1、壓瘡的預測與評估廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科二區(qū)謝海莉一、定義壓瘡（pressure sores)是指局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡也叫褥瘡。 易發(fā)生在一些骨質凸出的部位，如骶尾部、坐骨結節(jié)、股骨大轉子、足根部等。常見于脊髓損傷的截癱患者和老年臥床患者。二、致病機理 近年來，壓力性潰瘍已經(jīng)取代了褥瘡一詞，壓瘡是指由壓力、摩擦力、剪切力和浸漬所引起的缺血壞死性皮膚損害，其臨床特征為：(1)無痛；(2)邊緣硬而干燥，輪廓常呈圓形或火山口狀；(3)從表皮擴延到皮下及深部組織，有裂隙交其分隔成數(shù)個部分，不易充分引流；(4)分布于潰瘍床的

2、肉芽組織呈灰白色，伴繼發(fā)感染時有惡臭分泌物或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使股腱、骨膜發(fā)炎、變厚、硬化，并破壞其骨質及關節(jié)。壓瘡多發(fā)生在老年病人，他們的原發(fā)病包括腦血管疾病、糖尿病、震顫麻痹等。壓瘡傷口較難愈合，其周期可長達數(shù)月甚至數(shù)年。 壓瘡分期壓瘡的發(fā)生是一個漸進的過程,依據(jù)其損傷程度可分為三期 1.瘀血紅潤期 又稱為I度壓瘡 2.炎性浸潤期 又稱度壓瘡 3.潰瘍期 又稱度壓瘡 三、2007年更新的壓瘡概念和分期、2007年美國更新的壓瘡概念和分期（美國全國壓力潰瘍顧問小組 2007）定義：皮膚或潛在組織由于壓力或者壓力混合剪切力/及或摩擦力的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處。很多與壓瘡有關因

3、素或混合因素的重要性仍有待說明。分期：懷疑深層組織損傷第一期第二期第三期第四期無法界定 五、壓瘡發(fā)生危險因素評估Braden評分法1分2分3分4分感覺：對壓迫有關的不適感受能力完全喪失嚴重喪失輕度喪失未受損害潮濕：皮膚暴露于潮濕的程度持久潮濕十分潮濕偶爾潮濕很少發(fā)生潮濕活動：身體活動程度臥床不起局限于椅上偶可步行經(jīng)常步行活動能力：改變和控制體位的能力完全不能嚴重限制輕度限制不受限營養(yǎng)：通常攝食狀況惡 劣不 足適 當良 好摩擦力和剪力有有潛在危險無Norton危險因素評分法記分 一般狀況 精神狀況 活動能力 運動能力 糞尿失禁 4好 警覺 自由活動 不受限 無 3一般 冷淡幫助下活動 輕度受限

4、偶爾 2差 迷惑 依賴輪椅 很大受限 尿1很差昏迷 臥床 不能運動 糞尿 具代表性的褥瘡危險因素的評估量表為Braden和Norton量表。Braden評分法已在世界廣泛使用，Norton量表是在研究如何預防老年患者發(fā)生褥瘡時而提出的。 Braden評分法分值越低，病人器官功能越差，發(fā)生褥瘡的危險性越高。12分以下屬高危組,14分以下發(fā)生率為32 。 在使用Braden評分法作為預防褥瘡的基礎上時，認真評分，可以在護理實踐中作為廣泛篩選的工具。評估過程 患者評估 （）全身情況：目前病情，意識狀況，自理能力。（）心理狀態(tài)：有無緊張、焦慮、羞澀等情緒反映。（）健康知識：衛(wèi)生習慣，對疾病的認識等。（

5、）局部情況：受壓部位皮膚情況。顏色：有無蒼白、發(fā)紺、潮紅、黃染等。溫度：是否過熱或過冷。清潔度：有無污垢和特殊氣味。完整性與病灶：有無破損、斑點、丘疹、水皰和結節(jié)等。感覺：有無感覺遲鈍。環(huán)境評估：環(huán)境是否符合患者需要，光線是否充足。用物評估：用物是否符合患者的病情，是否齊全。操作者評估：是否了解患者病情，否著裝整潔。 其他評估表：Waterlows(1988)壓瘡危險評估表；Norton修訂版評估表；Braden修訂版評估表六、預防措施及護理根據(jù)評估分值采取合理的預防措施：翻身、應用減壓床墊、氣墊床、局部減壓、減壓敷貼的使用、營養(yǎng)支持等。（不建議局部按摩和使用氣圈）有壓瘡發(fā)生高危風險，經(jīng)評分達

6、到一定分值時，報告護士長、護理部，告知家屬并簽名。發(fā)生壓瘡報告護理部，并分析發(fā)生因素，采取相應的措施 壓瘡評估 創(chuàng)面的類型評估、創(chuàng)面大小及深度評估、壓瘡傷口損傷程度的評估、創(chuàng)面部位的評估、創(chuàng)面滲出物性狀、創(chuàng)面局部有無感染與細菌的種類（培養(yǎng)）、創(chuàng)面周圍皮膚狀況、創(chuàng)面局部癥狀根據(jù)壓瘡的具體情況采取合適的處理方法。 創(chuàng)面清創(chuàng) 清創(chuàng)方法 目前清創(chuàng)方法有化學性清創(chuàng)，物理性清創(chuàng)和生物性清創(chuàng)。主要目的是清除壞死組織及異物。降低感染，有利于準確評估創(chuàng)面，正確選擇敷料，促進壓瘡愈合。清洗液的選擇 臨床和實驗已經(jīng)證明：所有表面消毒劑都具有細胞毒作用，用生理鹽水沖洗傷口，在減少傷口細菌污染和降低傷口感染方面是有效的

7、，創(chuàng)面的清潔對于壓瘡愈合尤為重要。濕性療法愈合理念與方法 濕性愈合理論起源 1962年動物生理學家Winter通過豬體組織研究發(fā)表了具有突破性的研究報告,研究發(fā)現(xiàn)水皰如果不予以刺破，能促進上皮表層細胞移動，有利于傷口的迅速愈合。這一發(fā)現(xiàn)不僅為濕性愈合理論奠定了基礎，同時亦促進了濕性傷口愈合在壓瘡治療方面的應用。濕性愈合機制 1有利于壞死組織的溶解2維持創(chuàng)面局部微環(huán)境的低氧狀態(tài) 3有利于細胞增殖分化和移行 4保留滲出液內的活性物質并促進活性物質的釋放 5降低感染的機會 不會形成干痂,避免敷料更換時再次機械性損傷創(chuàng)面 濕性愈合敷料 濕性愈合敷料優(yōu)點：1)保持傷口周圍皮膚的干燥，傷口底部的濕潤。2)吸收過多的滲液，填充死腔。3)清除壞死組織和滲液。4)提供保護環(huán)境，避免細菌侵入。5)提供類似核心體溫（37）的恒定環(huán)境。6)具有固定、止痛、止血的效果