1、XX科壓瘡的護理主講人：XXX1相關知識(Disease introduction)3護理原則與措施(Nursing Precautions)目錄Contents主要內容4壓瘡貼的使用(Use of pressure ulcers)11相關知識(Disease introduction)壓瘡又稱壓力性潰瘍、褥瘡，是由于局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。1概述1概述局部組織長期受壓血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血、缺氧組織營養(yǎng)不良組織發(fā)生潰爛、壞死1.壓力因素垂直壓力 引起壓瘡最主要的原因是局部組織遭受持續(xù)性垂直壓力，特別在身體骨頭粗隆凸出處。摩擦力 作用于皮膚，易損害皮膚的角

2、質層。剪力 所謂剪力是一個作用力施于物體上后導致產生一平行反方向的平面滑動，是由摩擦力與垂直壓力相加而成。2病因2.營養(yǎng)狀況 全身營養(yǎng)缺乏，肌肉萎縮，受壓處缺乏保護，如長期發(fā)熱及惡病質等。3.皮膚抵抗力降低 皮膚經常受潮濕、摩擦等物理性刺激（如石膏繃帶和夾板使用不當、大小便失禁、床單皺褶不平、床上有碎屑等），使皮膚抵抗力降低。2病因仰臥位 好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。側臥位 好發(fā)于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髖部，膝關節(jié)的內、外側及、內外踝。俯臥位 好發(fā)于耳、頰部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。坐位 好發(fā)于肘關節(jié)、肩胛關節(jié)、坐骨、尾椎骨等。3易發(fā)部位可疑

3、的深部組織損傷；第一期壓瘡淤血紅潤期；第二期壓瘡炎性浸潤期；第三期壓瘡淺度潰瘍期；第四期壓瘡壞死潰瘍期；無法分期的壓瘡典型特征。4臨床分期1. 可疑的深部組織損傷 皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現顏色改變如紫色或褐紅色，或導致充血的水皰。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。4臨床分期2. 第一期壓瘡淤血紅潤期 “紅、腫、熱、痛或麻木，持續(xù)30分鐘不褪”在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。4臨床分期3. 第二期壓瘡炎性浸潤期 “紫紅、硬結、疼痛、水皰”，

4、真皮部分缺失，表現為一個淺的開放性潰瘍，伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面），無腐肉，也可能表現為一個完整的或破裂的血清性水皰。4臨床分期4. 第三期壓瘡淺度潰瘍期 表皮破損、潰瘍形成。典型特征：全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確，可能包含有潛行和隧道。4臨床分期5. 第四期壓瘡壞死潰瘍期侵入真皮下層、肌肉層、骨面、感染擴展，典型特征：全層組織缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，傷口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潛行或隧道。4臨床分期6. 無法分期的壓瘡 典型特征：全層組織缺失，潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦

5、痂附著（碳色、褐色或黑色）。4臨床分期 創(chuàng)面周圍伴有紅、腫、熱、痛局部炎癥，如果還有化膿、惡臭癥狀者即可認定為局部感染征兆，伴發(fā)熱則說明具有全身反應。多見于截癱、慢性消耗性疾患、大面積燒傷及深度昏迷等長期臥床患者。多發(fā)于骶骨、坐骨結節(jié)等骨隆突處。在持續(xù)受壓部位出現紅斑、水皰、潰瘍三步曲病理改變。5診斷壓瘡早期皮膚發(fā)紅，采取翻身、減壓等措施后可好轉。當皮膚出現淺表潰爛、潰瘍、滲出液多時就應及時接受治療。治療方法包括：藥物治療。物理療法。中藥外用療法。外科手術。6治療22護理原則與措施(Nursing Precautions)護理措施：增加翻身次數，避免局部過度受壓；保持床鋪干燥平整無碎屑，避免摩

6、擦、潮濕和排泄物的刺激；加強營養(yǎng)攝入。護理要點：去除病因，防止壓瘡繼續(xù)發(fā)展1期護理護理措施：未破的小水泡要減少摩擦，防止破裂，促進水泡自行吸收。大水泡可用無菌注射器抽出泡內液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。還可選擇紫外線或紅外線照射治療。護理要點：保護皮膚，防止感染發(fā)生2期護理護理措施：覆蓋為保濕敷料，瘡面提供一個適宜的環(huán)境，促進新生上皮覆蓋傷口；保濕敷料有：透明膜、水膠體、水凝膠。3期護理護理要點：保持瘡面清潔護理措施：1.如瘡面有感染，可用無菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗瘡面，再用無菌凡士林紗布及敷料包扎。感染瘡面定期作細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，根據結果選用治療藥物。對大面積

7、深達骨骼的壓瘡,應配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補缺損組織。4期護理護理要點：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進肉芽組織生長 。 33壓瘡貼的使用(Use of pressure ulcers)壓瘡貼 是治療褥瘡最理想的功能性敷料。根據臨床表現，使用敷料的方法如下：期：避免紅腫部位破損，選擇適當型號的壓瘡貼貼敷創(chuàng)面；定時更換體位；一日1次，并可酌情增加翻身按摩次數。壓瘡貼的使用期：在無菌操作下，用注射器抽出皰內滲出液保留皰皮，選擇適當型號的壓瘡貼貼敷創(chuàng)面；24小時后換藥一次，每日更換敷料12次；3天后在無菌操作下去除皰皮，并盡快繼續(xù)貼敷創(chuàng)面，避免創(chuàng)面暴露在空氣中，直至創(chuàng)面生理性愈合。壓瘡貼的使用期：首先要微創(chuàng)清除壞死組織，較深的創(chuàng)面可使用濕潤燒傷膏外敷治療，創(chuàng)面再生修復到平皮緣時按壓瘡貼一般使用方法貼敷，根據創(chuàng)面分泌物多少