1、診所 病人平安管理概論臺(tái)中安康暨管理學(xué)院許國敏 教授.大 綱前言古老醫(yī)療事故的法律現(xiàn)代醫(yī)療事故人皆會(huì)犯錯(cuò)平安事件、事故系統(tǒng)觀病人平安體制實(shí)地查証與基層執(zhí)業(yè)經(jīng)驗(yàn)診所病人平安課題與對(duì)應(yīng)結(jié)語.關(guān)鍵語:醫(yī)療事故醫(yī)療事件警訊事件醫(yī)療過失、 疏失醫(yī)療糾紛事件(案件).前言(一)92年2月衛(wèi)生署病人平安委員會(huì)成立。93年度推展病人平安五大目標(biāo)94年度推展病人平安六大目標(biāo)提昇用藥平安 、落實(shí)院內(nèi)感染控制、提昇手術(shù)正確性、提昇病人辦識(shí)的正確性、預(yù)防病人跌倒。 鼓勵(lì)異常事件通報(bào).前言(二)92年10日23日公告:診所平安作業(yè)參考指引93年4月29日公告:中醫(yī)醫(yī)療院所平安作業(yè)參考指引由醫(yī)院推廣至診所 醫(yī)院:體制全面

2、建構(gòu)診所:作業(yè)面標(biāo)準(zhǔn)化 .病人平安定義病人在接受醫(yī)院診療過程中免於發(fā)生未預(yù)期的平安上遭致傷害的事件或事故，順利達(dá)成預(yù)期之醫(yī)療目標(biāo)。.潛在之疾病傷害減輕、痊癒疾病傷害醫(yī)療殘廢死亡醫(yī)療之功能發(fā)病康復(fù)治療惡化正常安康疾病傷害不測.臨床醫(yī)療行為=必要之惡=危險(xiǎn)之行為=Peril醫(yī)療環(huán)境=危機(jī)、風(fēng)險(xiǎn)(危險(xiǎn))四伏之狀況因子=Hazard事件(Incident)=未呵斥明顯傷害之行為過程與結(jié)果事故(Accident)=呵斥明顯傷害之行為過程與結(jié)果RISK醫(yī)療行為=危險(xiǎn)行為.社會(huì)、文明種族生存生命維持思索、學(xué)習(xí)檢討?zhàn)B成平安習(xí)性構(gòu)成平安文化建構(gòu)平安體系平安文化.哈姆拉比Hammurabi憲法以牙還牙、以眼還眼典

3、故之由來公元前1750年(約三千餘年前)巴比倫(現(xiàn)伊拉克) Hammurabi國王頒訂法條共282條假設(shè)傷瞎他人兒子之眼，則傷其眼(196條)假設(shè)傷他人之牙，則傷其牙(200條).哈姆拉比Hammurabi憲法假設(shè)手術(shù)治療勝利，給銀10(西克)215條假設(shè)賤民，則給銀5(西克)216條假設(shè)奴隸，則給銀2(西克)-217條假設(shè)手術(shù)致死，或致瞎，則切其手-218條假設(shè)手術(shù)致奴隸死，應(yīng)賠同格之奴隸219條有醫(yī)療即有醫(yī)療事故與刑罰、民事賠償.存於法國魯布列博物館之HAMMURABI石碑.美國病安三大事件 1、Betsy Lehaman事件37歲 1994年11月波士頓Dana Farber Cance

4、r Institute; Endoxan過量注射死亡。2、Willie King事件51歲 1995年2月佛州Tanpa市大學(xué)社區(qū)醫(yī)院Rolando Sanchez醫(yī)師誤切右下肢，11天後拔錯(cuò)另一呼吸治療病人氣管插管致死。3、Ben Kolb事件7歲 1995年12月13日佛州Stuart市Martin Memorial Hospital, Epinephrin當(dāng)成Lidocain致死。.IOM報(bào)告之震撼與影響1999年11月美國National Academy of Science所屬Institute of Medicine(IOM)提出“To Err is Human:Building

