1、高血壓的流行病學(xué)研究、治療策略和用藥指導(dǎo)高血壓的流行病學(xué)研究1降壓達(dá)標(biāo)的重要性及治療策略2中國高血壓患者的用藥選擇3最新高血壓防治指南的解析4 血壓分類與定義 所謂高血壓是人為劃定的一個標(biāo)準(zhǔn)。人群的血壓呈連續(xù)單峰分布，似鐘形曲線，在“正常血壓”與“高血壓”之間沒有一個截然分界點。2010年中國高血壓防治指南指出：我國人群特點：“三高”和“三低”流行特點：從南方到北方患病率遞增，民族間有差異；拉美39.0%亞太地區(qū)15.2% 東歐 38.0%中東23.0%西歐37.3%印度20.5%非洲27.5%中國 21.0% Kerney PK, et al. Lancet 2005;365:217-223

2、全球20歲以上人群平均患病率26.4%, 患病人數(shù)億百分比 (%)04812162019591814106219791991200218.8%5.1%7.7%11.8%21.0%2005我國高血壓流行現(xiàn)狀：三高三低94%高血壓患者血壓不達(dá)標(biāo)2004年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報告 三高三低05101520253035知曉率治療率控制率百分比（）24.7 6.1 患病率高（超過2億）增長趨勢高危害性高治療率低知曉率低控制率低西北17%東北25%西南12%中南17%華東19%Circulation. 2008;118:2679-2686中國心血管病報告2006年華北27%達(dá)標(biāo)率%30.645.93

3、1.314.913.2胡大一，中國門診高血壓患者治療現(xiàn)狀登記研究，2010Relative risk of outcome eventSBP difference between randomized groups (mmHg)1.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750.500.25StrokeMajor CVDCHDCVD deathTotal mortality-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-

4、2024-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-2024BP Lowering Trialists Collaboration. Lancet 2003致死性/非致死性心臟事件致死性/非致死性中風(fēng)所有原因引起的死亡心肌梗死心衰住院血壓控制病人*(n = 10755)血壓未控制病人(n = 4490)危害比 95% CI*6個月時，SBP 140 mmHg匯總所有治療組*P 0.01.0.75 (0.670.83)0.55 (0.460.64)0.79 (0.710.88)0.86 (0.731.01)0.64 (0.550.74)優(yōu)勢比Weber MA et

5、 al. Lancet. 2004;363:204749.VALUE研究Immediate responders*(n = 9,336)Non-immediate responders(n = 5,663)Odds ratio 95% CI* Those not on previous tx: SBP 10 mmHg at one month; those on previous tx: SBP baseline at one month.*p 0.05; p 0.01.Pooled treatment groups*0.88 (0.79-0.97)0.83 (0.71-0.98)0.90 (

6、0.81-0.99)0.89 (0.76-1.04)0.87 (0.75-1.01)Odds ratioWeber MA et al. Lancet. 2004; 363:2047-49致死性/非致死性心臟事件致死性/非致死性中風(fēng)所有原因引起的死亡心肌梗死心衰住院VALUE研究Benetos et al. J Hypertens. 2003;21:1635-1640.Follow-up (Years)Survival (%)1135791113151719212325PPP治療未達(dá)標(biāo) BP 140/90 mm Hg 未治療 BP 140/90 mm Hg 未治療 BP 140/90 mm Hg

7、治療達(dá)標(biāo) BP 140/90 mm Hg降壓治療組比未治療組血壓高15/9mmHg161412108642025% 25%至50% 50%至75% 75% 隨診時血壓達(dá)標(biāo)持續(xù)時間百分比（140/90 mmHg）患者總數(shù)（n） 3838 3757 6664 8316一級終點心肌梗死（致死非致死性）腦卒中（致死非致死性）發(fā)生臨床終點事件百分比P 值均小于INVEST研究P=0.005P=0.02P=0.01P=0.009Gress TW et al. N Engl J Med. 2000;342:905-912國際大量隨機(jī)化對照的降壓臨床試驗根本 關(guān)鍵目的 收益中國高血壓聯(lián)盟2010版中國高血壓防

8、治指南歐洲心臟病學(xué)會2007ESH/ESC高血壓防治指南2010版中國高血壓防治指南中青年高血壓 正常水平130/85mmHg 理想水平120/80mmHg老年人(65歲) 收縮壓150mmHg 伴腎臟病、糖尿病、穩(wěn)定冠心病宜個體化通常130/80mmHg冠心病DBP60mmHg 應(yīng)觀察腦卒中后 0.05 0.00124h SBP130mmHg為達(dá)標(biāo)白晝SBP135mmHg為達(dá)標(biāo) 夜間SBP125mmHg為達(dá)標(biāo) 211 項目特殊人群高血壓的處理 老年高血壓的治療目標(biāo)150/90mmHg以下 當(dāng)DBP60mmHg,如SBP150mmHg,則觀察，可不用藥物；如SBP150-179mmHg,謹(jǐn)慎用

