1、兒童肺功能系列指南（一）：概述（完整版）呼吸系統(tǒng)的疾病占兒童所有疾病的首位，其病死率也是5歲以下兒童 的第1位。兒童經歷自胎兒至青春期的年齡跨度以及身體迅速發(fā)育的過程 1，有著特有的生長發(fā)育規(guī)律。肺功能測定對于判斷呼吸系統(tǒng)疾病尤其是 在喘息性疾病的診斷、鑒別診斷、治療及預后評估方面均有重要意義2。肺功能檢查是指運用特定的手段和儀器對受檢者的呼吸功能進行檢 測、評價3，是描述呼吸功能的一種重要方法，牽涉呼吸力學、流體力學 和熱力學等，理論上復雜。但經過一定的測試和計算機計算后，能用比較 簡單的方式回答臨床問題4。目前，國內兒童肺功能檢查的普及率不高，尤其是欠發(fā)達地區(qū)和基層 醫(yī)院更低，檢測質量參差

2、不齊，亦無統(tǒng)一規(guī)范的兒童肺功能指南。故中國 兒童肺功能協(xié)作組經過多年努力，就目前較為成熟的檢測方式推出如下系 列指南。本系列指南將從概述、肺容積和通氣功能法、潮氣呼吸法、脈沖 振蕩法、氣道反應性測定（激發(fā)試驗、舒張試驗）及呼出氣一氧化氮測定等 領域進行闡述。1兒童肺功能檢測技術的發(fā)展肺功能技術最早是在古羅馬時期，希臘醫(yī)生Claudius Galen進行了最 簡單的肺容量測試。19世紀中期，倫敦的John Hutchinson發(fā)明了世界 上第一臺可定標的肺容量計。20世紀初期，丹麥的Christian Bohr提出 彌散學說，并采用靜態(tài)法完成了使用一氧化碳作為測試氣體的彌散測定。一氧化碳彌散測定

3、法現在仍然是大多數肺功能設備的首選方式。21世紀， 氣道阻力(Raw)的測定理論和測試技術逐漸成熟。在嬰幼兒肺功能檢測方面，1890年Eckerlein成功測定每分通氣量 (MV) ； 197。年第一臺嬰幼兒體描儀問世；198。年Turner等發(fā)明強迫呼 氣(Squzee) ; 20世紀80年代，由于計算機技術的迅速發(fā)展，兒童肺功能 技術才開始廣泛普及。肺功能檢測儀中，流速-容量傳感器至關重要。最早出現的是水封式容 量傳感器，然后在水封式傳感器的基礎上發(fā)展出了干式滾桶式，之后由于 計算機技術的發(fā)展，又出現了渦輪式、熱絲式及壓差式、超聲式流量傳感 器，并一直使用至今，目前使用最多的是壓差式的流量

4、傳感器。2兒童肺功能工作的開展1991年歐洲呼吸協(xié)會/美國胸科協(xié)會(ERS/ATS)嬰幼兒肺功能協(xié)作組 成立,1996 年發(fā)表標志性的INFANT RESPIRATORY FUNCTION TESTING-書5。2009年5月中國兒童肺功能協(xié)作組在蘇州成立，自 2011年起每年舉行1次全國兒童肺功能學術會議。2013年中華醫(yī)學會呼 吸病學分會肺功能專業(yè)組在廣州召開了”全國肺功能學術會議”，同時成立 了中國肺功能聯盟6。2014年肺功能協(xié)作組納入中華醫(yī)學會兒科呼吸學 組。目前全國共有60個協(xié)作單位，遍布全國30個省市自治區(qū)(除西藏外)， 并聘有顧問和秘書。2015年12月中國兒童肺功能網站”正式

5、啟動。3相關的代表性文*和書籍2002年，萬莉雅等7發(fā)表的314歲天津地區(qū)脈沖振蕩正常值的測 定”是中國最早涉及兒童脈沖振蕩肺功能技術的大樣本量正常預計值的文獻；2006年，張皓等8的1 002例4歲以下兒童潮氣呼吸肺功能正常預計值”是迄今為止全球最大樣本量的關于潮氣呼吸肺功能正常預計值的文 獻；2005年劉傳合等9發(fā)表脈沖振蕩肺功能支氣管舒張試驗陽性標準的 確定，探索了脈沖振蕩肺功能檢測在氣道可逆性領域的應用；2006年 王俊平等10發(fā)表的”支氣管舒張試驗在。6歲兒童喘息性疾病診斷中的 作用是國內最早報道用潮氣呼吸方法進行支氣管舒張試驗的文章，這2 篇論文引領了在不同領域對氣道可逆性的探索工