5、a Safe Health System報(bào)告書.2001年3月續(xù)提“Crossing the Quality Chasm:A New Health System for the 21st Century報(bào)告.呵斥醫(yī)界極大之衝擊.醫(yī)療事故何其多住院病人:2.93.7%藥物為因之死亡比例 住院:1854 門診:1131 可預(yù)防之事故:58%70%每年死於醫(yī)療事故:四萬四千人九萬八千人 車禍死亡:四萬三千四百人 乳癌死亡:四萬二千三百人 AIDS死亡:六千五百人.日本醫(yī)療事故1999年1月11日：橫濱市立醫(yī)科大學(xué)心臟瓣膜手 術(shù)及肺細(xì)胞切除術(shù)病人之誤換1999年2月：東京都立廣尾醫(yī)院整型外科在中指 滑

6、膜切除術(shù)後病人誤將去除鄰床傷 口之消毒劑注射而死亡.2000年日本媒體醫(yī)療事故報(bào)導(dǎo)事件(一)4/27東京都癌研討會(huì)附屬醫(yī)院 3倍量抗癌劑致死(隔三週誤為連續(xù)三天)5/14東京醫(yī)科齒科大學(xué)醫(yī)院 安息藥量0.5mg誤指示為5mg6/8東海大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院 心臟病人點(diǎn)滴輸液過量致死6/29市立豐橋市民醫(yī)院 注射器感染一女性病人敗血癥死亡7/4國立筑波大學(xué)附屬醫(yī)院檢 檢體物誤換行肺癌切除手術(shù)7/6橫濱市立大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院 腹腔內(nèi)手術(shù)遺留紗布.8/11日本大學(xué)板橋醫(yī)院 誤將降血壓劑為葡萄糖液致死8/25城南福祉醫(yī)療協(xié)會(huì)大田醫(yī)院 接錯(cuò)氣切管10/7琦玉醫(yī)科大學(xué)綜合醫(yī)療中心 醫(yī)師處方錯(cuò)誤女高中生致死10

7、/17國立療養(yǎng)所高松醫(yī)院 腸阻塞病人，手術(shù)行不用要的小腸切除手術(shù)10/21神戶大學(xué)附屬醫(yī)院 手術(shù)中裝錯(cuò)儀器缺氧死亡10/23三艱苦學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院 醫(yī)師誤將A型血液輸予O型病人致死2000年日本媒體醫(yī)療事故報(bào)導(dǎo)事件(二).11/1產(chǎn)業(yè)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院 手術(shù)病人誤將棉球留置腹腔再手術(shù)11/2公立學(xué)校共濟(jì)組合近畿中央醫(yī)院 出生第四天新生兒誤予10倍量之抗生素11/7新瀉縣之癌癥中心醫(yī)院 誤切除另側(cè)無癌癥之乳房11/19鹿兒島縣立大島醫(yī)院 因護(hù)士聯(lián)絡(luò)錯(cuò)誤O型病人輸入B型血死亡11/22高岡市民醫(yī)院 PC操作錯(cuò)誤，將肌鬆弛劑(Saxin)誤為(Saxizon)致死亡12/3新瀉大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院 發(fā)現(xiàn)在過

8、去10年曾有5件手術(shù)將紗布遺留體內(nèi)2000年日本媒體醫(yī)療事故報(bào)導(dǎo)事件(三).人皆會(huì)犯錯(cuò) .高低平恍 惚睡 眠.意識(shí)狀況新作業(yè)確認(rèn)步驟熟習(xí)作業(yè)中間無意識(shí)意識(shí)集中SkillBaseRuleBaseKnowledgeBase任務(wù)(作業(yè))情況與意識(shí)狀態(tài)之關(guān)係.平安(事件)事故系統(tǒng)觀 .事故(傷害)與事件理論1931年HEINRICH理論1:29:30055萬案例分析300件near miss 1969年 BIRD理論1:10:30:600175萬案例分析600件near miss 1975年JAMES&PIERSON理論1:3:50:80:400100萬案例分析400件near miss 129300

