1、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)全科專業(yè)（基層）基地建設(shè)內(nèi)容一、全科專業(yè)基地概況簽訂聯(lián)合培養(yǎng)協(xié)議指導(dǎo)建立培訓(xùn)制度及臺賬培訓(xùn)基層實(shí)踐基地指導(dǎo)老師每周到基層實(shí)踐基地指導(dǎo)教學(xué)聯(lián)合教學(xué)1234二、臨床培訓(xùn)基地與基層實(shí)踐基地建設(shè)1. 簽定聯(lián)合培養(yǎng)協(xié)議2.2. 根據(jù)全科專業(yè)基層基地評估指標(biāo)指導(dǎo)建立培訓(xùn)制度和記錄臺賬全科專業(yè)（基層）基地基本條件技能培訓(xùn)工作指教學(xué)查房教學(xué)研討導(dǎo)全科臨床基地師資到基層實(shí)踐基地培訓(xùn)老師、指導(dǎo)教學(xué)臨床基地與基層基地聯(lián)系緊密承擔(dān)基層實(shí)踐基地專家會診及示范教學(xué)，每周二專家門診承擔(dān)基層實(shí)踐基地專家會診及示范教學(xué)，每周二專家門診全科專業(yè)（基層）基地師資要求基層基地師資與培訓(xùn)學(xué)員比例”基層基地師資條件”基

2、地負(fù)責(zé)人 大學(xué)本科學(xué)歷 副主任醫(yī)師 5年社區(qū)工作經(jīng)歷 經(jīng)過教學(xué)管理培訓(xùn)協(xié)助基層實(shí)踐基地師資加注全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍 每2月一次召開教研室會議 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，計(jì)劃下一階段教學(xué)工作和制定教學(xué)方案設(shè)置全科教研室，包括基層基地教學(xué)負(fù)責(zé)人6 名帶教老師均獲得省級以上師資培訓(xùn)證書基層基地帶教師資培訓(xùn)基層基地帶教師資評價基層基地帶教師資激勵制度全科專業(yè)（基層）基地培訓(xùn)制度與落實(shí)教學(xué)秘書崗位職責(zé)教學(xué)主任崗位職責(zé)基層負(fù)責(zé)人崗位職責(zé)基層基地教學(xué)負(fù)責(zé)人、教學(xué)主任，兼職教學(xué)秘書落實(shí)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃考勤管理制度排班周表專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格考勤管理針對全科住院醫(yī)師， 2 周 1 次2 周 1 次院內(nèi)內(nèi)科新進(jìn)展學(xué)習(xí)班院外的全科醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)班督

3、導(dǎo)各項(xiàng)教學(xué)活動的落實(shí)內(nèi)容： 科室情況、培養(yǎng)計(jì)劃與要求、規(guī)章紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患溝通、臨床基本知識、技能等每 2 周開展一次小講課，有簽到，有記錄每 2 周 定 期 開 展 病 例 討 論加強(qiáng)學(xué)員管理和與輪轉(zhuǎn)科室、基層基地交流學(xué)員召回培訓(xùn)理論試題及標(biāo)準(zhǔn)答案（ 3 套）技能考核評分表 上級醫(yī)師指導(dǎo) 在基層實(shí)踐基地獨(dú)立接診 平均每日 5-8 人次培訓(xùn)強(qiáng)度指導(dǎo)全科診療技能指導(dǎo)居民健康檔案管理考核師資技能帶教及 soap 病歷書寫基層實(shí)踐基地指導(dǎo)規(guī)培學(xué)員 SOAP 病歷書寫參與家庭病床管理考核學(xué)員技能操作預(yù)防接種居民健康檔案管理考核學(xué)員技能操作三、SOAP病歷書寫 SOAP準(zhǔn)則(Subjective-O

4、bjective-Assessment-Plan),在ICPC國際社區(qū)醫(yī)療分類法中,用來組織結(jié)構(gòu)化社區(qū)醫(yī)療病歷。 SOAP是全科醫(yī)療健康檔案在記錄上廣泛采用以問題為導(dǎo)向的記錄方法( problem orientedmedical record, POMR) 的核心部分的描述方式。SOAP 病歷形式 全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生的工作內(nèi)容不同： 在基層醫(yī)療環(huán)境中管理病人的過程, 會涉及病人健康問題的諸多方面,如家庭問題、社會和心理問題等,不僅限于傳統(tǒng)意義上的單系統(tǒng)的疾病。 基層所接診的病人通常不具有明顯的癥狀與體征, 對于這類問題, 全科醫(yī)生難于在很短時間內(nèi)明確診斷。如果沿用傳統(tǒng)的病歷形式, 則難以收集這

