1、“中國慢性心力衰竭診斷治療指南”解讀第1頁，共70頁。背景2019，慢性收縮性心力衰竭治療建議我國第一個心衰指南，發(fā)揮了重要作用近年心衰的機制、診治有許多新進展原建議已不適應目前臨床醫(yī)師需要2019 指南的編寫是十分必要的第2頁，共70頁。背景近年頒發(fā)許多新指南2019，ESC 心衰診斷治療指南2019，ACC/AHA 心衰診治指南2019，加拿大心衰學會（SSC）心衰診治指南2019，美國心衰學會（HFSA）心衰診治指南2019，ESC 舒張性心力衰竭的診治指南第3頁，共70頁。前言中國 CHF 的流行病學過去 40 年，心衰引起死亡 6 倍患病率 0.9%，約 400 萬患者老齡化、心血管

2、危險因素增加男 0.7%、女 1.0%，可能與女性風心病較多有關第4頁，共70頁。前言心衰的流行病學城市農(nóng)村，北方南方，與高血壓的分布一致病因：冠心病45.6%、風心病18.6%、高血壓12.9% 死因：泵衰竭 59%、心律失常 13%、猝死 13%第5頁，共70頁。Jessup, Brozena. New Engl J Med 2019;348:201918心肌梗死后重構: 神經(jīng)內(nèi)分泌機制激活初發(fā)梗死梗死段擴大（數(shù)小時至數(shù)天）心臟重構（數(shù)天至數(shù)月）SV 100mlEF 60%SV 100mlEF 40%SV 100mlEF 25%第6頁，共70頁。心臟功能不全的神經(jīng)內(nèi)分泌模式心力衰竭McMu

3、rray J, Pfeffer MA. Circulation. 2019;105:2099-106.神經(jīng)內(nèi)分泌活化 RAAS, 交感神經(jīng)細胞因子表達增加免疫和炎癥反應纖溶活性改變氧化應激反應細胞凋亡基因表達變化能量供應缺乏生物電、血管、腎臟、肺、骨骼肌以及其它作用心肌細胞和細胞外基質損傷心室重構第7頁，共70頁。前言心力衰竭的基本機制，心肌重構胚胎基因表達，心肌收縮，壽命縮短細胞凋亡，心衰從代償向失代償?shù)霓D折心肌細胞外基質過度纖維化或降解增加心肌肌重、心室容量，心室形態(tài)改變慢性心衰的治療關鍵，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活第8頁，共70頁。階段心力衰竭的四個階段A：前心衰階段（pre heart f

4、ailure）：高危人群B：前臨床階段（pre clinical HF）：器質心臟病C：臨床階段（NYHA、）：心衰的癥狀D：難治性心衰，需要特殊干預治療：終末期心衰第9頁，共70頁。評估心衰評估（臨床、治療方面）原發(fā)心臟病心功能狀況（NYHA）液體潴留（短期體重）其它指標（BNP）運動耐量、死亡率、住院率第10頁，共70頁。評估液體潴留液體潴留對決定利尿劑十分重要短期體重，液體潴留可靠指標應每天測量體重，并作詳細記錄且記，顯性水腫，體重10%第11頁，共70頁。評估LVEFLVEF40%2-DE、CAG、ECT 測定LVEF2-DE 常用，簡單、方便、價格2-DE 測定LVEF時，推薦 Si

5、mpson 法，更準確第12頁，共70頁。評估NT - proBNPBNP激素原分裂后無活性的N-末端片段，更準確NT- proBNP 300pg/ml，排除心衰NT-proBNP1200pg/ml，診斷心衰心衰治療后， NT-proBNP200pg/ml， 預后好 第13頁，共70頁。評估6 min 步行試驗簡單易行、安全方便評定運動耐量、心功能、療效及預后在平直走廊盡可能快行走，測定 6min 的步行距離150m、重度，150425m、中度，426550m、輕度第14頁，共70頁。評估心臟不同步房室不同步，P-R 延長，左室充盈下降雙室不同步，QRS0.12s，雙室收縮不協(xié)調(diào)上述不同步，

6、均可影響左室收縮功能第15頁，共70頁。評估綜合疾病進展的評估癥狀惡化（NYHA分級加重）心衰加重需增加藥物劑量、新藥治療因心衰或其它原因需住院治療死亡 第16頁，共70頁。評估預后的評估LVEF、NYHA分級惡化慢性低血壓、靜息心動過速、QRS增寬低鈉血癥、腎功能不全、難治性容量超負荷不能耐受常規(guī)治療第17頁，共70頁。治療一般治療去除誘因監(jiān)測體重（ 3d 內(nèi)體重增加 2kg ，提示液體潴留）調(diào)整生活方式（限鈉、限水、營養(yǎng)、飲食、休息、適量運動）心理、精神治療限制藥物（非甾體抗炎藥、激素、類抗心律失常藥、CCB、）氧氣治療，對急性心衰有效，對慢性心衰無指征第18頁，共70頁。治療藥物治療利尿