9、重傷害(死亡)輕傷害無傷害事件110600重傷害輕傷害無傷害損失事件30財(cái)物損失13400重傷害輕傷害事件80財(cái)物損失50緊急處理.平安事故發(fā)生的要因不平安狀態(tài)背景要因人的要因Man管理的要因Management設(shè)備機(jī)器的要因Machine環(huán)境的要因Media不平安行動(dòng)傷害發(fā)生異常狀況無傷害現(xiàn)場的要因【 INCIDENT 】Near miss【根源】【根本緣由】 【直接緣由】【 ACCIDENT 】(平安事故)管理系統(tǒng)缺失.傷害風(fēng)險(xiǎn)人Man設(shè)備器材Machine 藥材衛(wèi)材Material環(huán)境Environment管理制度ManagementSoft wareEnvironmentHard wa

10、reLive wareManagement.醫(yī)療事件及事故之處理事故發(fā)生事件發(fā)生系統(tǒng)缺失WHY為什麼會(huì)發(fā)生？處罰WHO誰呵斥？大事化小小事化無ACTION對(duì)策為何？責(zé)任導(dǎo)向緣由導(dǎo)向【YES】WHAT發(fā)生什麼事？ HOW該怎麼對(duì)應(yīng)？改善防止【NO】.日本厚生省統(tǒng)計(jì)、年發(fā)生(事件)數(shù)約為病床數(shù)之四倍事件(Incident)(Near miss)之發(fā)掘與對(duì)應(yīng)，重於事故(Accident)之事後檢討事件、事故之檢討分析.要因分析法(一)4M1E Man :教育訓(xùn)練、平安認(rèn)知、意識(shí)及作業(yè)技藝知識(shí) Machine :儀器設(shè)備操作、維護(hù)保養(yǎng) Material :藥材衛(wèi)材管理輿運(yùn)用 Method :作業(yè)處置方

11、法 Environment:醫(yī)療作業(yè)環(huán)境、消防、平安環(huán)境 Management:PDCA或TQM.SHEL Model S = SoftwareH = HardwareE = EnvironmentL = Liveware(M=Management)要因分析法(二)mHSLELSLELH.實(shí)地查證案例一、所見事況某以呼吸治療為中心業(yè)務(wù)之地區(qū)醫(yī)院外包清潔人員重複運(yùn)用病房感染性及非感染性廢棄物渣滓筒之小渣滓袋，手部戴手套接觸內(nèi)容物，手套成為散播病原菌之媒介病房任務(wù)人員視而不見習(xí)以為常。院內(nèi)病人平安講習(xí)不同日期不同課程之紀(jì)錄照片，講員不同但黑板上之課程名稱皆一樣。出席人員簽到多以印章簽之。查證確認(rèn)該

12、院院內(nèi)感染率高，已被列入主管機(jī)關(guān)輔導(dǎo)對(duì)象.實(shí)地查證案例二、省思與檢討 治標(biāo)：洗手治本委外人員教育訓(xùn)練委外契約招標(biāo)規(guī)格之檢討平安文化之植根落實(shí)員工教育訓(xùn)練經(jīng)營者之理念、價(jià)值與管理制度之建立.診所執(zhí)業(yè)的經(jīng)驗(yàn)62年代夏季手術(shù)後連續(xù)感染、錯(cuò)怪護(hù)士消毒、刷手不佳之經(jīng)驗(yàn)(百密一疏亦無知)92年評(píng)審北部某參賽品質(zhì)獎(jiǎng)醫(yī)院新生兒ICU空調(diào)不符標(biāo)準(zhǔn)空氣標(biāo)準(zhǔn):美國FED ST20913;0.5umP/ft3 1-10-100-1000-10000-100000以Class表示。IS0 FDIS14644以0.1umm3 18級(jí)表示7級(jí)=Class10000HEPA高效率過濾網(wǎng):0.3um浮遊粒子過濾99.97% T