6、作。2013年，由Nguyen 等11撰寫的New reference equations to improve interpretation of infant lung function是目前國際上2歲以下嬰幼兒關于體積描述、潮氣、阻斷等的最新預計值文章，但不足之處是其樣本量僅153例；2014年， 由兒童肺功能協(xié)作組在臨床兒科雜志上發(fā)表的兒童肺功能檢測及評估專 家共識”12是中國第一篇兒童肺功能的相關專家共識，全面闡述了兒童 肺功能的各項檢測方法及原理、臨床應用、適應證、禁忌證等，但由于篇 幅所限，更多的只是架構，內容不夠豐滿。2004年由朱蕾主編的肺功能測試技術及臨床應用4中張皓撰寫的

7、嬰幼兒肺功能檢測”章節(jié)是國內第一部肺功能權威著作中出現較為完整 的兒童肺功能章節(jié)；2005年由沈曉明主編，桂永浩副主編的臨床兒科 學中張皓撰寫的兒童肺功能測定”章節(jié)是國內第一部兒內科著作中出現 完整的兒童肺功能章節(jié)13；2007年張善通、陳長根、賈兵主編的小兒 胸心外科學中張皓撰寫的兒童肺功能測定及其在胸心外科手術中的作用 ”部分是國內第一部兒外科著作中出現完整的兒童肺功能章節(jié)14。4兒童肺功能檢測技術簡介4.1適于大年齡兒童的肺功能檢測方式主要包括肺通氣功能（又稱肺量計法）、脈沖振蕩、體描儀、彌散功能、 負壓通氣（NEP）、支氣管激發(fā)試驗、支氣管舒張試驗。通氣肺功能檢測是通過患者自主呼吸，按

8、照技術員的指揮進行用力吸 氣、呼氣以檢測呼出氣流量的方法15，是目前臨床應用最為廣泛的一項 檢測?？梢蚤g接反映氣道有無阻塞、限制16。脈沖振蕩是肺功能檢測中唯一使用夕卜加信號源的檢測方式，小兒平靜 呼吸即可，可測定氣道阻力及阻力具體的部位，并可間接獲得呼吸系統(tǒng)順 應性。檢測最小可到2歲，一般用于3歲以上的兒童。體描儀檢測即受試者置身于密閉的體積描記箱，在潮式吸氣末阻斷氣 流，受試者做淺快呼吸（或平靜呼吸），使口腔壓力與肺泡壓達到平衡，分 別測定體積描記箱的箱內壓、口腔壓力、呼吸流量，并計算出功能殘氣量 和 Raw。彌散功能檢測是指檢測某種氣體通過肺泡膜從肺泡向毛細血管擴散到 達血液內、并與紅細

9、胞中的血紅蛋白結合的能力來判斷肺部氣體交換能力 的一種方法。目前較多使用的是以一氧化碳為彌散氣體的一口氣呼吸法。負壓通氣技術是在機器上（接近咬口處）設置一開口，連接負壓泵，在患 者潮氣呼氣時施加一個負壓（-3-5 cmH2O , 1 cmH2O=0.098 kPa）, 幫助呼氣時氣體的全部呼出，用于檢測有無呼氣流量受限。其模仿肺通氣 功能檢測技術，應用于自身無法用力呼氣的患者。支氣管激發(fā)試驗是檢查氣道反應性是否增高的一種方式，有很多種方法，其中使用最多的就是乙酰甲膽堿或組胺的非特異性激發(fā)試驗，是協(xié)助 哮喘診斷和鑒別診斷以及評估療效的一種重要方法。支氣管舒張試驗主要用于測定氣道可逆性，是哮喘及不

10、典型哮喘重要 的協(xié)助診斷和鑒別診斷的方法，也是評估療效的重要手段，兒童一般以第 1秒用力呼氣容積（FEV1）（后）-FEV1（前）/FEV1（前）X2%為陽性，目前也 有用脈沖振蕩17和潮氣呼吸方法檢測，但國際上尚無金標準。4.2適合于嬰幼兒的肺功能檢測主要包括潮氣呼吸、阻斷、胸腹腔擠壓、嬰兒體描儀、六氟化硫測功 能殘氣等。潮氣呼吸是在孩子平靜呼吸狀態(tài)下以面罩罩住口鼻，通過流量傳感器 獲取呼吸信號的一種方法，主要參數是潮氣容積、吸呼比、達峰時間比、 達峰容積比、潮氣呼吸流量-容積環(huán)。阻斷是通過在面罩末端放置一個可擴張球閥，在吸氣末被充氣，繼而 堵住氣道與外界的連接。由于阻斷時間很短，不致弓I起