7、劑ACEIBBC地高辛AldARB 第19頁，共70頁。治療利尿劑抵抗原因：心衰惡化、腎臟灌注不足、電解質紊亂速尿，先靜推40 mg，繼以持續(xù)靜滴（1040 mg/h）2 種或 2 種以上利尿劑聯(lián)合使用短期應用增加腎血流藥物，多巴胺100250g/min第20頁，共70頁。治療藥物治療利尿劑ACEIBBC地高辛AldARB第21頁，共70頁。治療ACEI研究最多、最深入的藥物阻斷 RAS、KKS 雙通道可使心衰總死亡率23%公認為治療心衰的基石藥第22頁，共70頁。治療ACEI 的適應癥主要目的：死亡率、住院率用于慢性收縮性心衰B、C、D期對于A 期， 也可用于心衰的預防早期不良反應，不影響長

8、期使用第23頁，共70頁。治療ACEI 的劑型、劑量ACEI治療心衰是一類藥物的效應不同的ACEI 對心衰治療并無差異也無證據(jù)表明， 組織型ACEI更優(yōu)應盡量選用有臨床試驗證據(jù)的制劑第24頁，共70頁。治療藥物治療利尿劑ACEIBBC地高辛AldARB 第25頁，共70頁。治療阻滯劑禁忌癥 適應癥（、） 強適應癥（）走出短期、血流動力學效應的誤區(qū)“生物學治療” 的典范第26頁，共70頁。治療阻滯劑初期對心衰明顯抑制作用、 LVEF3月，一致改善心功能、 LVEF4 12月， 可改善或逆轉心肌重構急性藥理作用與長期作用截然不同第27頁，共70頁。治療阻滯劑的循證醫(yī)學CIBIS-（比索洛爾） 死亡

9、率 34%MERIT-HF（琥珀酸美托洛爾） 死亡率 34% COPERNICUS（卡維地洛） 死亡率 35%第28頁，共70頁。治療阻滯劑的循證醫(yī)學20 RCT， 20000人，NYHA 、（MI后）一致結論，長期治療改善癥狀、LVEF、死亡及住院率其獨特的作用，猝死率（41% 44%）該結論不受年齡、性別、LVEF、缺血病因、DM影響第29頁，共70頁。治療阻滯劑的適應癥NHYA、，需終身使用，除非禁忌或不耐受NHYA，病情穩(wěn)定（4d未靜脈用藥、無液體潴留）盡早使用，不能等到其它方法無效才用告知患者，23月后出現(xiàn)療效，不良反應發(fā)生在早期第30頁，共70頁。治療阻滯劑在利尿劑、ACEI基礎上

10、應用，ACEI達中等量即開始推薦應用 比索洛爾、 琥珀酸美托洛爾、 卡維地洛小劑量起始，如比索洛爾1.25mg/d，漸加至維持量清晨靜息心率5560次/分，即達目標或最大耐受量第31頁，共70頁。治療阻滯劑的不良反應低血壓 見于首次應用，停用不必要血管擴張劑液體潴留、心功惡化 在干重時加用、加大利尿劑心動過緩、傳導阻滯 減量至停用因不良反應停用后，如有條件須再加用第32頁，共70頁。治療阻滯劑治療的常見問題不能因癥狀未改善而停止治療不能因為癥狀改善而停止加量不能因為癥狀惡化而立即停用第33頁，共70頁。慢性心力衰竭治療中-受體阻滯劑怎樣使用？為什么要求達到目標劑量？第34頁，共70頁。加量時間

11、表注意：藥片可切分，劑量增加可個體化。對NYHA分級為III-IV級的患者， 推薦起始劑量為半片每片25mg的藥片時間(周)試驗藥物劑量12(自隨機分組)25mg(1片25mg的美托洛爾控釋劑)或相應安慰劑3450mg(1片50mg的美托洛爾控釋劑)或相應安慰劑56100mg(1片100mg的美托洛爾控釋劑)或相應安慰劑7200mg(1片200mg的美托洛爾控釋劑)或相應安慰劑The MERIT-HF Study Group, ACC, March 2019第35頁，共70頁。盲目治療的撤藥撤藥前：美托洛爾控釋劑200mg撤藥時間表：時間劑量第12天美托洛爾控釋劑100mg第36天美托洛爾控釋

12、劑50mg第710天美托洛爾控釋劑25mg第1114天美托洛爾控釋劑25mg半片The MERIT-HF Study Group, ACC, March 2019第36頁，共70頁。Daily target doseMean dose received(given in divided doses bid)Carvedilol50 mg 42 mgMetoprolol 100 mg 85 mgDose of drugs為什么要求達到目標劑量？第37頁，共70頁。Heart rate (beats.min-1)MetoprololCarvedilolTime (years)70758001234

