)與鑒別診斷分析及診療方案和本卷須知。疑問病例討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人、參與人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)討論意見及主持人小結(jié)意見等。a.上級醫(yī)師查房記錄未標(biāo)示或未簽名扣分。缺主治醫(yī)師小時內(nèi)查房記錄，扣分；其內(nèi)容不規(guī)范扣分。b.對診斷未明或療效不確切者，一周內(nèi)未會診、討論，扣分。c.上級醫(yī)師查房如為他人冒簽，一處超扣分，代簽名，扣.分。d.對危重疑問及搶救患者的上級醫(yī)師查房記錄須注明時、分，不規(guī)范扣分。e.危重患者缺上級醫(yī)師查房記錄或請示、匯報

9、記錄，扣分。f.疑問患者缺上級醫(yī)師查房、科室討論記錄，扣分。g.上級醫(yī)師查房記錄、疑問病例討論記錄內(nèi)容缺項或不規(guī)范，扣分/項。應(yīng)有的查房次數(shù)缺次扣分。日常病程記 錄病人病癥、體征、病情改動應(yīng)記錄及分析其緣由，有針對性觀察并記錄所采取的處置措施和效果。按規(guī)定書寫病程記錄，入院、術(shù)后或轉(zhuǎn)科后至少要連記天，病危隨時記至少每天次，病重至少每天記次，病情穩(wěn)定至少每天次。重要化驗、特殊檢查、病理檢查等的結(jié)果要有記錄和分析其臨床意義，有處置措施、效果察看。記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由、本卷須知及效果。記錄住院期間向患者或家屬告知的重要事項及其志愿，特別是危重、疑問患者，必要時有患方簽名。交、

10、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成。交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可替代階段小結(jié)。搶救記錄應(yīng)在搶救終了后小時內(nèi)完成。搶救記錄應(yīng)書寫記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參與搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。搶救記錄內(nèi)容與開具的搶救醫(yī)囑相一致。出院前應(yīng)有上級醫(yī)師贊同出院的病程記錄。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師修正、審核、簽字。a. 病程記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)，項中記錄不規(guī)范或缺，扣.分/處。有缺、不真實(shí)扣分。b.病情變化、新的陽性發(fā)現(xiàn)須有處置記錄，缺一扣分，可累計扣分，太簡者酌情扣分。缺搶救記錄一次或不及時，超扣分并可累計。c.未按時記錄、或缺應(yīng)有的查房記錄，扣分/次。d.用抗生素前須有樣必采，送培育

11、，不符扣分；用或更改抗生素須有理由，無扣分。無劑量用法扣分。手術(shù)預(yù)防運(yùn)用抗生素不規(guī)范扣分；e.運(yùn)用、更改重要治療藥物如激素、升壓藥等、癌癥病人能否化療、放療、診療措施，無記錄分別扣分。f.手術(shù)難度大、多科、新開展手術(shù)無討論記錄超扣分。g.病理報告無記錄扣分，無或延遲報告應(yīng)說緣由；有記錄無分析扣.分。h.非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各記錄，無執(zhí)業(yè)醫(yī)生審核、簽字，處扣分，重要部分可扣分，可累計扣分。有創(chuàng)診療操作記錄有患者知情選擇贊同書。該當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作稱號、操作時間、操作步驟、結(jié)果有無不良反響，術(shù)后本卷須知，操作醫(yī)師簽名。操作后回病室應(yīng)有醫(yī)囑、本卷須知、有關(guān)體征的記錄。a.未按時記錄，缺

12、患者知情選擇贊同書或記錄，扣分/次。b.操作記錄中內(nèi)容不規(guī)范，扣分/項處。c.操作后醫(yī)囑、本卷須知記錄不全扣分/處，無有關(guān)體征記錄扣分。知情贊同書非手術(shù)病人h內(nèi)知情告知記錄及時，內(nèi)容符合規(guī)范。外科入院不擬手術(shù)的，須有h內(nèi)說話。由于診斷未明、手術(shù)方案未定、根底疾病未控制等緣由使入院后手術(shù)預(yù)備時間超越天，須行知情告知記錄。知情說話包括特殊檢查、特殊治療、體質(zhì)異常能夠有的診療措施風(fēng)險、病人元資料運(yùn)用、貴重、公費(fèi)藥品運(yùn)用等。特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案。入院后對診斷治療與病情有艱苦變化應(yīng)有相關(guān)知情告知的記錄，病危者要及時發(fā)病危通知，均要有患方的簽名及時間。自動出院、選擇或放棄搶

13、救措施應(yīng)有患者或法定代理人、近親屬簽署意見并簽名。非患者本人簽署的醫(yī)療文書，要有患者簽署授權(quán)委托書，患者不具備完全民事行為才干時，該當(dāng)由其法定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系。a.放化療、大劑量甲基強(qiáng)的松龍mg/天或療程天的激素治療、h病情等知情告知書缺次扣分。b.知情書中記錄不規(guī)范或缺項，扣.分/項處；無患方簽名的視作缺失。無患方簽署時間扣分。c. 病危者無病危通知書扣分，無患方簽名的視作缺失。病重患者須有病重知情告知記錄，缺分/次。d.自動出院、選擇或放棄搶救措施無患方簽名的各扣分。e.非患者或法定代理人簽署的各種醫(yī)療文書，缺授權(quán)委托書的，扣分。f. 特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有