13、B菌0.3um正負(fù)壓及流向等.平安管理(風(fēng)險(xiǎn)管理)體系之建構(gòu)組織：委員會(huì)組織(中央);小組 組織(各部科)人員：專任 ;兼任事件通報(bào)系統(tǒng)、事故通報(bào)系統(tǒng)、作業(yè)監(jiān)察系統(tǒng).資料分析、改善機(jī)制.作業(yè)規(guī)範(fàn)、手冊(cè)、指引、標(biāo)準(zhǔn)書之修訂.資訊系統(tǒng)之運(yùn)用、人員教育訓(xùn)練、平安文化之培植相關(guān)委員會(huì)組織間之聯(lián)繫整合 .病人平安體制表示圖院務(wù)會(huì)議病人平安委員會(huì)醫(yī)療品質(zhì)委員會(huì)執(zhí)行小組Case AnalysisIncident Reporting System Risk ManagerTQMEBM醫(yī)療品質(zhì)審查小組TQIP推動(dòng)小組標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)(對(duì)策研擬、作業(yè)改善)(異常訊息之傳遞)滿意度調(diào)查小組品管圈 推動(dòng)小組提案審查小

14、組實(shí)證醫(yī)學(xué)推動(dòng)小組實(shí)證臨床路徑審查小組Walk Round(巡迴輔導(dǎo))Event Report事故報(bào)告醫(yī)行室申訴埋怨處理系統(tǒng)申訴埋怨處理系統(tǒng)訊息.Incident Report 系統(tǒng)操作說明.Incident Report 系統(tǒng)操作說明.四次項(xiàng)中任選一項(xiàng)點(diǎn)選其細(xì)項(xiàng)即可此項(xiàng)可提供您填寫藥物名稱或運(yùn)用時(shí)間等,例如：Voren 1Amp qd但電腦卻點(diǎn)成Voren 1Amp qid.申訴埋怨顧客之聲 系統(tǒng)化蒐集多元窗口之訊息分析檢討、改善、說明 對(duì)比事件報(bào)告訊息處理(品質(zhì)改善) 預(yù)防重於治療.診所病人平安之實(shí)務(wù)課題有限人力、財(cái)力、空間、時(shí)間。資訊情報(bào)缺乏。援助體系資源缺乏。對(duì)應(yīng)之方:認(rèn)知、共識(shí)、平安文化之培育(教育訓(xùn)練、內(nèi)部溝通,送訓(xùn)參訓(xùn)、回饋同仁)。管理制度化、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化(合理、適用化);指引、手冊(cè)、標(biāo)準(zhǔn)書、規(guī)範(fàn)之訂定與確實(shí)執(zhí)行。發(fā)覺(掘)異常、通報(bào)共謀改善與修正制度標(biāo)準(zhǔn)方法。.診所平安作業(yè)參考指引內(nèi)容:1.通則2.護(hù)理平安作業(yè)3.藥事服務(wù)平安作業(yè)4.病歷管理作業(yè)5.感染控制措施6.檢驗(yàn)作業(yè)7.放射診斷平安作業(yè)8.手術(shù)室平安作業(yè)9.麻醉平安作業(yè)10.恢復(fù)室平安作業(yè)11.產(chǎn)房曁嬰兒房平安作業(yè)督導(dǎo)(輔導(dǎo))項(xiàng)目:1.普通環(huán)境2.醫(yī)療作業(yè)平安3.藥事作業(yè)平安4.感染控制平安5.檢驗(yàn)平安作業(yè)6.產(chǎn)房暨嬰兒室平安作業(yè)7.手術(shù)室平安作業(yè)8.放射平安作業(yè).中醫(yī)醫(yī)療院所平安作