5、些資料。為什么全科使用 SOAP 病歷 全科診療的方式不單純是治療疾病，以病史+體格檢查+診斷+治療為主的病歷格式不能完全的反應(yīng)全科診療的內(nèi)容。 SOAP以問題為導(dǎo)向, 較為全面反映病人的生理、心理、行為和社會各方面的情況, 反映未分化疾病、多病共存、和慢性病的進(jìn)展情況。SOAP 病歷優(yōu)勢 SOAP是個人健康檔案的核心部分,為全科醫(yī)生進(jìn)行全方位、全過程，綜合的、連續(xù)的、協(xié)調(diào)的服務(wù)提供記錄空間和備查依據(jù) 充分體現(xiàn)以人為本, 以健康為中心的管理,體現(xiàn)了醫(yī)生的倫理法律責(zé)任。SOAP 病歷優(yōu)勢 S(Subjective)：即主觀性資料包括患者的主訴、病史、藥物過敏史、藥品不良反應(yīng)史、既往用藥史等 O(

6、Objective)：即客觀性資料包括患者的生命體征、臨床各種生化檢驗(yàn)值、影像學(xué)檢查結(jié)果、血、尿及糞培養(yǎng)結(jié)果、血藥濃度監(jiān)測值等 A(Assessment)：即臨床診斷以及對藥物治療過程的分析與評價 P(Plan)：即治療方案包括選擇具體的藥品名稱、給藥劑量、給藥途徑、給藥時間間隔、療程以及用藥指導(dǎo)的相關(guān)建議。SOAP 病歷SOAP內(nèi)容?？撇vSOAP病歷主觀資料（S）主訴單一問題可多個問題現(xiàn)病史只關(guān)注疾病本身關(guān)注人的管理個人史簡單涵蓋面廣客觀資料（O）真實(shí)資料體格檢查、輔助檢查還有心理行為評估評價（A）診斷、鑒別診斷生理問題，對疾病做單一評價生理、心理、社會問題的綜合評價計(jì)劃（P）診療計(jì)劃生物

7、診療隨訪管理計(jì)劃除外?？撇v內(nèi)容，個體化方案，患教，SOAP 病歷與普通?？撇v的區(qū)別主觀資料是指由居民提供的 主訴、現(xiàn)病史、既往史、 家 族 史 和 健 康 行 為 等 。- 醫(yī)生的主觀看法不可加入其中，要求盡量用患者的語言描述- 主觀資料部分類似?？撇v，但兩者的側(cè)重點(diǎn)、寫法仍有不同主觀資料 S （ Subjective Data ）?？撇v中主訴、現(xiàn)病史通常記錄患者此次就診的疾病，其他的疾病寫在既往史中。SOAP 病歷中應(yīng)將患者存在的常見慢性疾病均記錄主訴、現(xiàn)病史中。例子 ：專科病歷：患者因高血壓病就診，則糖尿病、腦卒中等病史記錄至既往史。SOAP 病歷：將患者存在的常見慢性疾病均記錄主

8、訴、現(xiàn)病史中，主訴可寫成問題一：高血壓問題二：糖尿病，問題三：腦卒中；現(xiàn)病史根據(jù)問題一、二、三等分別描述。主觀資料中健康行為類似?？撇v中的個人史，?？撇v個人史描述通常較簡單，如患者無吸煙、飲酒史。健康行為的關(guān)注是全科醫(yī)療的重點(diǎn)，涵蓋相關(guān)的所有方面：既要詳細(xì)詢問患者的運(yùn)動量、運(yùn)動方式、食鹽、油量和熱量攝人等，還要詢問患者對疾病了解程度、心理問題、家庭資源和社區(qū)資源等。專科病歷健康行為描述簡單男性，62歲，心梗行支架術(shù)后1月可描述如下：吸煙史40年。發(fā)病前每日3040支。支架術(shù)后逐漸減少為每日1020支。平素缺乏運(yùn)動，生活不規(guī)律，發(fā)病前經(jīng)常打麻將至深夜，而后常于深夜進(jìn)食速凍食品，支架術(shù)后停止打

