1、中西醫(yī)結(jié)合治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎概念和策略分析 VIB/Ghent大學(xué)的Mohamed Lamkanfi 說：“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎非常的痛苦，且不容易找到最合適的藥物”Rheumatoid arthritis (RA) can be very painful and it is not always easy to find the most suitable medicine.來自比利時VIB研究所和根特大學(xué)的科學(xué)家利用他們的炎性體（inflammasome）研究，證實類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎應(yīng)該被視為是一種綜合征而非單一的疾病。換句話講，相似的癥狀可能由于不同的原因所致這一知識有可能促成一種更個體化的治療方法與中

2、醫(yī)講同病異治，異病同治有異曲同工之妙Research on inflammasomes opens new therapeutic avenues for treatment of rheumatoid arthritis 1 July 2014 Patients with more or less severe forms of rheumatoid arthritis (RA) may have the same painful symptoms, but does this mean that the cause of their illness is the same? And the

3、refore that they should all receive the same treatment? Scientists at VIB and Ghent University have demonstrated with their research into inflammasomes that RA should be considered as a syndrome rather than a single disease. Mohamed Lamkanfi (VIB/Ghent University): “Rheumatoid arthritis (RA) can be

4、very painful and it is not always easy to find the most suitable medicine. Until recently, RA was considered to be a single disease, but our research suggests that it is more likely to be a syndrome than a single disease. This knowledge could result in a more personalized approach to treatment, with

5、 the most suitable medicines selected according to the patients profile.”內(nèi) 容RA中西醫(yī)發(fā)病機理的認(rèn)識RA分層達標(biāo)治療策略中醫(yī)病證癥結(jié)合治療策略中西結(jié)合治療RA病例分析西醫(yī)概念 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以持續(xù)的滑膜炎和進展性多部位關(guān)節(jié)的骨與軟骨的破壞為特征的自身免疫性疾病。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制許多基因和環(huán)境因素相互作用促使RA發(fā)生TNF和IL-6是參與RA發(fā)病的主要細(xì)胞因子細(xì)胞因子和趨化因子，黏附分子，基質(zhì)金屬蛋白酶等參與滑膜炎癥增生性的滑膜炎是RA患者軟骨損傷的關(guān)鍵基質(zhì)金屬蛋白酶、破骨細(xì)胞激活等導(dǎo)致骨侵蝕炎癥介質(zhì)、

6、免疫復(fù)合物會影響RA患者全身系統(tǒng) MCINNES I B, SCHETT G.The pathogenesis of rheumatoid arthritisJ.N Engl J Med, 2011 365(23): 2205-2219.RA發(fā)病機制基因與環(huán)境因素RA發(fā)病機制滑膜炎癥10RA發(fā)病機制滑膜與系統(tǒng)性炎癥Choy EH, et al. Nat Rev Rheumatol. 2013;9(3):154-63.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病機制RA的發(fā)病過程 無癥狀期 遺傳背景異常免疫反應(yīng) 滑膜炎癥 明顯滑膜炎環(huán)境因素 自身抗體產(chǎn)生 血管增生 骨破壞 未分化關(guān)節(jié)炎期RA臨床期RA的進展：早期治療、目標(biāo)

7、治療RA的發(fā)病機制復(fù)雜，理解不同階段的不同發(fā)病機制非常重要假設(shè)提出了許多新的治療目標(biāo)和方法，來干預(yù)RA發(fā)病過程中的免疫、炎癥、骨或軟骨破壞等相互關(guān)聯(lián)的組成成分，為提高臨床療效帶來了更多的手段如生物制劑TNF抑制劑、艾拉莫德、JAK-3等。痹病的概括性的病機 內(nèi)經(jīng)痹論篇“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹。其風(fēng)氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹”。 闡述病機的復(fù)雜性 中醫(yī)對RA的病名認(rèn)知 根據(jù)RA的臨床表現(xiàn)，屬于“痹病”范疇?！皻v節(jié)”、“白虎病”、“鶴膝風(fēng)”、“頑痹”、“久痹”等病名。 焦樹德老借鑒前人各種論述與經(jīng)驗，結(jié)合近代文獻,首先提出的“尪痹”之稱。歷節(jié)病的論述“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫

