1、骨科三基之外科感染 主講人 吳新鋮外科感染的概念 需要外科治療的感染，包括壞死性軟組織感染、體腔感染（腹膜炎、膿胸），器官與組織的局限性感染（膿腫），以及與創(chuàng)傷、手術(shù)等相關(guān)的感染。 外科感染的分類非特異性感染，即化膿性感染，病菌有金黃色葡萄 球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌等。特異性感染由結(jié)核桿菌、破傷風(fēng)桿菌等特殊細菌引 起，病程演變和治療處置上與化膿性感染不同，可 以引起較為獨特的病變。按病菌種類和病變性質(zhì)歸類按病程區(qū)分急性感染 病變以急性炎癥為主，進展較抉，一般在發(fā) 病3周以內(nèi)。慢性感染 病變持續(xù)達2個月或更久的感染。一部分急性 感染遷延日久，炎癥轉(zhuǎn)為慢性，但在某種條件下又可急 性發(fā)作。 亞急

2、性感染 病程介于急性與慢性感染之間。一部分由急 性感染遷延形成；另一部分是由于病菌的毒力雖稍弱， 但有相當(dāng)?shù)哪退幮?，或宿主的抵抗力較低所致。 按發(fā)生條件歸類原發(fā)性感染：傷口直接污染造成的感染。繼發(fā)性感染：傷口愈合過程中出現(xiàn)的感染。外源性感染：由體表或外環(huán)境侵入。內(nèi)源性感染：由原存體內(nèi)的病原體造成的感染。感染因素外科感染的發(fā)生與致病微生物的數(shù)量與毒力有關(guān)。病菌致病的關(guān)鍵因素是病菌毒素，包括外毒素、內(nèi)毒素和胞外酶。機體的抗感染免疫可分為天然免疫和獲得性免疫，分別由不同的效應(yīng)細胞和因子參與，是同一抗感染過程中不同時期的免疫反應(yīng)。免疫應(yīng)答不當(dāng)可引起機體的損傷。局部病變、異物、引流不暢、血供障礙。創(chuàng)傷、

3、燒傷、手術(shù)以及全身抗感染能力的降低是感 染發(fā)生的重要條件。感染因素全身性外科感染Systemic inflammatory response syndrome SIRS膿毒癥是指因感染引起的全身性炎癥反應(yīng)，體溫、循 環(huán)、呼吸有明顯的改變。菌血癥是膿毒癥的一種,血培養(yǎng)檢出病原菌，且臨床上 多有明顯的細菌感染癥狀。區(qū)別于以往一過性菌血癥。 國際通用感染用詞：膿毒癥和菌血癥，不再用“敗血癥”。全身炎癥反應(yīng)綜合征Systemic inflammatory response syndrome, SIRS SIRS 的臨床表現(xiàn) 體溫 38C or 90 /min 呼吸 20/min or PaCO2 12

4、109/L or 10%膿毒癥 (sepsis)血培養(yǎng)可陽性 臨床有膿毒癥的依據(jù) 合并器官灌注不足的任一表現(xiàn) 低氧血癥 血乳酸水平超過正常上限 少尿，尿量25ml/h 精神、神志狀況改變等各臟器受損的臨床表現(xiàn) 腦 神志淡漠，煩躁，譫妄和昏迷 心 脈搏細速，血壓下降 肺 呼吸急促，呼吸困難（肺水腫） 肝 肝臟腫大，SGPT升高 脾 脾臟腫大（網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)反應(yīng)性增生） 腎 腎功能損害 消化道 腸麻痹，腸脹氣（腹脹），腹瀉 治療原則及早處理原發(fā)病灶；早期大劑量應(yīng)用抗生素；提高全身抵抗力，如輸血漿，補充熱量等；對癥處理，如高熱者降溫，休克時積極抗休克；抗菌藥物的合理應(yīng)用 預(yù)防用藥嚴(yán)重創(chuàng)傷以及有嚴(yán)重污染

5、及軟組織破壞的損傷結(jié)腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備大面積燒傷急癥化膿性感染病人年老體弱，抵抗力低下，或接受類固醇、抗癌藥物、 免疫抑制劑治療人造物留置手術(shù)器官移植手術(shù)治療用藥原則 切忌濫用抗生素 針對性使用抗生素 （必要時培養(yǎng) 藥敏） 合理的聯(lián)合用藥 預(yù)防抗生素的毒副作用全身性感染的常見致病菌革蘭陰性桿菌：如大腸桿菌，主要毒性在于內(nèi)毒素， 引起的膿毒癥一般較嚴(yán)重，易發(fā)生感染性休克。革蘭陽性球菌：易從血液播散，形成體內(nèi)轉(zhuǎn)移性膿腫。 如金黃色葡萄球菌。無芽胞厭氧菌：常被忽略，約2/3同時合并需氧菌感 染，兩類細菌協(xié)同作用易形成膿腫。真菌：屬條件感染，多與長期使用廣譜抗生素或激素， 長期留置靜脈導(dǎo)管，以及慢性疾病