11、患兒的覺醒反射， 此時患兒繼續(xù)平靜呼吸，氣道開放，此時的氣道開口壓可以近似等于肺泡 內壓，同時測得阻斷前瞬間氣體的流量，通過公式即可推算出患兒的Raw 和順應性。根據阻斷次數、原理的不同，阻斷分為單阻斷和多阻斷。因為 阻斷技術耗材成本高，技術要求高，所以臨床推廣較為困難。胸腹腔擠壓是在嬰幼兒中模仿成人的通氣肺功能檢測。特制的馬甲包 住患兒的胸腹，在吸氣末給馬甲充氣，擠壓胸腔氣體快速呼出氣道，從而 達到成人用力呼氣的效果，因為只有流量-容積曲線的呼氣部分，所以稱之 為部分胸腹腔擠壓技術。后再次發(fā)展此項技術，在吸氣時給患兒肺部充氣， 以達到用力吸氣的效果，呼氣時再擠壓胸腹腔，達到用力呼氣的效果，此

12、 稱之為完全的胸腹腔擠壓。因其檢測過程具有一定的風險，所以在臨床應 用時應嚴格掌握適應證。嬰幼兒體描是患兒在密閉的體描箱內仰臥、平靜呼吸。此時胸腔內壓 力和容量的變化與箱內的壓力和體積變化是一致的。通過波爾定律P1V1 = P2V2（P :壓力；V:體積）可計算出平靜呼氣末胸腔肺容積（Vtg），即功 能殘氣量（FRCp）。同時通過流量傳感器，在氣道開口處直接測定流量，可 間接測得肺泡壓，計算出Raw。其是測定嬰幼兒肺容積及Raw的金標準。因為兒童肺功能是一項新興技術，所以本系列指南僅對肺容積和通氣 功能、脈沖振蕩、潮氣呼吸、氣道可逆性和反應性等較為成熟的檢測技術 進行系列闡述。5肺功能檢測的選

13、擇兒童處于快速生長發(fā)育期，肺功能主要用于研究兒童肺部生長發(fā)育的 規(guī)律以及疾病對其的影響1。因為不同年齡兒童的肺容積、氣道管徑、阻 力、呼吸系統(tǒng)順應性、彌散功能等均不同，所以掌握其規(guī)律尤其重要。但 兒童年齡越小、越不能很好配合，且肺容積小、氣體流量低，對儀器的要 求很高。古攵對不同年齡段的兒童一定要區(qū)別對待，需要有不同的檢測方式， 78歲以上的基本可以和成人一樣檢測，56歲的兒童，要求不是太高 的檢測方式也均能勝任。但5歲以下的兒童，因為無法配合、呼氣力量小 （流量低）、肺容積低，所以需要配合程度低（或不需配合）的檢測方式、敏感 度高、精確度高的流速-容量傳感器以及死腔量小的檢測系統(tǒng)似Jaege

14、r 嬰幼兒肺功能檢測儀為例，新生兒、小嬰兒專用流量傳感器，流速0800 mL/s，流速分辨率0.5 mL/s，系統(tǒng)死腔1.3 mL；嬰幼兒專用流量傳感器， 流速。1 500 mL/s，流速分辨率1.0 mL/s，系統(tǒng)死腔1.7 mL)。除年齡外，還要關注原發(fā)疾病。如支氣管哮喘(哮喘)，更多關注的是阻 力、氣道反應性和可逆性的情況，可以選擇肺通氣功能、脈沖振蕩、體描、 支氣管舒張試驗、支氣管激發(fā)試驗等；在嬰幼兒，可以選擇潮氣呼吸、阻 斷、胸腹腔擠壓、嬰幼兒體描等。如間質性疾病，應選擇與肺容量和彌散 功能相關的檢測，如肺通氣功能、體描、彌散；在嬰幼兒，選擇潮氣呼吸、 嬰幼兒體描等等?？傊?，須結合臨

15、床表現、診療過程的變化，提出合理選 用肺功能檢查項目的臨床思路和建議。在臨床中要注意每種肺功能檢測都有其自己的優(yōu)點，也有其限制，如 肺量計檢測可以反映一部分直接容量，但像殘氣、功能殘氣等就需體描、 彌散來測，而且通氣檢測對阻力大小的判斷是間接的。脈沖振蕩可直接測 Raw ,間接推斷出順應性，而不能得到容積。體描儀只能測定容積和阻力， 但無法測定肺的彌散等等。所以如果有條件，鼓勵同時做幾種不同的肺功 能檢測，以達到互相彌補。6肺功能檢測的基本要求6.1檢測前準備6.1.1校正(1)容積的校正，大年齡兒童用13 L的定標筒，嬰幼兒用100 mL 的定標筒，容積誤差應在2.0%3.0% 12。溫度、

