1、嘔吐的(De)診斷與鑒別第一頁，共四十頁。定(Ding)義：嘔吐（vomiting）是由于內(nèi)臟和軀體一系列不隨意運動所致，先兆癥狀有惡心、干嘔和流涎。嘔吐時，主要排出動力來自于腹肌和膈肌，而胃處于相對被動狀態(tài)，具體表現(xiàn)為胃底和胃食管括約(Yue)肌松弛，腹肌和膈肌強力收縮使腹腔內(nèi)壓力急劇上升，幽門括約(Yue)肌收縮，導致胃內(nèi)容物進入食道并排出體外。第二頁，共四十頁。發(fā)病機(Ji)制惡心嘔吐由消化道和中樞兩部分共同參與，它們(Men)構(gòu)成完整的反射弧延髓第三頁，共四十頁。嘔(Ou)吐中樞：1.延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(Gou)2.第四腦室底部背側(cè)的化學感受器觸發(fā)帶第四頁，共四十頁。嘔吐中(Zhong)

2、樞嘔吐中樞位于延髓(Sui)外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。第五頁，共四十頁。嘔吐的(De)分類：反射性嘔吐： 包括消化性疾?。?、慢性胃炎，胃潰瘍，胃癌，各種原因的(De)幽門梗阻、腸梗阻，急性闌尾炎，急性胰腺炎，急性膽囊炎，十二指腸疾病，急性腹膜炎等）；呼吸系統(tǒng)疾病（百日咳，支氣管擴張，支氣管刺激）；循環(huán)系統(tǒng)疾病（急性心肌梗死，休克，心功能不全）等中樞性嘔吐：腦血管病、尿毒癥等神經(jīng)性嘔吐：神經(jīng)官能癥，癔癥前庭障礙性嘔吐：迷路炎，梅尼埃病、運動病急性中毒：食物中毒、藥物中毒、金屬中毒等第六頁，共四十頁。一(Yi)、周圍性嘔吐： 周圍性嘔 吐 消化系統(tǒng)疾病 其 他 由神經(jīng)反射引起(Qi)。刺激來自周圍組織器官，

3、傳入嘔吐中樞所致。 第七頁，共四十頁。中樞性嘔 吐 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾 病 藥物或化學毒物作 用 前庭功能障 礙 內(nèi)源性中 毒 精神疾 病 嘔吐中樞受刺激引起。由于顱內(nèi)病變直接壓迫或藥物、毒物刺激延髓嘔吐中樞，使之興奮(Fen)性增高所致。 二(Er)、中樞性嘔吐：第八頁，共四十頁。常見病(Bing)因第九頁，共四十頁。第十頁，共四十頁。中樞性嘔吐常見(Jian)病因：第十一頁，共四十頁。第十二頁，共四十頁。第十三頁，共四十頁。Mallory-Weiss撕裂（食管賁門線(Xian)形撕裂）低血(Xue)容量 Boerhaave綜合征（食管破裂）誤吸 代謝性堿中毒 低血鉀 臨床特點 嘔吐臨床特點第十

4、四頁，共四十頁。 眩暈、耳鳴、眼震常見病急性胃腸炎和細菌性食物中毒 中樞性神經(jīng)系統(tǒng)疾病 吸氣、呼氣都困難，呼吸淺快，常伴有病理性呼吸音 伴隨癥狀劇烈頭痛、意識障礙 腹瀉、腹痛 第十五頁，共四十頁。伴隨癥(Zheng)狀嘔吐伴發(fā)熱者，須注意急性感染性疾??；嘔吐伴有不潔飲食或同食者集體發(fā)病者，應(yīng)考慮食物或藥物中毒；嘔吐伴胸痛，常見于急性心肌梗死或急性肺梗死等；嘔吐伴有腹痛者，常見于腹腔臟(Zang)器炎癥、梗阻和破裂；腹痛于嘔吐后暫時緩解者，提示消化性潰瘍、急性胃炎及胃腸道梗阻性疾?。粐I吐后腹痛不能緩解者，常見于膽道疾患、泌尿系疾患、急性胰腺炎等；嘔吐伴頭痛除考慮顱內(nèi)高壓的疾患外還應(yīng)考慮偏頭痛、鼻

5、炎、青光眼及屈光不正等疾病；嘔吐伴眩暈，應(yīng)考慮前庭、迷路疾病，基底椎動脈供血不足，小腦后下動脈供血不足以及某些藥物(氨基甙類抗生素)引起的腦神經(jīng)損傷。第十六頁，共四十頁。臨床表(Biao)現(xiàn)第十七頁，共四十頁。 惡(E)心與嘔吐臨(Lin)床表現(xiàn)嘔吐的特點 幽門梗阻嘔吐常發(fā)生在晚上或夜間 前庭功能障礙嘔吐常發(fā)生在頭部位置改變時 暈動病則與乘車和乘船有關(guān) 妊娠嘔吐多發(fā)生與清晨 嘔吐的時間進食后馬上出現(xiàn)嘔吐可能是心理因素 第十八頁，共四十頁。 惡(E)心與嘔吐臨床表(Biao)現(xiàn)嘔吐的特點 中樞性嘔吐常無惡心先兆，呈噴射狀，常常是嘔吐之后并沒有輕松的感覺 周圍性嘔吐常有惡心先兆，呈非噴射狀。 嘔吐

