1、楊燕綏清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院2017-11-04，珠海 醫(yī)保支付改革與醫(yī)院發(fā)展從管基金到建機(jī)制 提綱醫(yī)保支付方式改革的三部曲中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的創(chuàng)立與發(fā)展醫(yī)療服務(wù)綜合治理機(jī)制現(xiàn)代醫(yī)院管理與發(fā)展趨勢(shì)醫(yī)保支付方式改革的三部曲 階段 定義 內(nèi)容定價(jià)機(jī)制 核心價(jià)值 時(shí)期第一階段數(shù)量付費(fèi)法FFS后付制人頭人次項(xiàng)目床日權(quán)威機(jī)構(gòu)以醫(yī)院為核心，關(guān)注醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，推動(dòng)了醫(yī)院的發(fā)展，病越看越多；忽略了醫(yī)生勞動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)和貢獻(xiàn)始于德國(guó)，1883-1980年間第二階段質(zhì)量付費(fèi)法DRG預(yù)付制病種疾病分組集體協(xié)議以醫(yī)生為核心，關(guān)注醫(yī)生工作風(fēng)險(xiǎn)和貢獻(xiàn)，支持醫(yī)院預(yù)算、規(guī)劃與創(chuàng)新，控本提質(zhì)始于美國(guó)，1980-2010年間，40多個(gè)國(guó)家適

2、用第三階段價(jià)值付費(fèi)法VBP預(yù)付+獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)院責(zé)任醫(yī)生組醫(yī)院績(jī)效療效評(píng)估社會(huì)參與以患者為核心，關(guān)注患者的體驗(yàn)和效果；減少了疾病數(shù)量，向健康管理發(fā)展始于美國(guó)，2010年以后，很少幾個(gè)國(guó)家適用中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的創(chuàng)立與發(fā)展1998-2014轉(zhuǎn)型期模式：從免費(fèi)型勞動(dòng)保險(xiǎn)轉(zhuǎn)繳費(fèi)型社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度：費(fèi)基費(fèi)率、起付封頂、三目錄、兩定點(diǎn)、市級(jí)統(tǒng)籌，總額控制成績(jī)：用工資的4.2%建立覆蓋全體職工的世界最大的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃問(wèn)題：信息不對(duì)稱條件下的總額控制即抑制了過(guò)度醫(yī)療、也慫恿了大處方次優(yōu)選擇2015-2017創(chuàng)新期人社部54號(hào)文是轉(zhuǎn)折點(diǎn)信息對(duì)稱：走進(jìn)醫(yī)生工作站的智能審核和和運(yùn)用質(zhì)量付費(fèi)法PPS-DRG激勵(lì)相容：從管基金到建

3、機(jī)制,發(fā)揮引擎作用,建立綜合治理機(jī)制宏觀-中觀-微觀預(yù)算預(yù)付：從機(jī)構(gòu)控制到區(qū)域控制，機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)醫(yī)療服務(wù)綜合治理機(jī)制宏觀調(diào)控區(qū)域醫(yī)保基金支出預(yù)算區(qū)域醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)中觀平衡病組定價(jià)DRG+點(diǎn)數(shù)法分配基金PPS建立醫(yī)保基金收支平衡的長(zhǎng)效機(jī)制微觀引導(dǎo)約束協(xié)議醫(yī)院控制成本改善質(zhì)量預(yù)付制支持醫(yī)院規(guī)劃預(yù)算現(xiàn)金流清華-金華“病組點(diǎn)數(shù)法”評(píng)估結(jié)論 金華方案是建立綜合治理機(jī)制的一套組合拳。打開(kāi)了醫(yī)保醫(yī)院對(duì)話的通道，創(chuàng)新使用疾病組質(zhì)量評(píng)價(jià)工具（DRG）和引入點(diǎn)數(shù)法與預(yù)付制（PPS），打造了三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的良好局面。在宏觀上建立了區(qū)域醫(yī)?；痤A(yù)算與合理增長(zhǎng)的調(diào)控機(jī)制；在中觀上建立了區(qū)域醫(yī)?；鹗罩胶獾拈L(zhǎng)效機(jī)制；在微觀上建

4、立了醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本、提高質(zhì)量、良性競(jìng)爭(zhēng)的引導(dǎo)機(jī)制。一年來(lái)，醫(yī)?；鸷歪t(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行績(jī)效結(jié)果優(yōu)良，方案設(shè)計(jì)和運(yùn)行效果均符合指導(dǎo)意見(jiàn)的改革方向，可以在本市全面推開(kāi)，值得其他城市和地區(qū)借鑒。綜合醫(yī)院減量-降費(fèi)-增質(zhì)指標(biāo)目標(biāo)結(jié)果1.醫(yī)保基金支出增長(zhǎng)率合理增長(zhǎng)指數(shù)7.5%實(shí)際增長(zhǎng)7.11%2.醫(yī)保基金運(yùn)行情況以收定支、略有結(jié)余扭虧為盈，長(zhǎng)效機(jī)制3.政府社會(huì)個(gè)人負(fù)擔(dān)比30%：45%：25%基本吻合4.例均醫(yī)療費(fèi)用水平/元上年1172,本年1270.23增速降幅8.37%5.智能監(jiān)控進(jìn)展進(jìn)入醫(yī)生工作站和具有事前指導(dǎo)功能運(yùn)行良好6.支付方式改革進(jìn)展病組為主的復(fù)合付費(fèi)運(yùn)行良好7.清華醫(yī)療保障指數(shù)全國(guó)0.6366金華0.8807 表1 宏觀調(diào)控-中觀平衡評(píng)價(jià)指標(biāo)和結(jié)果醫(yī)保經(jīng)辦能力建設(shè)宏觀調(diào)控緊箍咒區(qū)域醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算區(qū)域醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)中觀平衡指揮棒病組定價(jià)DRG+點(diǎn)數(shù)法分配基金PPS建立醫(yī)保基金收支平衡的長(zhǎng)效機(jī)制微觀引導(dǎo)獎(jiǎng)懲榜約束協(xié)議醫(yī)院控制成本改善質(zhì)量預(yù)付制支持醫(yī)院規(guī)劃預(yù)算現(xiàn)金流控制財(cái)務(wù)溝通學(xué)習(xí)引導(dǎo)評(píng)價(jià)現(xiàn)代醫(yī)院管理與發(fā)展趨勢(shì)履行責(zé)任的醫(yī)院 在國(guó)家衛(wèi)生規(guī)劃中