8、如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐”、“自汗出，歷節(jié)痛”等， 仲景首次描述了“歷節(jié)”是痹證中以多個關(guān)節(jié)為患，以疼痛為主癥的一個獨特疾病。內(nèi) 容RA中西醫(yī)發(fā)病機理的認(rèn)識RA分層達標(biāo)治療策略病證癥結(jié)合的治療策略中西結(jié)合治療RA病例分析類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分層治療策略RA的早期診斷及分期活動性的評估不良預(yù)后因素影響不良預(yù)后因素臨床藥物的選擇方案的制定方案調(diào)節(jié)的時間受累關(guān)節(jié)數(shù) (0-5) 1 中大關(guān)節(jié)0 2-10 中大關(guān)節(jié)1 1-3 小關(guān)節(jié)2 4-10 小關(guān)節(jié)3 10 至少一個為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)抗體檢測 (0-3) RF或抗CCP均陰性0 RF或抗CCP至少一項低滴度陽性2 RF或抗CCP至少一項高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時

9、間 (0-1) 6周0 6周1急性期反應(yīng)物 (0-1) CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高 1RA的早期診斷標(biāo)準(zhǔn)RA分期早期RA(early RA)：病程 6個月，或符合1987ACR標(biāo)準(zhǔn)以時間點分期（2012ACR）僅指導(dǎo)臨床治療，不反映RA的病理分期不同需要可有不同的分期方法DAS28DAS 28主要是對28個關(guān)節(jié)的腫脹和觸痛進行評估，包括：雙側(cè)肩關(guān)節(jié)（n2）雙側(cè)肘關(guān)節(jié)（n2）雙側(cè)腕關(guān)節(jié)（n2）雙側(cè)掌指關(guān)節(jié)（n10）雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)（n10）雙側(cè)膝關(guān)節(jié)（n2） RA活動性的評估標(biāo)準(zhǔn)Disease Activity Score IndexDAS and DAS 28DAS28Lev

10、e of disease activity 5.1High3.2-5.1Moderate2.6-3.2Low 2.6RemissionRA不良預(yù)后判斷功能受限：HAQ或類似有效評估指標(biāo)評估關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、血管炎、Felty綜合征血清學(xué)異常：RF、CCP高度陽性影像學(xué)表現(xiàn)：骨和軟骨的快速性、進行性侵蝕和破壞（SHS5U每年，相當(dāng)于一個關(guān)節(jié)一年內(nèi)徹底破壞）影響RA預(yù)后的因素早期診斷和治療絕經(jīng)后婦女比絕經(jīng)前婦女存在更嚴(yán)重的殘疾青年婦女預(yù)后不佳關(guān)節(jié)癥狀慢性起病或起病時關(guān)節(jié)受累數(shù)多及關(guān)節(jié)數(shù)大于20個預(yù)后差首發(fā)關(guān)節(jié)位于膝、肘、跖趾關(guān)節(jié)踝及趾間關(guān)節(jié)起病兩年內(nèi)發(fā)生骨侵蝕起病一年內(nèi)有關(guān)節(jié)功能障礙有類風(fēng)濕

11、結(jié)節(jié)，數(shù)目多影響RA預(yù)后的因素 有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)有明顯全身癥狀（乏力、發(fā)熱、貧血、消瘦）持續(xù)高低度RF陽性，持續(xù)血沉快、CRP高、血嗜酸性粒細(xì)胞增高治療前有五年病程早期激素治療不能獲得癥狀的完全緩解或強的松不能減至10mg以下RA治療目標(biāo)：達到緩解或低度活動 達標(biāo)治療：以降低RA疾病活動度達到臨床緩解為目標(biāo)的更加個體化的治療策略方法：Tight Control-Treat- to-TargetACR & EULAR初步確定適用于臨床試驗的RA緩解標(biāo)準(zhǔn)選擇以下兩種中的一種第一種(布爾式定義), 下列4項評分均1：壓痛關(guān)節(jié)數(shù)1腫脹關(guān)節(jié)數(shù)1CRP（mg/dL）1患者總體評分（VAS, 10cm尺 ） 1