9、麻將， 現(xiàn)每天運(yùn)動60分鐘，以散步為主，每次運(yùn)動無明顯出汗、胸悶和憋氣等現(xiàn)象?；颊邔谛牟∠嚓P(guān)知識了解較少，現(xiàn)常莫名其妙煩躁，睡眠較差，夜間常驚醒。家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，夫妻關(guān)系和睦。例子客觀資料 (Objective Data)客觀資料是指用各種方法獲得的真實(shí)資料，包括體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和問題、心理問題和社會問題等。這部分與?？撇v差別不大，仍有細(xì)小差別隨診中客觀資料部分應(yīng)重點(diǎn)描述與疾病相關(guān)的體征，如高血壓患者除描述血壓、體重外。需描述有無繼性高血壓(Cushing征、面色潮紅、雙上肢血壓、頸動脈、鎖骨動脈和腎動脈血管雜音等)，有無心衰體征(呼吸、體位、頸靜脈、雙肺呼吸音和下肢水腫)，有無其他

10、靶器官損害(心臟大小、抬舉樣搏動、眼底改變和四肢肌力等)。記錄實(shí)驗(yàn)室檢查時應(yīng)標(biāo)明檢查的日期，以便確定下次檢查時間。例子包括 診斷、鑒別診斷、目前存在的健康問題、健康問題輕重程度及預(yù)后 等。評價部分類似?？撇v中的診斷和鑒別診斷，但它不單是以疾病為中心的診斷，還包括生理問題、心理問題和社會問題等，是接診記錄中最重要也是最難的部分。評價 (Assessment)全科醫(yī)療是“以人為中心”的照顧，對患者不僅是疾病的評價，還有生理問題、心理問題和社會問題等的評價。這些評價是基于前面的主觀資料、客觀資料做出的，包括目前患者的疾病狀態(tài)，是否存在危險因素，有無靶器官損害， 對疾病了解程度、遵醫(yī)行為、家庭和社會

11、支持度等。 如前面提到的支架患者，可評估如下：(1) 目前患者冠心病病情控制穩(wěn)定，遵醫(yī)的依從性好。(2) 患者存在不良的生活方式：如食鹽量、食油量過多，吸煙、缺乏運(yùn)動、體重超標(biāo)。(3) 患者經(jīng)濟(jì)狀況一般，擔(dān)心再次行 PCI 術(shù)及猝死風(fēng)險，對冠心病產(chǎn)生了畏懼、焦慮和緊張的心理，且停止打麻將后無太多娛樂活動，心理測試為輕度抑郁癥。(4) 對冠心病知識了解較少。(5) 目前可堅(jiān)持運(yùn)動治療例子 處理計(jì)劃類似?？撇v中診療計(jì)劃 全科醫(yī)療應(yīng)體現(xiàn)以個人為中心、預(yù)防為導(dǎo)向和生物一心理一社會醫(yī)學(xué)模式的全方位考慮 處理計(jì)劃不僅限于藥物處方還包括診療計(jì)劃、治療策略 ( 包括用藥和治療方式 ) 、患者教育、是否需會診

12、和轉(zhuǎn)診等。處理計(jì)劃 (Plan) 如上述患者，除藥物治療、診療外，治療方案如下： (1) 建議納人冠心病社區(qū)管理，定期隨訪及復(fù)查。 (2) 患者空腹血糖為 6 23 mmol L ，建議進(jìn)一步行者葡萄糖耐量試驗(yàn)。 (3) 繼續(xù)目前服藥治療，因?yàn)榉寐冗粮窭缀桶⑺酒チ?，注意有無消化道出血征象，可定期復(fù)查血常規(guī)及大便隱血。服用辛伐他汀注意有無肌痛及肝損等癥狀，定期復(fù)查血脂和肝功能，根據(jù)指南將低密度脂蛋白膽固醇降至 2 05 mmol L以下，定期復(fù)查肝功能肌酸、酶等；服用美托洛爾注意心率情況處理計(jì)劃-舉例 (4)向患者交代生活方式與冠心病的關(guān)系，建議患者戒煙；對患者進(jìn)行減輕體重教育，發(fā)放減輕體重教育材料并指導(dǎo)患者，實(shí)施減重計(jì)劃；逐漸調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，離血壓患者每日攝鹽量控制在6 g以下，肉類每日50-100 g，食油量在2025 g，適當(dāng)增加蔬菜、水果食入量。 (5)患者已習(xí)慣打麻將至深夜，一旦停止則出現(xiàn)煩躁癥狀，向患者交代此項(xiàng)活動對冠心病的危害，與患者及家屬探討其他娛樂活動，并請家