14、醫(yī)療替代方案，缺扣分。圍手術(shù)期記 錄術(shù)前須有主刀查房記錄急診手術(shù)，術(shù)前預(yù)備門診完成且由主刀接診、入院h內(nèi)手術(shù)的可不要求；術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)稱號和方式、擬施麻醉方式、本卷須知，手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。術(shù)前討論記錄病情較重或手術(shù)難度較大時內(nèi)容包括術(shù)前預(yù)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、能夠出現(xiàn)的不測及防備措施、參與討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。手術(shù)知情贊同書內(nèi)容符合規(guī)范包括術(shù)前診斷、手術(shù)稱號、術(shù)中或術(shù)后能夠出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名、簽署時間等。凡置入內(nèi)置物術(shù)前說話中應(yīng)記明

15、能夠選擇的類型。元資料運(yùn)用等。術(shù)中改動預(yù)定術(shù)式，須有術(shù)中說話記錄。手術(shù)記錄：術(shù)者書寫，第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名，術(shù)后小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括普通工程、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)稱號、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)普通情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)含冰凍病理結(jié)果及處置、切下標(biāo)本處置等。手術(shù)平安核對記錄、手術(shù)風(fēng)險評價內(nèi)容完好、有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。術(shù)后初次病程錄手術(shù)后即時完成、內(nèi)容符合規(guī)范術(shù)中所見、病人回病房時普通情況、術(shù)后處置與留意點(diǎn)；術(shù)后病情告知書；患方、主刀或一助醫(yī)師簽名。術(shù)后初次病程錄可與術(shù)后說話合并書寫。術(shù)后小時內(nèi)必需有主刀醫(yī)生查房的記錄外院專家主刀可

16、由一助替代。麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉知情贊同書、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容完好、規(guī)范。a.項中內(nèi)容不規(guī)范或缺項，扣.分/處。b.無主刀術(shù)前查房記錄扣分，缺術(shù)前小結(jié)扣分。c.手術(shù)知情贊同書內(nèi)容應(yīng)有患者本人或由其授權(quán)的委托人簽字，缺患方簽名視作缺手術(shù)知情贊同書，扣分。疑問手術(shù)審批內(nèi)容缺項或不規(guī)范，扣分/處。d.手術(shù)記錄的內(nèi)容缺項或不規(guī)范，扣分/處。一助書寫的無主刀醫(yī)生簽字扣分，二助及以下醫(yī)生書寫手術(shù)記錄的扣分。手術(shù)記錄中內(nèi)置物無記錄，產(chǎn)品合格證、編號標(biāo)識未粘貼各扣分/項。缺手術(shù)記錄、必要的術(shù)中說話記錄，各扣分。e.術(shù)后初次病程錄缺生命體征和特別本卷須知，扣分/處。未按時記錄或缺、無

17、術(shù)后說話，扣分。f.缺主刀醫(yī)師術(shù)后小時內(nèi)查房記錄或未按時查房扣分。主刀醫(yī)師是主治醫(yī)師、查房記錄可合并。g.手術(shù)平安核對記錄、手術(shù)風(fēng)險評價缺一方簽字每處扣分。無各扣分h.麻醉記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄缺項或不規(guī)范，扣分/處。i.無麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄各扣分，麻醉知情贊同書無患方簽名扣分。如內(nèi)容不規(guī)范，扣分/處。會診記錄常規(guī)會診意見記錄該當(dāng)由會診醫(yī)師在會診懇求發(fā)出后小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師該當(dāng)在會診懇求發(fā)出后分鐘內(nèi)到場，并在會診終了后即刻完成會診記錄。懇求會診記錄簡要載明患者病情及診療情況、懇求會診的理由和目的，懇求會診醫(yī)師簽名等。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別

18、或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)稱號、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。病程記錄中要記錄會診意見執(zhí)行情況。a.會診單不規(guī)范或缺項，扣分/項。b.急會診次未按時扣分，普通會診次扣分。c.病程記錄中未記錄會診意見執(zhí)行情況，扣分/次。輸血、血制品運(yùn)用輸血或運(yùn)用血液制品有知情贊同書，手術(shù)患者在術(shù)前完成。有輸血前化驗檢查急診術(shù)前留標(biāo)本供術(shù)后補(bǔ)查。當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反響a.記錄不規(guī)范或缺項，扣分/項處。b.未按時記錄，缺患者知情選擇贊同書，扣分/次。出院死亡記錄于患者出院死亡小時內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院死亡診斷、出院醫(yī)囑及本卷須知。死亡記錄內(nèi)容

19、同上述要求外，應(yīng)記錄病情演化、搶救經(jīng)過、死亡緣由、死亡時間詳細(xì)到分。出院診斷根據(jù)充分、診斷明確、全面。死亡病例討論記錄患者死亡周內(nèi)完成，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參與人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。a.項記錄不規(guī)范，扣分/項處。b.未按時記錄、缺記錄、無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名各扣分。出院藥物醫(yī)囑不詳細(xì)，扣分，須復(fù)診的時間不明確，扣.分；本卷須知不全扣分。c.死亡記錄中無死亡緣由和時間，扣分。d.死亡病例討論記錄不規(guī)范扣分，缺扣分。e.診斷不明且住院時間天者缺出院前疑問病例討論會診記錄，扣分。住院期間輔助檢查住院小時以上要有血、尿常規(guī)化驗結(jié)果。須輸血病例應(yīng)有輸血前九項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄。手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功、腎功、凝血功能、心電圖、胸片、腹部超聲等，小型微創(chuàng)、?？剖中g(shù)等可視病情而定。輔助檢查報告單、化驗單等粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)志。住院期間檢查報告單完好無脫漏。a.各輔助檢查單不規(guī)范，扣分/項處。b.有醫(yī)囑普通檢查缺次報告單且病程錄中無闡明，扣分/