6、的性 質(zhì) 第十九頁，共四十頁。 惡心(Xin)與嘔吐臨床(Chuang)表現(xiàn)嘔吐的特點 胃源性嘔吐常與進食有關(guān) 進食后立即嘔吐見于神經(jīng)癥 食較久或數(shù)餐后出現(xiàn)嘔吐，見于幽門管梗阻 嘔吐與進食的關(guān) 系 第二十頁，共四十頁。 惡心與嘔(Ou)吐臨床表(Biao)現(xiàn)嘔吐的特點 霍亂、副霍亂的嘔吐物為米泔水樣 有機磷中毒或進食大蒜常帶有大蒜味 十二指腸潰瘍活動期嘔吐大量酸性胃液 小腸低位梗阻、麻痹性腸梗阻，嘔吐物帶有糞臭味 幽門梗阻時，嘔吐常發(fā)生在餐后較久或數(shù)餐后 嘔吐物的特 征 上消化道出血時嘔吐物呈咖啡色 第二十一頁，共四十頁。急診科須重點注意的(De)嘔吐病因 嘔吐原因危重癥急癥非急癥胃腸道自發(fā)性

7、食管破裂綜合征（Boerhaaves syndrome）腸缺血胃出口梗阻、胰腺炎膽囊炎、腸梗阻內(nèi)臟穿孔、闌尾炎腹膜炎胃炎、胃輕癱、消化性潰瘍胃腸炎、膽絞痛、肝炎神經(jīng)系統(tǒng)顱內(nèi)出血腦膜炎偏頭痛、顱內(nèi)壓增加神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤內(nèi)分泌系統(tǒng)糖尿病酮癥酸中毒腎上腺功能不全甲狀腺妊娠妊娠劇吐妊娠嘔吐藥物中毒對乙酰氨基酚、地高辛阿司匹林、茶堿治療用藥阿司匹林紅霉素、布洛芬化療藥藥物成癮酒精、麻醉劑 麻醉劑撤藥泌尿生殖系統(tǒng)性腺扭轉(zhuǎn)尿路感染、腎結(jié)石其他心肌梗死膿毒癥一氧化碳中毒電解質(zhì)紊亂暈動病迷路炎第二十二頁，共四十頁。嘔吐患者的體檢(Jian)要點體格檢查要 點臨床意義一般體檢皮膚彈性差，黏膜干燥脫水表現(xiàn)生命體征發(fā)熱胃

8、腸炎、膽囊炎、闌尾炎、肝炎、腸穿孔心動過速/體位性改變脫水頭、眼眼球震顫迷路炎、椎基底動脈供血不足、耳、鼻小腦梗死或出血、小腦腦橋角腫瘤視乳頭水腫顱內(nèi)壓增加腹 部腹脹、蠕動波、高亢腸鳴音腸梗阻、胃輕癱、胃出口梗阻腸鳴音減弱腸梗阻疝或手術(shù)瘢痕可能是腸梗阻腹膜刺激征闌尾炎、膽囊炎、內(nèi)臟穿孔神經(jīng)系統(tǒng)神志異常、小腦體征、顱神經(jīng)征中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變第二十三頁，共四十頁。嘔吐患者的鑒(Jian)別診斷妊娠惡心嘔吐（NVP）胃腸炎消化性潰瘍膽道疾病心肌梗死糖(Tang)尿病酮癥酸中毒胰腺炎腸梗阻第二十四頁，共四十頁。臨床(Chuang)治療第二十五頁，共四十頁。治(Zhi)療由于引起惡心、嘔吐的疾病很(Hen

9、)多，惡心、嘔吐僅是疾病的癥狀之一，因此，在未明確病因之前不應(yīng)盲目應(yīng)用作用于嘔吐中樞的強鎮(zhèn)吐藥物否則會貽誤病情。只有在明確了導致嘔吐的病因之后，在積極治療病因的基礎(chǔ)上，才能行必要的對癥治療。第二十六頁，共四十頁。嘔吐的(De)治療快速評估和處理 首先評估患者的血(Xue)流動力學狀態(tài)是否穩(wěn)定，及時識別危急狀況和嘔吐造成的后遺癥初始治療包括建立靜脈通路，對容量不足者進行液體復蘇 病因治療：是治療的根本 對癥治療 第二十七頁，共四十頁。病(Bing)因治療第二十八頁，共四十頁。胃腸道急性炎癥性病變引起的嘔吐，應(yīng)積極選用抗生素并糾正電(Dian)解質(zhì)紊亂及補充維生素胃腸動力障礙引起的惡心與嘔吐則可應(yīng)