9、小劑量降壓藥；如SBP180mmHg,則用小劑量降壓藥。降壓藥可用小劑量利尿劑、鈣通道阻滯劑、ACEI或 ARB等。 兒童與青少年高血壓兒童高血壓以原發(fā)性為主，表現(xiàn)為輕、中度高血壓，沒有明顯的癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)。血壓明顯升高者多為繼發(fā)性高血壓，腎性高血壓是首位病因。診斷：兒童測量座位右上臂肱動脈血壓，要選擇合適對于兒童的袖帶準(zhǔn)確測量非常重要。兒童與青少年高血壓絕大多數(shù)通過非藥物治療即可達(dá)到血壓控制目標(biāo) 合并下述1種及以上情況，則需要開始藥物治療：出現(xiàn)高血壓臨床癥狀，繼發(fā)性高血壓，靶器官的損害，糖尿病，非藥物治療6個月后無效者。治療原則：單一用藥，小量開始。ACEI、ARB或CCB在普通劑量下少發(fā)

10、生不良反應(yīng)，可以作為首選。高血壓伴腦卒中 病情穩(wěn)定者：應(yīng)達(dá)到140/90 mmHg。利尿劑效果更好。單藥或聯(lián)合用藥急性腦卒中的血壓處理 ：急性缺血性卒中溶栓前血壓應(yīng)控制在185/110mmHg。急性缺血性卒中發(fā)病24小時內(nèi)收縮壓180mmHg或舒張壓100mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病者，予降壓，目標(biāo)是24小時內(nèi)血壓降低約15%。急性腦出血收縮壓200 mm Hg或平均動脈壓150 mm Hg，持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓。 高血壓伴腎臟疾病 ACEI或ARB既有降壓，又有降低蛋白尿的作用，因此應(yīng)作為首選高血壓合并糖尿病糖尿病患者的降壓目標(biāo)是130/80mmHg；老年或伴嚴(yán)

11、重冠心病的患者血壓目標(biāo)是140/90mmHg。 代謝綜合癥 診斷標(biāo)準(zhǔn)：腰圍，男性90cm, 女性85cm; BP130/85mmHg，或有高血壓病史; TG1.7 mmol/L; HDL-c1.04 mmol/L; 空腹血糖 6.1 mmol/L, 糖負(fù)荷2h血糖7.8 mmol/L, 或有糖尿病史。滿足上述3項者即可作出診斷。 推薦ACEI或ARB, 也可用鈣通道阻滯劑和保鉀利尿劑，慎用受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑。 難治性高血壓至少需要4種藥物（包括利尿劑）才能使血壓達(dá)標(biāo)時，稱為難治性高血壓（或頑固性高血壓） 篩查 ：假性（常見為測壓方法不當(dāng)；白大衣高血壓）；尋找原因（長期焦慮）；啟動繼發(fā)性高

12、血壓的篩查。處理原則：提高用藥的依從性，嚴(yán)格限鹽；選用聯(lián)合方案：先采用3種藥的方案例如:ACEI或ARBCCB噻嗪類利尿劑，或擴(kuò)血管藥+減慢心率藥+利尿劑。效果仍不理想者可再加用一種降壓藥；調(diào)整聯(lián)合用藥方案：重啟另一種治療方案。 JNC8高血壓防治指南解讀 （1）60歲以上人群的目標(biāo)血壓為150/90mmHg，60歲以下人群目標(biāo)值為140/90mmHg，包括糖尿病和腎臟病患者 （2）噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI和ARB四大類藥物作為初始治療藥物（一線治療藥物，黑人僅利尿劑與CCB），可單獨或聯(lián)合使用；受體阻滯劑退出一線，降至四線，與螺內(nèi)酯同等地位（3）新指南強(qiáng)調(diào)了達(dá)標(biāo)和維持目標(biāo)（長期達(dá)標(biāo)）T

13、he main objective of hypertension treatment is to attain and maintain goal BP （4）新指南不是那么強(qiáng)烈推薦起始聯(lián)合了而是“起始單藥再單藥加量”、“起始單藥再加第二種”、“起始兩種聯(lián)合”三種策略都可以 （5）腎病患者首選RAS阻斷劑；糖尿病患者沒有優(yōu)先推薦RAS阻斷劑，而是四種都可以；CCB減少卒中優(yōu)于ACEI（中國的主要問題是卒中）JNC8高血壓防治指南解讀 舉例：用藥配伍不當(dāng) 病例摘要：男，56歲，職員。高血壓15年，最高血壓200/120 mmHg，正服用：復(fù)方降壓片1片，Qd； 硝苯地平（心痛定）10mg, T