12、第二種：Felson DT, et al. Ann Rheum Dis. 2011;70:404-413.RA達標(biāo)治療的流程活動性RA緩解持續(xù)緩解持續(xù)低活動度疾病低活動度如病情加重則調(diào)整治療根據(jù)疾病活動度調(diào)整治療主要目標(biāo)每36個月評估病情活動度每13個月應(yīng)用疾病活動度評估方法評估病情根據(jù)疾病活動度調(diào)整治療如病情加重則調(diào)整治療替代目標(biāo)RA藥物治療非類固醇類抗炎藥（NSAID）：最低有效劑量，以及病情允許的最短時間（4D）激素：控制活動性RA，口服糖皮質(zhì)激素可以聯(lián)合cDMARD使用（1A）；早期RA，加用小劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松龍）可延緩影像學(xué)進展（1A）；DMARDs：RA一經(jīng)診斷應(yīng)盡快開始cD

13、MARD單藥或聯(lián)合治療（甲氨蝶呤首選。cDMARD治療，如來氟米特、柳氮磺吡啶、羥氯喹為一線選擇藥物。布西拉明及艾拉莫德、環(huán)孢素、硫唑嘌呤、注射金制劑或他克莫司）生物制劑：物理治療： RA不同階段可實現(xiàn)的治療目標(biāo)Bykerk VP. Window of Opportunity in Rheumatoid Arthritis - Myth or Reality? Clinical Symposium, November 12, 2012, ACR annual meeting, Washington DC.內(nèi) 容RA中西醫(yī)發(fā)病機理的認(rèn)識RA分層達標(biāo)治療策略病證癥結(jié)合治療策略中西結(jié)合治療RA病例分

14、析孔雀開屏面線點病證癥病、證、癥的關(guān)系病及病機的概念 疾病發(fā)生、發(fā)展與變化的機理。其反映的是疾病的全過程的總體屬性、特征和規(guī)律。每個病應(yīng)有概括性的病機。證及證機的概念 指疾病發(fā)展過程中，某一階段的病理概括，它包括病的病因、病的病位、病的性質(zhì)和邪正關(guān)系 證發(fā)生、發(fā)展與變化的機理癥狀及癥機概念癥狀或體征發(fā)生、發(fā)展與變化的機理RA從痹病論治的局限性中醫(yī)的痹病包含了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多種風(fēng)濕免疫性疾病。所有的風(fēng)濕免疫性疾病按痹病為分若干證型用于臨床可能對RA有效，對SS無效，因基本病機不同。 在中醫(yī)直觀范圍內(nèi)以證候為主要依據(jù)的診斷學(xué)，很難確定尪痹在中早期階段與其他痹證的區(qū)別 趙錫武先生說：“有病始有證，而證必附

15、于病，若舍病談證，則皮之不存，毛將焉附？痹病的概括性的病機 內(nèi)經(jīng)痹論篇就提出“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹。其風(fēng)氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹”。 何為熱痹？活動期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎更傾向于那種痹證？ 熱痹的論述內(nèi)經(jīng)“其熱者陽氣多、陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱?！辈∫虿C論述諸病源候論中指出：“熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足則焮熱赤腫疼痛也?！?尤在涇在金匱翼論曰：“所謂陽遭陰者，臟腑經(jīng)絡(luò)先有蓄熱，而復(fù)遇風(fēng)寒濕氣客之，熱為寒郁，氣不得伸，久則寒亦化熱，則群痹熻然而悶也?！被顒悠跇?biāo)準(zhǔn)(中西醫(yī)結(jié)合)發(fā)熱，低熱或高熱；關(guān)節(jié)紅腫局部發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛雖風(fēng)寒誘發(fā)或加重，但局部觸之發(fā)熱；關(guān)節(jié)劇痛，或關(guān)節(jié)