16、濕度、大氣壓 和海拔高度的定標 , 達到 BTPS(body temperature and pressure saturated）狀態(tài)即正常體溫（37 C）、標準大氣壓760 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）、飽和水蒸汽的狀態(tài)。（3）標準氣濃度的測定：更換標準氣 后應進行一次測定；每日檢測前測定1次，與標準氣濃度差5%18。6.1.2 般情況記錄性別、出生年月日、臨床病史。6.1.3身高、體質量的測.（1）身高測量：脫鞋、正位，平視，頭略后仰，精確至0.5 cm。對于脊 柱畸形的患兒，如脊柱側彎，可兩手臂盡量伸平，測量指尖到指尖的臂距 來代替身高。（2）體質量：脫鞋、脫去厚的

17、包被，精確至0.1 kg。6.1.4檢測時的體位不同的檢測方式需不同的體位。如通氣肺功能檢測時鼓勵站立位，這 樣可以發(fā)揮孩子最大的潛能。對不能站立、病重虛弱、立位檢查會影響原 發(fā)疾病的坐位也可。又如脈沖振蕩須坐位、放松19。潮氣呼吸時仰臥位、 側臥位檢測等。但需強調的是，每個患兒隨訪時前后幾次必須是同一體位。6.1.5用藥情況檢測前需關注患兒有無用藥。支氣管舒張劑、支氣管收縮劑、激素類 藥物、抗過敏類、抗白三烯類藥都會影響檢測結果。尤其是做支氣管激發(fā) 試驗和支氣管舒張試驗。在檢測前應告知家屬應停哪些藥，停多少時間（參 考半衰期）。6.2檢測時要求6.2.1年均兒檢測技術員需詳細講解檢測方法和要

18、求，緩解患兒的恐懼心理，并親自示 范，告知患兒具體的配合要領。6.2.2 嬰幼/L檢測8（1）一般在進食30 min后進行，以防止胃食管反流。（2）患兒可自然睡 眠（尤其是新生兒20），也可鎮(zhèn)靜后睡眠。對于不配合的年幼兒童可用水 合氯醛（3050 mg/kg，最大劑量不超過100 mg/kg）口服或灌腸鎮(zhèn)靜催 眠，目前國際上對各種鎮(zhèn)靜劑爭議較大，但國內仍使用水合氯醛。（3）鼻塞 的兒童可鼻腔滴入血管收縮劑（5 g/L麻黃素）緩解鼻塞，減少鼻腔阻力。6.2.3隨訪時間因肺功能在每天的不同時段會有不同，隨訪的患者要求在每天同一時 段（2 h）進行檢測。6.2.4相關禁忌證要注意某些肺功能檢查的禁忌

19、證，如肺通氣功能、彌散功能、殘氣功 能的檢測等，因需患兒用力吸氣、用力呼氣，如有氣胸、肺大泡、鼓膜穿 孔、心律失常等的患兒則暫時先觀察，等病情好轉再行檢查。7肺功能室的要求場地：要求單獨、隔離，寬敞，使多個患者檢測時避免相互干擾，聽不清技 術員的指揮而”誤操作。（2）空調的風口不能直接對體描儀，以免影響敏 感的體描儀的檢測結果。（3）相對恒溫恒濕彳艮多肺功能儀要求穩(wěn)定的溫度、 濕度，若溫度濕度改變，檢測結果就不一致，需要不停地校標，這個在日 常工作中并不現實。同時舒適的環(huán)境，患者可以發(fā)揮最大的潛能配合好檢 查，也可使患者不會因為衣服過多影響呼吸運動。(4)肺功能室必須備有氧 氣、加壓面罩等搶救

20、設備，如嬰幼兒檢測時面罩可能壓迫三叉神經導致呼 吸驟停。進行支氣管激發(fā)試驗時必須要有經驗的醫(yī)師在場。以防檢測過 程中出現緊急情況，支氣管激發(fā)試驗可誘發(fā)嚴重哮喘等。(6)環(huán)境過小或房 間人數過多，易導致低氧及CO2濃度增高，影響彌散功能檢測的結果。 房間必須保持良好的通風和具備消毒設備?；颊呖人?、呼吸的飛沫會充斥 在肺功能室的空氣中，良好的通風及消毒可以減少交叉感染。8預計值的選取預計值是指同年齡、體質量、身高、性別的健康兒童的相關參數值， 肺功能檢測結果的評估與預計值的正確選取密切有關21,22。兒童由于年 齡不同、檢測方式各不相同，故需要與不同類型預計值進行比較判斷。如 何選取一般遵循以下原