10、用莫沙必利等促胃腸動力劑如果嘔吐是由胃腸道痙攣所致則可應(yīng)用東菪莨堿等抗膽堿能藥物。第二十九頁，共四十頁。惡心、嘔吐可是急性病毒性肝炎的早期癥狀，常與食欲減退厭油膩食物及上腹部飽脹同時出現(xiàn)，隨著護肝治療及適當?shù)男菹⒅?，惡心與嘔吐可逐漸消失。嘔吐也是膽(Dan)道梗阻或絞痛常伴隨的癥狀，只有當膽道梗阻或炎癥消除之后嘔吐才會停止；急性胰腺炎時常伴隨有惡心與嘔吐癥狀，只有隨著采用胃腸減壓，減少胰液與胰酶的分泌等措施之后嘔吐才會逐步緩解或終止。第三十頁，共四十頁。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變(Bian)：包括各種原因所致的腦炎腦膜炎、腦腫瘤、腦寄生蟲病、腦血管病及顱腦外傷等病變，均可引起顱內(nèi)壓力增高而導致惡心嘔吐

11、。治療的重要措施之一是應(yīng)用降低顱內(nèi)高壓、減輕腦細胞水腫的藥物治療脫水治療后，不僅可改善嘔吐的癥狀，更重要的是起到了保護或恢復腦細胞功能的作用。第三十一頁，共四十頁。神經(jīng)精神因素所致的嘔吐： 對此類原因所致的嘔吐心理治療是關(guān)鍵。首先應(yīng)消除患者的精神心理障礙，其次可配合藥物治療，常用的藥物是鎮(zhèn)靜藥與胃腸(Chang)促動力劑重者可采用多塞平或氟西汀等抗抑郁藥物治療。禁忌應(yīng)用昂丹司瓊等強烈作用的鎮(zhèn)吐藥。第三十二頁，共四十頁。對癥治(Zhi)療：止吐藥物止吐藥能夠阻斷不同的神經(jīng)通路，在嘔吐發(fā)生過程的不同點發(fā)揮他們的作用，或者協(xié)同其他藥物發(fā)揮作用。當止吐藥達到一定濃度時，每一種藥物都能阻斷一種受(Sho

12、u)體的大部分，而嘔吐的最終的共同通道還沒有發(fā)現(xiàn)，因此，沒有任何單一的止吐藥能夠在化療引起的各階段嘔吐中提供完全的保護作用第三十三頁，共四十頁。止吐藥物分(Fen)類促進胃動力藥：胃復安（副作用：椎體外系副作用，但很少發(fā)生）、嗎丁啉、西沙必利。苯二氮卓類藥物：代表藥物：勞拉西泮：口服，舌下含服或靜脈注射。0.5-2mg/次，Q4-6h。副作用：大劑量或腸外給藥時，可能發(fā)生呼吸抑制及低血壓；突然停藥可能發(fā)生驚厥等嚴重癥狀，應(yīng)逐漸停藥。皮質(zhì)激素：地塞米松：能非特異性地減輕惡(E)心、嘔吐。第三十四頁，共四十頁。止吐藥物分(Fen)類5-HT3受體拮抗劑：昂丹司瓊、恩丹西酮、格拉司瓊、多拉司瓊、帕洛

13、諾司瓊。神經(jīng)激肽-1（NK-1）受體拮抗劑：阿瑞(Rui)砒坦：選擇性阻止中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的P物質(zhì)和NK-1受體結(jié)合而起到止吐作用，用于中高度化療引起的惡心、嘔吐。第三十五頁，共四十頁。嘔吐患者的生活治(Zhi)療給予患者一個平靜而安心的環(huán)境、保持空氣新鮮與流動。轉(zhuǎn)移患者的注意力，如聊天、聽音樂、看喜愛的電視節(jié)目。遠離食物的氣味或令人感覺不適的味道。避免讓患者看見或聞到會(Hui)令他惡心的東西建議少量多餐，每日56次。避免在化療前后1小時內(nèi)吃東西。第三十六頁，共四十頁。嘔吐患者的生(Sheng)活治療吃些冷食或相當室溫的食品，以減少其氣味或味道的刺激。清淡的飲食可緩解惡心的感覺避免吃過甜、過咸、油膩辛辣食品或氣味濃烈的食品，避免不必要的刺激或激動?？赡艿脑捒梢詼p量或停止使用引起嘔吐的藥物。在一天中最不易惡心的時間多進食（多在清晨）。進食前和進食后盡量少飲水。餐后勿(Wu)立即躺下，以防