16、壓痛；關(guān)節(jié)腫脹或積液；上呼吸道炎癥；皮膚結(jié)節(jié)紅斑；伴有肺病變；化驗血沉、CRP、ASO、RF升高；舌紅，少苔或苔黃或黃膩。脈滑數(shù)活動期RA與熱痹的關(guān)系活動期的病機關(guān)鍵：濕熱毒邪，痹阻經(jīng)絡(luò)，流注骨節(jié)為主?；顒悠赗A從熱痹論治熱痹的成因風(fēng)寒濕邪日久郁而化熱；直接感受濕熱毒邪；雖感受風(fēng)寒濕邪，但從陽化熱，醫(yī)宗金鑒“人感受邪氣雖一，因其形態(tài)不同，或從寒化或從熱化”；濫用溫陽散寒之品治療痹證。臟腑功能失調(diào)，內(nèi)生毒熱。外感寒濕之氣，郁而化熱或直接感受濕熱，或毒邪從陽化熱，或臟腑蘊毒，濕熱邪毒深入骨骱。治以清熱解毒，透邪祛濕，消腫止痛為主。辨病方主之。辨病方辨病方：雷公藤12-18克（先煎30分鐘），青風(fēng)藤

17、30克，白芍20-30克，生（炙）甘草6-15克。 寒熱皆宜，見證施治,隨證加之。祛風(fēng)除濕、消腫止痛、通利關(guān)節(jié)之功，使用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，可使風(fēng)濕除、痹痛止、腫脹消、邪毒清。雷公藤與青風(fēng)藤雷公藤本草綱目曰：“雷公藤，味苦，辛，性涼，有大毒。歸肝、腎經(jīng)?！薄肮δ莒铒L(fēng)除濕，活血通絡(luò)，消腫止痛，清熱解毒?！敝袊幱弥参镏驹唬骸袄坠?，苦、澀、寒。有毒。功能舒筋活血，祛風(fēng)除濕?！焙纤幬镏局^其：“殺蟲，消炎，解毒?！备＝ㄋ幬镏驹唬骸靶?，微苦，溫，有大毒。袪風(fēng)活絡(luò)，破瘀鎮(zhèn)痛?！崩坠僖造铒L(fēng)除濕，活血通絡(luò)，消腫止痛，清熱解毒，一藥而多用，用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的整個過程。青風(fēng)藤，性味苦，平。歸肝、脾經(jīng)。本草綱

18、目言：“治風(fēng)濕流注，歷節(jié)鶴膝，麻痹瘙癢，損傷創(chuàng)腫，”。本草匯言言其：“散風(fēng)寒濕痹之藥也，能舒筋活血，正骨利髓，故風(fēng)病軟弱無力，并勁強偏廢之證，久服常服，大建奇功?！北静荼阕x曰：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)，此物善治風(fēng)疾，故一切歷節(jié)麻痹皆治之，浸酒尤妙?！庇诜街型ɡ?jīng)絡(luò)，逐濕除痹。功能祛風(fēng)除濕，通利經(jīng)絡(luò)，利尿消腫。 臨床中白芍藥、赤芍藥，生炙甘草皆可隨證遣用,白芍藥,常用的劑量有10g、15g、30g三種;芍藥小劑量(20g以下)養(yǎng)陰活血,中等劑量(20g40g)治腹痛腹瀉。白芍藥偏于補,益陰養(yǎng)血能收耗散之氣;赤芍藥偏于瀉,活血行滯能宣化瘍毒如RA合并血管炎甘草多用蜜炙,涼營通脈可用生甘草,如活動

19、期RA關(guān)節(jié)紅腫熱痛者生甘草，生甘草以清熱解毒，緩急止痛，涼營通脈。緩急止痛多用炙甘草。中醫(yī)處方策略組方模式 -（病證癥結(jié)合的模式） 傳統(tǒng)處方模式：辨證論治新的組方模式辨?。▽７綄Ｋ帲?辨證（傳統(tǒng)）+辨癥+現(xiàn)代中藥藥理學(xué) 組方模式-病（期）+證結(jié)合模式新的組方模式辨病期(專方專藥)+辨癥+現(xiàn)代中藥藥理學(xué) 風(fēng)濕歷節(jié) 寒濕歷節(jié)風(fēng)寒濕久郁化熱傷陰者風(fēng)寒濕痹，陽氣不得溫通者祛風(fēng)除濕，行痹清熱溫陽逐寒，除濕宣痹桂枝芍藥知母湯烏頭湯桂枝芍藥知母湯：桂枝12克 芍藥9克 甘草6克 麻黃6克 生姜15克 白術(shù)15克 知母12克 防風(fēng)12克 附子10克(炮) 烏頭湯：麻黃 黃耆 芍藥 甘草各9克(炙) 川烏6克(