21、則：(1)年齡段一致或相近；(2)大樣本量；(3)同一 人種23； (4)鄰近的區(qū)域和國家。9質控制肺功能檢查，質量是其生命線。目前無論成人還是兒童，肺功能質控 都是很薄弱的一個環(huán)節(jié)，2012年國內的肺功能專家在中華結核和呼吸 雜志24,25和中國實用內科雜志26都發(fā)表了一系列的肺功能專題 知識講座，強調質量控制。2014年的兒童肺功能檢測和評估專家共識12 及2015年的中華結核和呼吸雜志上的成人肺功能系列指南和朱蕾等 18的關于常規(guī)肺功能測定程序標準化和質量控制的建議以及高怡27 的重視肺功能培訓，規(guī)范肺功能檢查技術也一再強調這個問題。10肺功能報告的解讀（1）由專門負責肺功能工作的醫(yī)師進

22、行解讀，需結合病人的病史、年齡、 基礎疾病及肺功能各參數、圖譜進行綜合評估。（2）肺功能報告的結論是對 肺功能檢測結果的描述，而不能對疾病進行診斷。（3）肺功能檢測提供給醫(yī) 師的不僅是結論，還有原始資料、具體數據，這樣才能使醫(yī)師可以從具體 的數據中得到更多的信息，更準確地對疾病進行診斷和鑒別診斷12。11交叉感染的防治（1）肺功能檢查的患兒往往是呼吸道疾病1 或其他系統(tǒng)疾病累及呼吸 道，故咳嗽是其最常見的癥狀。重視飛沫傳播，加強肺功能室的通氣和消 毒相當重要。（2 ）患兒在檢測時采集的是呼吸波，所以患兒反復（用力）呼吸， 檢測過程中可能出現的劇烈咳嗽都會污染整個檢測的管道，故必須在檢測 時加用

23、一次性呼吸過濾器，可有效減少交叉感染的發(fā)生。12影響肺功能檢測的主要原|12.1檢測方式的選擇不同的年齡適用于不同的檢測方式，如嬰幼兒可以選擇潮氣呼吸、嬰 幼兒體描、阻斷、胸腹腔擠壓等方法俵1），而肺通氣功能、脈沖振蕩、 彌散等則不適合。不同的疾病也應選擇不同的檢測方式，如間質性肺炎， 則容量與彌散功能的相關檢測方式一定要選擇。孕1同年韻乩京1*圳施勵粗臉12M in !littrrviit up*clhitdrm2 dimflLBEF卜 flimli-M-l kna#村舊 革橫F電由ft%, rrnr s nnA p;tM,TUH5JHI. .Wirilt/rE XM4V、RKrMi，仁心

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29、嬰幼兒肺容積小、潮氣量低，所以對檢測儀器 要求非常高，以前的技術發(fā)展達不到此要求，直到最近十幾年可以用于檢 測嬰幼兒的儀器剛剛出現。12.3檢測人員的正確指導和兒童的積極配合大年齡兒童的肺功能檢測需技術人員耐心而準確的指導、循循善誘， 同時患兒積極配合方能取得好的效果。12.4質控標準的掌握肺功能質控是肺功能檢測的生命線，優(yōu)良的質控可以給臨床醫(yī)師準確 的信息，幫助診斷和治療。反之則會誤導臨床。12.5預計值的選取每個患者的肺功能檢測的結果須與預計值比較，方能進行判斷，因此 預計值的選取至關重要。13兒童肺功能檢測的臨床應用13.1呼吸功能的評價呼吸功能的正常與否直接牽涉到患兒的生存狀態(tài)、生活質量。除呼吸 系統(tǒng)本身的疾病以外，其他系統(tǒng)如心臟、血液、神經等系統(tǒng)的疾病也會影 響呼吸功能，因此需要經常監(jiān)測。13.2呼吸困難原因的鑒別呼吸困難原因眾多，大多是呼吸系統(tǒng)導致，其他心臟、神經系統(tǒng)等引起也有。從呼吸系統(tǒng)來講，又分成上呼吸道和下呼吸道。肺功能檢測可以 了解病變的嚴重程度，部分也可以鑒別呼吸困難的部位