13、56585* P 0.05, * P 700mg/ml溶解度200mg/ml2.2第43頁，共70頁。藥物核心微囊片劑緩釋倍他樂克: 多單元微囊系統(tǒng)Sandberg A et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S2-16(dividable)第44頁，共70頁。片劑在胃內(nèi)迅速崩解 (10分鐘) 微囊分散于胃腸道包被的美托洛爾微囊第45頁，共70頁。緩釋倍他樂克在胃腸道的轉運Abrahamsson B, et al. International Journal of Pharmaceutics. 2019;140:229-35.胃排空： 3.6小時小腸傳輸：3.1小時結腸

14、傳輸：28.4小時總計傳輸：35.1小時第46頁，共70頁。緩釋倍他樂克藥物釋放原理Sandberg A et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S2-16包繞聚合膜的固態(tài)藥物核心固態(tài)藥物：琥珀酸美托洛爾飽和藥物溶液穩(wěn)定釋放藥物（zero-order）飽和藥物溶液不飽和藥物溶液，藥物釋放速率下降不飽和藥物溶液第47頁，共70頁。倍他樂克緩釋片一天一次，相比比索洛爾血藥濃度更平穩(wěn)倍他樂克緩釋片提供24小時有效平穩(wěn)的血藥濃度，避免峰谷濃度的明顯波動Deroubaix X, et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 2019;34(2):61-70.

15、倍他樂克緩釋片 100mg比索洛爾 10mgN=12 健康志愿者第48頁，共70頁。治療藥物治療利尿劑ACEIBBC地高辛AldARB 第49頁，共70頁。治療地高辛用于改善癥狀， 不影響死亡率與BBC合用時控制心率更有效急性心衰并非地高辛的適應癥AMI后，特別進行性缺血慎用第50頁，共70頁。治療藥物治療利尿劑ACEIBBC地高辛AldARB 第51頁，共70頁。治療Ald-A醛固酮的不良作用，獨立于Ang、且與Ang疊加ACEI、ARB不能完全阻斷醛固酮作用， 醛固酮逃逸RALES，NYHA、， 螺內(nèi)酯使死亡RRR30%EPHESUS，依普利酮使 MI 后心衰死亡RRR15%第52頁，共7

16、0頁。治療Ald-A用于中、重度（NYHA 、）心衰，心梗后心衰螺內(nèi)酯起始量10 mg/d，最大量20 mg、qd 或qod注意有無高鉀血癥、腎功異常，通常聯(lián)用袢利尿劑血Cr 2.0（女）2.5（男）M，血K5.0 mM第53頁，共70頁。治療藥物治療利尿劑ACEIBBC地高辛AldARB 第54頁，共70頁。治療ARBELITE、OPTIMAL未證明氯沙坦與卡托普利相當CHARM，不耐受ACEI改坎地沙坦，死亡率23%VALIANT， 纈沙坦、卡托普利 死亡率效果相當不同ARB結果不同，但 ARB 的心衰治療地位上升第55頁，共70頁。比較SOLVD-T、CIBIS-II 和 CHARM-加

17、入試驗一年后死亡率利尿劑洋地黃利尿劑洋地黃ACE-I利尿劑洋地黃ACE-I利尿劑洋地黃ACE-I-阻滯劑利尿劑洋地黃ACE-I-阻滯劑利尿劑洋地黃ACE-I-阻滯劑坎地沙坦死亡率 (%)05101520SOLVD-T(1991)RR-20%CIBIS-II(2019)RR-33%CHARM-加入試驗(2019)RR-33%第56頁，共70頁。治療其它藥物血管擴張劑（硝酸酯、阻滯劑）CCB正性肌力藥（多巴酚丁胺、多巴胺、米力農(nóng)）抗凝、抗血小板藥第57頁，共70頁。治療非藥物治療ICDCRTCRT-D心臟移植第58頁，共70頁。治療ICD符合下列條件，ICD作為一級預防 非缺血、缺血性心臟病（MI

18、 后40d） LVEF30% 長期藥物治療后，NYHA 預期生存期1 年第59頁，共70頁。治療CRTLVEF35%竇律LVDd55 mmNHYA QRS0.12s第60頁，共70頁。治療CRT-DNYHA LVEF35% QRS120ms 植入具雙室起搏功能的 ICD ，改善發(fā)病率、死亡率第61頁，共70頁。治療心臟移植5 年生存率，70%80%供體來源， 排異反應第62頁，共70頁。治療特殊時期的心衰瓣膜疾病合并心衰心衰合并心律失常慢性心衰急性加重舒張性心衰的診治第63頁，共70頁。治療瓣膜性心臟病并心力衰竭瓣膜本身結構性損害，強調(diào)修復瓣膜重要癥狀性瓣膜病心力衰竭，重度主動脈瓣病變均需手術神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗治療試驗均未將其列入試驗對象第64頁，共70頁。治療心力衰竭合并心律失常室上性以房顫常見室性包括室早、非持續(xù)及持續(xù)性室速，ICD胺碘酮是唯一無負性肌力作用的抗心律失常藥因其心外副作用，不宜常規(guī)或預防性應用第65頁