20、哎咀，以蜜400毫升，煎取200毫升病機的演變過程寒熱錯雜濕熱傷陰濕熱毒蘊熱重于濕濕重于熱痰瘀痹阻肝腎虧虛余毒未清寒濕痹阻RA的辨證論治寒濕痹阻證濕熱蘊結(jié)證寒熱錯雜證痰瘀痹阻證陰虛內(nèi)熱證肝腎虧虛證寒濕痹阻證關(guān)節(jié)冷痛而腫，遇寒增痛，得熱痛減，關(guān)節(jié)伸屈不利，口淡不渴，惡風(fēng)寒，陰雨天加重，肢體沉重。舌質(zhì)暗淡，苔白，脈弦緊。治法：溫經(jīng)散寒，除濕絡(luò)通。方藥：烏頭湯加減（金匱要略）灸川烏10g、附子10g、細(xì)辛3g、秦艽20g、白芍15g、防風(fēng)12g、當(dāng)歸15g、甘草6g、羌活10g、黃芪15g、姜黃10g、杜仲10g、忍冬藤30g。濕熱蘊結(jié)證四肢關(guān)節(jié)或肌肉局部紅腫、灼熱、疼 痛等癥狀以下肢關(guān)節(jié)為主，或關(guān)

21、節(jié)有積液，關(guān)節(jié)重著，陰雨天疼痛加重，或伴有發(fā)熱、口渴，但不欲飲，皮膚或有結(jié)節(jié)性紅斑，溲黃，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。治法：清熱利濕 宣痹通絡(luò)方藥：辨病方加四妙丸加味蒼術(shù)、黃柏、薏仁、川牛膝、防己、土茯苓、澤瀉、金銀花、板藍根寒熱錯雜證關(guān)節(jié)腫疼久治不愈，周身畏寒，而局部灼熱；皮膚紅斑結(jié)節(jié)，而四肢末端厥冷；關(guān)節(jié)屈伸不利，甚至變形。舌紅苔黃白相間，脈弦。治法：祛風(fēng)散寒，溫經(jīng)除濕，滋陰清熱。方藥：辨病方加桂枝芍藥知母湯或上中下痛風(fēng)通用方,桂枝、白芍、知母、麻黃、附子、防風(fēng)、白術(shù)、黃柏、蒼術(shù)。陰虛內(nèi)熱證發(fā)熱或午后潮熱，四肢關(guān)節(jié)或肌肉局部紅腫疼痛，觸之發(fā)熱，口干欲飲，夜間盜汗，手足心發(fā)熱，惡風(fēng)怕涼，溲黃

22、，便干，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。養(yǎng)陰清熱，祛風(fēng)活血通絡(luò)。方藥：辨病方加丁氏清絡(luò)飲加減。雙花、生地、石斛、丹皮、赤芍、秦艽、青蒿、白葳、威靈仙、川牛膝、桑枝、松節(jié)。痰瘀痹阻證痹證日久，肌肉關(guān)節(jié)刺痛，固定不移，或關(guān)節(jié)肌膚紫暗、腫脹、按之較硬，肢體頑麻或重著，或關(guān)節(jié)僵硬變形，屈伸不利，有硬結(jié)、瘀斑等，舌紫暗或有瘀斑，苔白膩，脈弦澀。治法：化痰行瘀，蠲痹通絡(luò)。方藥：身痛逐淤湯加減。此時合并肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，加補肝腎壯筋骨之品：炒杜仲、骨碎補、淮牛膝、川續(xù)斷、鹿銜草、鹿角膠等；此時痰淤互結(jié)，深入骨節(jié)，非蟲蛇搜剔則無效，加地龍、水蛭、土元等肝腎虧虛證痹證日久不愈，骨節(jié)疼痛，筋脈拘急牽引，每因運動或天氣變