14、id；阿替洛爾（氨酰心安）12.5 mg, Bid；血壓忽高忽低，尤晨起時明顯，在160-150/100-90 mmHg范圍；心超示左心室肥厚: IVS及PW均為13 mm， 空腹血糖6.5 mmol/L，尿常規(guī)蛋白（+），吸煙20年，20支/日，大量飲酒診斷：高血壓3級、極高危調(diào)整藥物治療：阿司匹林100 mg，Qd；替米沙坦80 mg，Qd，早服；氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）12.5 mg，Qd；氨氯地平（絡(luò)活喜）5 mg, Qd因晨峰仍控制不好，2周后改為晚睡前服；3周后血壓在120/80mmHg 左右，隨訪1年平穩(wěn)。同時低鹽、低糖和低脂飲食，減輕體重及加強(qiáng)運(yùn)動等生活方式改善，血糖5.6 mm

15、ol/L，尿常規(guī)蛋白（-），已戒煙、限酒。病例分析與點評： （1）該患者為極高危者，故應(yīng)用證據(jù)多、耐受好的替米沙坦-最長效的ARB和CCB、療效24小時、降低晨峰，又可減輕左心室肥厚、保護(hù)心、腎功能和減少蛋白尿，腎排比例約1%-2%，還可激活PPAR(30%), 改善血糖、脂代謝 近年，沙坦（ARB）類藥物對心衰、腦卒中、新發(fā)糖尿病及心梗的二級預(yù)防等試驗證據(jù)不斷揭曉。病例分析與點評：（2）小劑量氫氯噻嗪協(xié)同替米沙坦作用，對血糖和血脂的影響很小 但氨氯地平與利尿劑合用不常推薦，其效果不如ACEI/ARB與利尿劑或ACEI/ARB與氨氯地平合用 前者合用更激活交感神經(jīng)和/或RAAS系統(tǒng)；而后者合用

16、后優(yōu)勢互補(bǔ)、且使神經(jīng)內(nèi)分泌平衡。難治性高血壓診斷治療中國專家共識（2013）臨床特點1診斷評估方法2治療策略3臨床建議4難治性高血壓臨床特點1診斷評估方法2治療策略3臨床建議4難治性高血壓難治性高血壓的定義2013年難治性高血壓診斷治療中國專家共識應(yīng)用作用機(jī)制不同、最佳劑量的包括利尿劑在內(nèi)的3種抗高血壓藥，血壓仍不能控制達(dá)目標(biāo)水平，或至少4種抗高血壓藥才能達(dá)標(biāo)者。2008年美國AHA難治性高血壓診斷、評估和治療建議在改善生活方式基礎(chǔ)上，應(yīng)用了合理可耐受的足量3種降壓藥物（包括利尿劑）治療1月血壓仍未達(dá)標(biāo)，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)時，稱為難治性高血壓。2010年中國高血壓指南治療目標(biāo)一般

17、患者，血壓140/90mmHg以下65歲及以上，收縮壓150mmHg伴有腎臟疾病、糖尿病，或病情穩(wěn)定的冠心病或腦血管病的患者,血壓20mmhg，建議測四肢血壓診室血壓測量影響因素2011中國血壓測量指南體位：坐靠背椅，裸露上臂，避免雙腿交叉手臂位置：氣囊位置平右心房，每高于/低于心臟水平，血壓相差2mmHg袖帶大?。簹饽腋采w80%上臂周徑，寬度為臂圍46%家庭自測血壓(HBPM)建議新診斷的高血壓患者連續(xù)2周、血壓波動明顯的患者連續(xù)3-7d，早晚2次（早在晨起服藥前測定，晚在晨起服藥后至少12h或睡前測定）進(jìn)行家庭自測血壓，每次測量3遍!計算最接近的 2 次血壓的平均值家庭自測血壓 135/8

18、5mmhg可診斷為高血壓家庭自測血壓計選擇:建議采用上臂式肱動脈全建自動血壓表（國際認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)）不適宜進(jìn)行家庭自測血壓的人群：情緒障礙和焦慮患者血壓測量血壓計國際認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)： BHS（1993）、AAMI(1993)、ESH(2002) 2011中國血壓測量指南24小時動態(tài)血壓(ABPM)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)；全天24h130/80mmhg，白晝135/85mmhg，夜間120/70mmHg。 （全天24h檢測有效次數(shù)需85%以上為有效檢測）夜間血壓下降百分率：白晝平均值-夜間平均值 白晝平均值 10-20%-杓型；20%-超杓型；40cm，嚴(yán)重失眠，長期夜班者。100%鑒別排除假性難治性高血壓 (1)測量方法不當(dāng)：背部沒有支撐舒張壓升高； 雙腿交叉收縮壓升高 (2) 治療依從性：分析患者未按醫(yī)囑服藥。(3)影響血壓的藥物：如口服避孕藥、類固醇藥物、促紅素等。(4)生活方式因素：過量飲酒、體重增加及攝鹽過多、慢性疼痛和長期焦慮等。(5)醫(yī)生用藥量太小或聯(lián)合方案不當(dāng)不足以控制血壓。 (6)繼發(fā)性高血壓患者原發(fā)病因未解除者。RH中繼發(fā)性高血壓的鑒別睡眠呼吸暫停