6、致免疫力下降有關(guān)。外科特殊感染 外科特殊感染包括破傷風(fēng)氣性壞疽結(jié)核病，AIDS等，現(xiàn)以破傷風(fēng)為例說明。破傷風(fēng) tetanus破傷風(fēng)桿菌是革蘭染色陽性的厭氧性桿菌。存在于人畜 腸道，對環(huán)境有很強抗力，耐煮沸。發(fā)病必須具備缺氧環(huán)境。如果同時存在需氧菌感染，本 病更易發(fā)生。破傷風(fēng)桿菌僅停留在傷口局部繁殖產(chǎn)生大量外毒素，痙 攣毒素是引起特征性臨床表現(xiàn)的主要原因。 臨床表現(xiàn)常有皮膚，粘膜外傷史，產(chǎn)后感染或新生兒臍帶清洗消毒不嚴(yán)等病史；潛伏期多為7天左右，個別病人傷后12天。潛伏期越短，預(yù)后越差。前驅(qū)癥狀：乏力、頭痛、全身不適煩躁不安等。典型癥狀：肌緊張性收縮基礎(chǔ)上，陣發(fā)性強烈痙攣。最先影響咀嚼肌，隨后為

7、面部表情肌，最后為膈肌。輕微刺激可引起陣發(fā)性抽搐發(fā)作；患者始終清醒；病程多3-4周，高熱的出現(xiàn)提示有肺炎發(fā)生。主要并發(fā)癥破傷風(fēng)最常見的并發(fā)癥是呼吸系統(tǒng)病變。喉頭痙攣、 呼吸道分泌物淤積、誤吸可導(dǎo)致肺炎、肺不張。持續(xù)的呼吸肌與膈肌痙攣可導(dǎo)致窒息，是病人死亡 的主要原因。 破傷風(fēng)治療原則消徹底清創(chuàng)，改善局部循環(huán)是預(yù)防破傷風(fēng)的關(guān)鍵。傷口用3%過氧化氫沖洗后，清創(chuàng)引流；盡早使用破傷風(fēng)抗毒素中和游離毒素；控制和接觸痙攣用苯巴比妥0.1g，安定10mg肌注或者靜脈滴注；防止并發(fā)癥，主要是窒息，肺不張，酸中毒，循環(huán)衰竭。大劑量青霉素肌注或i.v可破傷風(fēng)桿菌。傷口處理 戰(zhàn)傷、污染嚴(yán)重的傷口應(yīng)徹底清創(chuàng)，去除壞死

8、無生機的組織，清除異物、打開死腔，必要時敞開傷口，以3%過氧化氫液或15000高錳酸鉀液浸濕敷料覆蓋，并經(jīng)常更換。主動免疫與被動免疫主動免疫 注射破傷風(fēng)類毒素作為抗原，使人體產(chǎn)生抗 體以達到免疫目的。小兒宜實施百白破三聯(lián)疫苗注射被動免疫 適用于未接受或未完成全程主動免疫注射， 而傷口污染嚴(yán)重、清創(chuàng)不當(dāng)以及嚴(yán)重的開放性損傷病 人。破傷風(fēng)抗毒血清（TAT），人體破傷風(fēng)免疫球蛋 白（TIG）是自人體血漿免疫球蛋白中提純制備，無過 敏反應(yīng)。 中和游離毒素盡早使用TAT或TIG，因為破傷風(fēng)毒素一旦與神經(jīng) 組織結(jié)合，則抗毒血清已無中和作用。 控制與解除痙攣 破傷風(fēng)病人若能有效控制痙攣發(fā)作，多數(shù)可明顯 減少

9、并發(fā)癥而獲治愈。保持呼吸道通暢 抗生素治療 青霉素、甲硝唑?qū)ζ苽L(fēng)桿菌最為有 效，對其他感染的預(yù)防亦有作用。 治療外科感染未局限化的外科感染，如急性蜂窩織炎、淋巴管炎、 丹毒、骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等。早期抗菌藥物治 療，感染?？扇?。結(jié)合手術(shù)治療外科感染，如急性腹膜炎、肝膿腫、化 膿性膽管炎、氣性壞疽等，使用抗生素提高手術(shù)的安 全性與治愈率。輕微感染可以口服抗生素門診治療，嚴(yán)重感染則通常 需靜脈給藥。應(yīng)根據(jù)抗菌譜選擇有效的抗菌藥物，同時應(yīng)考慮抗菌 藥物的臨床藥理學(xué)與藥代動力學(xué)特點。 在治療的最初階段，通常缺乏感染病原菌的詳細資料， 抗菌藥的選用是經(jīng)驗性(感染部位、局部情況和疾病進 展情況)的。根據(jù)診斷來選擇抗菌藥物，主要依據(jù)各種致病菌引起 感染的一般規(guī)律、臨床表現(xiàn)、膿液性狀等估計致病菌 種，選擇適當(dāng)抗菌藥物 ?？咕幬镞x擇不同部位的感染與病原菌癰、急性骨髓炎主要是葡萄球菌感染；丹毒、蜂窩織炎主要是溶血性鏈球菌引起；腹內(nèi)外科感染常是需氧、厭氧菌的混合感染；植入物引起的感染主要是金黃色葡萄球菌及表皮 葡萄球菌引起。 聯(lián)合使用抗菌藥物產(chǎn)生協(xié)同作用以提高抗菌效能，降低個別藥物劑