23、化時加重，形疲無力，頭暈耳鳴，腰膝酸軟無力，關(guān)節(jié)屈伸不利，甚則變形，日輕夜重，舌質(zhì)紅，脈細(xì)。治法：祛風(fēng)除濕，補益氣血，滋養(yǎng)肝腎。方藥：獨活寄生湯加減：獨活、桑寄生、秦艽、防風(fēng)、細(xì)辛、當(dāng)歸、芍藥、川芎、地黃、杜仲、牛膝、茯苓、黃芪、白術(shù)、肉桂、甘草。辨病性用藥治療熱痹常用的清熱解毒藥：雙花、白花蛇舌草、公英、蚤休、大青葉、板藍根、黃芩、黃柏、半支蓮、連翹、紅藤、紫花地丁、山豆根、射干、貓爪草、貓眼草、虎杖、忍冬藤、腫節(jié)風(fēng)、雷公藤等。辨病位用藥兩肩關(guān)節(jié)疼痛，上抬活動受限者，病位在肩關(guān)節(jié)，可選用川芎，麻黃，桂枝，細(xì)辛以祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)止痛。環(huán)杓關(guān)節(jié)受累時，病人吞咽活動時咽喉部疼痛感及阻擋感，病位在環(huán)杓

24、關(guān)節(jié)，可用芍藥，甘草以緩急止痛。顳頜關(guān)節(jié)受累，張口咀嚼活動受限者，病位在顳頜關(guān)節(jié)，可用白芷，細(xì)辛，川芎以開骨竅，止疼痛。四肢小關(guān)節(jié)以腫脹為主，伴疼痛，灼熱者，病位在掌指、腕、四肢近端關(guān)節(jié)，可選用土貝母，貓眼草，漏蘆，蜂房以解毒散結(jié)，消腫止痛。辨病位用藥四肢小關(guān)節(jié)以疼痛為主者，病在指（趾）關(guān)節(jié)，加川芎，桂枝。胸鎖關(guān)節(jié)疼痛，呼吸，轉(zhuǎn)側(cè)或做擴胸運動時加重者，病位在胸鎖關(guān)節(jié)，可選用香附，玄胡以行氣活血，開郁止痛。髖關(guān)節(jié)受累，疼痛劇烈，屈伸不利者，病位在髖關(guān)節(jié)，可選用赤芍，白芍，伸筋草，川牛膝以活血化瘀，養(yǎng)陰柔肝，伸筋舒骨，緩急止痛。兩膝關(guān)節(jié)腫脹，或有積液者，病位在膝關(guān)節(jié)，可用土茯苓，車前子，薏苡仁，貓爪草以清熱利濕，消腫止痛。辨病位用藥風(fēng)濕在肌膚者，一般用花草類藥物，如防風(fēng)，麻黃；深入經(jīng)絡(luò)者，用藤類藥物，如雞血藤，青風(fēng)藤；深入筋骨者，用蟲類藥物，如全蝎，土鱉蟲；病邪入營血分者，用質(zhì)重滋膩之品，如羚羊角粉、丹皮、生地等；邪入陰分，骨蒸潮熱，夜熱早涼，青蒿、鱉甲、銀柴胡胡、地骨皮。骨隆起部位或肺內(nèi)出現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)者，重用夏枯草，連翹。關(guān)節(jié)濕腫者，重用蒼術(shù)，薏苡仁。病性病位選藥關(guān)節(jié)的腫脹疼痛選用的不同的清熱解毒藥物。四肢小關(guān)節(jié)選用土貝母、貓眼草、蜂房；肩關(guān)節(jié)選用桑枝、忍冬藤；膝關(guān)節(jié)選用土茯苓、紅藤、虎杖、貓爪草、黃柏；踝關(guān)節(jié)善用土茯苓、漏蘆、車前草；四肢關(guān)節(jié)疼痛多選用藤類藥物如紅藤、忍冬藤